白袍診間驚奇 三、嚴重流鼻水的清秀女生

白袍診間驚奇

三、嚴重流鼻水的清秀女生

作者：吳聰賢醫師

診間，進來一位年輕病患，戴著口罩，女，23歲，名叫「阿如」。年輕的女生，比我兒媳們，還年幼十餘歲。中等身材，眉毛清秀，雙眼皮，水汪汪大眼睛，是人見人愛的漂亮眉眉。她說：「兩、三天前，喉嚨稍微疼痛，似乎有痰，咳不出來，也不咳嗽。自昨天晚上開始，有流鼻水，早上起來，流鼻水更嚴重，流個不停，一直擤鼻涕。」頭痛沒感覺，頭暈沒有，也沒發燒或惡寒，也不腰痠背痛。

耳溫36.7度，體溫正常，看來僅是一般的小感冒，流行性感冒似乎走了。不像七月份，還看得到嚴重發高燒，耳溫39度上下，流感快篩陽性，且有家族群聚的病例。今（106）年，春節流感疫情大減，不復去年嚴峻，流感塞爆急診，人滿為患之景觀，但，疫情卻有如爛戲拖棚，又似老牛拖車，延綿不斷，進入盛暑七月還有流感，害得疾管署，不敢將公費流感抗病毒藥劑，即刻喊卡，真的是難見的異數。

邇來，患者水準頗高，罹患感冒時，會自動戴上口罩，讓醫護同仁足感心。跟診護士，一般習慣戴口罩 ，為了搞好醫病關係，拉近與患者親近，我尚不習慣全程戴口罩看診，但遇到發燒的感冒患者，我還是戴上口罩。口罩放在醫師袍口袋內，隨時備著。檢查口腔時，阿如脫下口罩，兩顆小酒窩，可愛極了，雖然右邊虎牙暴突，讓牙齒參差不齊，卻不減清純可愛的模樣。

理學檢查，喉嚨還好，沒有特別，扁桃腺沒有腫大或發炎；心跳正常，呼吸聲音也正常；背部、腰部或下背部都正常，沒有敲痛情形。接著，我在電腦鍵盤上敲打著病歷。「流鼻水」，醫師習慣鍵入「running nose」，但為了表示專業，我有時還是會不厭其煩地，鍵入醫學名詞「rhinorrhea」。喉嚨無礙，但仿照前輩醫師的做法，我鍵入「injection of throat（喉嚨充血）」，代表我有檢查患者的喉嚨，也表示患者真的有感冒，免去健保申請被刁難。

另外，我亦仿效前輩醫師做法，還鍵入「epigastralgia for days（上腹痛有數天）」，縱然患者沒述說胃的毛病，仍如此敘述。原因有三點，第一點，感冒藥難免開非類固醇類消炎解熱鎮痛劑（NSAID），多少會影響胃功能，引發胃痛等。第二點，某些嚴苛的健保審查醫師，會以國外醫師觀點，認為沒胃病，給胃藥是多餘的，會加以核刪，豈知台灣人總認為西藥傷胃，不合併服胃藥，心裡就是不放心。第三點，大抵多數胃藥單價便宜，也少副作用，故給胃藥充數，免得患者質疑，「醫生啊！你只開兩、三顆藥，感冒怎會好啊！你會不會做醫生啊！」遇到這種情況，醫師滿臉全豆花，苦笑無語。

流鼻水，與各類感冒病毒侵襲有關，讓嗜中性白血球（neutrophil）、巨吞噬細胞（macrophage）、肥胖細胞（mast cell）等，分泌組織胺（histamine）等。組織胺透過細胞上的組織胺接受體（histamine receptor），尤其是鼻黏膜血管，造成血管擴張充血，血管通透性增加，以及黏膜腫脹等，以致鼻塞、打噴嚏和流鼻水。抗組織胺（anti-histamine）可以拮抗組織胺與組織胺接受體的結合，產生藥理作用。

抗組織胺種類繁多，我開給患者兩種，一為periactin 1#4mg（學名cyproheptadine），另一為polaramine 1#2mg（學名dextrochlorpheniramine）。前者，一天照三餐服用；後者，睡前服用。抗組織胺最大、最常見的副作用是嗜睡，嗜睡嚴重度個人差異性大。同一種藥物，有人嚴重嗜睡，有人則否；同一個人，可能對某種藥物嗜睡，對它種藥物則否。我不知患者習性和體質，只好如此搭配這兩種藥，如果，兩者交換，前者睡前服用，後者三餐服用，亦無不可。我告訴患者，「治療流鼻水的抗組織胺，多多少少會引起嗜睡和精神不濟，如果白天嚴重影響上班，妳請教藥師是哪顆藥，那顆藥就不要吃，只吃晚上那顆藥就好。」

