把酒言歡能幾回：（一八八）肺炎球菌疫苗恨作者：吳聰賢醫師唐杜甫（詠懷古跡五首之三）：「群山萬壑赴荊門，生長明妃尚有村。一去紫臺連朔漠，獨留青冢向黃昏。畫圖省識春風面？環珮空歸月夜魂。千載琵琶作胡語，分明怨恨曲中論。」民國111年11月14日，我跑去中山醫學大學附設醫院，參與中央研究院「台灣人體生物資料庫」之健康研究計畫，雖話題仍多，翻翻滾滾滿肚子，波濤浮沉難自抑，至少還要寫上好幾回，才能吐完滿肚子的墨水，但此話題不得不，也必得要暫停了，因阿勇死了，死者為大，死者蓋棺論定了，我要把阿勇此生故事，完全敘述完畢，不用懸在半空中，惱人心弦。總之，塵歸塵，土歸土，人生終究要走向死亡，總要有個了結，以完成個人篇章，以致煙消雲散，至於人體生物資料庫話題，不急，往後有的是時間，還可以再續聊。113年2月1日，週四，下午和夜間，我固定有兩段門診時間連著，在夜間門診，大約晚上7時左右，阿勇的阿母，60餘歲的鄉下女人，來到我診間，她是咱診所常客，固定來拿高血壓藥，一次拿3個月的慢性病處方箋，阿勇已近3個月，沒出現在我門診了，我心頭有不祥的預感，雖然我有點累，體力有些透支，幾乎懶得開口說話了，仍忍不住問起阿勇近況。如同我的預感，我得到的答覆是，阿勇走了，去年底走了！我這個70幾歲的老頭子，歲數一大把的，換算下來，虛歲74，體力不濟，精神萎靡，是應該的，單看門診，有時候，也不是想像中的輕鬆，不是飯來張口，茶來伸手的輕鬆事喔！回想年輕時代，彰基外科住院醫師時期，連著兩天沒睡，樓上樓下，奔來奔去，跑來跑去，一邊看急診病患，一邊照顧住院病人，還不時進開刀房上刀，上刀時間，短者2、3小時，長者5、6小時，甚至7、8小時，還不是輕鬆自在，且是愜意自如，好比一尾意氣風發，又精神抖擻的活龍？難道今不如昔？確實是今不如昔，但不至於如此嚴重吧？我每天都有運動，在田裡打雜，也在田裡打混，採菊東籬下，悠然見南山，邊休閒，邊鍛鍊體力，維持著很好的體能，即使今日，整天連著看診，包括上午、下午和夜間3個診次，也能順遂應付，怎這回連著兩診，就讓自己累垮了？事出有因！因這天下午門診時段，在轄區衛生所苦心安排下，百餘名，65歲以上的長者，人山人海，摩肩接踵，擠爆了咱診所候診室，要來施打疫苗！好理家在，咱診所一樓大廳，約80坪，除掛號櫃檯，大抵是候診室，能容納所有病患，不過，仍有不少較年輕的長者，被擠到診所大門口外囉。長者絡繹不絕，來咱診所打什麼疫苗？打2種疫苗，莫德納XBB.1.5新冠肺炎疫苗，以及13價肺炎鏈球菌疫苗，左肩膀和右肩膀，左右開弓，各施打一劑疫苗。我是終生公衛人，更是終生防疫人，我公職期間，衛生局疾病管制科長，我的主要工作之一，就是辦理和推動，各式各樣疫苗接種計畫，為了公共衛生，為了民眾健康，我鼓勵民眾接種疫苗，自己也打疫苗，我豈會不捧自己的場？即使公職退休了，我照樣繼續捧疫苗的場，任何種類疫苗注射，只要是疾管署提供的公費疫苗，國家花錢的，國家掛保證的，我都是當仁不讓，義無反顧，勇往直前，第一優先接種，希望引起大眾接種風潮。