白袍診間驚奇
十、痛風與原住民
作者：吳聰賢醫師
診間門大力被推開，同時拋來朗爽的聲音，「醫師！我痛風又發作了！」患者，70歲上下，理光頭，下巴佈滿暗灰色鬍渣，面如黑炭，全身皮膚烏漆嘛黑，身材短小，卻肌肉結實，不過五尺，莊稼漢打扮，穿汗衫短褲，趿著拖鞋，雙腳還沾著泥土，更像黑炭。他踩著外八字，抬頭挺胸走進來，有點像八家將出巡，走路有風，威風凜凜，可威武的；另外，見鬼了，我看錯了嘛，那鏗鏘有力的聲音，可震撼人心的，怎會是70歲老翁發出來的？
外觀像70歲，我都感到驚奇了，忍不住內心狂驚呼，「厲害！老當益壯！」沒想到，電子病歷上記載，名叫「阿雄」，民國21年出生，今年85歲啊。我嘖嘖稱奇，簡直像極「水滸傳」裡小一號，又老一輩的花和尚「魯智深」，黝黑粗曠，又孔武有力。我是老醫師，雖然沒有他老，但經驗可足，除了個人經驗外，尤其一個月來，咱診所痛風病患可多，我看多了，不必他喊痛風，我看外觀就知道他患痛風，而且正在發作。
他兩邊手肘關節，各突出一個大硬塊，直徑各約5公分，圓滾滾的，大小直比雞蛋，比元宵或湯圓，還圓還大；另外，雙手十根指頭，幾乎看不到例外，每個指關節都鼓脹，長出或大或小的結節與疙瘩，放眼望去，少說數十個，難以計數，可見是與痛風糾纏數十年的老病號。我為何說他正在發作？兩個觀察，逃不出我的法眼，第一個觀察，他故作豪爽，不介意，也不動聲色，但走來時，左手擺動幅度小，且稍微僵硬。第二個觀察，左手腕又腫又紅，毫無疑義，左手腕關節正在發作。我請阿雄長者坐下，扶起他的左手，我右手掌輕輕摸著，不僅紅腫，還熱著呢，是阿雄今日就醫的罪魁禍首。我右手稍微用力一壓，立見真章，英雄氣勢沒了，阿雄痛得瞬間起身，咧嘴大叫，「痛啊！痛死了！」醫者，仁者心，我絕非故意整患者，我僅用食指施壓五公克的力道而已，可見痛風性關節炎有多痛，保證痛徹心扉。
我告訴患者，還好發作在手腕，如果發作在膝蓋或腳趾頭，連走路都動不了，可能要扶著或抬著近來。不曾經歷過的人，想像不出那種痛，我個人有經驗，挺感同身受的，單單一個大拇趾關節，可以讓整隻腿廢掉，不要說走路，連半踩在地上，或碰觸地上，都會痛得生不如死。小便急了，怎麼辦？只能忍著痛，把腳懸空，用手扶著桌椅，用跳的，一步步，跳進廁所裡。我奉勸有痛風病史者，家裡應該準備一副拐杖，發作時，上廁所方便。
阿雄阿公，聽到我也是痛風受難者，忍不住大笑兩聲，「哈哈！我們是同一國的。」他說，他從30多歲開始發作，至今已50多年，幾乎每半年要發作一次。如果，春節過年期間，或冬天寒流來臨，莊稼已收割，閒著無事，朋友聚在一塊，就會三、四人圍補，到空曠田間抓野狗，尤其棒打的公台灣黑土狗，色香俱全，煮狗肉火鍋的，特別Q軟彈口好吃。吃狗肉哪能不喝酒？也跟著大家，乾了幾瓶米酒。結果，保證整個冬季，天天都在痛風，天天在哀號中度過。他說，年輕時，吃太多狗肉了，狗要來償命了，現在，沒吃狗肉，也沒喝酒，痛風照樣發作。
