白袍診間驚奇 五、常半夜頻尿的阿桑

白袍診間驚奇

五、常半夜頻尿的阿桑

作者：吳聰賢醫師

診間，進來一位中年婦女，六十上下，臉色蠟黃，又蒼白憔悴，穿著隨便，接近邋遢，趿著烏漆麻黑的布鞋，胸前掛著一條圍兜兜，滿是油漬，髒兮兮的。她怯生生地，欲坐不坐，不敢坐滿椅子，好像怕把椅子坐髒了，不敢直視，低著頭，細聲地說，「醫生，我照舊拿藥就好。」她說完話，預備起身離去，我留住她。

雖是小鄉鎮，人口也有九萬，不是很偏僻，來看診的患者，尤其是女性，不似男性大剌剌的，總是矜持些，有禮些，多少會穿著整齊，擦個口紅打扮點兒，然後再上門，這位患者是異數，在路上，會讓人誤以為叫化子。她，「阿滿」阿桑，中等身材，但消瘦單薄，衣褲顯得寬鬆，體重40幾公斤，好像長年餓肚子，在診間冷氣吹拂下，真怕她隨風飛去。她實際年齡是48歲，比外觀年輕多了。讓人心疼的中年女人，日子應該過得很苦。

照舊拿藥，臨床上所謂的「Ditto」，最簡單了，在電腦上按幾個鍵，就可結束看診，賺了一個病人。我留下她，不是閒極無聊，找好玩的，其實，患者也不多，下午診次僅二十餘名。如果，每個患者都照舊拿藥，我豈成了影子醫師？賺錢不是目的，我懷抱熱誠，有生之年，希望學習成長，讓患者對自己有信心，自己有成就，也對社會有些貢獻。還有，人生而平等，健保掛號沒少半毛錢，也是掛號費100元、部分負擔50元，她沒虧欠，該享受她應得的服務和關懷。

我看著電腦上病歷，輕聲細語聊著，「頭痛有好些嗎？」「小便還會很急嗎？急到來不及上廁所嗎？」「晚上睡覺有沒有進步？是否比較好睡些？還有，胃口有好些嗎？三頓飯有比較吃得下嗎？胃有好點嗎？還會妖遮痛嗎？還會噁赤酸嗎？」病歷上記載的症狀，包括：headache，frequency, urgency and incontinence of urination，poor sleeping，hunger pain with acid regurgitation，poor appetite，且特別強調已有好幾年。我用關心的口吻，改成疑問句，逐一問阿滿阿桑。阿滿阿桑話匣子不開，話不多，簡潔地回答，「謝謝，自從來這裡拿藥後，毛病好很多了。但是，不吃藥，毛病還會再犯。唉！不知要吃到何年何月，可能要吃到四根釘子釘起來吧。」

女人家身亡，傳統禮俗，要由娘家兄弟或姪輩來封釘，在棺材四個角落釘上釘子。「四根釘子釘起來」，表示吃藥吃到死。奉勸，不管那個顏色執政，健保絕對不能廢，縱然二代健保不行，也要三代健保，讓有錢人多負擔些，好使基層大眾，如阿滿阿桑，有健保藥可以吃到死。不是吃藥讓人死，而是走到人生末路前，都不必擔心沒錢就醫，不擔心沒藥可吃。

病歷記載，阿滿阿桑的毛病可多，診斷包括：失眠、消化性潰瘍、生殖泌尿系統的逼尿肌不穩定（GU tract detrusor instability），以及憂鬱症。我往前調出電子病歷，患者曾驗過小便，常規檢查正常，沒有白血球或紅血球，表示沒有尿路感染或出血；也檢查過胃內視鏡，除了胃炎和輕度小潰瘍外，沒有特別大的毛病。我特別注意到憂鬱症的診斷，心理影響生理，其實，阿滿阿桑的各類毛病，包括頭痛、頻尿、失眠和胃病，追根究底，罪魁禍首還是憂鬱症。

