白袍診間驚奇 七、沒有比尿脹還急的事

白袍診間驚奇

七、沒有比尿脹還急的事

作者：吳聰賢醫師

「醫生啊！救命啊！快！快！尿脹會死人啊！膀胱會破掉啦！拜託，馬上給我導尿！」診間門被用力撞開，衝進來一位長者，老阿公，七十餘歲，身材瘦小，面孔黎黑，臉上佈滿歲月痕跡，額頭皺紋又長又深，可以夾死大隻的金頭蒼蠅。他穿著不合身的白襯衫和西裝褲，白襯衫至少大上五、六號，讓雙臂顯得孤單，在空中胡亂飛拂著；西裝褲頭皺著好幾摺，若非繫著皮帶，褲子肯定瞬間墜到膝蓋，不，是墜到腳踝，因褲子未免太寬鬆了。標準鄉下苦命人，可能剛參加喜宴，來不及回家換掉衣服，直接衝來診所了。

小診所沒有獨立的急診室，所以，長者顧不得敲門，不管是否有其他患者，直接闖進來。長者慌慌張張，來不及脫下黑色膠鞋，直接往診療床上躺，手忙腳亂地，急著褪下褲子，還好，他知道要拉起布簾遮擋，看來是老病號，也通過幾次導尿了。診間年輕的女患者受到驚嚇，坐立不安，也好奇地頻回頭張望。暑假期間，我看了好幾位罹患小感冒的學生病患，大都是女同學，可能進出冷氣間，冷熱調適不良，大抵是頭痛、頭暈、喉嚨痛或鼻塞的小毛病。我快動作看診，壓舌板看喉嚨，聽診器聽心肺，然後請女同學外面等，等拿處方箋，到對街健保藥局拿藥。

我給女同學開處方箋過程中，跟診護士一邊準備器材，也一邊電話請來男助手。診所的常規流程，女患者由護士導尿，男患者則由男助手幫忙，醫師不導尿，免得影響後面患者的看診。隔壁間是第二診查室，空著，為了隱私，都在那診間導尿，尤其是女患者，因老阿公已大剌剌脫下褲子，就不再麻煩穿脫褲子，重新轉過去了。我拉開布簾，不用手摸，用眼睛看，也知道膀胱鼓脹，尤其老阿公瘦小，腹部乾扁，更顯得下腹部外突，少說如懷胎五個月的少婦。我估計，應該會導出近千cc的尿液，結果是950cc。

民國65年，我在南部某陸軍總醫院實習，正輪值外科。某天午後，阿母突然現身醫院，買普通車票，搭火車，一路搖晃，走走停停，從彰化南下台南，到醫院探望她的心肝寶貝。我紅著眼眶，又驚訝又激動，說不出半句話。我帶著阿母到醫院後花園，坐在花台邊聊天，她握著我的左手，又驕傲又心疼地凝視著我，我用右手吃著阿母帶來的肉包子。坐沒十分鐘，突然護士匆匆忙忙跑來，「吳大夫，找您好久喔，想廣播，又不好意思廣播，不知道您竟然跑來這裡，快！快！病人膀胱脹死了，要趕快導尿！」

是一位義務役的阿兵哥，早上接受闌尾炎手術，解不出尿來，現在正膀胱脹得發慌。接受半身麻醉的，所謂腰椎麻醉，很常見一時解不出尿，必須臨時普通導尿。阿母怕影響我的工作，要我工作要緊，她要回去了。搭三、四個小時的火車，不知多辛苦，卻僅待了十分鐘，也無法送她去車站，我內心是極度痛苦和不捨，不孝啊！看著阿母的背影，我眼眶再次泛紅，嘴巴囁嚅地說不出話，但心理卻猛叫著：「阿母！我愛您！我會孝順您的！」有一陣子，當我搭自強號或莒光號火車時，我會覺得歉疚，虧欠我過世的阿母。

當我幫忍了又忍的阿兵哥，導出900cc的尿，幾乎要裝滿整個尿壺，我內心是抱歉和遺憾，對阿兵哥是抱歉的，讓他多收苦了；對阿母是遺憾的，沒有多陪她，和送她去車站。我一直不曾去問的謎團，以阿母節儉的個性，不知道如何搭公車，更不可能搭計程車，她如何到醫院來？人生地不熟，她應該是一路不斷問路，鄉下的阿桑般，厚著臉皮，走走停停，抓到人就問路，從台南火車站問路到醫院來，此路程少說一小時，或兩小時。阿母應該清晨就從彰化出發，直到下午三時前後，才看到她兒子。唏噓又嗚呼，想孝順也沒機會了。

