酪梨樹下談養生（中）
作者：吳聰賢醫師
關鍵詞：慢性腎衰竭、洗腎（腎臟血液透析）、血清尿素氮、血清肌酸酐、腎絲球過濾率、嗜伊紅性白血球、嗜鹼性白血球。
上回，提到載運瓦斯桶的91歲長者，他固定每三、四週，挑我的門診時間，來診所拿藥，他不打針，口服藥也不照三餐吃，腰酸背痛和左肩膀疼痛厲害時，才勉強吃一包藥，所以，三天份的藥，共9包，可以吃上近一個月。誰說老人家都在消耗健保資源？他把個人的健保資源，都悉數奉獻呢。他花掉的健保資源，每月不超過300元，但他每月須繳749元健保費，等於他每個月奉獻449元給健保局。名符其實的，小人物，大貢獻。
91歲的長者，能有這種醫學觀念，很有見識，非比尋常，不同於一般人，任何人，包括年輕小夥子，都要自嘆不如，都要汗顏下跪。不打針、不吃藥的原因，他說：怕止痛藥傷腎傷肝，傷腎要洗腎，一、三、五，或二、四、六，每週洗腎三次，人生要從彩色變成黑白喔！人們談洗腎色變，彰化偏鄉小鄉鎮，人口不足十萬，有兩家洗腎中心，病患絡繹不絕，生意興隆，人滿為患呢。
據健保署統計資料，107年，台灣共有36萬4千餘人，罹患慢性腎臟疾病，其中9萬人接受洗腎治療，一年要花掉健保450億元，穩佔第一名，以致洗腎率全球第一，有洗腎王國之惡名。表面上，四平八穩，無可挑剔，難以抨擊，不得罪各方的洗腎兩大原因，是糖尿病和高血壓，但真的是如此嗎？背後有其他因素在推波助瀾嗎？什麽因素？國人惡劣的用藥習慣，胡亂吃藥是大問題，搞到後來，不得不靠洗腎來活命。血中毒素累積，無法從小便排出，倦怠、全身不適、噁心、嘔吐、食慾不振等，若堅持拒絕洗腎，早晚也要餓死。
曾有女病患向我哭訴，下肢水腫、倦怠、虛脫、全身不適、食不下嚥，某腎臟科醫師説她腎絲球過濾率不到20，要她須有心理準備，趕快找心血管外科醫師，安排手腕動靜脈吻合術，以便不久的未來，進行腎臟血液透析。哭訴歸哭訴，拒絕又如何？終究敵不過病情，等病況更加嚴重，吃東西會嘔吐，不吃東西也照樣嘔吐時，最後，不得不認命，面對現實，接受動靜脈吻合手術，也固定每週三次洗腎。這名病患，平常就喜歡吃電台廣告藥，把吃藥當進補，當出現腎衰竭病徵，反而更加變本加厲，廣告藥吃得更勤，不僅沒能治病，反變成要洗腎。
民國65-66年，我在台南某陸軍總醫院，當實習大夫，輪值內科病房時，有兩位女病患，都是50餘歲鄉間農村婦女，因胡亂吃草藥、偏方和廣告用藥，罹患末期腎臟衰竭，明知要洗腎，洗腎是唯一救命，但主治醫師也無能為力，沒任何作為，看著病患躺在床上，奄奄一息，早晚等家屬來收屍，因為兩點原因：第一點，洗腎不普及，只有台北極少數大醫院才有。第二點，當年沒有健保，沒錢洗腎，洗腎只會拖垮家人，賣田地、賣房產，也不夠病人花。
人們胡亂吃什麽藥？大抵以下幾項：草藥、偏方、減肥藥、百年祖傳秘方、電視電台網路廣告藥，以及號稱健康食品的非健康食品，當然，也包括來路不明的偽藥、假藥和亂七八糟的藥。關於胡亂吃藥，一般人都把草藥、偏方等，悉數歸為中醫藥，害得首當其衝，被千萬人指摘的中醫界，背了黑鍋，遭人唾棄，萬劫不復，卻也極盡偏頗，相當地不公平，忍不住要幫忙擊鼓喊冤。那些跟中醫藥扯不上關係的，亂七八糟的鬼扯藥，尤其草藥、偏方和廣告藥，才是罪魁禍首，才是真正的原兇。
