白袍診間驚奇 六、務必堅持下去的癱瘓人生

白袍診間驚奇

六、務必堅持下去的癱瘓人生

作者：吳聰賢醫師

診間門，全打開，一輛有加長型靠背的大型輪椅，被人推進來，推的人50餘歲，被推的人40餘歲，兩人都是男性。我立刻起身相迎。患者癱軟，意識清楚，理著平頭，眼睛鼓溜溜地看著我，手指消瘦，雙手平放，靠在扶手上，雙足裸露，兩腳丫子也消瘦，僵硬且垂足，全身則採半坐臥方式，仰躺在輪椅上。尿袋斜掛輪椅邊，有兩百多cc，尿袋和尿袋管子有尿垢，這只尿袋應該用了三、四週，也可能超過把個月。

瞬間，我的直覺，快速運轉，以我近17年的臨床經驗，我懷疑四種疾病：腦中風嘛？年紀尚輕，中年人，非六、七十歲老年人，機會不大；車禍顱內出血嘛？頭皮沒有開顱手術的疤痕，眼神不呆滯，大不可能；小兒麻痺嘛？兩邊雙手雙足全癱軟，上半身也癱軟，未免太嚴重了，我還不曾見過，我排除；最後是脊髓損傷，我曾有兩個患者的照顧經驗，這是最有可能的毛病。當患者口齒清晰地開口說話，我肯定，我沒猜錯，他是脊髓損傷患者。

史上，最著名的脊髓損傷患者，是美國的「超人」。1995年5月27日，全球影迷公認最帥氣的「超人」，42歲的克里斯多福 李維（Christopher Reeve），在美國維吉尼亞州，參加馬術比賽，發生摔馬，頭部著地，第一、第二頸椎受傷，下半身癱瘓，同時無法自行呼吸，經數月治療，不需藉助呼吸器的時間，才愈來愈長，自此，走上癱瘓人生。10年後，2004年10月20日，因心臟衰竭去世，享年52歲。其實，是褥瘡嚴重細菌感染，引發敗血症、敗血症休克，造成多重器官衰竭死亡。

上上週，8月20日，週日，台北迪化街超過半世紀的肉鬆老店，第二代接班人，騎最喜愛的重型機車，行經新北市北宜公路坪林新店時，撞上對向護欄，發生自摔車禍，送醫後，不治身亡。車禍去世，讓人噓唏，如果不死，頸椎受傷，變成脊髓損傷者，過著癱瘓人生，也一樣讓人噓唏。包括這位坐臥輪椅的老病號，我共遇過三位脊髓損傷者，一位是海邊跳水引起，兩位是發生車禍，都是機車引起。另外，朋友的朋友，在台南讀大學的女兒，走路被機車撞擊，也是頸椎受傷，下半身癱瘓。騎乘機車真要小心，不要傷害到自己，也不要傷及無辜。

患者，阿忠，男，46歲，他自述，「昨晚有發燒，38度多，早上有退燒，但中午量還有37.8度，剛才量是37.6度，還是有發燒。白血球曾高到1萬5千多，一定又是尿路感染再犯。」長期插導尿管的，導尿管是人體的異物，是感染源，讓尿道和膀胱暴露在感染源，不發生尿路感染才奇怪。阿忠是診所的老病號，住在養護中心。推輪椅的陪同者，是養護中心的男看護，他搶著說話，「他住在我們養護中心已十幾年，剛才，兩肢上臂持續顫抖，應該是發燒、畏寒，引起寒顫，給他打點滴好了。」患者明白表示，拒絕打點滴，說要照舊打退燒針和抗生素。

我回到診療桌前，電腦病歷顯示，下午14:20，掛健保的福保，由養護中心派人來，說尿路感染，要照舊拿藥，我如數給與。下午17:00，則掛自費，因是老病患，知道門診打針須自費。診所內，我是新面孔，我被貶成沒有臨床經驗的實習醫師，病患對我尚無信心，寧願照舊打針拿藥，這是人之常情。俗諺說「先生人自人福」，只要病患對醫師有信心，喝白開水也可治病。

我從電腦，往前翻病歷，退燒針是Stin（含阿斯匹林） 1vial，抗生素有時打Garamycin，有時打Amikacin。兩種抗生素都屬於胺基配糖體（Aminoglycoside），用於治療革蘭氏陰性細菌感染，包括大腸桿菌（Escherichia coli）。不管男女，因尿道接近肛門，尿路感染最大可能性是大腸桿菌。Amikacin是半合成的胺基配糖體，為Kanamycin（也是胺基配糖體的一種）的衍生物，不會被大部分的胺基配糖體不活化酶所分解，對其他胺基配糖體有抗藥性的細菌，可採用此藥，但長期使用的話，比其他胺基配糖體有較大的耳毒性和腎毒性。當我選擇Stin和Amikacin，護士哀號了，前者須靜脈注射，血管難找啊！