電腦病歷記載，老阿公，「阿土」，今年67年，比風吹日曬，且憔悴的外觀年輕，跟我同齡。他罹患良性前列腺肥大（Benign prostate hypertrophy，BPH），又名攝護腺肥大，已經有兩年，長期規律地在診所拿藥，一次拿28天的藥。藥物控制勉強可以，不再那麼嚴重的頻尿（Frequency of urination）、尿急urgency of urination）、夜尿（Nocturia）、遺尿（enuresis）和滴尿（Dribbling of urination）等，但偶而，仍會解不出小便，必須跑來診所通尿，依病歷記載，已經有多次通尿紀錄，大約每半年就會有一次。前輩有建議開刀，但阿土三心二意，怕影響田裡工作，也怕有副作用或併發症，更怕花錢，所以，打不定主意，持續拖延者，吃著藥，得過且過。

阿土，有兩分半薄田，老婆大前年去世，子女均已成家立業，各奔東西，各忙事業，鄉下老家僅剩他一個人，田裡當然只有他一個人幹活了。他一季種洋蔥，一季種地瓜，農忙時，請兒媳孫子們回來幫忙，減少支出，如此賣力過活著，總能三餐溫飽，賺個小錢，當老本養老。他平常嗜好是，準備土豆、麵筋，或自滷的豬頭皮，在家喝個小酒，米酒頭或啤酒，孤單一人，舉杯向明月，三人合共飲，日子也過得愜意。

某次，啤酒灌了兩瓶，心情愉悅地，無意間，忘記去尿尿，尿憋久了，等膀胱脹了，要去尿尿，等了十分鐘、二十分鐘，半個小時都過去了，腳都站酸了，還是解不出尿來。打開水龍頭，聽流水聲，沒用；用拳頭用力按壓腹部，沒用；用熱毛巾熱敷下腹部，皮膚多快二度燙傷了，也沒用，只好來我們診所導尿。往後，啤酒再也不敢喝了，連米酒頭也忌諱著，以致常對著前輩抱怨，「人生真沒意思，連酒都不讓我喝！」上述，是男助手一邊導尿，一邊講給我聽的故事。男助手，幾乎把阿土的祖宗八代全挖出來了，哪顧得了個案的隱私？只差不知道他的生辰八字。

民國69年代，彰基泌尿科已有前列腺肥大開刀手術，前列腺切除術（Prostatectomy），從下腹部橫切，切開皮膚，腹膜外方式，進入骨盆腔，因前列腺位於骨盆腔深處，當住院醫師的我，雖是唯一的助手，當主治醫師雙手探入骨盆腔，被雙手遮擋，我再也看不到主治醫師如何動刀了。這種刀，骨盆腔深處，重要的血管叢、神經叢，密密麻麻的，複雜又特多的，連主治醫師也接近盲目地，憑雙手摸索著動刀。開這種刀，視線被侷限，危險性蠻大的，大出血或血流不止都有可能，至於，神經問題，如控制勃起的自主神經等，哪還顧得了啊？切斷就切斷，紮也紮了，反正上年紀的人了，豈須計較性生活？

這種走鋼索的開刀方式，醫師必須藝高外，人也必須膽大，膽子不大的醫師，肯定要汗流浹背，下不了台，手術台的「台」，甚至膽戰心驚到挫屎挫尿，此種情形，直到達文西機器手臂研發出來，終於停止了醫師的夢魘，能安全地，不會再破壞骨盆腔內各血管和神經叢了。邇來，達文西機器手臂用於前列腺癌手術，健保有給付，但給付不足，仍須自費10-15萬。前列腺肥大是老男人的疾病，前列腺癌更是老老男人的疾病，約兩人有一人，甚至更多，當自喜活得夠久又夠本，其實體內已有前列腺癌正在吞噬。好家在的，前列腺癌病程緩慢，病癥不明確，可能拖上五、六年，甚至十餘年，連怎麼死的也不知道。

隔了兩年，約民國71年，彰基引進了內視鏡器材，經尿道前列腺切除手術（Through urethra resection of prostate，TURP），不再用手術刀切除前列腺，改在膀胱鏡視野下，用電刀一小塊、一小片地切割前列腺，手術簡單多了，也安全多了。可惜，上刀當助手的我，沒有實質作用，主治醫師獨自在操作，我看不到，採內視鏡方式；也摸不到，不夠資格，我只能乾瞪著眼睛發呆，或者，閒極無聊，與刷手護士相看兩不厭，我看妳的眼睛，妳看我的眼睛，彼此心照不宣，各別遐思吧。手術袍、手術帽，加上戴著開刀房口罩，醫師護士全身都密不透風，遮住全部嘴臉，只露出兩個眼睛，眼睛是靈魂之窗，這下子，全天下的女生都是美女了。難怪，醫師護士常惹出婚外情，尤其在開刀房裡。

