白袍診間驚奇 十九、糖尿病大夢魘（上集）

白袍診間驚奇

十九、糖尿病大夢魘（上集）

作者：吳聰賢醫師

診間門被推開，大大的打開，一票人近來，最前面是50餘歲男性，走路一拐一拐的，應該是患者，後面緊跟著老婆和四名兒女。老婆比男人高大壯碩多了，輕輕攙扶著男人，充滿疼惜的表情，擔心男人摔了、跌了。男人坐下後，我盯著他的左腳，問哪裡不舒服。男人穿著藍白拖，左腳板前端明顯紅腫。男人不發一語，茫茫的眼神望著我，似乎聽不懂我的問話，重聽嗎？自閉嗎？智障嗎？說不上來的怪怪的。

身旁的老婆，等不及似地，不等男人開口，直接替男人回話，「三、四天前，工廠上班時，不小心左腳扭到，應該是扭到，等下班後，才去國術館看病。貼了幾天膏藥，反而越貼越嚴重，所以來這裡照個X光，看看是否腳趾頭脫臼或骨折。」咱診所有X光機，以致引來不少要求照X光的患者，也造成健保核刪的問題，損失慘重，是咱診所一大困擾。得知此訊息後，我學到前輩的說詞，「X光照出來有問題，由健保給付；如果沒問題，則須自費。」此說詞有用，常能擋下不需要的X光檢查。

上週，診間來了一位年輕患者，二十歲上下，機車族，他騎機車，被轎車從後面撞上，手足多處擦傷，右肩也有挫傷，並無脫臼或骨折現象，卻執意右肩要照X光，我搬出上說詞，仍阻止不了他，因醫藥費是對方負擔，他不需自掏腰包。結果，如預料的，X光檢查正常。也是上週，有一位患者更離譜，因小便疼痛，尿解不出來，三天前本診所就醫，前輩看診，X光檢查診斷為尿路結石，三天用藥後，病情有改善，尿較能解出來，但仍疼痛，自承還未解出結石，要求再次照X光。我從電腦，調出他三天前的X光片，蠻典型的尿道結石，一顆石頭正好卡在尿道。我告訴患者，「不用再照X光，石頭卡在尿道，離尿道口不到1.5公分，多喝水，再努力一下，石頭可能尿出來。」患者不甘願地辯駁，「再照一張X光片吧，看結石有沒有再往下掉些。」我說出上說詞，不管患者高興或不高興，才勉強堵住他的嘴巴。

這時，我的說詞改成，「X光照出來，結石不見了，健保給錢；如果結石還卡在尿道，則由您花錢。」避免患者需索無度，這類健保給付或自費的說詞，不是咱們首創，各醫院早已通行數年，最典型的例子是IVIG（免疫球蛋白）。當家長心急如焚，慌慌張張地，將嬰幼兒送往大醫院急診，醫師告知罹患腸病毒重症，並上傳染病通報網通報，且告知衛生單位後，家長都會要求施打IVIG。IVIG價昂，加上一次可能施打近十瓶，花費近十萬，如果疾管署審查不符腸病毒重症條件，或施打時機不符，IVIG健保可能不給付。醫師為了應付家長需索，也防範無法預料的醫療糾紛，都會同意施打，但須先繳費，並告訴家長，「健保同意給付，則退錢；若不給付，則算自費。」當然，退與不退間，會折衝把個月以上。經濟不寬裕者，要借錢買藥，還要忐忑很長的時間，才能放下心中大石。

口說無憑，自費或不確定的自費，都要簽上字據，免得後面反悔，有理說不清。僅口頭同意，後來發生反悔的案例不少，三年前，我退休前兩年，有民眾投訴1922，疾管署的「防疫專線」，說彰化某醫院，「不給公費克流感，反叫患者自費。」疾管署轉給衛生局，讓衛生局處理。疑難雜症，都是科長的責任，我樂於介入調停。我即刻電話雙方，了解結果，原來是，疾管署已發函各衛生局，各衛生局也函轉轄區合約醫療院所，自某月某日起，開放公費抗病毒藥劑的條件，其中一個條件是，「家中一人罹患流行性感冒，其他家人亦發病者，體溫超過38度」，就可以給公費克流感，患者不需自費買克流感。