我想打Sulpyrin，肌肉注射的退燒藥，我問患者，匹林類藥物會過敏嗎？沒回應。當年，常規打退燒針，99.9%幾乎就是Sulpyrin，我離開臨床太久了，我錯了。突然間，我想到，衛福部早在好幾年前，已經禁用了，哪來Sulpyrin可打。護士建議打Voren，肌肉注射，但此藥肌肉注射很痛，還會結硬塊，還不如給Voren塞劑。應患者要求，決定照舊打針，仍給Stin靜脈注射，Amikacin則肌肉注射。長年臥床，沒運動，加上常靜脈注射，護士失敗一次，不敢再嘗試，盡快找人幫忙。

發燒惡寒，除了尿路感染，還有另外兩種可能，一是呼吸道感染，因臥床，咳痰不順，容易支氣管炎或肺炎，但患者沒咳嗽，聽診呼吸聲也正常，此可排除。二是褥瘡感染，如超人李維死於褥瘡感染引發的敗血症，但那位男看護說，「阿忠喔，還好啦！褥瘡一點點，不嚴重啦。」跟植物人一樣，脊髓損傷者，運動神經受損，無法翻身，感覺神經也受損，全無痛的知覺，不要說每兩個小時要幫他翻身一次，當褥瘡發生，縱然每小時翻身一次，也會持續爛下去。我的經驗，小小黑了一塊壞死，除非化膿敗血，可千萬不要去剪除它，否則裡面爛成一大片，深到薦骨都可看到。

就相信男看護的話，不去理會褥瘡問題，免得自討苦吃。半躺臥輪椅上的患者，幾乎全身癱瘓，要搬到診察床上，要費多大的工夫和時間？我不是華佗，也不是神仙，有褥瘡又能如何？美國醫療發達，超人李維前一週有就醫，有發現褥瘡，應該已很嚴重，仍然在自家床上昏迷，送醫後，醫師宣布褥瘡嚴重感染，引發心臟衰竭死亡。各位兄弟姊妹們，個人建議，社團法人中華民國脊髓損傷者聯合會，或彰化縣脊髓損傷重建協會，應該帶領各縣市相關協會，向衛福部或健保署陳抗，每位脊髓損傷者，應該全額補助自動翻身床，每小時或半小時自動翻身一次，你認為呢？高速公路收費員可以陳抗，反年金改革可以陳抗，脊髓損傷者為何不能陳抗？

脊髓損傷者，不僅運動神經、感覺神經受損，連交感神經、副交感神經等自主神經也是受損的，所以，不僅無法自解小便，連大便也解不出來，不單單僅是大小便無法自理而已。小便解決辦法就是插導尿管，卻等著慢性尿路感染纏身。普通導尿，導完尿就拔除導尿管，不時刻插著導尿管，儘可能減少尿路感染，但行不通的，哪有人力或時間，一天四次或六次，一年365天，經年累月，隨時候者幫患者臨時導尿？患者活十年，臨時導尿就至少要1萬4600次，患者發瘋，照顧者更要發瘋，乾脆死給患者看。

除了大小便，受自主神經控制的性生活也不行，以男的來說，無法勃起，也無法射精，婚姻能不起漣漪嗎？不只是漣漪，最後道路可能是貌合神離，甚至各奔東西。脊髓損傷者比小兒麻痺症還要可憐，小兒麻痺症僅脊髓運動神經受損，知覺神經和自主神經均健全，故小兒麻痺者性生活不妨害，還能生兒育女，維持完整的婚姻生活。我曾照顧過的兩名住院脊髓損傷患者，一位是年輕女孩，20歲，車禍，由母親照顧，未婚，沒有婚姻問題。另一位，年輕男性，34歲，海邊跳水受傷，由妻子照顧，生一男一女兩個小孩，分別6歲和4歲，兩人婚姻關係甚緊張。每回，妻子到醫院來探望，丈夫就謾罵，「賽妳娘！妳今天跑去哪裡死？怎到現在才來！」「幹妳娘！不是叫妳不要把孩子帶來醫院，妳聽不懂啊！死人啊！欠揍啊！」或者，為了小事就發飆，「妳死人啊！滾燙的開水要我喝，是不是要燙死我！」「妳夭壽啊！鱸魚湯也不加點鹽巴或味素，味道很淡，怎麼喝！真的被妳氣死。」我站在旁邊，很同情患者，焦慮和憂鬱非常明顯，口口聲聲都是死；更同情當妻子的，想守著婚姻、守著家，但如何守，未來要怎麼辦？我別過頭，難忍一掬同情淚，但又如何。如超人李維說的，「找到勇氣，繼續奮鬥，堅持下去，就是英雄！」唉！英雄困難，連當狗熊也不可得。

打完針，阿忠有話要說，「最近兩次拿的藥，包括下午剛拿的藥，似乎效果不好，剛才拿的藥，請幫我改回前幾次的藥，白色的藥丸，效果較好。」男看護把剛拿的藥袋給我，就是我照舊開的藥物，有兩種藥，一種是Tarivid（Oflodal）200mg 1#TID（一天服用三次），另一種是Panadol 500mg 1#QiD（普拿疼，最常用的消炎解熱鎮痛劑NSAID，尤其用於退燒，一天服用四次）。患者要求白色的藥丸，我回頭翻前面的電腦病歷，應該是Baccidal（NFS）200mg 1#TID，不會是Keflex 500mg，因Keflex是膠囊的抗生素，患者也肯定不是膠囊。避免弄錯，怕患者又要求退貨，我還親自打電話問對街健保藥局的藥師，確認Baccidal是白色藥丸。好家在，網路發達，搜尋藥物，也能看到藥物的圖像，多記點藥物顏色和外觀，可以方便跟患者溝通。