去（112）年9月26日，XBB.1.5疫苗剛開放，我就以65歲以上老人身分接種了，比醫事人員還早半個多月；去（112）年10月初，我20年沒中斷，也接種了老人流感疫苗；去（112）年12月，間隔了5年，我再次接種了13價肺炎鏈球菌疫苗，5年前，我在烏日衛生所，接種的則是23價肺炎鏈球菌疫苗。我落實終生公衛人，每當門診時段，患者問我：「醫生啊！我年紀這麼大了，疫苗安不安全？我該不該接種疫苗？」我的回答都很直接：「你年紀有比我大嗎？我都大你2、3歲呢！我當醫師的都已打了，你還怕什麼？」由於20餘年的推動，疾管署老人流感疫苗接種，已成了台灣社區慣例，每年十月起，接種季節一到，接種人潮滿多的，如咱家診所，接種人潮就是很踴躍。但想到老人流感疫苗接種率，僅有50%上下，很覺可惜和遺憾，竟然有50%的長者沒接種或拒絕接種流感疫苗，或許公衛端仍宣傳不夠吧？或許尚加一把勁吧？無論如何，公衛端和醫療端都須要努力！早期的3價流感疫苗便宜嗎？今日的4價流感疫苗也便宜嗎？絕不！醫療市場上，先前的自費3價流感疫苗，要價600元，跑不掉；近日的4價流感疫苗，要價900元，更是跑不掉！符合資格的長者，打一劑流感疫苗，就是淨賺900元，何樂不為？這是我覺得可惜和遺憾的地方。老人流感疫苗接種比率才50%上下，至於XBB.1.5疫苗和肺炎鏈球菌疫苗接種比率，會有多高呢？肯定少到可憐！少到慘不忍睹，更令人不敢卒睹！雖然疾管署極盡所能，在各類媒體大力鼓吹，也不斷強調新冠肺炎疫情，在全球有回升的趨勢，但是，雷聲大雨點小，聲勢雖浩大，接種疫苗者，仍是小猫兩三隻。此情此景，公衛端的偉大就在這裡，尤其是彰化縣衛生局所同仁，眾人上下一條心，齊心協力，發憤圖強，調查名單，廣搜姓名，廣發紅單，咱轄區衛生所，就安排了百餘名長者，在這天下午，來咱診所施打這兩支疫苗。衛生所是公家機關，有公信力，普獲民眾愛戴，以致來者踴躍。政府照顧民眾，花錢採購的疫苗，價錢應不菲，一劑少說也要700元上下，放著等逾期，豈非浪費公帑？浪費民脂民膏？這天下午門診，咱診所員工幾乎全體總動員，簡直天昏地暗，我手忙腳亂，忙得不可開交，也忙得昏頭轉向，幫著轄區65歲以上長者，接種XBB.1.5新冠肺炎疫苗和13價肺炎鏈球菌疫苗。前者，毫無疑義，應該是疾管署用公務預算，向國外招標採購的；至於後者，是否也是疾管署用公務預算採購的？我不知道！難道也是王永慶捐贈的嗎？我為何提到王永慶？已故台塑集團創辦人王永慶（1917年1月18日-2008年10月15日，享年92歲），晚年曾受肺炎之苦，因親身感受到疫苗防治肺炎的好處，於民國96年起，在世前一年，透過台塑集團「財團法人王詹樣社會福利慈善基金會」，每年捐贈23價肺炎鏈球菌疫苗，提供給全國75歲以上老人施打。捐贈的是23價肺炎鏈球菌疫苗，不是13價肺炎鏈球菌疫苗。96年，優先提供全國安養養護機構照護的個案，以及雲林縣、嘉義縣、嘉義市75歲以上老人接種；97、98年，推廣至全國75歲以上老人接種。據統計，第一階段（96-98年）捐贈64萬劑、第二階段（99-101年）捐贈18萬劑、第三階段（102-104年）捐贈18萬劑、第四階段（105-106年）捐贈12萬劑、第五階段（107年）捐贈3萬劑，12年累計捐贈115萬劑，市值9.9億元。