白袍診間驚奇 二十、糖尿病大夢魘（下集）

白袍診間驚奇

二十、糖尿病大夢魘（下集）

作者：吳聰賢醫師

上集提到，罹患嚴重糖尿病的阿仁，配合度不良，遵醫囑性差，加上鴕鳥心態，無法接受胰島素注射療法，拒絕繼續接受咱診所的治療，反受三姑六婆所惑，求神拜佛外，還接受中草藥治療，以致血糖極度惡化，破表，飆高到700mg以上。血糖控制不好，併發症一堆，尤其末梢神經知覺受損。某天，在工廠，被鐵屑扎進腳趾頭，沒有感覺，等數天後，紅腫發炎了，疼痛了，還以為工作不小心，無意間扭傷呢。腳趾頭沒接受良好治療，終至腐爛膿瘍，不得不接受趾頭截肢手術。

近一年半的時間，阿仁曾在咱診所，斷斷續續接受糖尿病治療，因固執，執迷不悟，屢勸不聽，服藥不規則，加上飲食和運動均失敗，以致治療成效不彰，建議可能需胰島素注射，他拒絕，以致從咱診所失蹤，再也沒來就診。當初，多渴、多尿，不知有多久了，阿仁不以為意；即使，人憔悴消，瘦了，體重直直降，阿仁還是不當一回事，直到老婆發現尿桶螞蟻很多，逼迫他就醫，才發現有糖尿病。初到咱診所時，飯前血糖4、5百，飯後血糖5、6百以上，糖化血色素也飆過9、10，已經是蠻嚴重的病患了。咱診所前輩醫師，及糖尿病衛教師、營養師，均苦口婆心，不斷叮嚀，加強輔導，阿仁仍我行我素，言者諄諄，聽者藐藐，飲食不節制，運動沒恆心，服藥不配合，血糖控制豈能順利？猶如緣木求魚，難矣。

視病猶親，為了病患，咱診所費盡心思，千辛萬苦，絞盡腦汁，多次換藥，各類口服糖尿病用藥，幾乎悉數用上了，包括Novonorm、Euglucon、Glumed、Metformin、AnsuresER、Actos、Diabecon、Glucovance、Acarbose、Galvus等。這些藥，將在本集作詳細介紹。或許，你會說，是噱頭，何須用到這麼多種藥？30幾年前，不外Euglucon和Metformin，再加上胰島素，不也把患者血糖控制得服服貼貼嗎？不，時代不同了，藥物研發進展迅速，後面的藥物介紹，將發現，有甚多不同作用機轉的新藥出現。

除了藥廠研發新藥外，有不少情況，是因應患者主動要求而換藥的。舉例來說，高燒、喉嚨痛，扁桃腺又化膿的患者，抗生素是必要的，會給予Keflex或Amoxicillin，但患者會自作主張，將Keflex或Amoxicillin丟進垃圾桶，因患者認為膠囊藥劑「較散」，對身體不好。另外，綜合感冒藥PPC，含有Acetaminophen 200mg、Ethoxybenzamide 160mg、Chlorpheniramine 2.5mg、Methylephedrine 8mg、Caffeine 25mg、Dextromethorphan 10mg，具有解熱鎮痛、抗組織胺、支氣管擴張、提神、鎮咳等作用，也因是膠囊，也有類似的下場，因「較散」被丟進垃圾桶。

依據作用機轉，口服糖尿病藥分成六類。第一類，Sulfonylureas，中國大陸譯為磺酸脲類，台灣則譯為硫醯基尿素類，細分成第一代和第二代兩種，但第一代已不再使用，退出市場，僅剩第二代在使用，包括Euglucon和Glumed等。第二類，Meglitinides，美格替耐類，包括Movonorm。第三類，Biguanides，雙胍類，包括Metformin。