同樣是抗組織胺，periactin和polaramine相較，哪顆功效較好？哪顆副作用較少？我不知道，真的不知道，也因牽涉個人體質，無法一概而論，沒有哪位醫師或藥師，敢吹噓哪顆藥較好，除非是藥廠推銷員，醫師只能多方嘗試和追蹤，才能了解個案的治療反應。這是有家庭醫師，或有固定門診醫師的好處。患者不僅是醫師的衣食父母，也是臨床醫學上的良師。

民國68年8月退伍，開始從事臨床工作，以至86年轉換公衛，離開了臨床，這期間，抗組織胺較常使用的有兩種，vena（學名diphenhydramine）和neo-vena（學名chlorpheniramine）。這兩種藥耳熟能詳，醫師知道，患者也清楚，知道會嗜睡，甚至可以抵充安眠藥。至於vena，有注射液，毒癮個案更是熟得不得了，施打毒品時，如嗎啡、海洛因等粉末，就是用vena來稀釋，不僅有稀釋功能，還有vena的嗜睡作用，能讓毒癮個案馬上茫去，享受騰雲駕霧的欣快感。

前述的periactin，除了有嗜睡等副作用外，竟然可以促進食慾，不知何藥理機轉，所以，肥胖者不適宜使用；反過來說，瘦小者豈非要適用periactin囉！據聞，有醫師利用periactin此副作用，用來促進幼兒的食慾和體重，效果如何？安全嗎？似乎過猶不及，有些揠苗助長吧。不知是醫師的不查，還是家長的愚蠢。有點得不償失，怎說？重了體重，瘦了腦力。人體內的組織胺，有覺醒與認知的功效，使人清醒，同時可以增強學習與記憶，小兒大腦發育特快，是終生的關鍵期，使用抗組織胺，尤其是過敏性鼻炎、氣喘等長期使用者，會影響小兒學習，造成成績低落和考試失敗。

上述的抗組織胺，被稱呼為第一代抗組織胺，早已有新研發的第二代抗組織胺，較少嗜睡和注意力不集中的副作用。第二代抗組織胺和第一代抗組織胺相反，它的親酯性低，較易與蛋白結合，比較不容易穿透血腦障壁（blood brain barrier），且較容易被大腦的運送幫浦（p-plycoprotein）排出大腦，所以，較少有嗜睡或注意力不集中的副作用。

另外，第二代抗組織胺對組織胺H1接受體，有較專一的選擇性，較少影響組織胺H2接受體。組織胺H1接受體分布全身，如血管、氣管等平滑肌細胞；組織胺H2接受體主要分布在胃的壁細胞（parietal cell），此壁細胞主要功能是分泌鹽酸（HCl），即所謂的胃酸，所以，第二代抗組織胺，較少影響胃酸的分泌，不會造成消化不良、腹脹、噁心等副作用。

第二代抗組織胺，我目前較熟悉的是Allegra 1#180mg和Levozine 1#5mg，用於治療過敏性鼻炎，都是每天一顆口服，可開連續三個月的慢性病處方箋。為了固定同一個門診醫師，慢性病處方箋不是三個月，而是三個28天。少算兩天或三天，增加就診次數，可讓健保藥師和診所醫師多一口飯吃。人活著，就要賺錢，賺錢為了混一口飯吃。

依據H1接受體的佔據率，第二代抗組織胺分成三類。第一類，佔據率10%以下商品：Allegra、Alesion、Ebastel。第二類，佔據率10-50%商品：Allelock、Zyrteo、Claritin、Azeptin。第三類，佔據率50%以上商品：KetotifenFumarate、Zaditen、Oxatomide、Celtec等。各位兄弟姊妹們，上述的H1接受體佔據率，跟藥效和副作用有哪些關係，小弟不才，真的不知道。