民國100年前後，為了爭取中央疾管局防疫考評績效，衛生局疾病管制科，用公務預算中的業務費，向北彰化某家電台購買時段，從事call in和call out訪談節目，進行愛滋病、腸病毒、登革熱、結核病等防治宣導，屬於置入型的衛教行銷，科長當然是唯一的受訪人選。沒想到，很尷尬的，很氣餒的，節目主持人，竟然在中間廣告時段，胡說八道地大賣他的廣告藥，讓我感覺受騙，好像代表公家的我，成了廣告藥的代言人，天大的冤枉啊！
此節目主持人，也是向電台買時段賣藥的，我入了人家的甕！此節目主持人，賣兩種藥，取名什麽丹，什麽丸的，不知買啥藥，中藥、西藥？還是草藥？可能全部攙在一起吧，可能龍眼核磨粉，亦加在裡面。他宣稱一種藥可以生津解渴，專治口感乾舌燥，可以治糖尿病；另一種藥可以滋陰補陽，美容養顏，強精壯陽，專治頭暈目眩、腎虧、氣虛、不舉等毛病。
聽節目主持人，鼓起三寸不爛之舌，口沫橫飛，口若懸河，滔滔不絕，大吹大擂，胡說八道，說得天花亂墜，我在旁邊，聽得心裡鬱結，搖頭嘆息，莫可奈何！我不是衛生局稽查員，我也不想鬧出事端，只能三緘其口，默不作聲。我去過三、四家電台，接受訪談近十場，以這次最糟糕和窩囊。當然，衛教宣導計畫必然就此中止了。衛生局業務主辦人不察，我又督導不週，啞巴吃黃蓮，有苦難言，我只能息事寧人，閉口不敢談。
與中醫無關的亂七八糟鬼扯藥，是洗腎的罪魁禍首和元兇嗎？若說，中醫界完全與洗腎無關嗎？也不盡然，我無法昧著良心說謊。中醫界會造成腎病變的中藥，曾被人挑明的，曾造成媒體事件的，轟動國際社會的，被指名道姓的，還真不少，包括防己、馬兜鈴、雷公藤、木通、山慈姑、山豆根、蜈蚣、斑蝥等，尤其含有馬兜鈴酸的各類中藥，造成輿論譁然和撻伐，中醫界確實百口莫辯，跳入黃河也洗不清，越是澄清，僅是越描越黑，越攪越臭。
腎絲球過濾率不足20就要洗腎？沒錯 ，大抵是如此。早期，民國60年代，我在彰基擔任外科住院醫師時，評估腎功能的兩項指標，是血清尿素氮（BUN）和血清肌酸酐（Creatinine）。前者，是體內蛋白質最終的代謝產物；後者，則是肌肉分解的代謝產物，當腎功能惡化時，上述兩者，從小便排出減少，以致血清中濃度增加，當抽血發現尿素氮或肌酸酐增加時，表示腎功能受損了。
尿素氮正常值是6-22mg/dl，超過22，就是腎功能受損。肌酸酐正常值，男性是1.4mg/dl以內，女性因肌肉較少，正常值是1.3mg/dl以下。然而，兩者均受外在因素影響，無法真正代表腎功能，且敏感度不高，當腎功能開始明顯衰退時，兩者數據卻是正常的，會造成醫師的誤判。
經過幾年後，腎絲球過濾率逐漸取代尿素氮和肌酸酐，成為評估腎功能最主要的指標。腎絲球過濾率指單位時間內，腎絲球所濾出的血液容積，血液容積愈大，排出的代謝產物愈多。正常成人，腎絲球過濾率是100-120ml/min/1.73m2，但會隨著年齡老化而衰減，一般來說，30-40歲以後，平均每年減少0.8-1.0ml，腎絲球過濾率愈小，代表腎功能愈差。