克流感不便宜，一盒十顆膠囊，每膠囊75mg，早晚服用一顆，共服用五天，疾管署批購價一顆85元，一盒就是850元。醫院私下進貨，價錢較高，賣給患者是1200元，或更高。因該醫院醫師不清楚開放條件，家中第二個病患爸爸，及家中第三個病患哥哥，也讓他們花了2400元，自費購買克流感。金錢不是大事，卻也不是小事，雙方堅持，互不退讓的情況下，大刀闊斧，半小時內，我折衝出結果，「爸爸的克流感退錢，因爸爸有簽同意書；哥哥部分，則退還1200元，因哥哥沒有簽同意書。」我對該醫院院長多說了一句話，「如果不退錢，我馬上移給醫政科，裁罰。」應該不是裁罰的問題，而是看我的面子，我是科長，也是醫師，還是他的學長。此自費案，在各退讓一步，雙方皆大歡喜的情況下，順利落幕和結案。

由老婆和四個子女陪著看診的男人，53歲，名叫「阿仁（化名）」。醫者，視病猶親，我彎下腰，不嫌棄，也不嫌髒，我撫摸他的左腳，邊按壓，邊問他，痛不痛？他眼睛不再茫然，只露出痛苦的表情，仍不說一語，反而是他的老婆，幫他喊痛，「醫生啊，小力點，會痛啊！」十幾年外科臨床經驗，我對自己的雙手蠻自負的，我不再對患者說話，轉頭面向他老婆，很自信地說，「我給您掛保證，我檢查的結果，腳趾頭等處，都沒有脫臼或骨折，不用照X光，照了等於白照。」他的老婆應也知道，僅是扭傷，不可能脫臼或骨折，不好意思堅持。

不過，我仍遲疑著，有些心虛，僅是扭傷，且已三、四天了，應該逐步消腫，不可能又紅又腫啊？雖然不是痛風好發部位，我一邊查詢他的既往病歷，一邊隨口問道，「曾患過痛風嗎？」也是老婆代為回答，沒有。沒有痛風病史記載，但我查到他有糖尿病史，且蠻嚴重的，飯前血糖曾飆到4、5百，飯後血糖更不用說了，大抵5、6百以上，糖化血色素更超過9，當然，小便微量白蛋白已出現，視網膜也已有病變等等。民國102-104年間，在咱診所，斷斷續續接受治療，不挺配合，自104年後，不知何故中斷了，或許轉往大醫院治療了吧。

咱診所，以診所水平來說，可算一流的，院方積極經營，服務品質和醫療水準，都是頂尖的。院方很努力提供各類服務，除社區群體醫療外，如糖尿病、高血壓、慢性腎臟病等疾病之照護網，每週有營養衛教師駐診，每半年辦理大型活動，有眼科醫師提供視網膜檢查等。當然，也極力配合國健署政策，鼓勵戒菸，積極辦理戒菸門診。總之，院方的積極度，有目共睹，讓我這個遠離臨床20載的醫師，有若曹雪芹筆下的劉姥姥入大觀園，多的是驚喜和驚訝，害得我不敢停下腳步，不敢多做喘息，意欲加緊腳步學習，以便趕上眾前輩的步伐。學習是辛苦，卻是快樂的，因有著難以言喻的成就感。我不禁讚嘆自己命好，遇到貴人，在遲暮之年，竟有此機遇，讓自己成長，也貢獻所學。感恩。

我故意問患者老婆，「糖尿病蠻嚴重的，目前在哪家醫院治療？」我估計應該在大醫院，不是彰基，就是秀傳，沒有大醫院大牌醫師，是無法罩住醫囑性差的患者。當患者老婆回答後，我傻眼，整個人都懵了，「血糖一直控制不下來，換了好幾種藥，結果都一樣，後來，醫師建議施打胰島素，我老公嚇壞了，打了胰島素，不就一輩子停不下來？所以改換中醫治療，目前，吃中藥丸。」她老公嚇壞了，我可嚇死了！我曾遇過某個糖尿病患，一心一意相信中藥，持續吃六味地黃丸，也不作各類血液、生化檢查，管它的血糖、糖化血色素、肝腎功能，更不管它視網膜、心血管、腦血管等病變，結果很慘，冠狀動脈硬化引發心肌梗塞，接受冠狀動脈繞道手術；視網膜病變，多次接受雷射手術；搞到後來，腎臟也衰竭了，每週三次接受血液透析。最後，心血管疾病猝死，享年59歲。