依據粗略統計，總人口的千分之一到二，屬於重大精神病患，嚴重到必須住院治療，包括思覺失調症和躁鬱症等；如果，將沒有病識感的精神病，以及有病識感的心理症患者合併計算，則可達總人口的百分之二到三。各類精神毛病，包括憂鬱症，都跟個人體質，或所謂的先天基因或遺傳，有無法排除的關係，不是簡單一句話，「不勇敢，不堅強，草莓族，溫室裡的花朵」，所可以涵蓋和忽略的，但總有發病的源頭，或者說肇因，壓垮駱駝的最後一根稻草，以致痛苦到必須就醫。不僅是工商社會，生活步調快，精神壓力大，而是，凡是人，都有七情六慾，所欲不遂，難免引發精神毛病，只是今人罹患率特高，也特別常見。

我好奇她的憂鬱症肇因，希望能給她幾句安慰鼓勵的話。各位兄弟姊妹們，特別是精神心理方面的專家或江湖術士，肯定罵我沒事找事幹，裝肖的，還以為自己是天降人間的菩薩？若幾句安慰鼓勵的話能緩解病情，每個人都是神了，豈非天下太平？天下無難事？哪來有人刷爆健保卡，每天跑醫院像走廚房，或者一天兩次，甚且照三餐，到醫院就醫有如逛百貨公司。我這輩子最大的後悔之一是，沒有走精神科。民國65年，醫院當實習大夫，我曾跟一群精神病患，被鐵門、鐵窗關在同一個大病房裡，吃飯、睡覺都在一起，也就是吃喝拉撒屎全綁在一起，足足一個月。我同情他們，關懷他們，也不禁懷疑自己，是否跟他們都是同一族類的。

阿滿阿桑總算打開話匣子，斷斷續續地，沒有條理地說著，因是常年老病號，且每個月或半個月就來一趟，護士小姐跟她很熟，偶而插嘴幫腔，有時甚至一五一十，幫她說了，讓我對她有較清晰的認識。診所護士同情她，大半的人都會去她那邊，打聲招呼，也順便關照她，所以，護士豈能不熟？護士去那邊幹嘛？吃麵。她在附近小麵攤打零工，負責洗碗盤。她都趁下午休息時間，過來看診拿藥。

阿滿阿桑說，老公是專門跑夜市的小攤販，常年南來北往，桃園中壢去，高雄鳳山也去，有一輛小發財貨車，載著簡便型壓榨機，現炒芝麻，現軋和現賣芝麻油，沒冥沒日，很辛苦，常半夜兩、三點，夜深人靜才回家。護士小姐插嘴說，「阿桑的先生，蠻老實的，沒抽菸，沒喝酒，不嫖不賭的，很照顧家裡。」阿滿阿桑繼續談著，她說近幾年，多人投入此行業，生意競爭大，加上連番爆出食安問題，大家擔心衛生問題，於是生意頓減，收入減少，逐漸三餐不糊口，若非她也在小麵攤打零工，家裡幾乎要三餐不繼。最憂慮的，幾乎會逼死人的是，好幾年前買的鄉下透天販厝，二十年房貸還在繳，快要繳不出利息了，很怕被銀行查封法拍，想到此，就躲在廚房哭泣，或棉被矇著頭飲泣。

阿滿阿桑兩個兒子、一個女兒，兒女很正常，身體都很健康，都快成年了，都已唸高中了，尤其大兒子今年剛考上南部某科技大學餐飲系，暑假過了，就要就學了。護士小姐又插話，「對啦！上週，阿桑的老公有帶她的大兒子，到我們這裡健康檢查，就是您檢查的啦。」我記起來了，原來是那個年輕人，蠻帥氣和將才的。學校與餐飲公司建教合作，開學後，就直接到餐飲公司上班，不用去學校上課，四年後，取得學士學位，且每月有2萬2千元的薪水，當然，這段期間，可以報考餐飲丙級、乙級等證照。餐飲服務業有前途，值得看好，就學又有薪水可領，可貼補家用，是窮人家小孩很不錯的出路。

這家餐飲公司在台中，離家不遠，近在咫尺，就在隔壁縣市而已，跨過大肚溪就到了，曾是文心南路上知名的餐飲店，有吃到飽的buffet，也有喜慶婚宴的宴席，年輕人應該能發揮所長，前途一片光明。餐飲業上班前，必須健康檢查，重點項目有三。第一項，檢查胸部X光，排除具有傳染性的肺結核。第二項，抽血檢查A型肝炎，A型肝炎抗原陽性者，急性期者，不得上班；沒有抗原，也沒有抗體，則建議施打兩劑A型肝炎疫苗，兩劑至少間隔半年。第三項，抽血檢查Widal test，陽性者表示感染傷寒，必須進一步檢查糞便，排除傷寒桿菌感染。