民國97或98年，在我疾管科疫苗接種業務項下，彰化縣衛生局經由疾管署的轉撥，也分配到王永慶所捐贈的23價肺炎鏈球菌疫苗，因限定75歲以上長者才能接種，我、衛生局長官、縣府長官，以及各大大小小的官員，沒有一個人符合資格接種，想靠權勢接種疫苗嗎？門都沒有！由於疫苗價錢不菲，我和業務主辦人挺緊張的，緊守著疫苗，擔心被盜或損毀，就怕個人賠償不起。就我記憶所及，彰化縣安養養護機構所照護的個案，符合資格接種23價肺炎鏈球菌疫苗嗎？依據規劃是可以，但彰化縣似乎沒有，我們沒有提供此項疫苗免費服務！或許，雲林縣、嘉義縣和嘉義市的安養養護機構，才有此特殊優惠吧？是嗎？疫苗貴森森，我身為疫苗主辦科長，都不敢奢望有打此疫苗的福份。直到108年，我公職退休後2年，67歲了，莫名其妙地，突然接到台中市烏日區衛生所明信片通知，才有幸接種此23價肺炎鏈球菌疫苗。奇怪！不是75歲才能接種嗎？怎提早年齡接種了？以我從事疫苗業務工作經驗，我懷疑疫苗是否接近效期了，為了避免疫苗逾期銷毀，也為了避免傷了王永慶捐贈的愛心，於是提早年齡接種呢？接著，112年10月，間隔了5年，我再次接種了肺炎鏈球菌疫苗，不過，此次接種的不是23價肺炎鏈球菌疫苗，而是13價肺炎鏈球菌疫苗。自從106年，我屆齡退休，離開公職後，不在其位，不謀其政，不會向疾管科老同事，探聽職位有關事情，訊息來源不通，所知有限，須等到衛生局，正式發布新聞稿後，才能得知疫苗接種相關消息。由於肺炎多年蟬聯台灣十大死因第三名，僅知去（112）年，彰化縣政府在議會首肯配合下，自籌經費，編列預算，推出了肺炎鏈球菌疫苗接種計畫，這是縣府的德政，不必望穿秋水，苦苦等待，等到中央規定的75歲，等到王永慶捐贈的23價肺炎鏈球菌疫苗，才有疫苗可施打，凡轄內65歲以上長者，可以自行前往轄區合約醫療院所，免費接種23價肺炎鏈球菌疫苗，但需自付50元接種費用，小小50元費用，人人負擔得起。去年，在我的診間，就遇過此類花50元，來咱診所接種23價肺炎鏈球菌疫苗的個案，前前後後，應該有10餘位。彰化縣政府有此疫苗創新計畫，為了縣民健康，當然是衛生局主動規劃的，此地方衛生單位的創新計畫，必然對中央衛生單位產生了相當震撼，我個人猜測，去（112）年底，疾管署推出了肺炎鏈球菌疫苗擴大接種計畫，凡65歲以上長者，13價肺炎鏈球菌疫苗和23價肺炎鏈球菌疫苗免費接種，說不定受到地方衛生單位的影響，不得不提前啟動？也或許，地方衛生單位窺知中央有此擴大接種計畫，早先一步推出創新計畫，以竊占領頭羊地位。不管怎麼說，地方衛生單位哪有中央資源雄厚？中央衛生單位的擴大接種計畫，地方衛生單位難望項背啦！彰化縣政府提早推出的，65歲以上長者，23價肺炎鏈球菌疫苗創新接種計畫，有沒有牴觸到我國疫苗政策？縣府疫苗怎麼採購的？縣府疫苗由哪分配來的？有符合中央政府的規定嗎？讓人擔心，希望沒有後續問題發生。