白袍診間驚奇 三十六、你必須認識治療氣喘的吸入器Symbicort turbuhaler

白袍診間驚奇

三十六、你必須認識治療氣喘的吸入器Symbicort turbuhaler

作者：吳聰賢醫師

107年9月19日，週三，中午12時，和屋日本餐廳，又是咱診所另一次員工教育訓練，由阿斯特捷利康藥廠業務代表，專題報告「Symbicort turbuhaler」吸入器，中文名稱叫「吸必擴-都保吸入器」。「吸必擴」是「Symbicort」的音譯；「都保吸入器」是「turbuhaler」的翻譯，「turbu」的音譯是「都保」，「haler」則被翻譯成「吸入器」。

其實，「inhaler」才是吸入器，不知何故，「in」被省略了。exhale，是動詞，呼出，人類呼出氣體，不需要器具，所以，不會有exhaler呼出器這個詞。inhale，是動詞，吸入；inhalation，是名詞，吸入；inhaler，是名詞，吸入器。

都保吸入器是藥廠自己研發設計，每家藥廠都有各自的吸入器，雖原理類似，操作大同小異，但仍有各自的眉角和使用須知，以致病患使用前，必須事先衛教指導，這是藥師或護理師的責任，免得犯錯、誤用了，影響療效，也浪費醫療資源。

雖說，中午12時聚會，不，一般會延後10幾分鐘，因門診12時結束，也不可能剛好準12時，就恰好能看完病患，加上路程時間，12時15分開始是可預估的。我容易緊張，也討厭慌慌張張，慌張會讓我心悸容易發作，我上午沒門診，上午11時，很從容地，從家裡開車出門，約11時40分即抵達咱診所，原想將車停在診所的停車場，再走路去餐廳，10分鐘不到的路程，但五個停車位全停滿了，上午門診患者多，一位難求，我只好繼續往前開車，來到餐廳門口，沒停車位，轉往旁邊巷子，就近停在路邊。

報了診所名字，服務生帶我上二樓廂房，沒錯，我又是第一個到場，才11時40分而已，連藥廠業務代表也沒到。「這位先生，已經幫您打開冷氣了，請先休息一下。」難得空閒，為自己倒了一杯紅茶，放鬆心情，享受一人的獨處。因有自閉傾向，我最樂於一個人獨處，可以天南地北胡思亂想，或掏出手機，即刻用Line軟體，寫點文章。我每天都文思泉湧，有滿腦子的思緒，信手拈來，有寫不完的文章。

阿斯特捷利康（AstraZeneca）藥廠，為全球頂尖藥品公司之一，世界排名前百大企業，2016年整體業績達230億美元，業務遍布100餘國，全球員工超過6萬人，此公司為瑞典阿斯特（Astra）和英國捷利康（Zeneca），兩家著名藥廠，於1999年6月1日，合併成立的。此公司從Astra的「A」到Zeneca的「Z」，象徵阿斯特捷利康公司的雄心壯志。

107年9月16日，我寫了一篇文章，也是藥廠的新藥介紹，「抑制葡萄糖從腎小管重吸收的糖尿病口服藥Canagliflozin」，與Canagliflozin同是SGLT2抑制劑的Forxiga（成分名Dapagliflozin），糖尿病口服藥，則是阿斯特捷利康藥廠研發的。

或許，阿斯特捷利康推廣不夠吧，還是對手較積極打公關吧，德國百靈佳殷格翰藥廠研發的，同是SGLT2抑制劑的Jardiance（成分名Empagliflozin），似乎較多醫師採用，好像是這樣。醫師忙著看診，哪有時間認識新藥？都需要藥廠業務代表來介紹和推薦，不是嗎？

說到Canagliflozin，讓我想到藥價黑洞，更讓我想到不是笑話的笑話。107年9月12日，當田邊藥廠業務代表來介紹Canagliflozin時，他說，此藥在日本先上市，拖到去年3月21日，才取得台灣衛部藥輸字號，也申請納入健保給付，為何拖延？因田邊先向美國藥物食品管理局申請註冊，世人公認美國藥價是其他國家的三倍，包括台灣，田邊想用美國的三倍藥價，討價還價，拉抬此藥在台灣的健保價，田邊想得美，台灣健保署如此好講話？如此白痴嗎？又回到藥價黑洞的時代嗎？門都沒！健保署把關可嚴呢。