Widal test，有假陽性問題，且可能是以前的舊感染，所以，有些醫院會建議直接糞便檢查。目前，食藥署沒有強制規定，衛生局食品科有所困擾，常要向我請教。Widal test，有沒有假陰性問題，我不知道，應該很少吧，如果檢查報告是陰性，我不遲疑，仍然肯定地判斷為陰性。怎能再花錢檢查糞便？多浪費，也多麻煩。

但阿滿阿桑卻憂慮著，她擔著心，「年輕人好玩，三年高職都沒用功唸書，幾乎整天打電玩，常打到三更半夜不睡覺，也不想想父母多辛苦，讓父母窮操心死了。有時候，覺得活得很辛苦，事事項項，都不如人，不如死掉算了。」典型憂鬱症的症狀。大抵上，我了解患者的來龍去脈了，我邊關懷，也邊安慰，「阿桑，您錯了，您應該要歡喜，您老公老實可靠，不嫖不賭，很照顧家庭，也很照顧孩子，這種老公，不要說點蠟燭，就是點一百燭光的日光燈也找不到啦！」

「還有，這個年頭，哪個年輕人不會打電玩，還玩到出國比賽得冠軍喔。不打電玩的，幾乎沒有，除非是老頭子，除非他是白痴！再來，您可放心，手機可夯啦！手機上的交友網路四通八達，訊息鋪天蓋地，小孩子不會再打電玩啦，手機足夠他忙得不可開交囉！」真的嗎？我自己也懷疑。電視上或手機裡，太多的廣告都是電玩遊戲，真夭壽！「真夭壽」是阿滿阿桑罵的，不是我，廠商不要找我。

心理師或臨床心理師，不用譏笑或謾罵，我能給阿滿阿桑安慰鼓勵的話，只有如此，我的能耐已到極限，我僅能讓她知道，我了解她，同情她，也關心她，如此而已。我祝福她往後日子，平安順遂快樂，千萬不要再有不想活的念頭。阿滿阿桑長期服用的藥物，只有簡單的三種，經過我仔細研究，發現是經典之作，感謝前輩了，我將仿造此處方，希望帶給類似病患，有好的生活品質。第一種藥物，Epilon，胃腸藥，1#，TID服用（三餐服用）。第二種藥物，Rowapraxin，泌尿系統藥，0.5#，TID服用。第三種藥物，Fronil 25mg，抗憂鬱藥，1#，睡前服用。

阿滿阿桑服用的第一種藥物，Epilon，胃必朗錠，綠色錠劑，專門治療胃十二指腸潰瘍、胃炎、胃痛、胃酸過多、胃痙攣，是複方藥 ，成分包括Butylscopolamine bromide、Dicyclomine HCl、Chlordiazepoxide、Chlorophyll sodium copper、Magnesium alluminum hydroxide、Magnesium oxide、Alluminum silicate。後面三種成分是鋁鎂等制酸劑。

Butylscopolsmine，健保藥，單方，商品名Escopan，胃使可胖錠劑或注射液，對腹腔器官之副交感神經節神經傳遞，有特異阻斷功能，（Parasympatholytic action），所謂的抗膽鹼激性功能（Anticholinergic action），對胃腸道、膽道、尿道及女性生殖器官的平滑肌痙攣，有解痙攣作用。它屬於第四級銨衍生物，不會進入中樞神經系統，沒有相關中樞神經系統副作用。

Dicyclomine HCl，健保藥，單方，商品名也是Dicyclomine，待克明，是一種抗胃腸道痙攣的藥物，作用類似前者，可以直接緩和胃腸道平滑肌的不正常痙攣，常用於紓解情緒或壓力過大，所導致的胃腸道痙攣症狀，如胃痛、胃不舒服、腹瀉、便秘、排氣增加等。

Chlordiazepoxide，抗焦慮藥，商品名稱是Librium，利彼鎮糖衣錠，屬於Benzodiazepine類藥物，短期使用，可以解除精神的焦慮及緊張，以及緩和戒酒所引起的顫抖、情緒不安和激動，衛福部核准兩種適應症，焦慮狀態和急性酒精戒斷症候群。

