白袍診間驚奇
九、胃食道逆流與吉胃福適錠
作者：吳聰賢醫師
診間門，被輕輕地推開，穿著打扮中規中矩的女性，矜持地在門口探著頭，四目相向後，禮貌地向我欠身點頭，「吳醫師好。」走了進來。她對我這個新面孔，一定很好奇。我也微笑點頭，示意她請坐。診間門口，豎立沒多久的立板，對我有這樣的介紹，「中國醫藥學院醫學士，中國醫藥大學公共衛生碩士。秀傳人體試驗委員會委員，中華民國防疫學會理事。前彰化基督教醫院外科總醫師，前順安醫院外科主治醫師，前彰化市東區衛生所主任，前彰化縣衛生局疾病管制科長。」
阿真，45歲，上班族打扮，穿兩截式洋裝，五官亮麗，臉蛋漂亮，皮膚白皙，惟身材稍嫌嬌小削瘦，體重肯定不會超過45公斤，屬於小心含蓄又謹慎的人。她說，「有好幾個月沒發作了，最近又開始了，會胃赤酸，會吐酸水，會火燒心，胸口有燒灼感，睡眠不好，半夜常被胃酸嗆醒，老毛病了，應該胃食道逆流又發作了。」
她是老病號，幾年來，都在我們診所，斷斷續續接受治療，頻繁時，每個月至少來一、兩趟，甚至三、四趟，其毛病是胃食道逆流。
她很含蓄，有為他人設想的體貼，端莊地坐著，不像有些患者，剛踏進診間，丟下一句話就走人，「醫生啊，我照上次的藥拿。」有的甚至不給照面，不進診間，直接交代掛號小姐「照舊拿藥」。拿高血壓、糖尿病等慢性處方箋，照舊拿藥是應該的，經過幾年的調控，已經找到最好的調配，當然不需重新換藥，但連感冒藥、肚子痛、神經痛的藥也是照舊，可見醫師給患者的信心多重要，而這種信心是經年累月，一分一毫堆積的，不是一蹴可及的。
我曾告訴前輩，新手上路，怕患者越看越少，壞了診所名聲，也害了診所多負擔，沒想到，他的回答是，「給患者方便就醫最重要，其他的都是多餘的，不用想太多。」雖討了前輩這等話，我仍須莊敬自強，努力於醫病關係的建立。在阿真小姐開口說出照舊拿藥前，我主動開口，「已經半年多沒發作了，怎麼老毛病又來了？是否有壓力了？」真的被我猜中了。她，大學畢業，在上櫃公司的「塑膠射出」部門當業務經理，加上分紅和獎金，月薪近七萬。可以說是高收入者，診所一般就業體檢和廚工體檢多，我問的薪資，都是22、23K左右，剛滑過勞工基本工資，還滿臉推笑，慶幸有工作可做。因是業務經理，口齒伶俐，口才流順，邏輯通暢，敘述清晰，她很重點地說出她個人的故事，連跟診多年的門診護士，也不曾聽過的故事。
她說，她是南部人，與老公是前後屆系友，迎新會上認識的。畢業後，男友回家鄉國小擔任教職，她則跟著他到鄉下來，進入鄰近鄉鎮的公司當業務助理，因能力好，後來，逐步升到業務經理。男友退伍後，兩人結婚了，但婚姻不受婆婆祝福，因婆婆喜歡庒內，某大地主家的千金，與兒子是青梅竹馬，是遠房表親，又是嘴巴甜得膩死人的小表妹。婆婆所願不遂，當然記恨在心，不時露出嘴臉給媳婦看，有時，甚至指桑罵槐，害得阿真小姐氣不過，又不敢讓老公知道，不時半夜偷偷躲到廚房飲泣。
她說，過了兩年，等她大兒子出世，婆婆的嘴臉才稍微轉圜，改進很多，頻率不再那麼頻繁，但也偶爾無端諷刺，甚至講傷人的話。在這種家庭氛圍下，原本健康的身子，被氣飽了，也被氣瘦了，僅半年折騰，開始是食慾不振，睡眠不良，後來，亦逐步罹患胃食道逆流毛病，常常喊上腹痛、上腹脹，食物才吞下肚，就喊肚子痛，以致變成我們診所的常客。
去年底，約70歲的婆婆，半夜心肌梗塞，來不及送醫，119救護車上，沒了呼吸和心跳，送急診室，急救無效，宣布猝死。阿真忙完婆婆的喪事後，可能是先前婆婆給的壓力，煙消雲散了，阿真的火燒心症狀緩解甚多，所以有半年沒到診所看病拿藥。
然而，命運來作對，一波剛平，另一波又起，阿真小姐的公司業務改組，「塑膠射出」部門，轉賣某家原本是客戶的上市科技公司。問題來了，部門裁撤了，她須隨著部門一起轉換到新公司，薪資肯定不會比現在少，可能還會加薪，但是，新公司在北部，離鄉背井，與老公和孩子分隔兩地，不是她所願。離職或轉任，僅剩半年時間決定，她遲疑著，不知如何是好，老公和孩子都說尊重媽媽的意思，更讓她痛苦得不知如何抉擇，以致胃食道逆流的老毛病又患了。