理論上，要測量腎絲球過濾率，應收集個案24小時的尿液來計算，但耗時費力，故目前多採用預估值，只需須代入肌酸酐濃度、年齡、性別、種族等數值，便可推估個人的腎絲球過濾率，但準確度受多項因素影響，如懷孕、體重過重、體重過輕、營養不良等，若必要時，情況允許下，仍建議收集24小時尿液，才能取得更準確的數值。
為何說腎絲球過濾率低於20，就要準備洗腎？有兩點原因：第一點原因，腎絲球過濾率低於20，有時15左右，已經非常接近末期腎臟衰竭，末期腎臟衰竭就須洗腎。
慢性腎臟病引發腎衰竭，共分五期，這是全球通用的定義，行之有年：
第一期，腎功能大抵正常，腎絲球過濾率90-100，但合併蛋白尿、輕微血尿。
第二期，輕度慢性腎衰竭，腎絲球過濾率60-89，蛋白尿和血尿明顯。
第三期，中度慢性腎衰竭，腎絲球過濾率30-59，有水腫、貧血、心臟衰竭等症狀。
第四期，重度腎衰竭，腎絲球過濾率15-29，水腫、貧血、心臟衰竭等症狀更嚴重。
第五期，末期腎衰竭，腎絲球過濾率小於15，此期須洗腎，除非腎臟移植。
那位呼天搶地，向我哭訴的女病患，70歲，跟我同齡，她腎絲球過濾率多維持在15、16、17、18之間，離15相當接近，甚至低於15，豈能不開始準備洗腎呢？
她逃得了洗腎的宿命嗎？可惜，人之頑固，剛愎自用，不是任何人能勸阻的，連佛祖再世勸阻也沒用，她不僅不聽醫師的話，反而諱疾忌醫，死馬當活馬醫，逢人必問，拼命打聽，可治腎衰竭的草藥和偏方，甚至電台廣告藥也勇於嘗試。不僅如此，當有人介紹台灣南部偏鄉小診所，出身大醫院的腎臟科醫師，專治腎衰竭的，她不分青紅皂白，急匆匆，強迫家人，千里迢迢，開車載她，前往就就醫。
就醫結果，得到的答案是：置之死地而後生，每支針劑2萬元，一天一劑，連續七天，可減緩病情惡化。命懸一線，生死關頭，人死了，錢留著也沒用，一擲千金，14萬元當然花下去了。撒錢了，有療效嗎？當然沒有！世上有這種專門治療腎衰竭的針劑嗎？當然沒有！花了錢，沒有消災，自己反成了被騙的「盤子」。最後，病情持續惡化，躲不了宿命，還是上了手術台，接受動靜脈吻合術，老老實實地接受洗腎治療。
第二點原因，洗腎須有事前準備工作，不是上午喊洗腎，下午就可以洗腎。腎絲球過濾率接近15時，即要安排準備工作，等15以下再安排，已遲了。事前準備工作就是動靜脈吻合術，動靜脈吻合術後，就可以馬上洗腎嗎？當然不行，必須等兩週以上，傷口完全癒合了，才能穿針洗腎。
血液透析，就是所謂的洗腎，必須靜脈血流量夠強，才能帶動儀器進行洗腎，手背、手腕、手肘等靜脈，還有足背靜脈、足踝靜脈等，血流量都不足夠，無法洗腎，所以，必須上述淺層的靜脈，接上深層的動脈，讓短路的動脈血，衝入靜脈，增加靜脈的血流量，才有辦法洗腎。