106年8月8日，父親節，難忘的日子，深夜11：01，小孫子罹患腸病毒，媳婦打來電話，說小孫子發燒，體溫逐漸竄高，來到39度，「好像抽筋、抽搐！」我好像被電打雷劈，整個人驚醒，從床上，瞬間盤腿坐起，所謂瞬間，應該少於0.001秒，有如神經反射般快，我嚇壞了，發燒抽搐，就是小兒急診醫學上常見的「發燒性痙攣（Febrile convulsion）」，有如癲癇的大發作，有生命安危，雖說持續數十秒至一、二分鐘，等痙攣結束後，小兒會很快恢復意識，但其對大腦神經的損傷，應該是蠻大的，也應該是無法復原的。還好，小孫子不是發燒性痙攣，僅是發燒伴隨的寒顫（chillness），讓爺爺的驚嚇不少。寒顫，會身體不自主發抖、顫抖，讓人誤為抽搐，但小兒意識是清楚的，完全沒有遺失。

三歲以下小兒，一旦發燒，容易發生發燒性痙攣，網路上說，據統計，其發生頻率，在歐美約3%，日本則約7-8%，是歐美的兩倍，至於台灣呢？我不知道。又據說，小兒發燒性痙攣和遺傳有關。另據日本的研究，似乎與服用抗組織胺有關，小兒感冒服用抗組織胺者，較易發作發燒性痙攣。

日本東北大學醫學院急診處的統計，因發燒性痙攣掛急診的小兒，45.5%有使用抗組織胺，如periactin或polaramine等；但是，有發燒而沒有痙攣的小兒，僅22.7%有使用抗組織胺。兩者，相差了一倍，不禁讓人有此疑慮，至於，統計樣本數有多少？採用何種統計方式？兩者間是否達統計學意義？也就是p值小於0.05。還有，第一代和第二代抗組織胺是否有差別？很抱歉，我沒有正式的研究報告，我不知道。

如果，上述報告屬實，縱然沒有達統計學意義，或醫學臨床教科書也不承認，醫師和家長們，都應該戰戰兢兢，戒慎恐懼，凡三歲以下的小兒，盡量避免使用抗組織胺，或許，最好不要用，以免造成遺憾。不知台灣兒科醫學會，是否對此疑慮提出說明？往後，家中小兒感冒時，家長可能問醫師，「醫生啊，藥水和藥粉裡頭，有沒有加抗組織胺啊？」家長當然比醫師緊張，孩子是自己的心肝寶貝，馬虎不得，法律沒有規定醫師禁用，只要符合適應症和劑量，醫師是不會有法律責任的。

既然，小兒抗組織胺有此疑慮，那麼，不口服抗組織胺，改用Avamys鼻噴劑如何？曾有成人患者來診間，她罹患過敏性鼻炎，不想吃藥，欲繼續拿鼻噴劑。對小兒來說，鼻噴劑所含成分，也是抗組織胺，是否改用鼻噴劑，就可以避免發燒性痙攣？對不起，我不知道。沒有經過病例對照研究，有真實的證據，所謂的實證醫學（Evidence medicine），就沒有哪個醫學教授敢發言評論。

唉！藥是救命良藥，卻也是毒藥，陰陽相伴，福禍相依，凡是有療效的藥物，必然有副作用（side effect）或併發症（complication）；如果，有江湖術士或郎中，說他的祖傳秘方，療效驚人，專治癌症、口歪眼斜等疑難雜症，且完全沒有副作用或併發症，我可以保證，他的所謂藥物，不是麵粉做的，就是龍眼核磨的。

文章結尾，容小弟廣告以下，個人部落格，wu100136963.blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回，到結語，共50萬言。亦張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。也張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，計141篇文章，共46萬4千餘言。另張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。還張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。目前，正張貼「後繼有人散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年8月22日完稿）

【註記】網友回響：林Ｏ貓：「吳醫師！謝謝您，在這微風細雨的小颳風夜裡，拜讀您的著作，穫益良多，對抗組織胺，認識更多，且一代比一代安全。前篇普拿疼，更是現學現賣，有山友要登玉山，建議可備普拿疼在身上，必要時可使用。能認識您真好，會傳授知識予我，可做免費諮詢，挖到寶啦。」卓Ｏ秋：「好有文化素養，並且仁心仁術的一位好醫師，看病之餘，仍不忘做筆記來與大家分享心得，真的佩服。現在大部分的人根本不會這麼感性了，也有人是心有餘而力不足。所以還能提筆寫心得的人，並與人分享，所以大家應該給你按個『讚』。」我：「謝謝。托義德兄和大嫂之福。會繼續努力。」廖Ｏ仁：「謝謝分享。」