前列腺開刀有危險，副作用、併發症多，那麼，經尿道前列腺切除手術就安全嗎？不見得，仍然有危險。蔣家前兩代，蔣中正和蔣經國，父子兩位總統，生前均罹患前列腺肥大，也均接受經尿道前列腺切除手術，兒子沒問題，平安順遂，父親卻出問題了。蔣中正總統術後，發生尿失禁，控制不了小便，小便隨時漏出來，只能包尿布了。不要相信外來和尚會唸經，本國和尚照樣也會唸經，兒子是請台灣醫師動手術，父親則是專程聘請國外醫師來的。

前列腺位於膀胱出口，包圍著前部位尿道，前列腺刮除太少，前列腺肥大易復發；前列腺刮除太多了，容易傷及膀胱開口的括約肌，以致造成尿失禁。過猶不及，切除太多或太少都不行，如何拿捏，除了醫師的經驗和技術外，標準只有存乎一心，沒有公式可套，無法言傳，連再新的研發科學儀器，也只能僅供參考，聊備一格。

阿土，這次因老人社團邀約，趁著農閒，老來無事，跟著大家，兩日一夜遊，一起搭遊覽車，前往台東知本泡溫泉去。阿土只知道是台東縣卑南鄉龍泉路上，左拐右彎，小巷又小弄的小溫泉旅館，啥店名？他一概不知。前一晚，旅館內泡溫泉，聽領隊的話，避免脫水，要多喝水，他如實多喝了1/2瓶礦泉水。因這輩子首次泡溫泉，高等享受，驚奇又喜悅，雖老人會有補助，也白花花地花掉一千多元，不泡白不泡，所以，捨不得離棄，狠狠地連續泡了一個多鐘頭，縱然有些想上廁所，卻歡喜到把尿尿，忘記到九霄雲外了。

等泡夠了，手腳皮膚都皺巴巴的，他才最後一個人爬出溫泉池，來到廁所，才警覺小便解不出來，連淋漓點滴也困難。他有些心急，回到旅館房間，反覆進入廁所，站了十幾分鐘，也解不出來，連吃了兩次、三次，帶去的前列腺肥大的藥，也是沒用。怕驚擾同房夥伴，他密不吭聲，卻整晚沒睡，翻轉反覆，上床下床，頻跑廁所，艱難地熬到雞叫，和天際發白。旅館的早餐，膀胱脹得很，阿土沒心情吃，僅吃了幾口培跟蛋炒飯，他再也忍不住了，告訴了領隊。

領隊問明緣由，健保卡跟身分證，也都有隨身戴著，領隊欲安排他就醫，「前列腺肥大，導尿不是大問題，小毛病啦，老年人的老毛病，我找輛救護車，陪你去醫院掛急診。」但阿土堅持要先回彰化，他說已在我們診所看習慣了，只有診所醫師他才有信心，也最放心。我猜，他可能擔心被其他醫院醫師亂搞，逼他住院，逼他檢查，逼他開刀等等，豈要多花錢？也可能，聽到救護車嚇壞了，一上車，都要好幾千元，豈得了啊！鄉下老人，老實又可憐，他可能這輩子都不知道，緊急送醫，119救護車是不花錢的。

領隊勸不過他，行程還沒走完，不能整團打道回府，只好請旅館派車，送阿土到火車站搭車回家。鄉下人節儉成性，阿土跟我阿母一樣，捨不得搭自強或莒光，高鐵更不用說了，他搭區間車，輾轉換車，才回到彰化，再搭彰化客運回故鄉，過門不入，緊接著，直接奔到我們診所來。早上七點多離開旅館，一路煎熬，到下午四點才到診所來，他從昨晚憋尿到現在，可見多辛苦、多難受，好可憐，難怪導出950cc的尿，也難怪導完尿後，阿土噓了口氣，好像肩上卸下萬千斤重，放鬆又高興地說，「阿彌陀佛，謝天謝地，差點死掉喔，感謝觀音佛祖，感謝媽祖婆，也感謝大家。」經過萬般折騰，無牽無掛，全身一身輕，他總算可以輕輕鬆鬆地回家了。

他上週才拿藥，我不用開藥給他，他沒打針吃藥，僅有普通導尿，只花了一百元掛號費和五十元部分負擔。他離去前，我曾肛門指診，戴手套，用食指深入他的肛門，狗爬式姿勢，往下撫摸按壓，檢查他的前列腺。我告訴他，前列腺沒有硬塊或結節，但有三指輻寬，相當大了，還是要考慮手術治療。沒有硬塊或結節，表示較不擔心前列腺癌。

