夕陽無限好（小說、雜文、散文集）
三十五、俗又大碗的健保過去了
作者：吳聰賢醫師
「媽！櫃檯小姐說，從今年4月15日起，未經轉診，直接至醫學中心看診的，部分負擔從360元調漲至420元，少了60元啦！」醫院二樓診間，麗香對著婆婆，壓低聲音喊著。婆婆正坐在候診椅上，等媳婦繳費和領藥。麗香，66年次，今年40歲，長得漂亮，氣質又好，半家庭主婦，大學和研究所學的是美術，結婚前，在某雜誌社當美編，結婚後，因馬上懷孕，以致離職。等孩子漸長大，閒來無事，週六和週日，在自家開設美術補習班，指導小朋友和成人繪畫。
「喔！好啦，不要緊，我身上有60元，妳來拿去。不曾聽說部分負擔要調漲啊。」淑惠，34年次，今年72歲，雍容華貴，端莊賢淑，十餘年前，從彰化女中教師職位退休。因有月退休俸，不增加兒媳負擔，醫院看診的醫療費用，都自己出。她先生也是教職退休，惟十餘年來，罹患巴金森氏症，且智力逐漸退化，已很少出門。家住和美，到彰基就醫，有一段距離，加上走路不方便，所以，必須靠媳婦開車接送。
麗香繳完費用，牽起婆婆的手，在婆婆耳邊低聲說著，「櫃檯小姐說，目前，經由轉診，來到醫學中心看診的話，部分負擔由210元調降至170元，減少了40元，兩者往返，就相差100元了。如果，有轉診和沒轉診，則相差更大，達250元，很貴。」淑惠氣急敗壞，很不以為然地說，「唉啊！妳不知道啊，去診所拿轉診單，多不好意思開口，要看醫師臉色，好像乞丐向人家乞討。算了，420就420，方便最要緊，又不缺這個錢。」
十年前，淑惠剛退休不久，衛生所護士緊迫盯人似的，不只明信片，還連打了四通電話，甚至到家裡拜訪，說衛生所辦理整合式健康篩檢，有子宮頸抹皮檢查、乳房攝影檢查、大便潛血反應檢查，以及胸部X光檢查等。結果，抽血檢查發現飯前血糖過高，到衛生所追蹤後，證實罹患第二型糖尿病，以致開始接受糖尿病治療。初期，血糖不挺高，不放在心上，偶而衛生所，有時附近診所，間斷地就醫服藥，直到某次，飯前血糖飆到300，右腳出現麻木情形，才真的嚇到，往後，全心全意，固定找彰基新陳代謝科陳主任看診。
「現在，是每月看診一次，也每月抽血一次，同時，每三個月驗一次糖化血色素，每半年驗一次微量蛋白尿，每年轉診眼科醫師檢查視網膜，妳看，多方便，免得跑來跑去，多好啊！而且，小診所小醫師開的藥，跟大醫院大醫師開的藥，妳比較相信誰？」人之常情，豈能厚非？雖然淑惠心裡明白，衛生所服務可好，親切得很，「淑惠老師」叫得挺甜的，好像親人，她仍覺得彰基看診方便又放心。
健保為何有部分負擔的設計？是為了民眾在繳了保費後，抱著「不看白不看」的心態，進行非必要的醫療行為，浪費醫療資源，這是人性，無可厚非，所以設計部分負擔方式，來抑制浪費。部分負擔能有效降低醫療浪費嗎？根據監察院102年9月公布的調查顯示，國人年平均就醫次數，從86年的13.76次，增加到101年的15.12次，高於世界各國。健保署的統計，89年的看病王，除失眠、焦慮外，還感覺關節痛、筋骨酸痛，一年看病1078次，幾乎照三餐到醫院報到。100年的看病王，是一名四十歲女性，因椎間圓盤突出，引發下背痛，就醫547次，平均每二天就醫三次。101的看病王，是48歲男性，因下背痛、高血壓和精神疾病，一年就醫582次，幾乎每天看二次病；亞軍是58歲男性，因腎臟病、泌尿系統疾病和下背痛，就醫次數555次；季軍是54歲男性，一年也看診548次。病人浪費醫療資源，醫療院所是否也大賺健保費？資源還不是進了醫師口袋嗎？
部分負擔，包括轉診的部分負擔，及非轉診的部分負擔，影響民眾就醫和醫療院所經營甚鉅，健保從84年3月1日開辦至今，共經過五次調整（84.4.1、84.5.1、86.5.1、91.9.1、94.7.15），最後一次調整是：基層診所50元、地區醫院80元（有轉診單，則是50元）、區域醫院240元（有轉診單140元）、醫學中心360元（有轉診單210元）。其實，到大醫院看病，還蠻傷口袋的，不便宜啊。連今年4月15日這次，總共調整了六次。
每次調整，不管調整前或調整後，都必然動輒得咎。第六次的調整，健保署的理由是，近期因應醫師納入勞基法及急診壅塞議題，各界多要求分級醫療的推動，部分負擔調整是配套之一，但也考量實施二代健保和經濟弱勢者之就醫，於是作此調整。此案，健保署戰戰兢兢，全力以赴，辦理多場說明、溝通和公聽會，也向全民健康保險會報告，並蒙多位立委召開公聽會，及民間團體機關會議，才正式依法預告。