由於各類抗生素抗藥性問題，不僅對一種抗生素有抗藥性，甚至多種抗生素有抗藥性。以公衛立場來說，結核病就有多重抗藥性結核桿菌和超級抗藥性結核桿菌，前者，至少服藥兩年，不是常規的半年，且要忍受更常見和更嚴重的副作用與併發症；至於後者，沒有藥物可治療，經疾管署的學者專家，引進國外新藥，在疾管署監督核准下，進行嘗試性的治療，目前，成效頗好，或許能成為常規治療用藥。

因抗藥性問題，使得新的抗生素需求甚殷，以致Quinolone抗生素因而發展出來，Tarivid和Baccidal都屬於Quinolone類抗生素，且是最新的第三代Quinolone。

第一代Quinolone，Wintomylon（Nalidixic acid）：僅對革蘭氏陰性菌有效，且易產生抗藥性，用途有限，可經口吸收，但易被代謝而失去活性，所以，第一代Quinolone，不必

浪費時間背誦。第二代Quinolone：Dolcol（Pipemide acid），對革蘭氏陰性菌的殺菌效果更強，交叉耐藥性低，具有較強的抗菌力，且抗菌範圍廣，對革蘭氏陰性菌和陽性菌都有效。

第三代Quinolone，分單氟類（single fluorinated）和多氟類（multifluorinated），前者，包括Tarivid（Ofloxacin，阿忠原先的藥物）和Baccidal（Norfloxacin，阿忠要求更改的藥物）；後者，包括Bareon（Lomefloxacin）和Lomebact（Lomefloxacin）。第三代Quinolone是最新的一代，也是最好的一代，又稱Fluoroquinolone或New Quinolone類藥劑。它們的抗菌力更強大，抗菌範圍更廣，也由革蘭氏陰性菌，擴大到革蘭氏陽性菌，對非常棘手，幾乎殺不死的綠膿桿菌亦有效。臨床上，其應用不僅尿路感染，還擴大至腸道、膽道、耳鼻喉器官、呼吸器官、皮膚等細菌感染，對各類複雜的革蘭氏陰性菌皆有良好效果。其中，多氟類比單氟類更好，有較長的血中半衰期，及較佳的組織穿透性。

至於，Tarivid和Baccidal相較，何者效果較佳？我不知道。各位兄弟姊妹們，你知道嗎？歡迎賜教。阿忠要求選擇Baccidal，不是真的效果較好，應該是很主觀的意識，不，或許，不是意識，僅是想換藥的念頭而已，說不定，哪天又要求換回Tarivid。等我重新開出和列印出處方箋，也厚著臉皮，打電話跟健保藥局藥師要求換藥，沒想到，阿忠突然爆出一句話，「無法解大便，每三、四天需要灌腸一次，常常覺得肚子脹脹的，是否能開點消脹氣的藥。」有同事看不過去，嘀咕地說話，「怎那麼煩喔！」我沒吭聲，仍然再次，重新開出和列印出處方箋。顧客第一，患者是醫師的衣食父母，也是醫師的指導老師，是嗎？我沒想那麼多，我只想著，「他全身癱瘓，被侷限在床上，不要說大小便，連翻身的自由也沒有，十幾年來，他都不煩，我只不過多花個十秒鐘，我有資格說煩嗎？」上帝，您不能食言，關了一扇門，就要打開一扇窗，不是嗎？

文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說 從前言、95章回到結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。另張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。還張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年8月29日完稿）

【註記】網友回響：尚Ｏ菁：「您在洪醫師那裡，還不錯吧？」我：「謝謝，托您的福，還好啦。」林Ｏ貓：「吳醫師！您的文章有得到迴響喔！我的群組裡大都還在上班，也有輪班的，下班後，有空時就會逐一的閱讀。曾照顧植物癱瘓的長輩12年，起初也是用導尿管，常常感染、發燒，後來改換紙尿布，夏天沒有包覆，尿布是展開的，因為怕褥瘡，尿濕了，一定用清水沖洗，再擦乾，沒有壓瘡，沒有褥瘡。只是很心疼。吳醫師！我不是老師，是洗屎拉尿的老師沒錯。您是個了不起的醫者，守護防疫工作不遺餘力，是民眾的福氣。謝謝您的誇獎，只是在盡應的責任而已，晚安！」我：「太好了，謝謝。感謝林老師和大家看得起。很孝順，老天有眼的。對長輩有愛心，對平輩和晚輩也是有愛心的。祝福您。」吳Ｏ華：「健康欠佳者，往往沒有好臉色與好口氣，若一方沒有無限的耐心，確實很難溝通與無奈。」劉Ｏ光：「長期導尿患者，是否應考慮膀胱造瘻，較不易引起感染？」我：「有道理。」