白袍診間驚奇 四、罹患高血壓危象的阿嬤

白袍診間驚奇

四、罹患高血壓危象的阿嬤

作者：吳聰賢醫師

診間，走進來兩位長者，近80歲高齡的阿公和阿嬤。阿嬤，「阿花」，76歲，不需攙扶，自己走進來，惟步履有些蹣跚，身體有些左右晃動，可能跟兩膝退化性關節炎有關。阿嬤身材矮胖，應有70餘公斤，兩膝蓋明顯腫大，成O型腿步態。阿公是阿嬤的先生，人高馬大，臉孔黎黑，四肢肌肉糾結，不似阿嬤老態龍鍾，穿短衫短褲，腳趿著拖鞋，典型鄉下人打扮，他陪著進來。兩人穿著打扮樸素，經濟能力應不差，每人脖子上掛著金項鍊，金閃閃的，少說一兩重。

看病的，當然不是阿公，而是阿嬤。阿花阿嬤這次不是看膝關節疼痛，而是高血壓，她坐下來，無奈地嘆著氣，「原來血壓那麼高，難怪頭很暈。」候診室有自動血壓計，阿嬤應該已量過。她是老病號，用連續處方箋方式，長期在這裡拿高血壓藥。我用電腦回溯她的病歷，前輩固定開兩種藥 Bisol 5mg 1#qd，Am-Daiwen 5mg/80mg 1#qd，兩種藥都是一天一次，一次一顆；偶而，會給幾顆Adalat 10mg，必要時服用。此三種藥都是治療高血壓藥，四平八穩，中規中矩，典型的標準處方，後面會詳細說明。

我問阿花阿嬤，「今天血壓藥有吃沒？中午有吃飯沒？頭暈以外，會頭痛嗎？會不會噁心嘔吐？喘氣會困難沒？心臟會悶悶的，好像石頭壓胸口般嗎？」阿嬤有氣無力，很簡單地回答，有吃藥，有吃飯，沒頭痛，沒噁心嘔吐。半個月前，才拿慢性處方箋 藥還有。旁邊的阿公卻急著搶話，「早上就開始不舒服了，在家裡，有說頭重重的，痛痛的。中午吃得很少，不到半碗，幾乎沒吃。還有啦，人很虛弱疲勞，很沒元氣。」

跟診護士量完血壓，我嚇了一跳，真的還是假的？血壓竟然高達196/120mmHg，脈搏90。有沒有搞錯！這已經是高血壓危象了（hypertensive crisis），有生命危險，必須緊急處理。我是外科醫師，要處理內科急症，經驗不足，內心也發毛，有恐懼，怕怕的。前輩曾交代，「危險的病人，不勉強，要轉院，就轉院，不遲疑，避免醫療糾紛。」我左右為難，心裡糾纏著，不知如何是好？如果是新病人，我會轉院，但她是老病患，轉院了，怕對不起前輩；加上，阿嬤意識清楚，活力還好，心跳規律，呼吸正常，沒有喘鳴或囉音，應該不至於出問題，我這樣安慰自己。

讓我下定決心的，其實是阿公，阿公在旁邊，好像在鼓舞我，不斷地說著，「給她打個點滴啦！只是頭暈而已，加上營養針，休息一下，血壓就會降下來啦。」說的比唱的好聽。老天保佑，希望平安無事。我這樣真的是冒著風險，如果，患者在打點滴過程中，突然發生腦梗塞、腦出血，我將百口莫辯，家屬會直指醫療疏忽，打點滴讓患者腦中風，醫療糾紛將沒完沒了。我開出處方，2.5%G/S 500cc（2.5%葡萄糖和生理食鹽水），加上維他命B和C，給與輸液；至於高血壓，我預備給Adalat 10mg，立刻口含。

患者起身，自己行走，搭電梯，送往二樓注射室。跟診護士有概念，也跟著緊張，嘴巴自言自語叨念著，「要等血壓降下來，才能打點滴...。」電腦處方藥碼欄，我一直鍵不出來，有Adalat 5mg和Adalat 10mg兩種，但兩種打出來都僅是5mg，不是我所要的10mg。電腦藥庫搜尋後，終於找到Nifedipine 10mg，正是我所要的。拖了一點時間，等從對街健保藥局拿藥回來，讓患者含在舌下，可能過了四、五分鐘。

沒多少耽擱，二樓注射室另一位護士，打電話下來，「患者有糖尿病，在其他醫院治療，還要打葡萄糖嗎？」糟糕，我疏忽了，沒有詳細詢問病史。護士有經驗很重要，已在診所待了十餘年，就是值錢，能提醒醫師的疏忽或錯誤。前陣子，有個感冒患者，有流鼻水、鼻塞、打噴嚏等症狀，我欲開給抗組織胺Periactin，結果出錯，加上疏失，竟然開出Persantin（冠狀動脈擴張劑），因電腦代碼TPER，給的是Persantin，我必須鍵入另一個代碼TPERI，才會是Periactin。不僅護理師，有經驗的藥師也是很重要，都是醫師身邊的左右手。不只大企業，小醫院小診所也如此，最重要的資產是人才。人從錯誤中，學習和成長。