他還說，不要看他86歲，台灣人講虛歲，會自動增加一歲，農忙期間，走遍南台灣，賺錢可多了，若痛風發作一天，農事要停頓，地主要氣呼呼，一天也要少賺好幾萬塊。只是，南台灣白天艷陽高照，曬昏了頭，知道喝酒會發作痛風，晚上清風徐徐吹來，爽壞了頭，仍忍不住嘴饞，隨著大家吃宵夜又喝酒的。隔天一大早，雞還未啼，就去敲鄉下小診所的門，不顧醫生娘的白眼，懇求打針吃藥。出門在外，老婆和媳婦不在身邊，沒人管，幾杯黃湯下肚，豈能不盡性？縱然在家裡，有人管，煩死了，乾脆躲到朋友家喝酒去。喝酒朋友嘛，不要說酒肉朋友，難聽，應該說損友，阿雄阿公的損友可多呢，雙肘和指頭關節，大大小小的痛風石，都是喝酒的結果，也是一大票損友的傑作。
他還說，最早是右腳大拇趾先發作，接著是左腳，反反覆覆發作，經年累月發作，吃火鍋、喝酒就發作，發作次數多到無法計數，變成了常年痼疾，打針吃藥的錢，不知花去多少。慢慢地，兩邊大拇趾長出痛風石，畸形疙瘩的，很可怕，大到穿不進鞋子，大三、四號的布鞋也不行，只好去診所開刀，切掉痛風石。切掉痛風石後，兩大拇趾關節較少發作疼痛，但仍會發作，惟發作關節往上移，包括踝關節、膝關節、肘關節、腕關節、指頭關節等，越是小關節，越是疼痛。
真厲害，85歲的老頭子，身體硬朗，肌肉紮實，體力勝出我好幾倍。兩人相差近二十歲，縱然我是半個農夫，比腕力，我肯定不堪一擊。他不在家養老，含飴弄孫，不，是含飴弄曾孫，他家已四代同堂，還能日賺數萬元，我好奇地問他啥工作。老頭子精氣神可足，也有年輕人不服輸的氣魄，他揶揄地回答，「少年醫生啊！不是我自誇，我賺錢不輸給你！」拜託，是贏過我啦，不管是當公務員，或受聘鄉下小診所醫師，甚至搶銀行，我也沒辦法日賺數萬元。
原來，他是開耕耘機、插秧機和割稻機的好手，數十年來，一年兩季，每逢季節到，他租借相關機器，率領團隊，從台東開始，然後屏東、高雄、臺南、嘉義、雲林，直到回來彰化故鄉，他往北逐步種植水稻，有如游牧民族逐水草而居。他說，他耕種和收割的稻子，每季不下於數萬公頃。他自誇地說：「如果，我哪天痛風發作，倒下來，整季沒工作，四個台灣人中，將有一個人沒飯吃。」口氣不小，台灣有四分之一靠他養活，真的嗎？還是假的？放心，痛風發作不會死人，縱然腎衰竭，每兩天要洗腎，也不會死人，何況，在後面虎視眈眈，等著接手的壯年人或年輕人，肯定不會少，有錢賺，誰不搶第一？各位兄弟姊妹們，不用擔心沒飯吃。
老年人口氣不小，我有點不服氣，忍不住反揶揄過去，「既然這麼好賺，為何不繼續往北走？把臺中、苗栗、新竹、桃園、臺北全包了，甚至繞過北迴鐵路，把宜蘭、花蓮也全包下，那麼，全台灣將有一半的人，要靠您吃飯。」他回答，「不能擋人財路，北台灣另有團隊包著做，人要知足，要惜福，要寬容，要分享，大家有飯吃就好，不可全碗拿。」我有些傻眼，我被他說教了，好像證嚴法師、釋嚴法師、星雲法師、妙禪師父在對我說教。
妙禪師父，帶髮師父，創立「佛教如來宗」，近日成了新聞人物。妙禪師父，68歲，俗名劉妙如（原名劉錦隆），據悉早年曾為替身演員，也學習氣功，有1子2女，現任妻子彭秋莉。民國79年，妙禪與妻隨妙天禪師修行，後來師徒交惡，妙禪自稱證悟成佛，是唯一的「大成就明師」，自創「佛教如來宗」，因弟子皆穿紫色制服，又被稱「紫衣神教」，藝人江淑娜等名人皆是信徒，弟子遍及各行業。