如果，病情瞬間快速惡化，比如中毒引發的急性腎衰竭，須即刻洗腎救命，該怎麼辦？只好找深層的，躲在鼠蹊部的股靜脈，或藏在鎖骨下的鎖骨下靜脈，這些深層靜脈較粗，才有足夠的血流量。然而，這兩條靜脈挺深的，眼睛看不到，手也摸不到，有如瞎子摸象，又如盲人引路，要扎上針頭豈容易？可能誤傷旁邊的股動脈、股神經，也可能穿破鄰近的鎖骨下動脈，這些都是很大的傷害。動脈穿破，豈不皮下內部大出血？神經刺穿，豈非肢體要麻痺一陣子？
最意外的，最倒楣的，最哭訴無門的，粗大的針頭刺穿上肺葉，引發氣胸、血胸，這是屋漏偏逢連夜雨，危急關頭，命在旦夕，還須處理額外的併發症，一刻不停留，馬上準備引流罐，動手術插胸管，以便引流積在肋膜腔內的空氣或血液，否則會死人。看在眼裡的家屬，不知多驚慌、多惶恐，同時很憤怒，想告醫師醫療疏失，但千鈞一髮之際，哪來時間、心情和動力興訟？所以，事先安排動靜脈吻合術，是刻不容緩的要緊事。
作了動靜脈吻合術，就可以高枕無憂嗎？想太美了！不少洗腎患者，可能動上兩次手術，甚至三、四次。還有，洗腎一陣子後，血管阻塞乾涸了，怎麼辦？最後，還得在鎖骨下靜脈，插上人工導管，才有辦法洗腎。這種人工導管非永久性，須幾週就要更換，且容易併發細菌感染，嚴重者，甚至造成敗血症。反覆地，病患重新面對扎針的痛苦，家屬也再次面臨擔心受怕，至於醫師呢？他豈會輕鬆？仁者醫者心，病人生死存亡在他手上，哪能不戰戰兢兢？戰戰兢兢背後呢？還擔著心，不知何時要面對醫療糾紛。
當然，動靜脈吻合術成功順利的，不乏其人，仍佔多數。看到門診病患，前臂上鼓起粗大又扭曲的靜脈，相當嚇人，有如一條活生生的蛇，張牙舞爪，齜牙咧嘴地，捲曲盤踞在手臂上，雖不至於退避三舍，可也要倒退三步，不敢卒睹，更不敢碰手。如果，你膽子夠大，膽大包天，碰觸、按壓那條蛇，有如觸電般，有電流在你指腹下，沙沙作響；也若似千軍萬馬，百萬雄兵，聲嘶力竭，汩汩滾動竄流。我不禁杞人憂天，如果不注意，被水果刀劃傷，保證血液瞬間噴到天花板，也不用一分鐘，病人必然大量失血而亡，救護車未到前，既魂飛魄散，也魂飛九天。
民國74年，先父因痛風，併發尿毒症，病逝彰基，享年66，往生前3年，因慢性腎衰竭，接受洗腎治療，當然，事先也接受動靜脈吻合術，手腕橈動脈和頭靜脈的吻合，但先父終生公職人員，非從事粗重工作者，加上平時少運動，除了騎腳踏車上下班，沒有從事跑步、健行、游泳、登山等任何活動，以致血管較細，動靜脈吻合不是很順利，靜脈無法鼓脹成動脈，每次洗腎都是折磨。
上彰基洗腎室，舊的中華路院區，每次洗腎，護士小姐都要扎上好幾針，陪伴在側的先母，看得很不捨；此外，每回扎針，對血管又是一種傷害，後來，僅洗腎一年不到，血管就堵塞了，沒有血流量，無法洗腎了。進行第二次吻合手術前，仍然須洗腎，怎麼辦？只好針插鼠蹊部股靜脈了。對醫師來說，股靜脈插針不是唾手可得，也不是易如反掌，仍有其困難度，常須多次扎針，先父所受的苦，絕不會少。先父是不會喊痛的人，強忍著痛苦，卻害得先母每每別過頭去，偷偷擦拭眼淚。