為了疫苗安全、法律責任、接種部署等三大層面，衛生福利部堅持我國疫苗有兩大原則：「由中央政府與原廠簽約採購」和「由中央政府統籌分配執行」，所有企業、宗教等民間團體的捐贈，以及地方政府的採購，都須以同樣原則來處理，由中央政府統一採購，也統一分配。阿彌陀佛，希望平安無事，不要再出現地方與中央對抗新聞。中央衛生單位的疾管署，不單112年底，推出了擴大接種計畫，其實，早在前一年，111年，已經將75歲老人的肺炎鏈球菌疫苗，提前4歲，擴及到71歲老人，都能提早接種23價肺炎鏈球菌疫苗。此等23價肺炎鏈球菌疫苗，似乎仍是王永慶捐贈的，我不是很清楚。不過，112年底的擴大接種計畫，則實施得很徹底，不單23價肺炎鏈球菌疫苗，還有13價肺炎鏈球菌疫苗，我個人懷疑，23價肺炎鏈球菌疫苗還是王永慶捐贈的，而13價肺炎鏈球菌疫苗，則是政府預算法公開招標採購的，是嗎？我是局外人，我不再是疫苗接種主辦科長，我不清楚，我僅是猜測。說句洩氣的話，中央112年底的擴大接種計畫，一邊是23價肺炎鏈球菌疫苗，另一邊又是13價肺炎鏈球菌疫苗，搞得蠻複雜的，連我這個要面對疫苗的臨床醫師，都搞得一個頭兩個大，丈二金剛摸不著頭腦了，何況是一般老百姓呢！112年底，中央的肺炎鏈球菌疫苗擴大接種計畫，如何個複雜法？讓我慢慢敍來。擴大接種計畫，自112年10月2日起，開始實施，凡65歲以上民眾，公費接種1劑13劑肺炎鏈球菌疫苗及1劑23價肺炎鏈球菌疫苗，分三階段進行：第一階段，自10月2日起，曾接種過13價或15價肺炎鏈球菌疫苗，且間隔至少1年者（高風險對象間隔至少8週），可以公費接種1劑23價肺炎鏈球菌疫苗。第二階段，自11月27日起，從未接種過13價、15價、23價肺炎鏈球菌疫苗者，可以公費接種1劑13價肺炎鏈球菌疫苗，間隔1年後（高風險對象間隔至少8週），再公費接種1劑23價肺炎鏈球菌疫苗。第三階段，自12月25日起，曾經接種23價肺炎鏈球菌疫苗，且間隔至少1年，可以公費接種1劑13價肺炎鏈球菌疫苗。108年，我在烏日區衛生所接種過23價肺炎鏈球菌疫苗，我屬於第三階段的患者，且已間隔1年以上，所以，我在112年12月25日，接種了1劑13價肺炎鏈球菌疫苗。不知疾管署哪位長官或主辦人？竟然能想出此複雜的擴大接種計畫，讓我甘拜下風，要移樽就教了！難道是衛福部的傳染病防治諮詢會預防接種組？我望塵莫及，我自歎弗如！或許太複雜了，或許忙中有錯，疾管署規劃的65歲以上民眾三階段擴大接種時程，似乎出現了錯誤，怎麼錯誤法？因前後不一致，跟接續的原住民擴大接種時程不一致！希望疾管署長官，有機會看到此文，然後進行補丁修正。來自疾管署官網的三階段接種時程，我整理一下，用較直白的方式來陳述：第一階段，富裕的民眾，口袋有錢，曾花大錢，自費接種過13或15價肺炎鏈球菌疫苗，且至少間隔1年，則10月2日起，公費接種1劑23價肺炎鏈球菌疫苗。第二階段，小康的民眾，阮囊羞澀，花不起大錢，從未接種過13、15或23價肺炎鏈球菌疫苗，則11月27日起，公費接種1劑13價肺炎鏈球菌疫苗，間隔1年後，隔年再公費接種1劑23價肺炎鏈球菌疫苗。