簡易流行病學與生物統計學 一三一、純青嬰幼兒營養研究基金會

簡易流行病學與生物統計學

一三一、純青嬰幼兒營養研究基金會

作者：吳聰賢醫師

民國91年5月25日（星期六），下午2點至5點，假彰化縣衛生局三樓會議室舉行，純青嬰幼兒營養研究基金會第127次嬰幼兒養育講座。指導單位衛生署，主辦單位純青嬰幼兒營養研究基金會、衛生署國健局、彰化縣衛生局，其它列名的單位還有台灣兒科醫學會、中華民國護理學會、中華民國營養學會、中華民國食品科學技術學會、中華民國兒童保健學會、中華民國食品衛生營養研究基金會、魏火曜兒科研究基金會、中華民國周產期醫學會、董氏基金會、聯合醫學基金會、健康世界雜誌社、早產兒基金會。掛名的單位一串，均為「主辦單位」，為何不稱做「協辦單位」？

「純青嬰幼兒營養研究基金會」執行秘書賴茂雄，親自蒞臨督導，近年從味全公司退休，彰化籍，老家在彰化高商附近。衛生署最近成立第四個財團法人機構，「財團法人器官移植捐贈登錄中心」，賴先生將就任行政組長。「純青嬰幼兒營養研究基金會」由味全公司創辦人黃烈火先生等人捐資新台幣三千萬元，在民國74年經衛生署核准設立。

我與許局長有同樣的好奇，為何取名「純青」？「純青」很女性化的名子，我原本以為是大企業家的夫人或紅粉知己。賴執行秘書解釋「純青」是黃烈火董事長的別名。基金會出版的「嬰幼兒養育講座」第十二輯，有介紹黃烈火先生，對「純青」則隻字不提。黃先生現為基金會第六屆董監事會最高顧問。

基金會每年舉辦8場「嬰幼兒養育講座」，每場講座有2道講題。16年來，從未間斷，已舉行第127次，此次首次在彰化舉行。每次「嬰幼兒養育講座」均結輯出版。基金會設立的目的，「獎勵研究開發提升我國嬰幼兒營養食品，藉以促進嬰幼兒之正常發育與成長；實施嬰幼兒營養教育，以達到家庭生活美滿與社會安和樂利為目的。」味全公司想研發更優良的嬰幼兒奶粉，沒想到背道而馳，「沒有任何嬰幼兒營養食品能取代母乳！」目前，基金會大力鼓吹民眾哺餵母乳，母乳取代人工奶粉。

首先，馬偕紀念醫院小兒科主治醫師許瓊心主講「給寶寶最好的－母乳哺育」，接著，也是馬偕小兒科主治醫師彭純芝主講「母乳哺育教戰手則」。哺乳禁忌有一些觀念我不清楚，衛生所每星期二嬰幼兒預防接種時，偶有媽媽問起此類問題。

媽媽服用藥物，可不可以哺餵母乳（breast feeding）？服用抗癌藥物（antineoplastic agents）、抗精神病藥物（antipsychotic drugs）、抗焦慮藥物（antianxiety drugs）、抗憂鬱劑（antidepressants）、細胞毒性藥物（cytotoxic drugs）、核子醫學檢查用藥物等，禁止哺餵母乳。核醫檢查用藥，如果超過半衰期，仍可以哺餵母乳，至於使用抗生素（antibiotics）、止痛藥（analgesics）、抗發炎藥物（antiinflammatory drugs）等仍可以哺餵母乳，除非嬰兒屬蠶豆症患者（G-6-PD deficiency），媽媽又服用磺胺劑（sulfonamides）才有禁忌。

媽媽罹患結核病，如果屬開放性結核病，嬰兒應暫時隔離，等兩星期用藥，不再具傳染性後，可以哺餵母乳；媽媽罹患B型肝炎，如果嬰兒按時接種肝炎疫苗，哺餵母乳沒有禁忌；媽媽感染水痘（chicken pox），等水痘結疤後，仍可繼續哺乳；媽媽感染巨細胞病毒（cytomegalovirus）不禁餵母乳，如感染愛滋病毒（human immunodeficiency virus，HIV），則禁餵母乳。

如果媽媽乳腺發炎（mastitis），紅腫熱痛，要不要停止哺餵母乳？「媽媽應多休息，但乳房不休息，除非化膿（abscess formation），否則仍繼續哺餵母乳」，「輕度發炎不一定要給抗生素，繼續哺乳」。乳腺炎由細菌感染引起，乳汁不會充滿細菌？雖然乳汁含免疫性細胞與抗體，能保證嬰兒避免腸胃道感染？嬰兒豈非變成吸引器（sucker），把細菌、膿汁吸出來？