講完故事，她靦腆地說，「上回開的藥，效果很好。」意思明顯，她要照舊拿藥。我回顧她的電子病歷，告訴她，「三個月前，最後一次的胃鏡檢查，不僅食道有發炎，胃賁門括約肌部位，也有少許糜爛，同時，靠近胃幽門部位，也有0.3公分的潰瘍。」我擔心她不懂解剖學位置，我劃了一張解剖圖給她看，同時告訴她一些基本的衛教常識， 例如，少喝咖啡、茶葉等刺激性的東西；辣的酸的食物盡量少吃，晚上臨睡前，不要吃點心，也不要吃太飽，且不要馬上躺平。
因門診患者不多，我有較多的時間衛教，我告訴她所開藥物的藥理作用。為了博取好感，也讓患者知道，我有在盡心看診，我告訴她，「因為您還有腹脹，我多開一顆消脹氣的藥，Gascon，效果很好，對您的病症有幫助。」當然，我仍強調她要回診，「我照舊開藥，再加上Gascon，共五顆藥，三天後還要回診喔。」沒想到，離開前，阿真小姐問了我一句話，「市面上賣的，吉胃福適錠有效嗎？」雖然二十年來，重新走回臨床，是新手，但我可做足功課的，下面再來討論此問題。
我給阿真小姐開了五種藥，分別是Cimetidine 200mg 1#TID*3、Motilium 10mg
1#TID*3、Catilon 40mg 1#TID*3、Epilon
1#TID*3、Gas on 40mg 1#TID*3（一次一顆，一天三次，給三天）。
Cimetidine，商品名Ciketin、Tagamet，屬於組織胺H2接受體的拮抗劑，能阻止組織胺（histamine）與組織胺H2接受體結合，以減少胃黏膜的壁細胞（parietal cell）分泌胃酸（即鹽酸HCl），減少的量可達90-100%。胃黏膜含有兩種細胞，除了壁細胞外，另一種是主要細胞（chief cell），負責分泌消化液，內含各類消化酵素。
組織胺（histamine）為身體發炎細胞（主要為肥大細胞，還包括巨吞噬細胞、白血球、淋巴球等）
所產生的中介質（mediator）之一。以過敏性鼻炎為例，當吸入空氣中的過敏源，如花粉、塵蟎等，刺激肥大細胞，過度產生組織胺，組織胺與鼻黏膜細胞的組織胺H1接受體結合，以致產生生理反應，造成鼻黏膜血管擴張和通透性增加等，引發各種臨床症狀，包括鼻子癢、鼻黏膜腫脹、呼吸不順、流鼻水、打噴嚏、鼻塞等。
組織胺接受體分成四類，分別是H1、H2、H3、H4。H1接受體主要存在與神經、平滑肌、顆粒細胞、內皮細胞及肥大細胞等，我們臨床上常用的，所謂的抗組織胺藥物，就是組織胺H1接受體的拮抗劑。我們常用的Vena、Neovena、Periactin、Hiros、Polaramine、Longifene、Ulymin、Dramamine、 Clarinase等，都是組織胺H1接受體拮抗劑，被通稱為第一代抗組織胺藥劑，因接受體專一性不強，加上會穿過腦血管障蔽（BBB），以致有嗜睡的副作用，而第二代抗組織胺則相反，專一性強，且不穿透腦血管障蔽，故無嗜睡副作用。第二代抗組織胺，包括Allegra、Levozin等。除了嗜睡副作用外，第一代抗組織胺的抗過敏效果，反而比第二代強，或許，嗜睡可增高過敏性搔癢的閾值；另外，嗜睡也有助於頭暈目眩等症狀的控制。
組織胺H2接受體，存在於胃黏膜的壁細胞，Cimetidine雖然是組織胺H2接受體的拮抗劑，卻是抑制胃酸分泌，不劃歸在抗組織胺藥劑項內，而是屬於消化性潰瘍製劑。至於組織胺H3和H4接受體，資料有限，僅知與大腦神經生理功能和免疫功能有關，不去理會了。總之，阿真小姐的第一種藥，Cimetidine，可以抑制胃酸分泌，主要功能是治療胃和十二指腸潰瘍。它可以治療胃食道逆流嗎？沒！它沒辦法抑制或阻止逆流，僅讓逆流的胃液，提升酸鹼值，不再是PH2或3，降低對食道的腐蝕和燒灼，大舉減輕臨床症狀而已。或許，可以說是，拐個彎，採變通方式治療胃食道逆流。