第四類，Thiazolidinediones，硫氮烷二酮類，包括Pioglitazone（Actos）和Rosiglitazone等，此類藥劑，簡稱胰島素增敏劑，能增強外圍組織，如脂肪與肌肉組織，對胰島素的敏感性，只要低濃度的、少量的胰島素，就能輕鬆地，讓葡萄糖進入組織細胞裡，降低血糖，也增進葡萄糖的利用。其實，硫醯基尿素類的Euglucon、Glumed（Amaryl），和雙胍類的Metformin、Ansures ER，也有類似作用，但三者的作用機轉是否相同，我不知道，已超出我的能力範圍。此第四類藥劑，咱診所也有進藥，就是Actos，蠻常看到前輩們使用。

第五類，Glycosidase inhibitors，醣苷酶抑制劑，包括Acarbose。口腔唾液腺分泌的澱粉酶，可以將大分子的澱粉，分解成較細分子的澱粉，所謂的低聚糖；胰臟分泌的澱粉酶，也是將大分子的澱粉，分解成低聚糖；小腸分泌的醣苷酶，則將低聚醣分解成葡萄糖，然後吸收進入血液，構成了血糖，而醣苷酶抑制劑可以，可逆性、競爭性地，抑制醣苷酶的作用，也就是延緩低聚酶分解成葡萄糖，以致減緩飯後血糖的升高。從作用機轉看來，Acarbose無關胰島素分泌，也無關胰島素敏感度和葡萄糖新生，幾乎絕對不會造成低血糖，事實也是如此，這是它極大的優勢。當然，成效有侷限，常須併用其他藥物。

第六類，Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，中國大陸譯為二肽基肽酶抑制劑，台灣則譯為雙基胜肽酶抑制劑，簡稱DPP-4抑制劑，是新一代的抗糖尿病藥，包括Galvus。當進餐後，小腸會分泌腸泌素（Incretins），腸泌素分成兩種：GLP-1（Glucagon-like-peptide-1，類胰臟升糖激素肽-1）和GIP（Glucose-dependent-insulinotropic polypeptide，葡萄糖依賴性胰島素刺激多肽），GLP-1和GIP，皆可使胰臟beta細胞內的C-AMP增加，促進胰島素（insulin）的合成和分泌，以致降低血糖；GLP-1亦可抑制胰臟alfa細胞分泌升糖激素（glucagon），減少肝臟葡萄糖的生成（gluconeogenesis），以致降低血糖。此兩種腸泌素遇到DPP-4，馬上被分解成無活性的產物，所以，DPP-4抑制劑在於抑制DPP-4，以增進腸泌素的活性，促進胰島素分泌，減少升糖激素的分泌，來達到控制血糖的目的。

第一類硫醯基尿素類，常見的是Euglucon；第三類雙胍類，則是Metformin，此兩種藥，我比較熟悉，一般臨床醫師也熟悉，早期，可以說是糖尿病的第一線藥物。近40年前，先母，60餘歲，罹患糖尿病，就是先使用這兩種藥物；晚年，血糖控制不了，65歲以後，經醫師建議，才改成胰島素注射。然而，胰島素注射最大風險是低血糖，曾多次低血糖，其中兩次，睡夢中昏迷，急送急診室。民國88年12月24日，耶誕節前一天中午，午睡中，再次昏迷，急送醫。這次，不再是低血糖昏迷，而是腦幹栓塞昏迷，隔天中午回家，永遠不再醒過來。18年過去了，我一直無法忘懷，怎會如此？血糖控制得超低的，怎還會腦栓塞！感懷在心，淚滿襟。

當年，可供選擇的藥物不多，醣苷酶抑制劑還在渾沌當中，極少醫師使用；DPP-4抑制劑還在實驗室，仍不見蹤影呢。晚近，新一代的胰島素，種類繁多，五花八門，會讓醫師做足功課，還用得膽戰心驚。至於我，仍須克服忐忑不安，盡量去認識它們、掌控它們，以備不時之需。

以下，針對上述藥物，做個別介紹，有助於個人的熟識，加強記憶；也讓不是本科系的，如婦產科、外科系的醫師們，有機會溫故知新。

Euglucon 2mg，學名Glibenclamide（Glyburide），屬於第一類第二代硫醯基尿素類，此類藥劑兩大作用機轉：一者，刺激胰臟beta細胞分泌胰島素。二者，增加周邊組織細胞膜上胰島素接受體的敏感度，促進葡萄糖進入周邊組織細胞內。起始作用時間為口服後3小時，持續作用時間為15小時，幾乎可以涵蓋三餐，所以一天只要服用一次。「常用藥物治療手冊」記載，「應於飯時、飯後馬上服用」，但是，依據起始作用時間估算 ，應於飯前半小時就服用，才顯得合理。