我重新開處方，葡萄糖和生理食鹽水改成純生理食鹽水。沒兩分鐘，二樓護士又來電話，「患者已把藥含在舌下，點滴也準備好了，是否等血壓降下來，再來打點滴？」每個護士都很小心，我猜，有經驗的護士，跟我想的一樣，也擔心患者突然腦中風，會怪罪打點滴的緣故。又過十來分鐘，樓上護士第三次打電話來，「患者血壓已降下來，160/92，我準備給患者打上點滴了。」不錯！患者血壓下來了，沒想到Adalat效果，這樣快，又這樣好，我心安了，不擔心腦中風了，內心充滿成就，也充滿感激，患者是我的導師，她讓我成長。

不到半小時，樓上護士第四次打電話下來，「患者血壓很正常了，剛才量是146/88。打點滴的關係，目前，患者已睡著了。」好家在，打點滴是對的，把患者留下來，除了讓患者休息，放輕鬆，及睡覺外，也避免口含Adalat，血壓突然降太快，在回家的路上，因眩暈而跌倒；若剛好在診所門口跌倒，頭部撞傷或骨折等，又要怪罪醫師處置不當。打點滴須自費，我不方便開口，家屬自己要求的，皆大歡喜，患者更會感謝醫師的治療，太棒了。

Adalat，學名是Nifedipine，是拜耳藥廠產品，有各種劑型和劑量，包括一般錠劑、膠囊、CC劑型（retard劑型）和OROS劑型（歐樂劑型），5mg、10mg、20mg、30mg等。我開給患者的，僅是10mg的一般錠劑，效果也一樣好。所謂CC劑型，就是在一般的錠劑外層，包上一層緩釋的外膜，讓藥物緩慢地釋放。所謂OROS劑型，是一種半透膜錠，錠內最裡層是有效成分Nifedipine，外層是無活性的膨脹推擠層，當口服後，胃腸道水份由半透膜進入錠內，使膨脹推擠層膨脹，將Nifedipine，從兩個雷射小口，平穩且持續地推擠釋放出來。

Adalat是鈣離子阻斷劑（CCB，calcium channel blocker），能抑制細胞外的鈣離子，經由專一性的鈣離子管道（low calcium channel），進入心肌細胞和血管平滑肌細胞裡，能降低冠狀動脈和周圍動脈的收縮力，也能阻止冠狀動脈的痙攣，使血管放鬆和舒張，可治療心絞痛和心肌梗塞，以及治療高血壓；另外，亦降低心肌的收縮力，使心臟收縮運動所需的氧氣量相對減少，令心臟得到更多的血液和氧氣供應，更加強心絞痛、心肌梗塞和高血壓的治療效果。除了緊急狀態，Adalat各種劑型，尤其持續、緩釋等劑型，須整顆吞服，不可研磨、咀嚼或剝半。

各位兄弟姊妹們，我要特別強調的，急性心絞痛發作，Adalat絕對不是首選藥物，首選藥物是硝酸甘油（nitroglycerin）。曾有心絞痛病史或心絞痛高危險群的，必須隨身攜帶硝酸甘油，除非，數次口含硝酸甘油，仍然無法緩解疼痛時，才考慮Adalat。至於慢性心絞痛，才考慮Adalat，因硝酸甘油作用起始時間僅3分鐘，但作用期間很短，僅有10至30分鐘，我們無法把硝酸甘油當糖果，每30分鐘含一顆，所以只能靠Adalat。

原則上，Adalat 10mg，一天服用三次；如果，使用歐樂劑型30mg，一天只要服用一次即可。有一點，須特別強調，長期使用Adalat者，不可突然停藥，須慢慢減藥，否則會造成反彈，出現撤藥綜合症，引發心絞痛發作、血壓竄升。所以，最好Adalat不要長期給藥，必要時才給藥，如前輩做法，避免患者不配合時，易生意外。

今日醫療發達，有心絞痛病史的，嚇死人了，早擠往大醫院，接受心導管檢查，醫師肯定多少給患者安裝幾支動脈支架，也肯定勸患者自費採用健保不給付的廠牌，甚至執行冠狀動脈繞道手術，所以，服用Adalat會在裝支架和手術之後了。裝完支架或完成繞道手術，還需要長期服用Adalat嗎？太專業了，我不知道。Adalat口含後，最大的副作用是眩暈、虛弱、頭痛和噁心，因為血壓突然降太快的緣故，躺下休息是最好的處置。