許瓊心醫師演講後開放問答，我提出兩點疑問，「哺餵母乳為何能減少嬰兒罹患第一型糖尿病？哺餵母乳為何能減少母親罹患卵巢癌、子宮頸癌及更年期後骨折？」第一型糖尿病又稱幼年型糖尿病（junior diabetes mellitus）、胰島素依賴型糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus，IDDM），為避免混淆，現統稱第一型糖尿病。其原因不是很清楚，基因變異問題，還有胰臟β細胞、胰島素、細胞膜胰島素接受體（insulin receptor）、病毒感染等免疫問題都曾提出假說。

許醫師的回答只針對病毒感染方面，乳汁具有細胞性免疫（cellular immunity）、體液性免疫（humoral immunity），能避免嬰兒病毒感染，感染機會降低自然減少罹病率。這種說法太簡化，但也想不出更好的解釋。

哺餵母乳能減少母親罹患卵巢癌、子宮頸癌，連二十年後更年期骨折都有影響，豈非太神了？子宮頸癌不是與人類乳突瘤病毒（human papilloma virus，HPV）有關？更年期骨折不是與骨質疏鬆（osteoporosis）有關？哺餵母乳降低乳癌罹患率，有人提出，且研究證實，其餘的課堂沒教，也不曾聽說過。

許醫師回答兩個字「p value」。學者利用病例對照研究法（case-control study），哺餵母乳一組，哺餵人工奶一組，經過長期追蹤，統計出罹患卵巢癌、子宮頸癌和骨折的個案數，採用卡方檢定法（x² test）或邏輯式迴歸法（logistic regressive model）計算p值，p值是否達統計學意義來判定兩組是否有差異。

許醫師說，「p value達統計學意義，故判定哺乳減少母親罹患卵巢癌、子宮頸癌和更年期骨折。」至於原因何在？機轉為何？許醫師承認無法做合理的解釋。我懷疑，縱然用抽樣（sampling）選取病例組與對照組，或採用配對方式（matching），甚至世代研究（cohort study），歷經二、三十年的長期追蹤，未來的變數何其多？基因、人格、飲食、運動、婚姻、環境等都是干擾因子（confounding factor），其影響量甚至高於哺乳一項。哺乳佔何地位？

事實上，以微觀（microview）角度，分子生物層面，細胞內無數分子，不管是酵素（enzyme）、細胞激素（cytokines）、訊息傳遞物質（transmitter）等，現今能瞭解的只是冰山一角。內分泌與免疫關係，免疫與惡性腫瘤關係，科學家又探索多少？

許醫師演講完後，接著彭純芝醫師主講。彭醫師提到母乳中含有各類免疫細胞、抗體、乳鐵蛋白（lactoferrin）等物質，可以預防腸病毒感染，又勾起存放心中想問不敢問的問題。同樣感染腸病毒71型，有的會致死，有的不會，到底何原因？我預備會後提問題，「流行病學研究、病毒學研究都無法解開腸病毒致死病例之謎，有何證據母乳可以預防腸病毒感染？」可惜時間緊迫，兩位馬偕來的講師要趕搭下午5點19分火車回台北，沒彭醫師開放討論，匆匆結束。疾管局涂醒哲局長說母乳可預防腸病毒，小兒科醫師也如此說，真的嗎？

民國87年腸病毒爆發流行，據估計全台灣30萬小朋友受感染，通報重症病例約400例，死亡78例，約千分之一致死或殘留後遺症。專家預估，加上受感染但沒症狀者（subclinical infection），總數應更多。當年，不少中醫診所推出「腸病毒特效藥」，秀傳紀念醫院中醫部也在媒體推波助瀾下，大打廣告免費供應「腸病毒藥飲」。千分之九百九十九自然痊癒機會，自來水也可以裝瓶當藥水賣。所謂母乳可「預防腸病毒」，是否預防這千分之九百九十九？

民國89年，在彰基十樓講堂舉行「腸病毒防治臨床研討會」，許局長親臨致詞，醫師公會理事長吳澄弟、前醫師公會理事長張豐富均蒞臨，現場不少醫療院所醫師、中醫師和護理人員參加，衛生所公共衛生護士也不缺席。有幾位中醫師耳語，「民國86年豬的口蹄疫爆發流行，我開的藥方救了不少豬。」接著又說「感染腸病毒的小孩吃了我的藥方，每一個都痊癒，沒有半個死亡，沒有口眼歪斜、半邊癱瘓等併發症。」

研討會將結束，綜合討論時，那位中醫師起立發言，應是中醫師公會內德高望重人物，「中藥對腸病毒有很好的療效，我的科學實驗、臨床實驗均獲得證實，為了挽救無辜小孩的生命，抱著菩薩心，我願將我的藥方公開。」當場分發藥方，上百人的會場，拿藥方的約十人左右，我坐前面，點頭謝絕了。我不知道單張寫些甚麼？藥方有哪幾味藥？