阿真小姐的第二種藥，Motilium，以「逆流」來說，或許它才是真正的，在治療胃食道逆流吧。Motilium（學名Domperidone），能加速餐後胃的排空，它能增進胃賁門括約肌（位於胃和食道之間）的緊張力，不讓胃內容物逆流。它並能促進幽門括約肌（位於胃和十二指腸之間），於餐後的擴張和蠕動。上面閘門關緊，下面閘門打開，食物快速通過，當然就沒有食物、胃液或胃酸，逆流進入食道了。
Motilium屬於一種多巴胺接受體（Dopmine receptor）拮抗劑。多巴胺接受體分成兩大類，DA1和DA2，DA1又細分D1和D5共兩種接受體；DA2則細分D2、D3、D4計三種接受體。DA2接受體跟精神病有關，當抗精神病藥物（antipsychotic drugs），跟D2、D3、D4接受體結合，當親和力越強，則效果越好。DA1接受體則跟帕金森（Parkinson's disease）、阿茲海默症（Alzheimer's disease）有關。Motilium可阻斷D1和D2接受體，作用於周邊及後腦血管障蔽外之化學接受體刺激區（CTZ），故具有促進胃腸道平滑肌的活動，衛生福利部審訂的適應症，包括嘔吐、噁心、胃腸脹氣。各位兄弟姊妹們，啥是化學接受體刺激區？為何跟胃腸道有關？太深奧了，太艱難了，恕我不懂。
關於Motilium，大部頭的「常用藥物治療手冊」有重要提示。第一點，此藥若與Cimetidine併用，或與制酸劑併用，會降低Motilium口服的生體可用率，須調整劑量。何謂生體可用率？是調高或調低？應該調高多少？治療手冊沒說清楚講明白。第二點，若併用抗膽鹼激性藥劑，會降低Motilium抗消化不良的作用。抗膽鹼激性藥劑會抑制胃蠕動，去除胃痙攣和胃絞痛；Motilium則是促進胃蠕動，兩者作用確實相左，但影響有多大？是否絕對禁用？似乎是如此，但治療手冊語焉不詳。
阿真小姐的第三種藥，Catilon，學名Otilonium bromide，是合成的抗膽鹼激性藥劑，為有效向肌性解痙攣劑（musculotropic
spasmolytic），對腸胃道平滑肌具有強力選擇性痙攣緩解作用，專門治療腸躁症、腹痛之緩解。其作用機轉與一般抗膽鹼激性藥劑有些不同，蠻深奧和艱澀，讓我一個頭兩個大。其機轉如下：一、選擇性抑制腸道平滑肌之內、外鈣離子移動。二、抑制tachykinin所引起的收縮反應，它能與tachykinin receptor結合，拮抗tachykinin的收縮反應，緩解疼痛。三、能與特殊毒蕈鹼接受體拮抗，且不會造成一般抗膽鹼激性藥劑的副作用。但是，治療手冊又說，Catilon仍具有抗膽鹼激性藥劑的不良反應，包括視力模糊、便秘和尿滯留，所以，有前列腺肥大的老年人，使用此藥須特別留意。
關於Catilon，我第一次單槍匹馬實戰，門診結束後後，前輩曾給我建議和指導。有位年輕病患，噁心、嘔吐、腹脹和腹痛，但沒有腹瀉，我給了口服藥Buscopan（Spasmotin）1#TID*3，也是抗膽鹼激性藥劑。但前輩說，沒有腹瀉情況下，Buscopan抗痙攣作用太強，不恰當，可能造成便秘，建議使用Catilon，其作用較緩和。依前輩建議，兩者強弱有別，往後，我更能順心地使用了。
阿真小姐的第四種藥，Epilon，屬於複方綜合胃藥，共有七種成分，包括抗膽鹼激性藥劑，以及鋁鎂鉀鈉等離子類制酸劑，在106年8月27日的「常半夜頻尿的阿桑」，有詳細說明，不再此複述。依據治療手冊藥物交互作用之說詞，Epilon不是頂好的藥物，因裡頭含有抗膽鹼激性藥劑 往後，我會換成Gowell（固胃錠），它是複方，
含有Dihydroxyaluminum allantoinate 50mg，和Metamagnesium alumino silicate 450mg，屬於鋁鎂等離子制酸劑。