我是老一輩的醫師，用指診估計前列腺肥大程度，指診是老掉牙的方式，今日已用超音波取代，不過，簡單易行，仍有它的好處。當年前輩的指導，大抵是：一指幅寬，屬於正常，二指幅寬是1+，三指幅寬是2+，四指幅寬是3+，大於四指幅寬，則是4+，數字越多，肥大越嚴重。阿土有三指幅以上寬度，約六公分大小，算蠻嚴重了，隨時還要來導尿的。一般泌尿科醫師的見看法，曾嚴重到必須導尿的，就是要接受開刀的時機了。而開刀者，據統計，九成以上，幾乎都是接受經尿道前列腺切除術。

我從電腦，往前調出阿土的病歷，幾乎都是開三種藥，最早先是：Doxazoxin 4mg，1# QD（一天一次）*28天；Terazocin 2mg，1# HS（睡前一次）*28天；Urecholin 25mg，1#TID（一天三次）*28天。但，最近幾個月，前面兩種藥換成Tamsulosin 2mg，及Silodosin 4mg，用法和天數都一樣。我曾徹底下功夫，去研究這幾種藥，原則上是前列腺肥大的標準處方。要感謝前輩，有前輩的帶領，對我這個離開臨床20年的新手醫師，可以免去試藥之困窘，自己避免錯誤嘗試，也避免患者吃錯藥。

前列腺肥大的藥物治療，最經典的是alfa1 adrenergic receptor antagonist，或slfa1 adrenoreceptor antagonist（阿發1腎上腺激性接受體拮抗劑，也可說成阿發1交感神經激性接受體拮抗劑，相當於交感神經抑制劑），至於其他的荷爾蒙等療法，僅是聊備一格，不是最主要的。此拮抗劑，主要的，共有五種藥劑：Doxazocin、Terazocin、Azocin、Tamsulosin、Silodosin，前面三種是舊一代的藥物，後面兩種屬新一代藥物，新一代藥物較少姿勢性低血壓（或稱直立性低血壓Orthostatic hypotension），它具有高選擇性的藥效，較少此副作用，將逐漸成為首選藥物。

人體的下泌尿道組織，包括膀胱三角（最重要的是膀胱頸部的括約肌）、前列腺、尿道等之平滑肌，此等平滑肌細胞膜上，含有甚多alfa1 adrenoreceptor，此五種藥物可以跟它們結合在一起（如何拮抗，如何結合，太深奧了，我不懂），以致這些平滑肌鬆弛了，當膀胱頸部括約肌鬆弛了，前列腺周邊平滑肌鬆弛了，尿道平滑肌也鬆弛了，尿路沒阻塞，通暢了，小便自然容易解出來了。

為何有舊代、新代之分？因為，alfa 1腎上腺激性接受體可細分三種亞型：1A、1B、1D，其中1B普遍存在各類血管的平滑肌細胞膜上，當被拮抗了，血管平滑肌鬆弛了，血管口徑增大了，血壓也下降了，所以，此類藥物同時有降血壓的作用，可用於治療高血壓，老年人也常合併高血壓，等於「摸蛤仔兼洗褲子」。惟，也同時造成姿勢性低血壓的困擾。

前面三種舊一代藥物，沒有選擇性，對1A、1B、1D三種亞型接受體，一視同仁，全部一起拮抗；但是，後面兩種新一代藥物，則不同，有所選擇，Tamsulosin對1A和1D有高選擇性拮抗；Silodosin對1A有高選擇性拮抗，而兩者對1B接受體，幾乎均沒有拮抗性，故幾乎不影響血壓的起伏。不過，理論歸理論，後兩種新一代藥物，仍需注意姿勢性低血壓的疑慮。

避免姿勢性低血壓，造成頭暈目眩，跌倒、撲倒、等意外，原則上，建議睡前服用。如果，半夜起床尿尿，眩暈跌倒，頭部外傷，夜深人靜，豈非更嚴重、更麻煩？好家在，人體有自我調控能力，大約連續服用二到三週後，就可以改善此副作用，否則只有換藥一途。服用此五種藥物，有兩點注意事項，第一點，須服藥幾星期後，才能看見成效，無法立竿見影，馬上改善排尿障礙。第二點，不可驟然停藥，以免造成高血壓反彈；同時，除了開始用藥外，每當停藥後重新用藥，或增加藥物服用劑量，均需注意特別注意血壓的起伏。