蘋果日報有相關報導如下：由妙禪師父創始，號稱全台有10萬信徒的「佛教如來宗」，名人弟子無數，月前傳出一般信徒及逾百名菁英信徒，集資四千多萬元，買兩輛勞斯萊斯超跑奢華名車，供養妙禪，供其代步。蘋果日前直擊妙禪駕駛其中一輛，要價兩千多萬元的勞斯萊斯Wraith雙門跑車，載妻子及弟子試車，奔馳兜風，法喜充滿。
台北市長柯文哲，9月11日，出席世界資訊科技大會開幕式，會後受訪，他說，「曾想過2024年可能選總統，2020年就太趕了。」既然柯市長不選2020年總統，是否「紫衣神教」眾弟子們，跪請妙禪師父法喜，毅然決然，捨我其誰，「我不如地獄，誰入地獄」的宗教悲憫，出來競選2020年總統？全國上百萬軍公教警消，加上數百萬家眷，尤其反年金改革者，肯定「樓上邀樓下，阿爸邀阿母」，全部投妙禪師父一票！大家來高呼：「妙禪師父」、「佛教如來宗」、「紫衣神教」，凍蒜，凍蒜，凍蒜！萬歲，萬歲，萬萬歲！
被阿雄阿公說教，我心中有些疙瘩。他繼續說：「哎喲！歲月不饒人，我已經老了，吃老要認老，吃一百歲哪能挑一百斤？我要收山了，我要養老了。」口氣不再那麼囂張，有收斂了，這才是老頭子該說的人話。我心中的疙瘩稍稍撫平，忍不住「嘿嘿」乾笑兩聲。沒想到，「嘿嘿」聲還盤旋在空中，阿雄老頭子竟然蹦出一段話，「唉！不是我吹牛，我不是膨風的人，閻羅王我也不怕，如果不是被痛風找上門，如牛頭馬面和黑白無常纏身，我肯定翻遍整個南台灣和北台灣，不僅西部縱貫線，還包括花東幹線，讓大家嘗嘗我阿雄的厲害，沒有我，將有一半的台灣人沒飯吃。」我的「嘿嘿」聲僵住了，隨即掉滿地，好自負又輕狂的老頭子，我只能搖頭嘆息。
突兀地，診間門被推開，跑進來三個莊稼漢，二女一男，都趿著拖鞋。原來是阿雄阿公的老婆、兒子和媳婦。80多歲的老婆啐道，「夭壽喔！死老猴，我叫你等一下，要兒子開車載你來，你偏偏不聽話，急忙忙的過來，左手又腫又痛的，怎能騎機車！摔死了怎麼辦！要死的，不怕沒鬼可作！醫生啊！你說對不對！」老婆子氣急敗壞，喘著氣罵人，還把我拉進來當墊背的，用我的名義，壯聲勢罵老公。
50餘歲的媳婦，矮胖粗壯，面孔黎黑，腰圍比汽油桶還粗，有如母夜釵，因身份小一輩，不敢當面嗆，偷偷躲到我背後，然後高聲吼道，很討厭，又拿我當擋箭牌，「醫生啊！夭壽喔！我公公就是愛喝酒啦，也愛吃夜市的黑白切，最喜歡吃大腸、粉腸、生腸、豬肝和豬肺的，勸也勸不了，多勸了幾句話，就耍脾氣，離家出走，躲到朋友家喝酒去，找也找不到人。這幾個晚上，就是偷偷跑出去喝酒，才會痛風再發作。」拜託！講話要講清楚，是公公夭壽，怎罵起醫師是夭壽！有婆媳這兩個瘋婆子，又啐又罵的，喝酒怎會盡興，難怪要躲起來喝。
阿雄阿公被兩個女人搞煩了，不去理會兩個瘋婆子，反而，拉近椅子，眼睛不斜視地面對我，把我當成公親似的，更像是事主，訴說著他的生長故事。我患者不多，時間充裕，可以跟患者打哈哈，聽護士小姐都不曾聽過的八卦故事。下午診次，三個半小時，扣掉人壽保險的體檢患者，真正的門診患者，絕不到二十人。晚上診次，兩個半小時，患者稍多，但也僅二十餘人，時間多的是，當然跟患者多聊天。醫術是否高明，不去理會，讓患者認為我親切，這才是首要。患者是衣食父母，不知哪天，入不符出，我可要回家吃自己。重要的是，我將失去了寫作的題材。