Glumed 2mg，另一商品名Amaryl，學名Glimepiride，也是屬於第一類第二代硫醯基尿素類，作用機轉如上述，刺激胰島素分泌、增加胰島素敏感度。同Euglucon，也是一日服用一次，於早餐前服用。與Euglucon相較，本品具有較高效率的血糖控制，且於較低的空腹胰島素值，即可達到有效控制血糖，所以，近來，Euglucon已逐漸被Glumed所取代。

Novonorm 1mg，另一商品名Supernide，學名Repaglinide，屬於第二類美格替耐類（Meglitinides）藥品。本品為新型、短效、口服的促進胰島素分泌劑，可刺激beta細胞分泌胰島素。其作用機轉不同於Euglucon和Glumed，具有不同的標的蛋白質，從而關閉beta細胞膜上的ATP-dependent potassium channels，促成beta細胞去極化，開啟calcium channels，增加calcium influx，終致beta細胞釋出胰島素。依照用餐時間，一天服用三次，口服30分鐘後，便出現促進胰島素分泌的效果。投藥方式，一般為飯前15分鐘，但可改變成飯前30分鐘，或給藥後立即用餐。因屬於短效的，特適合用餐時間和飯量不穩定的老年人，可以隨時調整劑量。

Metformin 500mgs，學名為Metformin HCl（Dimethylbiguanide），其他商品名包括Glucophage、Glibudon，屬於第三類雙胍類藥劑。三大作用機轉：一者，抑制腸道吸收葡萄糖。二者，增加周邊組織葡萄糖的利用。三者，抑制肝臟葡萄糖新生作用（Gluconeogenesis）。此三者之作用機轉，詳細資料闕如。關於增加周邊組織葡萄糖的利用，是否就是增加細胞膜上胰島素接受體的敏感度？我不知道。本品三餐服用，一天三次，飯中時服用。

Ansures ER（Extended Release，緩釋型），其成分就是Metformin，但劑型不同，屬於緩釋型，也就是長效的Metformin，不必一天服用三次，只要一天服用一次即可。一般患者，不會去注意劑型和劑量，只會關心到底吃了幾顆藥，吃越多顆，表示病情越嚴重，這不是患者所願意的；如果，從一天吃三次三顆藥，改成一天吃一次一顆藥，患者會很高興，表示病情有進步，病況減輕了，會手舞足蹈，遵醫囑性會更強，配合度會更高，所以，逐漸用Ansures ER取代Metformin。數天前，我開出Metformin 1#TID，馬上接到藥局藥師電話，請我改成Ansures ER1#QD，因Metformin沒進貨了。

Actos 30mg（Glitis）、Actos15mg（Glitos），不同劑量，卻有不同商品名，這是少見的例外。學名是Pioglitazone，屬於第四類硫氮烷二酮類藥劑，兩大作用機轉：一者，胰島素增敏劑。二者，抑制肝臟葡萄糖新生作用（Gluconeogenesis）。本品每日服用一次，飯前或飯後服用均可。

Diabecon，屬於複方藥，包含Actos 15mg、Metformin 850mg，分別屬於第四類硫氮烷二酮類藥劑，和第三類雙胍類藥劑，兩者作用機轉幾乎相同，都是胰島素增敏劑和肝臟葡萄糖新生作用抑制劑，為何不是互補關係？為何組成複方？我不懂，或許有其作用吧。

Glucovance，也屬於複方藥，包含Amaryl 2mg、Metformin 500mg，分別屬於第一類硫醯基尿素類藥劑，和第三類雙胍類藥劑，兩者作用機轉有些差別，Amaryl主要屬於胰島素分泌劑，Metformin主要屬於胰島素增敏劑，兩者作用機轉互補，組成複方容易理解。此兩種複方藥，Diabecon和Glucovance，所含的Actos、Amaryl，都是長效的，一天服用一次；但是，Metformin則是短效的，一天服用三次，服用次數不同，如何搭配？所以，我懷疑此Metformin，應該如同Ansures ER，是採用緩釋型的，表示廠商製作劑型，有其根本技術在。