阿真小姐第五種藥物，Gascon，屬於抗發脹劑（Antiflatulents），具有界面活性，能夠降低表面張力，可消除腸胃道內的氣體。
這五種藥物，事後檢討，欲治療胃食道逆流，或胃食道逆流合併消化性潰瘍，較優的配方如下，包括四種藥：Cimetidine和Motilium是主要藥物，Catilon和Epilon擇一使用，再加上Gascon，是次要藥物，應有良效。如果用Gowell，全部取代Catilon和Epilon，則患者腹痛的治療效果將很差。
關於抗組織胺藥劑，不要輕忽它，有人最先發現最早的抗組織胺藥物，而獲得諾貝爾獎。達尼埃爾
博韋（Daniel Bovet，1907.3.23-1992.4.8，享年85歲），瑞士裔義大利藥理學家，與歐內斯特 富爾諾（Ernest Fourneau），共同發現最早的抗組織胺藥物（Piperoxan），後來，後人衍生許多更專一性的抗組織胺藥物。為表彰達尼埃爾 博韋，在肌肉鬆弛方面的進展，以及首先合成抗組織胺藥劑，他獲得1957年諾貝爾生理學和醫學獎。
各位兄弟姊妹們，回到本文重要的主題之一，阿真小姐問我的問題，「吉胃福適錠治療胃食道逆流有效嗎？」先來探討吉胃福適錠的成分。吉胃福適錠，成分Ranitidine，每錠150mg或300mg，用於治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍、迴流性食道炎、高濃度胃酸分泌症候群、邊緣性消化性潰瘍，由南光化學製藥股份有限公司出品。但電視廣告打得最兇的，則是吉福適藥業股份有限公司，出品的吉胃福適治潰定，成分也是Ranitidine，電視廣告包括搬家篇、慶生篇、瑜珈篇、業務篇、提案篇、同學會篇和計程車篇等，洋洋灑灑，打得火熱，不知花費有多少。我搞不清楚，吉胃福適錠品牌，到底屬於哪家公司的？
此吉胃福適錠，每錠75mg。吉胃福適治潰定（Culcer），每盒30錠，建議售價630元，等於每錠21元。另外，吉福適藥業股份有限公司，也出品吉胃福適凝膠（Gelfos），每包20gm，一盒4包，建議售價120元，等於每包30元。各位兄弟姊妹們，不要誤會，天差地遠，吉胃福適凝膠成分不是Ranitidine，它的成分如下：Colloidal aluminum phosphate、Calcium sulfate、pectin（果膠）、orange essence（橘子成分）、sorbic acid（山梨酸）、sucrose（蔗糖）methylparaben、propylparaben，共8種成分，除了前兩種，屬於鋁鈣金屬離子制酸劑外，其他6種都是添加物。山梨酸對細菌、黴菌、酵母菌有廣效的抑制效果，屬於防腐劑。兩種paraben較有爭議，除了增加水溶性外，跟山梨酸類似，對細菌、黴菌、酵母菌有抑制效果 ，也屬於防腐劑。paraben多添加於化妝品，食品、藥物也會添加，廠商敢公布成分，表示符合相關法規，因食藥署沒有法條禁止使用。關於吉胃福適凝膠，暫且打住，後面還會再提起。
Ranitidine是啥？跟Cimetidine類似，是較晚期研發出來的組織胺H2接受體抑制劑，效果比Cimetidine強，作用時間長達12小時，僅需一天服用兩次。Cimetidine可以抑制90-100%的鹽酸分泌，難道Ranitidine可以達到100-150%的鹽酸分泌？Cimetidine確實是老藥，它的商品名稱Tagamet，民國70年代，我在彰基時，已知有此藥物，因擔任外科醫師，對此藥沒有特別去了解。Cimetidine較便宜，每錠約3元左右，Ranitidine則較貴，每錠20-69元，差很大。個人猜測，效果有差，但差別不該很大。