父親過世好幾年，先母每回談起先父生前往事，都嘆氣連連，也淚流滿面，害得我眼眶泛紅，陪著掉眼淚，痛罵自己不肖，生前少陪他。當年，我年輕，努力拼自己的事業，且孩子也剛出生，忙得不可開交，有如無頭蒼蠅，沒空陪他，都是先母陪伴他，上刀山，下油鍋。直到，先父彌留之際，我才陪著先父，搭醫院救護車，離開彰基。沿路，我哭喊著：「阿爸！要過紅綠燈了，要走中正路了，我們要回家了。」父親插著氣管內管，意識昏迷，留著一口氣，回天祥路的家。
說到腎絲球過濾率，我再提一個真實的案例，就是那位每天載運瓦斯桶，高齡91的長者，日夜辛苦勞動的老頭子，他的腎絲球過濾率可能比你好幾倍。去年，他在咱診所接受國健局的成人健康檢查，40-65歲，每三年一次；65歲以上，每年一次，他的檢查數據，出乎意料，意想不到，嚇死人的好，比一般人好，也比我好，我自嘆不如。
退休前，衛生局給的福利，每年的生化抽血檢查報告，我必然有三至四項紅字，血糖、膽固醇、三酸甘油脂、尿酸值都偏高。因偏高幅度不是很大，大抵在5%的誤差值以內，即使達10%，我也懶得去理它，我很自信，有勞動，粗茶淡飯，飲食有節制，不擔心有三高代謝疾病。三高指血壓高、血糖高、血脂肪高，若尿酸也高，可變成四高喔。我有高尿酸血症，曾發作痛風五次，但真正痛到拐著腳，或單腳跳著走路的情形，只有兩、三次。
這位91歲的長者，他的血壓、血糖、血脂肪、尿酸等，每一項都在正常範圍內，唯有三項紅字，且都是無關痛癢，無關緊要的小問題，不算毛病，也非痼疾，完全可以忽略。
第一項紅字，嗜伊紅性白血球9.1%，正常值低於6%。此增高數據，原則上跟過敏有關，可能牽扯到過敏性氣喘、過敏性濕疹、寄生蟲感染、瘧疾感染或結核病，但沒有特異性，也沒有專一性，可以不理會。過敏性氣喘和濕疹，任何一位醫師，只要看一眼就能診斷，何須檢驗？若是瘧疾或結核病，會有相關症狀出現，自然會求醫，豈須操心？
第二項紅字，嗜鹼性白血球2.0%，正常值小於2%，這算不正常嗎？在誤差值以內，哪算不正常？根本不須理會。理論上，數值偏高可能牽涉食物、藥物、吸入性等過敏、甲狀腺功能低下或腎炎等。其實，嗜鹼性白血球在臨床上，沒多大意義，沒有特異性，也沒有專一性，我從來不會去關注它。
第三項紅字，腎絲球過濾率72.93，正常值大於100，前面有提過，正常人30-40歲以後，腎絲球過濾率逐年下降0.8-1.0，以老人家的標準來說，他的腎功能可好得不得了。90歲減40歲，等於50年；50乘以0.8，等於40；100減40，等於60，老人家的72.93可遠大於60呢，不就表明90歲老人的腎絲過濾率頂好的，比正常70歲老人還健康呢。
如果，因嗜伊紅性白血球上升，就安排一牛車檢查，以排除寄生蟲感染、瘧疾或結核病，表示醫師窮到要拼業績。相同的道理，因嗜鹼性白血球上升，就安排一卡車檢查，也表示醫師貧到要拼業績。如果，老人家腎絲球過濾率偏低，就說有第二期慢性腎疾病，屬輕度慢性腎衰竭，開始給Persantin藥物治療，不僅浪費健保資源，也害老人家吃一堆，原本不該吃的藥。