醫者仁者心，我告訴他們這個案例，請不要懷抱鴕鳥心態，糖尿病雖是人生的大夢魘，卻是可控制的，只要接受醫囑，好的順從性，好的治療，日子也可以過得健康平安的。患者默然，又是那茫茫的眼神，不發一語，全然不表示意見；至於患者的老婆，則露出尷尬的笑容，顯示不置可否的表情。每個人都一樣，都是執迷不悟的，不見棺材不掉淚，不到黃河心不死，我的衛教應該是「狗吠火車」，全然「不睬工」。不過，我仍盡醫師的責任，患者削瘦，肯定血糖控制不好，「糖尿病併發症很多，死亡率也高，外傷更不易痊癒，不要輕忽它，還是要去醫院看醫生吧。」

我一邊鍵打阿仁的處方箋，給三天消炎消腫止痛藥，不外Ibuprofen、Transamin、Suton和Epilon，並叮嚀左腳抬高，以及三天後，繼續門診追蹤。我另一邊回顧阿仁的病歷，因服藥順從性差，血糖控制不好，發現他的糖尿病用藥種類蠻多，也蠻複雜的，超出我的學識範圍，讓我大開眼界，不禁大嘆，人外有人，天外有天。我把阿仁的用藥，依序抄錄如下，給自己學習的機會。Novonorm、Euglucon、Glumed、Metformin、Ansures ER、Actos、Diabecon、Glucovance、Acarbose、Galvus等，幾乎各種類別的口服糖尿病藥都用上了。30、40年前，糖尿病用藥，除了胰島素注射外，口服藥大抵是Euglucon和Glucophage，然而，時代更迭，醫藥發達，新藥不斷研發，讓我惴惴不安，眼花撩亂，開了眼界。

咱診所前輩們，沒有內分泌專科醫師，僅有腎臟內科、泌尿外科和家醫科專科醫師，卻勇於學習和嘗試，關於糖尿病治療方面，各類別的治療用藥，不顧成本，不故步自封，無不全然引進，務必提供患者最好和最新的治療。所以，用藥五花八門，繽紛多彩，令人目不暇給，害我一個頭兩個大，不知如何是好。還好，前輩不藏私，給我甚多支持和指導，還安排藥廠業務代表到咱診所上課，不勝感激。比如，有一新研發的注射用藥，上市才半年，只要患者在家，每週自行施打一次即可，不擔心低血糖的併發症，咱診所已經引進，開始使用了。

上述口服糖尿病藥，將在下集作探討。提到回顧病歷，不禁想起三天前的場景，不僅是難堪，且是鐵血的教訓。有個家屬，在診間大聲質疑，「健保署不是說，可以搜尋其他醫院所開出的處方嗎？你怎沒搜尋？結果所開的藥，竟然跟其他醫院開的完全一樣！」事情經過是，某老年病患，88歲高齡，坐輪椅，女兒和外籍看護工推著進來，有失智和癡呆情形，主訴頭昏、倦怠、便秘和輕度咳嗽，我依照前面處方，靜脈注射，打了一支針，並給了三天藥，包括Cephadol、Sibelium和Nicamate，無外腦部代謝促進劑，和末梢血液擴張劑。結果，三天後，女兒質疑我開的藥，竟跟彰基開的藥一模一樣，有開藥等於沒開藥。