他說，他有兩個姊姊、三個哥哥，他是家裡的老么；他阿爸有兩個兄弟，他阿爸是老大。他出生沒滿月，阿爸就死了。日據時代，家無橫產，家徒四壁，生活困苦，孩子眾多，食指浩繁，怕餓死孩子，結果呢？他被賣給鄰村的人家，賣了80元。當年，一斗米才幾塊錢而已，一斗米是七公斤。現在的超市，米一包包的賣，整包米越裝越少，不是往年的五公斤，而是四公斤、三公斤，甚至，降到一包米只剩二公斤半不到，還賣到三、四百元。他叔叔知道後，不忍心，他叔叔說，他阿爸生前有交代，說他男丁少，如果有三長兩短，就把孩子收養了。於是，退還80元，帶回孩子。
叔叔家也不寬裕，又患有長年哮喘病，尤其，每回冬季，寒流一來，就毛病發作，無法工作，難以養家。結果，他沒唸書，六、七歲就幫人看牛，當個牧童，圖個三餐飽。來到十歲，變成了小大人，開始從事農作，插秧和收割成了一把罩。阿雄阿公特別強調，「當年，沒有耕耘機、插秧機和割稻機，全是人工來做，那時，年紀小，受盡千辛萬苦，腰痛到直不起身，半夜睡覺，腰痛到無法躺平，也不敢哭一聲，或叫一聲，只能默默忍受，受盡風霜。等年紀稍長，來到十五、六歲，就開始外出打工，像現在一樣，從台東、屏東開始，覓著水田，一路往北。那時，也還沒有機器化，全部是人工，累到有如掉到阿鼻地獄！可憐喔！直到三十年前，才逐漸機器化，總算有喘口氣的空間，卻也是勞力工作，不是當今年輕人幹得了的。不是我吹牛，我可厲害，十個年輕人也不抵我一個。」
阿雄阿公也拿我當擋箭牌，他說給我聽，也故意說給老婆和兒媳聽，說他是下刀山滾油鍋，苦過來的，喝點酒豈是大問題？常年往來奔波，披星戴月地，拼死拼活一輩子，喝點酒慰勞自己豈非應該？他說得可憐，會讓人肝腸寸斷，這是他慣用的法器。老婆和媳婦，兩個瘋婆子瞬間噤口，再也不敢多話。我不敢確定，婆媳是否真的關心他的身體？還是看在錢的份上？怕喝酒搞壞了身體，傷肝是其次，擔心痛風發作，無法工作賺錢，每日數萬元收入，白發發銀子可有多誘人。啊
我先父和先母，都是日據時代公學校畢業，唸了六年國小，他們都住在彰化正市區，火車站附近，水平稍高，有書可唸。阿雄阿公，少我父母14、16歲，住在風頭水尾的偏鄉，家境清寒，跟一般農村小孩一樣，哪能上學讀書去？個個是目不識丁。阿雄阿公目不識丁，只會講閩南話，聽不懂國語，一輩子只會寫自己的名字。我給他自費打了一劑止痛針，Stin（Lysine acetylsalicylate 500mg）1 vial，靜脈注射，他就在處方箋上，很驕傲，又自信地簽上他的大名，同意自費打針。當然，他寫的字，字體很大，還歪七扭八的，比鬼劃符還難看。
我的門診患者不多，在這偏鄉，幾乎每診次都有痛風患者，多者二、三人，甚至四人，約佔門診患者一成以上。我有痛風家族史，我家三代五個男人，四個已發病，包括我父親（四十餘歲發病）、我哥哥（五十餘歲發病）、我侄子（三十歲發病）、我大兒子（三十歲發病），還有我，六十餘歲才發病。原住民罹患痛風機率高，除了飲酒外，跟基因有絕對關係，已獲得分子生物學家證實，我家有原住民血統，痛風變成我的家族病。