第三階段，小康的民眾，不曾花大錢，自費接種13或15價肺炎鏈球菌疫苗，但接受過王永慶恩澤，已打過23價肺炎鏈球菌疫苗，且至少間隔1年，如同我者，則12月25日起，可公費接種1劑13價肺炎鏈球菌疫苗。注意！疾管署官網錯誤訊息出現了！我發現第三階段有問題！所謂至少間隔「1年」，應是至少間隔「5年」之筆誤！我為何認定疾管署官網錯誤？我是否自大了？我是否有精神病？我有兩點理由說明。第一點理由，我當防疫科長，公職期間，辦理75歲老人23價肺炎鏈球菌疫苗接種時，王永慶捐贈的疫苗，記憶中，我們自作主張，剛宣導的口號是「打1劑終生免疫」，但經過滾動式校正後，中央沒有這樣說法，我們的說詞改成「打1劑至少保護5年」，以致在我觀念中，我認定至少間隔5年，才需要再打下1劑肺炎鏈球菌疫苗，但是，只間隔1年，又施打1劑肺炎鏈球菌疫苗，也沒有妨害，將錯就錯，反而有好處。目前，公衛端或醫療端，大抵認定23價肺炎鏈球菌疫苗具有5年保護效力，至於13價肺炎鏈球菌疫苗，則有10年保護效力，但嬰幼兒的常規接種，則不是如此，我後面再續談。第二點理由，除了65歲擴大接種計畫，疾管署官網有公布，原住民更加進一步，另有進階的擴大接種計畫，凡55-64歲原住民，自113年1月9日起，比照辦理，可以接種1劑13價和1劑23價肺炎鏈球菌疫苗，疾管署官網上說，曾接種1劑23價肺炎鏈球菌疫苗，且至少間隔「5年」者，可以再接種1劑公費13價肺炎鏈球菌疫苗，注意！前後不一致就在這裡！65歲以上擴大接種計畫是間隔「1年」，原住民擴大接種計畫是間隔「5年」，何者對？何者錯？莫衷一是，不管對錯，國家政策總該一致吧？不是嗎？台灣目前，嬰幼兒常規疫苗接種，有沒有包括肺炎鏈球菌疫苗？有！在敘述之前，我先來說明一下，何謂肺炎鏈球菌？何謂肺炎鏈球菌疫苗？民國59年，我唸醫學院時，微生物學教授教的是肺炎雙球菌，並沒有所謂的肺炎鏈球菌。肺炎雙球菌，是球狀的革蘭氏陽性細菌，在革蘭氏染色下，成雙球狀的排列特徵，故1926年最初的名字是肺炎雙球菌，但直到1974年，在液體培養皿中，它出現了鏈狀排列特徵，於是重新命名為肺炎鏈球菌。早期醫學生時代的學習，根深蒂固，深入腦海，害得我花了無數年，直到86年，走入公衛後，才能改口為肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌是常見的菌落，一般存在人體鼻咽腔，當免疫機能降低時，將引發侵襲性的疾病，尤其是肺炎、中耳炎、腦膜炎、菌血症、敗血症等，都是嚴重的疾病。侵襲性肺炎鏈球菌感染症患者，據統計，以2-5歲及75歲以上長者最多，當肺炎併發敗血症時，致死率約33%，若是75歲以上老人，致死率則高達50%，人人談虎色變，算是一種可怕的感染性疾病。民國98、99年前後，尤其王永慶捐贈肺炎鏈球菌疫苗之後，廠商乘勝追擊，因勢利導，大作疫苗廣告，我每回去診所拜訪，向診所醫師宣導傳染病防治時，常在候診室牆上或掛號室櫃檯，看到肺炎鏈球菌疫苗的宣傳海報，主打的都是嬰幼兒肺炎鏈球菌疫苗，其內容驚悚又聳動，列舉一些數據，說明它的致病率和致死率，必然引發家長恐慌，由於尚未納入嬰幼兒常規疫苗接種，必須自掏腰包，花錢自費接種，打與不打，讓家長操心，不知如何是好！