Chlorophyll sodium copper，中文翻譯成銅葉綠素鈉，與銅葉綠素結構類似，可合法添加於口香糖、泡泡糖、膠囊狀或錠劑的食品或藥物中，屬於著色劑，但食藥署有相關規定，禁止加入食用油裡，因食用油用量大，會影響身體健康。各位兄弟姊妹們，對銅葉綠素是否很熟悉？沒錯，彰化大統油品公司，涉嫌標示不實，用廉價的棉籽油，價格僅橄欖油的1/8，違法添加銅葉綠素，成綠色，然後冒充橄欖油出售，號稱Extra virgin（高級的初榨油） ，但橄欖油成分不到一半，以此賺取暴利。此案被彰化縣衛生局時食品科踢爆，檢方介入，起訴和判刑。那些羼假的假油被查封，食品科動員全科室人員，連著數週，每天派人到工廠，親眼監督，分批銷毀（加入某種顏料），再由卡車司機載走處理。由於查封的假油數量龐大，食品科人手不足，後來，只得全局總動員，各科室輪流派人支援，才完成工作。

胃腸藥何其多，林林總總，不勝枚舉，但Epilon成分多，功效廣，已成了我的首選藥物，只要是腹脹、腹痛、嘔吐、拉肚子等胃腸毛病，還是使用非類固醇消炎解熱鎮痛劑，常規給與的胃藥，我必然使用Epilon。

阿滿阿桑服用的第二種藥物，Rowapraxin，學名Pipoxolan，屬於抗膽鹼激性藥物，具有類似罌粟鹼的作用，有獨特的親肌性作用，直接作用在平滑肌，以調節運動機能和解除平滑肌之痙攣，其作用機轉是，阻斷鈣離子在平滑肌細胞內的進出讓人；抑制細胞內的磷酸二酯酶（Phosphodiesterase），以增加平滑肌細胞內的cyclic-AMP含量，提供細胞能量。很奇怪，常用藥物治療手冊將之歸類為抗膽鹼激性藥物，作用機轉卻不搭嘎，我不明白。

Rowapraxin，適應症可廣，包山包海，包羅萬象，各類有平滑肌的臟器，及心血管、腦血管和支氣管病症，都涵蓋在裡面，未免太神奇了，好像只要有這顆藥，就可以走遍天下無敵手。它可治療腸胃道病症（食道炎、胃腸炎、消化性潰瘍、噁心嘔吐腹瀉等）；肝膽病症（膽囊炎、膽結石等）；女性生殖器官之病症（痛經、骨盆腔炎引起的痙攣疼痛等）；心臟血管之病症（狹心症、心絞痛等）；腦血管之病症（偏頭痛等）；呼吸道之病症（支氣管性氣喘等）。

上述適應症太多了，雜到令人眼花繚亂，反而讓人無所適從，懷疑是真是假。藥師製造藥，有基礎，有理論，懂得藥，但沒有臨床，不知道患者用藥後的反應和效果，百分之一的效果和百分之九十的效果，可是天壤之別，豈能全劃歸為有效？只有靠醫師臨床去嘗試了，努力抓出療效，躲避副作用和併發症，難怪醫學也是藝術，找出最好的搭配和組合。上面之病症不去理會，我反射地，跟著前輩的腳步，直接用在泌尿道病症上，包括尿路結石、尿路感染所引起的痙攣性疼痛，以及神經性或非神經性之頻尿、急尿、尿失禁、排尿困難等。阿滿阿桑使用此藥，目的在解除她的泌尿道毛病。

阿滿阿桑服用的第三種藥，Fronil，學名Imipramine，屬於三環類抗憂鬱劑的一種，用於治療憂鬱症。這類藥物在神經突觸前的A腎上腺素接受體，進行阻斷作用，能抑制神經亢進生源性胺類（如norepinephrine新腎上腺素、serotonin血清素），再回收至突觸前的神經末梢，以致增加新腎上腺素的釋出。Fronil另有一較特殊的功效，對孩童尿床有效。