去年12月21日，全民健康保險藥物給付項目支付標準共同擬訂會議藥品部分第29次會議紀錄，會議討論結果如下：Canagliflozin 100mg與目前健保已收載之含Empagliflozin、Dapagliflozin成分藥品，同為SGLT2抑制劑，可增加臨床醫師及病患選擇，同意納入健保給付。以Forxiga膜衣錠10mg（成分名Dapagliflozin，每錠台幣29.9元）為核價參考品，採療程劑量比例法，核算支付價，每錠同為台幣29.9元。哈！哈！田邊沒沾到便宜，不僅如此，還輸給Empagliflozin（商品名Jardiance）呢，後者健保給付價稍高，每錠台幣32.3元。以上三種SGLT2抑制劑，健保署規定每日最多限處方1錠，若超過1錠以上，健保署也會核刪。

如我預估的，中午12時10分左右，咱診所同事陸續抵達，大家都準時，因下午2時，又要開始看門診，沒有時間可耽擱。緊接著，院長、副院長也蒞臨了，眾人入座，席開兩桌。咱診所麻雀雖小五臟俱全，護理師、藥師、放射師、掛號、會計、事務等等，來了近20人，若加上留守的人員，總數超過20人呢，以診所規模來說，算蠻龐大的。

目前藥局共有3位藥師，原本是診所內一環，後來獨立門戶，在對街另成立藥局，但與診所仍臍帶相連，彼此合作無間，唇齒與共，努力不懈，服務鄉親。一家小診所，要養活20餘口人，確實不簡單，要挺得起風浪和挫折，勞心勞力是必然，壓力肯定是大的，不得不佩服院長的積極和能幹，人盡其才嘛。

阿斯特捷利康藥廠代表，是一位非常年輕又漂亮的女生，年紀才30上下，嬌小玲瓏，雙眼皮，鼻子挺，臉蛋蠻標緻的，但專業是受肯定的，她用power point做簡報，內容豐富和精彩，不知是藥師或護理師背景。以外科醫師的背景，加上離開臨床已20年，我聽演講有如鴨子聽雷，有聽沒有懂，似懂非懂，如墜五里霧，滿肚子疑問，何謂「ICS」、「SABA」、「LABA」、「胖胖魚」？這些專有名詞我都不懂。

當吃飯時，這位漂亮的業務代表，就坐在我身旁，她的漂亮讓我眩暈，還好，我是個老頭子，早已坐懷不亂，我心如死水，我忍不住好奇，問她何謂「胖胖魚」，她滿臉狐疑，不知如何解釋下去時，我滿臉通紅，羞煞死我了，似乎質疑我，「好外行！怎問這種問題，你還是醫師啊？」關於「胖胖魚」，後面再詳談。

今日，阿斯特捷利康藥廠，主力推薦「Symbicort（吸必擴）」乾粉吸入劑（dry powder inhaler，DPI），「-cort」代表成分含有皮質類固醇（corticosteroid）；它所使用的器具稱作「Turbuhaler（都保）」吸入器，「-haler」代表吸入器。它用於治療氣喘和慢性阻塞性肺疾病。它所含成分包括兩種：第一種是皮質類固醇Budesonide，屬於吸入性類固醇（inhaled corticosteroid，ICS）。第二種是擬交感神經興奮劑Formoterol，屬於長效性beta-2致效劑（long acting beta-2 agonist，LABA）。此兩種藥物相關藥理作用和機轉，後面再詳述。

藥廠代表專題簡報時，有四個代名詞，我全然不懂，但事後做功課，我已了解了，包括ICS、LABA、SABA，分別是吸入性類固醇（inhaled corticosteroid）、長效性beta-2致效劑（long acting beta-2 agonist）和短效性beta-2致效劑（short acting beta-2 agonist）。自己再不努力用功，永遠矮人一截，真的會汗顏死了。至於胖胖魚，後面再敘。