何謂高血壓危象（hypertensive crisis）？凡收縮壓大於180，或舒張壓大於120，都屬於高血壓危象。高血壓危象分兩類，hypertensive emergency和hypertensive urgency，emergency和urgency中文翻譯都是緊急的，如何區分？大抵，前者含有事件屬於壞狀態的意思，後者則無此涵義，總之，前者比後者更緊急、更嚴重就是了，中文難以準確翻譯。事實上，醫學上就是如此區分，前者已經併發進行性的器官失能，必須立即適當處置，降低血壓，預防器官更進一步傷害。後者，緊急雖緊急，沒有前者緊急，它沒有併發進行性的器官失能。

何謂進行性器官失能？包括高血壓性腦病變（因腦水腫，造成眼球震顫、虛弱、倦怠、意識改變、意識混亂、昏迷等）、腦梗塞、腦出血、心絞痛、心肌梗塞、左心室衰竭、肺積水、夾層性動脈瘤、子癇症等。這位阿花阿嬤有沒有進行性器官失能？有頭暈，算不算？似乎還沒有到hypertensive emergency的程度，僅是hypertensive urgency，阿花阿嬤福大命大，我也算福大命大。

美國有如下統計，每年有50萬人口是hypertensive crisis，佔所有高血壓人口不到1%，其中，hypertensive emergency佔1/3，hypertensive urgency佔2/3。阿花阿嬤屬於那2/3。常見的器官失能併發症，依序是腦梗塞24.5%、肺積水22.5%、高血壓腦病變16.3%、鬱血性心衰竭12.0%，腦內出血、主動脈剝離、子癇症等，再其次。某同學死於主動脈剝離，來不及送醫開刀，遺憾；某科長同事，在臺中高鐵突發主動剝離，緊急送醫開刀，也難挽回同樣年輕的生命，遺憾。看來高血壓小毛病，照樣輕忽不得。

回到阿花阿嬤的長期處方箋，第一種藥物，Bisol，學名Bisoprolol fumarate，其他商品名是Concor、Sinbisol，屬於高選擇性的adrenergic B1 receptor blocker，腎上腺素激性B1接受體阻斷劑，相當於抗交感神經興奮劑，可以降低心搏速率，減少心輸出量，減少心臟活動，降低心臟氧氣需求量，故用於治療高血壓和心絞痛等狹心症。腎上腺素激性B1接受體，主要存在於心肌細胞膜上；腎上腺素激性B2接受體，則主要位於氣管、支氣管等平滑肌細胞膜上，高選擇性B1接受體阻斷劑，主要功效發生在心臟，專門治療高血壓等，較不影響呼吸功能的變化。

阿花阿嬤的第二種藥，Am-Daiwen，其他商品名是Exforget，屬於複方藥劑，包括Norvasc（學名Amlodipine） 5mg或10mg，Diovan（學名Valsartan）80mg或160mg。依劑量不同，可分成Am-Daiwen5mg/80mg、Am-Daiwen5mg/160mg、Am-Daiwen10mg/160mg，共三種。

Norvasc，作用機轉跟Adalat一樣，屬於鈣離子阻斷劑（CCB，calcium channel blocker），各位兄弟姊妹們，其藥理作用請參閱Adalat，不再重述。

Diovan，屬於血管收縮素2接受體拮抗劑（ARB，angiotensin 2 receptor blocker），可以改善血管內皮細胞的功能，使動脈擴張，降低心臟打出血液所遭遇的阻力，減低心臟負荷，因而可治療高血壓，還可治療心絞痛和心肌梗塞。

阿花阿嬤的抗高血壓藥物，兩種藥，包含三種成分，三種治療機轉，CCB（鈣離子阻斷劑）、ARB（血管收縮素接受體拮抗劑）和B1 blocker（B1接受體阻斷劑），治療高血壓的撇步幾乎全用上了，可說是典型的高竿的用藥。

文章結尾，容小弟廣告以下，個人部落格，wu100136963.blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回到結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。也張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，計141篇文章，共46萬4千餘言。另張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。還張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。目前，已張貼「後繼有人散文集」，32篇文章，敬請不吝賜教。（106年8月23日完稿）

【註記】網友回響：謝Ｏ旺：「原來聰賢兄從公職退下來，又在懸壺濟世！此篇真值得參考！」張Ｏ清：「讚。」陳Ｏ虔：「聰賢兄，文筆佳，日後拍成影集，不輸白色巨塔。」林Ｏ貓：「吳醫師，拜讀您的大作，心有慽慽焉，高血壓是讓家人很驚惶的一種慢性病，曾受疾病纏繞數十年，最後臥床植物，萬般不捨，受盡折磨，抽痰翻身拍背，灌食，每每抽痰時，咳得臉紅脖子粗，咳到好像要斷氣，人間疾苦莫過於此。您的患者能遇到您，處置得宜，順利急救，平安無事，尤其那麼危急，福氣，福氣。」吳Ｏ華：「人命關天，疏忽不得，總算一切平安無事。」