Acarbose 50mg，是學名，商品名包括Carlipin、Glucobay，屬於第五類的醣苷酶抑制劑，其作用機轉明確，前面分類時，已有詳述，不再重複。本品因延緩葡萄糖吸收，故有減輕體重的優勢。本品必須在三餐前，以少量開水，整顆吞服；或於用餐時，與前數口食物，一起咬碎吞下。一天三次，照三餐服用。本品對孩童及青少年的藥效及耐受性資料不足，故不使用於年齡小於18歲者。

Galvus 50mg，學名Vildagliptin，屬於第六類的DPP-4抑制劑，其作用也相當明確，前面分類時，已有詳述，不再重複。本品不是第一線糖尿病用藥，僅宜用於已使用Glumed、Metformin、Actos，但血糖控制仍不佳者。一天兩次，早晚各服用一顆，共100mg；如果與Glumed併用，每日一次，早上服用。或許，可以和Glumed、Metformin併用，組成三合一口服藥，今臨床醫師蠻常如此使用，且安全性與療效沒問題，但藥物治療手冊強調，「目前尚未確定相關的安全性及療效。」此表示，尚未有實證醫學證據。如果，飲食、運動外，再加上胰島素注射，仍無法控制血糖，則適合與胰島素合併使用；亦可同時併用或不併用Metformin。

102-104年，這一年半期間，阿仁在咱診所的糖尿病用藥，全部介紹完畢，為方便各同行前輩們回憶，用另一種方式整理如下。

一、胰島素分泌劑：Euglucon（短效）、Glumed（Amaryl，長效）、Novonorm（Supernide，超短效）、Galvus。

二、胰島素增敏劑：Actos、Euglucon（短效）、Glumed（Amaryl，長效）、Metformin（Glucophage，短效）、Ansures ER（長效）。

三、葡萄糖新生抑制劑：Metformin（Glucophage，短效）、Ansures ER（長效）、Galvus。

四、醣苷酶抑制劑：Acarbose、Metformin（？）、Assures ER（？）。

五、DPP-4抑制劑：Galvus。

結尾。104年，阿仁離開咱診所，拒絕正統的醫療，其原因有四：一者，配合度不好，遵醫囑性差。二者，血糖控制不好，常調整藥物和劑量，失去了信心。三者，沒有勇氣面對，可能須長期注射胰島素的結局。四者，鴕鳥心態，求祖傳偏方，欲一勞永逸，卻有如向鬼求藥帖。據阿仁老婆說，阿仁在市場上，聽賣菜的三姑六婆介紹，專程開車，千里迢迢，前往台南鄉下，尋上某民宅，求得祖傳秘方，專治糖尿病，保證痊癒的中草藥粉，郎中還信誓旦旦說，無效退錢。每月去一趟，拿一個月份的藥粉，要價一萬二，等於一天400元，連續去了一年多，花掉近20萬。花錢事小，傷身事大，以致下肢知覺喪失，換得腳趾頭截肢的苦楚。此類中草藥粉，我習慣謔稱「龍眼粉」。

阿仁在彰基截肢，住院七天，敗血症控制下來後，出院回家，醫師叮嚀在住家附近，咱診所換藥，然後，固定時間再回診，所以，阿仁每天到咱診所換藥。阿仁老婆說，原本，糖尿病也想在大醫院拿藥，沒想到很麻煩，還要轉掛內分泌科門診，轉來轉去，掛號費要花雙倍的錢，還浪費很多等待的時間，後來，決定在咱診所拿藥了。目前，使用Glucovance 1# BID，前面說明已提過，它屬於複方藥包括Amaryl 2mg和Metformin 500mg。文章尾聲，祝福阿仁糖尿病控制順利成功，併發症減到最低。要記得，是控制順利成功，不是順利痊癒。

文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，42篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，17篇文章，敬請不吝賜教。（106年11月8日完稿）