很抱歉，天馬行空，千頭萬緒，揮灑無度，一瀉千里，我文章寫得又亂又雜，怕你迷失方向，走上歧路，分不清東西南北，走不回來，我暫且停下腳步，抽絲剝繭，讓自己整理思緒，也好讓你跟上腳程，彼此攜手共行，心靈共鳴。
「酪梨樹下談養生」上集，我從飲食養生、健康食品養生，穿過中國功夫養生，來到運動養生和勞動養生。第一，我不屑飲食養生，挑四撿四的，暴殄天物，缺人飢己飢，悲天憫人的胸懷。第二，我不認同健康食品養生，健康食品是騙人的，天然食品、飲食均衡，才是真的健康。第三，我不反對中國功夫養生，中國功夫也是運動的一種，運動就是健康，但不要吹噓哄抬，也不要故作神秘。第四，我贊成運動養生，要活就要動，不活不動，不動不活，身體動了，人就健康活著。第五，我更推崇勞動養生，有勞動就有生產，有生產就有經濟效益，飯吃了香甜，也吃得心安理得。
「酪梨樹下談養生」中集，我從門診一位91歲高齡，推崇勞動養生的年長個案，提到打針吃藥、傷肝傷腎，演變到談論腎衰竭和洗腎議題。打針吃藥可以養生嗎？藥即是毒，藥是治病的，水可載舟，也可以覆舟，絕沒有藥品養生的美談，「有病治病，無病強身」，這是天方夜譚，也是胡說八道。怎會腎衰竭，以至洗腎？誰是元兇和罪魁禍首？除了疾病本身外，吃了不是藥的藥，吃了不該吃的藥，打了不該打的針，就是元兇，就是罪魁禍首！
現在來談洗腎的元兇。下面有四種選項：一、糖尿病、高血壓、痛風...。二、草藥、偏方、廣告藥、減肥藥、不健康的健康食品...。三、中醫處方。四、西醫止痛藥、類固醇...。哪一個是洗腎的元兇？不！應該說哪一個是第一元兇？哪一個是第二、第三、第四元兇？你不知道，我不知道，也不可能知道，但隨著時間推移，在政策、法規逐漸周延下，以及衛教宣導、媒體衝擊下，每種選項對腎衰竭的危害，將逐步行之收斂。
第一選項，糖尿病是腎衰竭的元兇之一，我舉真實的案例。我岳父高齡91，比李登輝前總統小7歲，李登輝109年7月30日逝世，享年98，而我岳父還活著。他罹患糖尿病二、三十年，有家族糖尿病遺傳，岳父的母親、兄弟姊妹，約一半的家人患糖尿病，前二十年，在小診所斷續治療，甚至懶得治療，得過且過，輕忽過日子，直到眼皮浮腫、雙手浮腫、小腿和雙腳水腫，難穿襪子和鞋子，才知問題大條了。
在內人強逼下，才願意前往鄰近的醫學中心治療。大醫院就診後，才規規矩矩依照規定治療，買血糖機，測血糖、打胰島素，剛開始，飯前血糖都破表，超過600以上，血糖機無法檢測，醫院抽血檢查才知血糖飆到700多；至於糖化血色素，不是12，就是13，甚至更高。經長期追蹤治療，約半年時間，血糖值穩定下來，糖化血色素降下來，浮腫和水腫也消退了，我擔心的腎衰竭沒有發生，不用洗腎。
當然，醫師大刀闊斧用藥，糖尿病的治療過程中，發生了不少意外，什麽意外？低血糖昏迷。曾經昏迷不醒，三次救護車送往大醫院急診室，其中一次，警方打來家裡電話，問某住宅老人是否我的親人，說路人打電話報警，某老人昏迷，倒在騎樓。有經驗，又是低血糖昏迷，請警方叫救護車送往大醫院急診室，我後腳跟著趕過去。原因是印尼外勞，請假會同鄉，留下麵包當早餐，可能是忘記吃，也可能不習慣吃，導致低血糖。我趕到急診室，有聘外勞，但獨居的岳父，打著5%葡萄糖點滴，人已經清醒。