用於治療氣喘的吸入器，主要有兩種類型，定量噴霧吸入器和乾粉吸入器。第一種，定量噴霧吸入器（metered-dose inhaler，簡稱MDI）：藥物溶解或懸浮於低沸點溶劑後，儲存在加壓瓶中，加壓瓶連結一個開關，低沸點溶劑使得加壓瓶，在室溫下，保持著較高的內部氣壓，一旦按動開關，瓶內液體將定量釋出，以氣膠形式，將藥物噴射出來，此時，患者通過吸氣，將藥物吸入呼吸道中。使用前，需將吸入器內液體搖勻。按壓開關和用力吸氣，兩者的配合度要高，若協調不好，已經按壓開關，卻來不及吸入呼吸道，等於浪費掉了藥劑。

此類定量噴霧吸入器，必須加入氟氯碳化合物（chlorofluorocarbons，CFC），作為推進器，此化合物會破壞大氣層中的臭氧層，降低大氣對陽光中紫外線的阻隔作用，人類易生皮膚癌，為環保關係，全球196個國家，在1989年，簽署蒙特婁保護臭氧層議定書後，全球大部分地區，已停產氟氯碳化合物，以致定量噴霧吸入器，逐步逐年被淘汰了，各大藥廠新成產的吸入器，再也不是定量噴霧吸入器了，而是乾粉吸入器。

第二種，乾粉吸入器（dry powder inhaler，簡稱DPI）：藥物以乾粉形式，儲存在藥瓶或獨立膠囊中，每次按動開關時，會將定量的藥粉，裝入吸入裝置內，患者對著吸入裝置，用力吸一口氣，吸氣引起的氣流，會將藥粉帶入呼吸道內。其實，跟定量噴霧吸入器一樣，它也是定量的。此乾粉吸入器，使用前不需要搖勻。用自己嘴巴吸藥粉，不會有按壓拋射劑量的浪費。但是，用嘴巴吸藥粉，對吸氣的氣流量有基本要求，吸氣力量不夠，如幼年兒童，可能無法完全吸進藥粉。

另外，因是藥粉，特容易受潮，尤其是沒有單一劑量泡殼包裝的吸入器，很易結塊，所以，使用時，避免對著吸嘴吐氣；存放時，保持乾燥很重要。因環保關係，此類乾粉吸入器大行其道，例如阿斯特捷利康藥廠，吸必擴（Symbicort）的都保吸入器（turbuhaler），以及葛蘭素史克藥廠，使肺泰（Seretide）的胖胖魚吸入器（accuhaler），都是屬於乾粉吸入器。

葛蘭素史克藥廠（GlaxoSmithKline，簡稱GSK），總部位於英國倫敦，是全球第三大的製藥廠，營業額僅次於強生藥廠和輝瑞藥廠。其所研發的乾粉吸入器（accuhaler），外型跟都保吸入器反差極大，不是長筒狀，而是圓盤狀，圓盤圓圓胖胖的，中央有如魚的眼睛，故名胖胖魚。我問來專題報告的年輕漂亮業務員，「胖胖魚是什麼？」難怪她會傻眼，她內心一定恥笑，「連胖胖魚都不知道，還來聽什麼演講？哪像醫師，簡直是來混口飯吃的打雜工友！」羞死人了。

其實，乾粉吸入器，除了胖胖魚吸入器和都保吸入器兩型以外，還有第三種「簡易型吸入器」，此型我就不清楚了，我找不到相關資料，不在此多敘。另外，除了上述兩種，定量噴霧吸入器和乾粉吸入器以外，還有第三種，「液體吸入器（nebulizer）」，市場佔有率應該極低，沒見過類似產品的此類吸入器，我尚待了解，無法在此分享。

原則上，定量噴霧吸入器，人是被動吸入氣膠藥劑，如果使用習慣，手口配合度好，大抵較能完全吸入呼吸道，較少殘留在嘴巴，如果使用乾粉吸入器，嘴巴、喉嚨或舌頭殘留的乾粉藥劑會較多，所以，使用乾粉吸入器後，患者必須馬上漱口。因為，吸入性類固醇部分沉積在口腔內，可能引發聲音沙啞、喉嚨不適的情形，也可能造成口腔念珠菌的感染。所以，一般建議在早晚刷牙洗臉前吸藥，吸完藥後，就可以順便刷牙洗臉了。如果，搭配使用吸入輔助器，吸入性類固醇沉積的機會較小，就可以減少上述的症狀，以及口腔念珠菌感染。