順便介紹另一種藥。抑制鹽酸分泌的藥物，除了上述兩種組織胺H2接受體抑制劑外，還有新研發的質子幫浦抑制劑，Pantoprazole（商品名Pantyl、Pantoloc）號稱現今最強的藥劑。本藥能滲透到質子幫浦（proton pump）的深層，從質子幫浦核心位置抑制H離子ATPase，有效抑制胃酸分泌。Cimetidine可抑制90-100%的胃酸分泌，看來，Pantoprazole可抑制200%或300%的胃酸分泌囉。當然，Pantoprazole價格更高，每錠70元以上，跟抗流行性感冒病毒的克流感，Tamiflu，每膠囊80元，兩者有得比。咱診所有進藥，但價昂少用。
好了，基楚資訊講完了，開始要回答吉胃福適治潰定，是否對胃食道逆流有效。效果嘛，一定有的，Ranitidine又不是假藥或偽藥，然而，是50%的效果，還是70%、90%的效果？值得探討。從兩方面來講，第一個方面，劑量問題，臨床醫師使用Ranitidine，每錠劑量是150mg或300mg，一天一次，或一天兩次，但是，吉胃福適治潰定，每錠只有75mg，似乎是最低的基本劑量；加上患者，不會規律地一天服用兩次，可見其劑量是不足的。
第二個方面，症狀緩解問題，當吃下甜的或鹹的飲料食物等，胃酸開始大量分泌，胃酸逆流到食道，引發胸口燒灼、灼熱和疼痛，當下盡快服下吉胃福適治潰定，能馬上緩解症狀嗎？不會，抑制胃酸分泌至少二十分鐘，好吧，就算十分鐘好了，原本已分泌的胃酸，再加上十分鐘裡頭所分泌的胃酸，足夠讓人有得受的，會火燒心，會抱心的。
道理很淺顯，胃食道逆流發作時，第一步，是趕快服用制酸劑，用制酸劑來中和胃酸。第二步，服用Motilium，關閉賁門，讓胃酸不逆流；打開幽門，讓胃快速排空。第三步，服用Catilon或Epilon，緩解食道和胃的痙攣性疼痛，其中，Epilon也含制酸劑，一兼二顧，可優先考慮。第四步，服用Gascon，消脹氣，加速胃排空。第五步，等所有緊急傷害，嚴重的臨床症狀，先處置後，不會哭天喊地了，再來就是服用吉胃福適治潰定了。須記得，臨床醫師不會笨到要病人分步驟服藥，當然是一次服用全部的藥。各位兄弟姊妹們，我會分步驟，不是我笨，也不是你笨，而是想讓你更了解治病的原理和機轉。總結一句話，服用吉胃福適治潰定，只是應急，有效果，但效果有限，效果不完整，最後，仍需就醫。
以上說明，應該很淺顯易懂了，如果還不很清楚，我換個例子來說，以前，廣告藥排名第一的普拿疼，現在要落居第二了，感冒時，發燒、頭痛、喉嚨痛、全身酸痛，普拿疼有效嗎？普拿疼可以解熱鎮痛，當然有效，但是，如患者還合併咳嗽、痰多、流鼻水、鼻塞等，普拿疼就束手無策，勉強應急可以，它管不到那麼多了，必須就醫啦。同樣道理，吉胃福適治潰定也僅是應急藥而已，早晚仍需就醫。
如果醫療這麼簡單，還需要健保署、醫院或醫師嗎？沒作胃鏡檢查，廣告藥拼命買來吃，食道癌當胃食道逆流治療，胃癌當胃潰瘍治療，肯定死得早。沒作胃幽門螺旋桿菌檢查，照舊吃一大堆廣告藥，把胃潰瘍當成一般胃潰瘍，吃了十幾年胃藥，把胃酸抑制劑、制酸劑、消脹氣劑、抗膽鹼激性藥劑等，獨缺抗生素，全部倒進嘴裡，等胃潰瘍變成末期胃癌，縱然呼天搶地，醫師和老天也幫不上忙。各位醫界同仁，我好像很下流，似乎在為醫界，也為自己，大作廣告。雖說「人不為己，天誅地滅」，不過，仍覺人品有欠缺，須閉門思過。
前面伏筆，提到的吉胃福適凝膠，制酸劑，胃食道逆流發作時，正可派上用場，先服用凝膠，再服用治潰定，會是比較完美的搭配。廠商應該能從這裡得到靈感，往後拍廣告片，就可以宣導，「一包加一錠，全部搞定。」或許，藥師和醫師合作，廠商可研發複方藥，「吉胃福適錠加強錠」，把制酸劑、胃排空劑、抗膽鹼激性藥劑，全部搞成一錠，那就真的是「一錠搞定」囉。可行嗎？食藥署會允准嗎？「指導用藥」要變成「處方藥」，藥局可不方便販賣「處方藥」吧。
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年9月10日完稿）
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