我哈拉地告訴患者，原住民多痛風症，因「有唐山公，無唐山嬤」，台灣人大部分都混有原住民血統，遺傳關係，所以痛風症也多。手肘彎處，往下五公分左右，有一條明顯的橫紋，代表有原住民血統。另外，在腳的小趾頭指甲旁，會多出來一小塊小指甲，那也是混有原住民血統的表徵。我兩者都有。結果，患者兩種表徵也都有。此時，如母夜釵的壯碩媳婦，在旁驚呼，「真的耶！我手肘有橫紋，我小趾也多出一小塊指甲！沒想到，我竟然有原住民血統！醫生啊！我會不會發作痛風啊？」我直截了當告訴她，雖然尿酸一樣過高，女人卻不會發作痛風，至少至今，我不曾遇過，妳大可放心。各位兄弟姊妹們，為何女人極少罹患痛風，有人知道原因嗎？我不知道。
其實，原住民不僅痛風有痛風基因，酗酒也有酗酒基因。各種基因的多型性（Polymorphism），造成各類代謝酵素功能的差異，演變出族群不同的差異。各位兄弟姊妹們，不要說我胡扯，這是有事實根據的。早期，沒有人體試驗委員會相關法規，高雄醫學院，流行病學和分子生物學教授合作，利用原鄉醫療服務的機會，研究原住民部落基因，結果，發現上述歧異，影響原住民形象，及就業機會，社會譁然，引發不少爭議。以此為濫觴，衛生署擬定了人體試驗相關法規，禁止各類族群、社區或部落的基因研究。往後，如有類似研究，各學校或機關的人體試驗委員會，沒有說項餘地，一律打回票，別想通過審核，除非，研究計畫案先經過原住民委員會核准通過。
我除了給患者自費打針外，Stin 1 vial，我另外給患者開了三種口服藥，分別是Colchicine
0.5mg 1# TID *3、Ibuprofen 400mg 1# TID *3、Epilon 1# TID *3。
Stin，商品名，另一常用的商品名是Aspegic，學名則是Lysine acetylsalicylate（離胺酸乙醯水楊酸，或稱Lysine
aspirin離胺酸阿斯匹林），屬於水楊酸類的非成癮性止痛藥（Non-addictive analgesics），和非膽固醇抗發炎藥物（Non-steroid anti-inflammatory drugs），具有消炎、解熱和鎮痛作用，其作用與阿斯匹林相同。本品屬於針劑，每瓶500mg或900mg，成人劑量：一日1-4瓶，用溶解液（蒸餾水、生理食鹽水或葡萄糖液）溶解後，肌肉或靜脈注射，一日之劑量可高達10瓶，假如是激烈疼痛，可將兩瓶溶解後，進行靜脈注射。兒童劑量：一日劑量為每公斤體重10-25mg，分2-3次注射。
我開給阿雄阿公的第一種口服藥，Colchicin（秋水仙素），也分類在非類固醇抗發炎藥物（NSAID），但它有消炎作用，卻沒有止痛作用。它能減少白血球產生尿酸，能與細胞內微小管蛋白質（Tubulin）結合而影響細胞分裂，能抑制白血球功能，能抑制化學趨化因子，能抑制發炎物質產生，能抑制肥大細胞釋放組織胺。起始劑量，1mg至1.2mg（約兩錠），然後每隔一小時給0.5mg至0.6mg（約一錠），直到疼痛緩解或下痢出現，原則上，急性發作通常需要4mg到8mg（8錠到16錠）。各位兄弟姊妹門，你是否發現，我怎沒照規定亂來，一日三次給藥，一次一錠，三天，共給9錠藥？這是折衝辦法，患者很難聽得懂每小時吃一錠，也難理解疼痛緩解或下痢就停藥，所以，乾脆照三餐給藥，省事又方便。大抵上，患者吃上三天藥，疼痛幾乎全部緩解了，後面三天藥是用於預防的。有謂每日口服0.5mg到0.6mg，每週3-4次，可預防痛風發作，但擔心噁心、嘔吐、腹痛和下痢等副作用，不曾有人作為長期預防用藥。