都保乾粉吸入器，共有120個劑量，健保允許一個月開一罐，一天使用兩次，早晚各一次，必要時，可以一天三次或四次。當計數顯示窗開始出現紅色時，表示還剩下20個劑量，當計數顯示窗全紅色時，則僅剩10個劑量，須盡速回診換藥罐。

準納乾粉吸入器（暱稱胖胖魚乾粉吸入器），一罐有60個劑量，第一次使用時，劑量視窗的數字顯示60，每使用一次，數字依序遞減一次，當數字只剩5-0時，數字呈現紅色，提醒患者即將用罄，必須回診換藥罐。

關於葛蘭素史克藥廠，所生產的使肺泰準納乾粉吸入器（Seretide accuhaler），或稱使肺泰胖胖魚乾粉吸入器，有各種劑型，在此全部打住，非本文主題，不再敘述，只單純提阿斯特捷利康藥廠的產品。所謂「拿人的手短，吃人的嘴軟」，吃人家一頓飯的回饋嘛！其實，我沒有那麼多時間寫作，我也沒有那麼多腦力背誦。

治療氣喘、慢性阻塞性肺疾病等都保乾粉性吸入器，阿斯特捷利康藥廠共生產四款藥劑，除了Symbicort（底盤為紅色），另三款是Pulmicort（底盤為棕色）、Oxis（底盤為綠色）、Bricanyl（底盤為藍色）。Symbicort是複方；Pulmicort、Oxis和Bricanyl都是單方。Symbicort成分包括Budesonide和Formoterol，前者是類固醇，後者是長效beta-2致效劑（或稱長效乙二型交感神經興奮劑），此兩種藥物，後面詳述。

Pulmicort成分是Budesonide，屬於類固醇。Oxis成分是Formoterol，屬於長效beta-2致效劑，把兩者Pulmicort單方和Oxis單方混合起來，就是Symbicort複方了。Bricanyl成分是Terbutaline sulfate，屬於短效的beta-2致效劑。由於複方使用簡便，效果也較好，所以，這位年輕漂亮的業務代表，只推薦Symbicort都保吸入器，另三種吸入器，連提也不提了。

現在，對吸必擴都保吸入器所含成分，做藥理作用介紹。第一種成分，Budesonide，屬於ICS（吸入性皮質類固醇），依據常用藥物治療手冊2016年版，有下面四種藥理作用：1.為皮質類固醇，具有高度之局部抗發炎效果。2.抗發炎作用，乃抑制發炎介質之釋出，及抑制組織介素（cytokine）所調節之免疫反應。3.若以皮質類固醇受體之親和力，來評估其活性的話，其親和力約為prednisolone的15倍，也就是其活性是prednisolone的15倍。4.可降低過敏反應之早期或晚期階段，所引起的支氣管阻塞。對過敏體質病患，可降低呼吸道對組織胺（histamine）及methacholine的敏感度。

皮質類固醇，最常用的口服藥是prednisolone 5mg，蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性氣喘、自體免疫疾病、重症肌無力等等，常用，也必用，簡稱類固醇，其實，就是「美國仙丹」，就是常被詬病的「黑藥丸仔」，由於長期和大量服用，引發水牛肩、月亮臉、皮膚變薄、骨質疏鬆、肌肉萎縮、血壓升高、血糖增高、精神異常、免疫抑制、消化性潰瘍、水腫、白內障或青光眼等等，眾人談虎色變，能避免就避免，能閃躲就閃躲。

門診病患常會主動要求，「請不要給我美國仙丹，太傷腎臟了，每次吃了，肯定兩腳水腫！」其實，在醫師指示下，短期，短期大量使用，真的是美國仙丹，治病有神效。治療氣喘的吸入劑，吸入性類固醇，可是全世界公認的首選藥物，若懷抱排斥的心態，那真的是天下大傻瓜。這是良心話，我不是幫藥廠宣傳。