今年6月初，岳父抽血檢驗報告，空腹血糖225，血中尿素氮67、肌酸酐3.01、估計腎絲球過濾率低於21，已有慢性腎衰竭，屬於第四期重度腎臟衰竭，若腎絲球過濾率低於15，就得安排洗腎了。由於沒有嚴重腎衰竭症狀，食慾好，行動自如，小便正常，呼吸不喘，沒有浮腫和水腫，暫不須預作安排洗腎。岳父有主見，他不會病急亂投醫，也不亂吃藥，草藥、偏方、廣告藥均敬謝不敏，不似前述女病患，已重度腎臟衰竭，仍亂投藥，搞到後來，不得不須加速洗腎。
高血壓跟糖尿病一樣，不遑多讓，也是腎衰竭的元兇之一。岳父不僅有糖尿病，也合併高血壓，不僅如此，還併有高血脂症，在門診，不時遇到糖尿病、高血壓、高血脂三者共構的病患，慢性處方箋裡頭有七、八種藥。大醫院的門診醫師，既治療糖尿病，也開抗高血壓藥。服用抗高血壓藥就出問題了，一方面老人家重聽，聽不了醫師和護士的衛教；一方面固執且不聽勸，執意要騎腳踏車外出溜達，結果怎樣？血壓控制下來，人卻頭暈，剛跨上腳踏車，就摔倒了。送往大醫院急診室，照X光，急診醫師經驗不足，沒發現右膝脛骨骨折，拖了三、四天，再次門診，才打上石膏固定。
接著，來說痛風，痛風也會引爆腎衰竭，先父就是死於痛風併發腎衰竭，洗了三年腎，某日突發高燒，全身虛弱，送往急診室，即刻辦住院，動靜脈吻合處血流不暢，無法血液透析，只能腹膜透析，因重度昏迷，第三天就回家了。痛風是我吳家遺傳性疾病，從我父親以下三代，包括我父親，共有6名男生，5人已發病痛風，1人未曾發病。
此糖尿病、高血壓、痛風選項，對腎衰竭的危害，將逐步收斂呢？原因為何？原因是健保的成人健康檢查。健保極力推動的成人健康檢查，包括醫療院所和各鄉鎮衛生所，都極力配合，為了爭食這塊大餅，每一人次健檢，可申請500元，雖是雞肋，對績效不無小補，尤其是全省各衛生所。各衛生所，不是擴大健檢為整合式健康篩檢，就是搭配大型醫院多元健康篩檢。
各衛生所等醫療單位，在星期假日，深入社區，增加可近性、方便性，採取集體性的健康檢查，一場次健檢人數，可達二、三百人，甚至四、五百人，人山人海，萬頭鑽動，人潮洶湧，排了好常的隊伍，有如武漢肺炎，大家排隊買口罩。尤其彰化縣衛生局，做得最轟轟烈烈，堅持初衷，十餘年不懈，成效矚目。
在成人健康檢查，大量篩檢下，各種三高或四高的代謝疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂、痛風等，完全展露，無法遁形，都能早期發現、早期治療，演變到須要洗腎的比例，當然會大幅下滑，腎衰竭危害必然會收斂...。（待續）
本文所附影音，是另一棵酪梨樹，比前述的酪梨樹，和其他的酪梨樹，早種個2-3年，不知何故，在五棵酪梨樹中，已有一棵枯死，它的結果率最好，常結實纍纍，今年也是好年冬，風調雨順，五穀豐收，結果率破紀錄，近百顆落果外，仍結了近一百五十顆的酪梨，一些碩大的果實，幾乎垂到地面呢。（109年8月1日完稿）