我開給阿雄阿公的第二種口服藥，Ibuprofen（布洛芬），也屬於非類固醇抗發炎藥物，副作用與普拿疼（Panadol，學名Acetaminophen）不相上下，算蠻安全的藥物，但止痛效果高於普拿疼，約等於Indomethacin，對風濕性關節炎、痛風性關節炎、神經痛、腰背痛等有效。止痛藥很多種，甚至比布洛芬強，如Voren、Acemet、Indocid、Cerebrex、Feldene、Frekey、Ponstan等，但布洛芬似乎副作用較少，目前用藥，我幾乎全用布洛芬代替。除非疼痛壓不下來，我才會考慮成癮性止痛藥（Addictive analgesics）或麻醉性藥物（Narcotic
analgesics），如Codeine（可待因）、Utraphen等管制藥品。布洛芬，在106年8月3日，個人拙著「偏頭痛會痛死人」，有詳述，不再複述。
我開給阿雄阿公的第三種藥，Epilon，是綜合胃藥，包含七種成分。凡開出非類固醇抗發炎藥物（NSAID），甚至各類抗生素，我都會給胃藥，雖然健保署很感冒，臨床審查醫師也很不爽，因胃藥要佔去健保總額所有藥費的一、二成，但是，不給胃藥行嗎？止痛藥最大、最常見副作用是傷胃，布洛芬一樣無法免，不給胃藥是不行的，不少患者還會主動要，「醫生啊，我胃不好，記得給我加胃藥。」好像，每個台灣人都有胃病。布洛芬，在106年8月27日，個人拙著「常半夜頻尿的阿桑」，有詳述，不再複述。
如果你問我：「痛風急性發作，可以不打針吃藥嗎？」我可以直接回答，一定要打針吃藥，除非不是真正的急性發作，除非你不用上班工作，除非你有我的疼痛耐受性，否則，痛風發作會讓你哭天喊地，叫爹叫娘，且一動也不敢動，不敢捶胸頓足耍賴或撒野。我曾發作三次痛風，都在左大拇趾關節，65歲屆齡前數年，曾兩次小發作，或許是所謂的假性痛風性關節炎，走路稍微不方便，上下樓梯不順暢，但不介意，三、四天後，沒吃藥，自然痊癒。屆齡後，始發作真正的痛風，痛到會死人的痛風，因不用上班，不必出門，不用上下樓梯；因醫師求助醫師，沒面子！我忍著百分百的痛，煎熬苦撑著，不就醫，不打針，不吃藥，僅猛灌開水。如我所料，前三天大痛，舉步維艱；後三天小痛，拐著腳步，第七天，則全部痊癒，健步如飛，安然無恙。以上是個人經驗，不建議仿效，否則，醫師要喝西北風，我則要回家吃自己。
日本，曾有年輕女性，因經年累月便祕，長達四十天沒解便，後來，被人發現因便秘痛死在廁所。痛風的痛會不會死人？便秘的痛都會死人了，誰敢保證痛風的痛不會死人！若有人仿效我，不就醫，結果痛死了，與本人無涉，特此聲明，抵死澄清。關於痛風的預防，幾乎沒有醫師用秋水仙素來防範，我不曾見過，但有兩種藥是醫師較常用的，一種是抑制尿酸的產生，一種是促進尿酸的排泄，都有副作用，詳細內容，稍微賣個關子，下下回分解。
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年9月14日完稿）
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