上述三種藥物的組合，縱然是神仙妙藥，若患者說沒效，一切都是空，仍回到原點。

彰化縣衛生局，對自殺防治工作積極推動，每年都大動作辦理老人憂鬱症篩檢，使用的工具是「憂鬱症簡式健康量表（Brief Symptom Rating Scale，BSRS）」，俗稱「心情溫度計」，篩檢指標共有六項，前面五項合併計分，第六項獨立計分，從完全沒有、輕微、中等程度、厲害至非常厲害，依次給與0分、1分、2分、3分和4分。前五項指標是睡眠困難（難以入睡、易醒或早醒）、緊張或不安、容易苦惱或動怒、憂鬱或心情低落、比不上別人。

篩檢結果分析如下：0-5分身心適應狀況良好；6-9輕度情緒困難，建議尋求紓壓管道或接受心理專業諮詢；10-14中度情緒困難，建議諮詢精神科醫師，接受進一步評估；大於15分重度情緒困難，仍是建項議諮詢精神科醫師，接受進一步評估。第六項單獨評分，若前五項總分小於6分，但本項評分為2分以上是，宜考慮接受精神科專業諮詢。

上述為簡式量表，董氏基金會則推出「台灣人憂鬱症量表」，乃引用行政院國家科學委員會所研發的量表。篩檢指標共18項，比前述量表稍複雜。篩檢指標項目如下：想哭、心情不好、比以前容易發脾氣、睡不好、不想吃東西、胸口悶悶的（心肝頭或胸坎綁綁）、不輕鬆或不舒服（不爽快）、身體疲勞虛弱和無力（身體很虛、沒力氣及體力）、很煩、記憶力不好、做事無法專心、想事情或做事時，比平常要緩慢、比以前較沒信心、比較會往壞處想、想不開，甚至想死、對什麼事都失去興趣、身體不舒服（如頭痛、頭暈、心悸或肚子不舒服等）、很沒用等等。

人生不如意，十之八九，難免遇到挫折，有挫折才是正常，沒有挫折是反常，例如夫妻不合、婆媳不合、親子不合、愛情失利、親人過世、身體病痛、考試失敗、就業失敗、事業跨台等，這些都是常道，無日不有，無人不在，當下覺得憂鬱是正常的，如果這種憂鬱情緒維持甚久，經年累月，造成情緒困擾、生活失常、人際關係困擾，甚至自殺念頭等，則要尋求專業協助。

倉央嘉措，第六世達賴喇嘛，他所流傳的「倉央嘉措情歌」記載，他問人生苦難，佛曰：「人生有八苦：生、老、病、死、愛別離、怨長久、永不得、放不下。」當嬰兒呱呱墜地，一生已註定要迎接這八苦，八苦八哭也，哭得死去活來，喊得呼天搶地，也逃不了此八苦。佛亦曰：「一切自知，一切心知，月有盈缺，潮有漲落，浮浮沉沉方太平。」人生就是起起落落，浮浮沉沉，能自知和心知，一切的一切，全歸於太平，所謂的虛無飄渺間。憂鬱嘛，是正常的，迎接憂鬱，歡迎憂鬱，憂鬱就再也不是憂鬱了。

說的比唱的好聽，如反掌，如囊中取物？非也，難也，耍嘴皮子就能將憂鬱化為無形，還需要精神科醫師、心理師或臨床心理師？精神科門診和精神病院豈不關門？精神疾病是心理病，也是生理病，外在環境、社會趨勢、氣候變遷、飲食習慣、文化變革、情緒變化等，都有關聯，尤其個人體質、遺傳基因，軋上一腳，佔有不少的比例。人生嘛，看開些，不要消極接受八苦，而是積極迎接八苦吧，苦就不是苦了。備齊活人棺材，備好活人墓，憂鬱還算那根蔥。

文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，劑50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，計141篇文章，共46萬4千餘言。另張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。還張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，32篇文章。目前，正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年8月27日完稿）

【註記】網友回響：林Ｏ貓：「吳醫師您好！患者有您這麼有心的醫師關心，在心裡上就已痊癒3分之一 ，再加上您的藥品治療，又痊癒了三分之一，吳醫師若退回30年前，您俊俏的外表，要治療他三分之一病症，不困難喔！憂鬱症患者，真的很可憐，有些可以走出來，有些走入死胡同，若能轉念，再加藥物和親人支持，都是不可或缺的因素，解鈴還是繫鈴人。」我：「是。親人支持也是很重要。」林Ｏ貓：「當然爾。」