第二種成分，Formoterol fumarate，單方就是Oxis turbuhaler，為具有專一性的beta-2致效劑，也就是乙二型交感神經興奮劑。beta接受體有兩種，beta-1和beta-2，beta-1接受體主要存在於心臟。beta-2接受體主要存在於支氣管。beta-2接受體致效劑，可使支氣管平滑肌產生鬆弛作用，因而擴張支氣管，讓呼吸順暢，解除呼吸困難。其擴張支氣管之效果相當迅速，在吸入後1-3分鐘產生作用，作用時間平均可達12小時，可以說是長效性beta-2致效劑（LABA）。

使用專一性beta-2致效劑，副作用較少，如果使用非專一性的藥劑，不僅對beta受體有作用，連alfa受體也有作用；不僅對beta-2受體有作用，更對beta-1受體有作用，如麻黃素（ephedrine）、甲基麻黃素（methylephedrine）等，其副作用是相當大的，我個人有慘痛經歷，造成患者胸悶、心悸、焦躁、不適、激動、無法睡眠等，患者僅吃了兩包藥，就不敢再吃，往後幾乎不再來了。

我以前有錯誤的觀念，以為氣喘專用的定量噴霧吸入器和乾粉吸入器，是緊急救命用的良藥，所以，我怪罪鄧麗君，明知自己有氣喘，怎沒備好各類吸入器？以致在泰國旅館氣喘發作，來不及送醫，造成香消玉殞之遺憾。吸入器沒有了，不是該換新的嗎？吸入器不該只準備一罐、兩罐，而應該準備個五罐、十罐嗎？

做完功課後，我嚴重錯了，錯得汗顏，錯得離譜，其實，不管是類固醇或beta-2致效劑吸入器，都不是氣喘發作時的緊急救命用藥，它們僅是基礎用藥，或說它們僅是維持用藥，適用於氣喘發作後，正在緩解中的使用，所謂的繼續維持戰果罷了。當氣喘又突然瞬間發作時，初步處理，用了兩劑量，甚至三劑量的吸入器，仍無法緩解；第二步處理，盡快改成口服藥物，若十分鐘內，仍然無法緩解；第三步處理，安全起見，盡快叫車送醫，到醫院施打針劑，包括類固醇（solucortef）和支氣管擴張劑（aminophylline），才能保證無事，避免憾事。

我門診有多年氣喘個案，每三個月的慢性處方箋，他都按時拿藥，給他支氣管擴張劑，也給他乾粉吸入器，平常還好，但每當他被唸國小的孩子感染感冒，喉嚨痛、咳嗽時，氣喘必然發作，此時，口服藥和吸入器無效，都需回診所打針。某次，週六晚，氣喘發作，咱診所沒看診，他只好到醫院掛急診，還為此住院了數天。記住，單靠吸入器當救命良藥，太危險了！記住，它僅是基礎型用藥、維持型用藥罷了，說難聽點，它可說是保養型用藥呢。

氣喘平息了，完全沒症狀了，可以不再用吸入器嗎？可以自行停藥嗎？已經使用吸入器三個月、五個月了，都沒有氣喘發作，是否可以自行停藥？不可以，千萬不可以！雖然氣喘緩解了，但支氣管粘膜的炎性反應，仍在持續進行當中，若不續使用吸入性類固醇，炎性反應將逐步造成支氣管粘膜損傷，纖維化，疤痕化，將是無法復原的損傷，必然造成往後氣喘的嚴重性。原則上，至少持續使用三-五個月，然後由醫師決定是否調整劑量，至於停藥，那可能是一年以後的事了，急不得啦。

因氣候變遷、環境惡化、細懸浮微粒PM2.5加劇，兒童氣喘病例漸增，氣喘成了兒童最重要的慢性疾病。年輕媽媽擔心美國仙丹的副作用，影響孩子發育，對吸入性類固醇諸多排斥，其實，吸入性類固醇是全世界公認，過敏氣喘兒治療的首選藥物，根據美國和丹麥的研究，嚴重氣喘兒使用吸入性類固醇，對身高只有暫時性的影響，病童在一年左右就能趕上，逐步恢復正常發育，不發生任何不好影響。若因此因噎廢食，不僅病情沒獲得妥善照顧，也使得小朋友，睡眠品質不好、不敢運動、不能專心唸書等，反而得不償失，害了小朋友。（107年9月22日完稿）