我被家屬質疑，滿臉羞愧，吱吱唔唔地，無地自容，不知如何回答。健保卡已有此功能，插入讀卡機，可以搜尋他家醫院的處方，可惜診間無此讀卡機，僅能從電腦搜尋自家的處方，無法顯示他家醫院的，我被罵得理所當然，也被罵得莫名其妙。家屬高規格要求，我只能搖頭嘆息，徒呼負負，我真的不容易做到。不能做到的原因有二，一者，時間不足；二者，知能不夠。前者，如果他家醫院的治療紀錄也要回顧，肯定沒有充裕的時間，一個診次，三個小時，應看不到十個患者，其餘三、四十個患者，久候不到，豈非要暴動了？後者，科別不同，專業有別，加上藥學知能有限，何況商品名項無限多，查藥品手冊，會查到滿頭大汗，和心慌意亂啊。這時，跟診護士幫我解圍，「除非是慢性長期處方箋，才有可能，若是最近的處方，有時間落差，少者一個月，健保署還來不及，將各家醫院資料放進健保卡裡。」

三天後，我沒等到阿仁再來，等阿仁再來時，已是兩週後了。原來，阿仁沒照到X光後，仍認定是扭傷，還是繼續到國術館就醫。關於X光問題，我要承認自己疏忽，擔心健保核刪，我避免輕易照X光，其實，除了外科醫師的雙手，X光也是很好的診斷工具，價錢又便宜，應該多加利用才是，健保署不該動不動就核刪，何況，沒有哪位患者願意，無緣無故暴露在X光下啊。年輕時，在大醫院擔任住院醫師，有患者掛泌尿科門診，欲語還休，吱吱唔唔說不清楚，X光一照，竟然發現近40公分長的保險絲，纏繞在膀胱裡。還有另一名個案，掛大腸直腸科門診，也是吱吱唔唔說不清楚，也是X光一照，發現拳頭大的玻璃杯，被硬塞進患者自己的肛門裡。人是莫名其妙的動物，跟動物一樣，半斤八兩，X光一照，好的診斷工具，竟能發現莫名其妙的事來。

阿仁在國術館就醫，越醫越大支，竟然腫得更厲害，還發高燒，甚至語無倫次，家屬才真的嚇壞了，連夜送往醫學中心。在急診室，血糖機一測，乖乖！竟然當機，測不出來，因血糖機的測量極限是600mg，後來，抽血送檢，報告出來是780mg。左腳不只紅腫，還嚴重化膿，形成膿瘍，讓人欽佩的，急診醫師竟然知道，要安排照X光，才發現有一小段鐵屑，約2-3mm，插在第二根腳趾頭，難怪會發炎和化膿。原來，患者是嚴重糖尿病患，末梢神經已受損，鐵屑插進肉裡，他根本沒感覺，不知道有異物，等發炎紅腫了，還以為自己扭傷呢。

阿仁緊急住院，也連夜安排，送進開刀房進行手術，原本是切開引流和清創，因傷口腐爛嚴重，難以治癒，在家屬同意下，第二根腳趾頭全截肢了。因糖尿病和敗血症，阿仁在醫院住了一星期，血糖穩定了，燒退了，白血球下降了，才平安出院。出院時，醫師給了五天藥，囑咐到地方診所換藥，五天後再回診。阿仁重新回到咱診所換藥，經詢問後，阿仁的老婆才一五一十，告訴我整個過程。好家在，阿仁的老婆蠻客氣的，不像她外表的高大強悍，沒有質疑我不同意照X光，害得阿仁因膿瘍而截肢，還比手畫腳，仔細描述那鐵屑有多長、有多尖。

我不禁欽佩那位急診醫師，比我高竿，比我有概念，有足夠的臨床經驗，知道要照X光，才發現那根鐵屑，才了解整個病因的來龍去脈。如前面所述，糖尿病患者，血液中過剩的葡萄糖，和蛋白質結合，形成有害的糖化終產物，堆積在血管壁上，讓血管硬化和阻塞，尤其是提供神經營養的細小血管，以致末梢神經受損，失去知覺，腳底受傷也不覺得疼痛。阿仁就是如此，腳底鐵屑穿刺傷全然不知，還以為僅是扭傷而已，也害得我被誤導。從阿仁這個案例，我學到了鐵血教訓，謹提供其他臨床醫師們參考，往後，知道如何防範未然，避免重踏覆轍。（106年11月3日完稿）