預告期間，106.1.24-106.2.6，亦蒙台灣醫院協會、社區醫院協會、中華民國醫師公會全國聯合會、台大醫院、醫療改革基金會等提供修改意見。終於，在106.2.18定案和公布，也正式於106.4.15實施。那些協會、聯合會、醫院和基金會會提案，表示與他們有甚大切身利益關係。不落實轉診，財團法人醫學中心和區域醫院最爽，利益無涯，大賺健保財，無限擴增，成了大財團、大企業；如果落實轉診，醫學中心和區域醫院將被限縮，苦哈哈，慘澹經營，反而爽了地區醫院和基層診所，大發利市。落實或不落實，是雙方拉鋸戰，不是甲方得利，就是乙方得利，健保署呢？普羅大眾呢？就醫民眾呢？
此次「調整全民健康保險保險對象應自行負擔門診與急診費用」案，主要是以下三點：一、經轉診至醫學中心、區域醫院，部分負擔調降40元，醫學中心由210元降至170元，區域醫院由140元降至100元。二、未經轉診至醫學中心，部分負擔由360元調至420元。三、急診部分負擔，急診檢傷分類第3、4、5級，由450元調至550元，檢傷分類第1、2級，部分負擔仍維持現狀。考量執行之順暢，原訂夜間零時至凌晨6時，急診檢傷分類第3、4、5級不調高，予以取消。
何謂急診檢傷分類？衛生署（今之衛生福利部）委託台灣急診醫學會與中華民國急重症護理學會，參照加拿大檢傷分類系統架構，研定台灣的急診五級檢傷分類標準，於民國99年起實施，分成復甦急救、危急、緊急、次緊急和非緊急等五個等級。至於中央健康保險局，於88年公告的急診四級檢傷標準，則停用。第一級復甦急救，病人就診後醫護人員馬上處置；第二級危急，醫護人員需10分鐘內處置病人；第三級緊急，應在30分鐘內處置；第四級次緊急，可在60分鐘內處置；第五級非緊急，可在120分鐘內處置。
急診檢傷與急迫度分級量表（Taiwan Triage and Acuity scale，TTAS）。第一級復甦急救：病況危急，生命或肢體需立即處置。第二級危急：潛在性危急生命、肢體及器官功能狀況，需快速控制與處置。第三級緊急，病況可能持續惡化，需要急診處置，病人可能伴隨明顯不適的症狀，影響日常活動。第四級次緊急，病況可能是慢性疾病的急性發作，或某些疾病之合併症相關，需要在1-2小時做處置，以求恢復，避免惡化。第五級非緊急，病況為非緊急狀況，需做一些鑑別性的診斷或轉介門診，以避免後續之惡化。以上說明，不是很明確，反讓人混淆，然而，檢傷分類標準分類內容詳盡，可以用電腦系統來判讀，增加客觀和精確。電腦不僅可揀土豆，也可以判讀急診等級，依序看診，民眾就無法借酒裝瘋，故意找醫事人員麻煩，甚至動粗傷人。
接近文章結尾，我個人總結，減40元、加60元，這是極微小的變動，生命第一，健康第一，豈差那幾十元？不致於牽一髮動全身，除非經濟弱勢者，否則一般大眾，不覺得有多大差異，無感啦。當然，反過來說，對加強推動分級醫療並落實雙向轉診，功效也不大，聊備一格，算盡點心力而已矣。老子有做事啊。不過，不得不欽佩健保署老成穩重，走一步，停一會，看一回，再繼續往前走，多穩當啊。政策的推動，切忌急功近利，否則造成反效果，又是反對，又是抗爭，吵吵鬧鬧，沒完沒了。各位兄弟姊妹們，你認為呢？
說句難聽的話，也是不負責任的話，說錯了無罪，我個人猜測，健保署最最關心的是全民健保永續經營，不管二代健保、三代健保或四代健保的冒出，不讓健保破產，不讓健保關門大吉，才是最重要的，至於「分級醫療」、「雙向轉診」，還是六大策略、24項配套方案，都是枝節末微，意思意思，走著瞧啦，擺不平啦。各位健保署諸公大老，是不是這樣？不過，俗又大碗的健保，肯定已經過去了，使用者該付費，是不是？
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，自前言、95章回到結語，共50萬言，歡迎指教。另外，亦張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言，亦請不吝賜教。目前，正張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，已張貼50篇文章，敬請指教。（106年7月13日完稿）
【註記】網友回響：尚Ｏ菁：「台灣健保世界第一，確也養成台灣人浪費藥物世界第一，哎！」吳Ｏ華：「但是我長期在長庚看病沒有轉介單，為何蘂費並沒影响？怪哉。轉診單，一般診所會開嗎，上門的財神轉診出去？又如一般的慢性病診所也有門診，又以什麼理由須轉診到大医院？這麼說轉診單是真的，假不得囉，確實重症才轉？」我：「嘉義長庚醫院是區域醫院，不是醫學中心，今年4/15以後，部分負擔沒有變動，仍然是240元。如果，您本來有持轉診單，部分負擔會從140元降為100元，節省40元。因為，您從頭到尾，都沒持轉診單，所以沒感覺部分負擔有變動。診所當然不會開。」
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