曾有低收入戶的年輕媽媽，跑到疾管科辦公室來，向我哭訴著，為何彰化縣衛生局沒有提供免費的肺炎鏈球菌疫苗？當年，某些富裕的北部縣市政府，不是提供了低收入戶免費疫苗接種，就是在媒體大聲嚷嚷喊著要補助接種，相形之下，窮鄉僻壤的彰化農業縣，預算短缺，經費拮据，豈能有此能力？我公職退休前2、3年，我們也努力規劃子宮頸癌疫苗接種計畫，奮鬥了大半年，最後的結局，還是因為經費問題，胎死腹中，只能看著疫苗，望洋興嘆。年輕媽媽斷斷續續哭訴著：我家有3個孩子，捉襟見肘情況下，事事撙節，到處借錢，總算籌措了一大筆錢，總共1萬多塊，才能讓老大接種了疫苗，接下來，老二和老三怎麼辦？我家再也挪不出錢來，讓小孩施打疫苗了！年輕媽媽猛掉眼淚，也猛擦眼淚，我能怎麼辦？只能陪著掉眼淚，也只能頻頻說著：「是的！好的...，好的...！我們一定會努力！」106年，我退下公職後，改換跑道，從事臨床醫師工作，但「莫忘世上苦人多」，永遠縈繞我腦際。由於縣府和衛生局的積極推動，苦民所苦，轄內低收入戶和中低收入戶，拿著健保卡，到醫療院所看診有優惠，是免掛號費的，咱診所愛心不落人後，亦是極力配合縣府政策，患者不僅省健保50元部分負擔，也省100元掛號費，我每回看診，從門診電腦螢幕暗碼，可知患者身份，很意外地，發現低收入戶和中低收入戶患者挺多的，每診次少說4、5人，甚至近10人，真的應證了世上苦人多！健保是德政，健保讓我有工作，也讓我有機會為貧苦大眾服務，我忍不住要呼籲，台灣政府再如何爛，爛到跳樓拍賣，也不能爛了健保！113年5月20日，同樣具有醫師身份，即將就任中華民國第16任總統的賴清德，懇請定板記住。彰化低收入戶年輕媽媽，在疾管科辦公室的哭訴，似乎響徹雲霄，感動了天地，也感動了衛福部傳染病防治諮詢會預防接種組的學者專家們，她的訴求應驗了！這是時勢所趨，更是民眾的盼望，我是地方衛生單位的小小科長，我無能為力，沒有貢獻到任何心力，唯有的，僅是轉知疾管署中區管制中心的科長而已，希望盡快推動公費疫苗接種。台灣嬰幼兒常規疫苗接種，何時把肺炎鏈球菌疫苗納入時程內？是民國104年納入，全國全面開始接種！不過，前兩年，有分階段部分實施：102年3月1日起，凡2-5歲幼兒，過去未接種或尚未完成肺炎鏈球菌疫苗接種者，可以接種1劑13價肺炎鏈球菌疫苗。103年起，則擴充至1-2歲的幼兒，都能接種1劑肺炎鏈球菌疫苗。很明顯地，那位低收入戶媽媽的哭訴，發生在98、99年，離102接種年，已超過3、4年了，她家的老二和老三，都不符合公費疫苗接種對象了，接種疫苗花費太大，我猜他們應該也沒有自費接種，這是橫梗我心中，難以磨滅的遺憾。104年納入常規疫苗接種後，嬰幼兒2個月、4個月、12-15個月，分別接種1劑13價肺炎鏈球菌疫苗。偉大！讚嘆！感謝中央政府，感謝衛福部疾管署！何謂肺炎鏈球菌疫苗？台灣市場上，有核准進口3種肺炎鏈球菌疫苗，包括13價、15價和23價的疫苗，這是很籠統的稱呼，正確名稱應該是：13價結合型肺炎鏈球菌疫苗（簡稱PCV...