還有，有一重要的併發症， 雖然罕見，卻很要緊，那是陰莖持續勃起的現象，並造成陰莖疼痛，此刻，須緊急通知醫師，並送醫急救，以免陰莖細胞和組織發生永久性損傷，造成無可挽回的終生陽萎。

阿土使用的三種藥物，已經介紹了兩種，另外一種藥物是Urecholin。它常用於泌尿科毛病，專門治療膀胱腫脹，無法順利解尿，或解不出小便者，它屬於膽鹼激性藥物（Cholinergic drug），相當於副交感神經興奮劑，可以刺激膀胱平滑肌收縮，利於小便排出。各位兄弟姊妹們，你有沒有注意到，上述五種藥物，大抵是交感神經抑制劑，跟此副交感神經興奮劑，是否走上一塊兒？交感神經抑制劑不就等同副交感神經興奮劑？課堂上教授如此說，似乎有道理，但前五種藥物，讓下泌尿道組織（膀胱頸部、前列腺和尿道）的平滑肌鬆弛，但後一種藥物則是讓膀胱平滑肌收縮，同是泌尿道平滑肌，一個鬆弛，一個收縮，到底怎啦？怎會這樣？我被搞迷糊了，有誰能解惑，給我指點迷津？

文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年8月31日完稿）

【註記】網友回響：吳Ｏ華：「姿勢性低血壓，看來是高齡者的通病。所以是吃西藥的副作用，不論男女老幼囉。但是老人家離不開藥罐子；所謂的保健食品如維他命、益生菌…之類的西藥呢，也有副作用嗎？我的夜間收縮壓87~76，舒張壓52~46，心跳62~59如此會在睡夢中中止嗎？有何改善方法？須就醫用藥嗎？有朋友問起血壓之事，我往往自動提高虛增，但得到的還是『血壓太低會中風』的回應，唉！以前沒有這麼低，但是有走下坡的越勢。感謝你！是呀！我都快成為過動兒了，只要動動手腳的活就感覺很愉快，尤其開車時更娛悅，但總得靜下來充實一下腦袋瓜呀。」我：「不，是用藥的關係。大抵沒有，除非偽藥或假藥，摻了不該加的東西。如果是天生的體質，不用管它，人早已適應，不必特別吃藥或其他。與中風無關。很棒，一輩子不擔心高血壓。低血壓是個人體質，讓人羨慕的體質。只要多運動即可。開車兜風，很棒。」鳳姐：「很棒。」林Ｏ誠：「由科長變醫師，您更快樂。」柯Ｏ芬：「讚喔！」施Ｏ義：「吳醫師，想請教一下：何以我弟一聲：『今夜怎麼尿不出來？』隔天10：00左右就往生？難道應該如您的著作所述，他的情形，要即刻急奔急診室要求導尿？就能保住一命？或者應該…處理？一轉眼，到11月就滿一周年了！享年63歲而已，一生中，只拿了幾次左食指第三節粗皮的藥膏（從小有咬手指的習慣），從來沒上過醫院，也沒有感冒過，屬於只繳健保費的愛國民眾之列。依您的學識和經驗，我弟到底是怎麼了？午安。」我：「遺憾。英年早逝。尿不出來，很可能與前列腺肥大有關。如果完全尿不出來，脹尿很不舒服，坐立不安，一定會就醫，醫師也一定會導尿，解燃眉之急，所以，表示膀胱尚未很脹，前列腺尚未肥大到完全阻塞尿道。猝死，原因是心血管疾病或腦血管疾病，會急到來不及送醫，唯一可想的，僅只有心血管疾病，也就是心肌梗塞。您胞弟不曾就醫，不曾健康檢查，縱然罹患多重慢性病也不得而知。」施Ｏ義：「得到您吳大醫王的分析，寬心不少；法醫高大成醫師，相驗大體時，也是寫的和您說明的一樣，但是沒多說，家屬都很悶；老弟面相安祥，只是永眠了。所以健檢是需要的呦？！晚安。」我：「有幫助。應該的。為何找高大成法醫驗屍？」施Ｏ義：「是因為在他家裏就沒了呼吸和心跳，中國醫藥學院不開證明書，所以請法醫來相驗後再開死亡證明書。管區來了兩位警察，問了一些問題，最後丟了一句話：“有任何疑問，可以成刑案調查”；侄兒是獨子，他不願意父親大體解剖，就沒有提出異意。 只是我心裏一直難以平靜：沒第一時間送醫院、沒第一個通知兒子（已成家育有一女），而是通知我們，而且是由我們打的119電話，到醫院會合就要半小時左右，我不禁要懷疑同居人故意置他於死，見死不救！完全失去黃金救援時間。」