簡易流行病學與生物統計學 一ＯＯ、行政院衛生署員工健康促進計劃

簡易流行病學與生物統計學

一ＯＯ、行政院衛生署員工健康促進計劃

作者：吳聰賢醫師

民國91年1月29日（星期二），下午兩點，彰化縣衛生局三樓會議室，舉行衛生局所員工專題演講，邀請衛生署「衛生教育推動委員會」執行秘書紀雪雲參事，主講「如何推動有效的衛生教育工作」。紀參事彰化縣芳苑人，芳苑王功國小畢業，員林中學畢業，國立師範大學衛生教育學系學士、碩士、博士，曾任台北市衛生局衛生教育股長、台北市性病防治所科技組長、衛生署企劃室科長等。

民國90年9月，衛生署李明亮署長提出「生活化的健康理念」，指示紀參事成立「衛生教育推動委員會」，紀任執行秘書。紀參事口才無礙，思路清晰，自信滿滿，所講內容精闢，讓人有所省思，可惜，要參加縣府會議，不得不於兩點五十五分中途離席。下午，要參加「約聘僱人員、臨時約僱人員及臨時人員人力配置及專案考核會議」。

衛生署與國立陽明大學陳俊忠教授合作，由紀參事擬定「行政院衛生署員工健康促進計劃」。健康促進不能當口號吃，要「觀念改變、身體力行」。腦袋長在個人頭上，如何改變？如何力行？難道用考績恐嚇，用棍杖伺候？唯有靠教育，而衛生教育就是紀參事所長。衛生教育工作連署裡都推動不了，豈能奢談擴大至其他部會？自己當樣本，外推至其他機關，就能駕輕就熟。

此計畫流程，首先，報到，填寫個人資料，測量血壓、身高、體重、腰圍、體脂肪、身體質量指數等，然後測量肌耐力「仰臥起坐」、柔軟度「坐姿體前彎」，亦測量「肩部伸展度」、「前臂伸肌、屈肌柔軟度」、「頸部活動度」，而「三分鐘登階」則測量心肺耐力。

除體適能測量外，另外有預防保健服務，抽血檢查飯前血糖（AC blood sugar）、飯後血糖（PC blood sugar）總膽固醇（total cholesterol）、三酸甘油脂（triglyceride）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c，lower density lipoprotein- cholesterol）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c，high density lipoprotein- cholesterol）。此項衛生教育重心擺在運動和減重，整個計劃重點工作是「上班操」、「爬樓梯」、「減脂班」。

此計畫衛生署員工參與踴躍，以上班操參與情形來說，企劃處、政風室、法規會100%參與，其他處、事也都有90%以上的參與率，不過，藥政處64%、醫政處49%、人事室42%。為何獨缺疾病管制局？因為疾病管制局被當作對照組（control group），其他處、室當作病例組（case group），以方便進行病例對照研究（case control study）。疾管局以林森南路辦公大廈為大本營，其他分局分散台灣北、中、南、東四區，應該是沒參加的理由。藥物食品檢驗局、管制藥品管理局是否也當對照組？

衛生教育自身做起，「衛生單位最不衛生」豈不鬧笑話，「行政院衛生署員工健康促進計劃」當然要堅持下去。衛生署長李明亮指示，改善臺北市愛國東路大樓署內樓梯間燈光、防滑等設施，也在樓層轉換處貼上醒目的紅色，避免使用人跌倒，四周牆壁還由高至低，以暖色系及冷色系上色，並佈置標語、海報等，於民國91年1月7日，「健康樓梯」正式啟用。署長爬樓梯，有誰敢在署長面前搭電梯？早上8點，是不是一串人沿著樓梯蜿蜒而上。？

自民國91年1月24日起，「衛生業務聯繫會報」、「醫療院局業務聯繫會報」，不只署內同仁要爬樓梯，各衛生局及署立醫院等與會首長也要爬樓梯。當抵達十五樓大禮堂會場時，自行於爬梯成果蘋果紙上簽名，然後粘貼在蘋果樹上，並犒賞自己一個蘋果。非常狠的手法，簽到簿上簽名沒人知道，蘋果紙上簽名多人看到，蘋果擺桌上更是昭告下，沒蘋果者怎麼辦？

彰化縣衛生局大家長許秀夫爬十五樓應沒問題，不過，台中市衛生局林瑞欣局長，會讓人擔心是否倒在13層樓梯，臉孔扭曲變形，氣喘如牛，連一句「救命」都說不出。還好，蠻體恤人的，與會人員可以視體能狀況，不硬性規定，自己選擇走樓梯或搭電梯。否則，衛生局的課長要排班上台北，因為連副局長、技正、秘書也不敢參加聯繫會報。

我多次參加在中國醫藥學院附設醫院舉辦的學術活動。民國90年11月13、14日兩天，疾病管制局委託財團法人「工業技術研究院能源與資源研究所」，假中國附設醫院立夫醫療大樓21樓國際會議廳，舉辦「隔離病房空調系統運轉、維護管理實務研習會」。研習會第二天，大會結束，不知哪條神經打結，加上人潮洶湧，和閒來無事，率性兼耍酷，直接從21樓走到1樓。到地面時，我雙膝搖晃，站不住腳，股四頭肌直打哆嗦。

衛生署把「上班族健身操」光碟片分贈各縣市衛生局，彰化縣衛生局也感染此風潮，民國91年5月1日起，早上十點半、下午三點半，各十分鐘，全局分兩場播放「健身操」音樂。音樂聲節奏輕鬆，女生口白清脆悅耳。我安慰自己，手腳沒時間跳「健身操」，平心靜氣，讓心靈跳「健身操」，對身體應有幫助吧。

成果驗收上，紀參事提供三個表格，第一個表格「減脂班成果」。「幾乎每位學員之體重、體脂肪及腰圍都有減少」，「幾乎」是指多少？99%或90%？還是80%？「減少」是指多少？2公斤或1公斤？還是0.1公斤？如果一百位學員中，有九十位體重平均減少1公斤，沒有經過前測與後側的檢定，計算p值（見護理人員在職訓練第2講），決定是否達統計學意義，或者只是樣本的誤差，誰敢肯定學員減脂成功？何謂樣本的誤差？後面詳細說明。

如果一百位學員中，有十位體重平均增加10公斤，統計學上，以平均來講，此減脂班是成功還是失敗？如果檢定後p值 ≧ 0.05，我會說不算成功也不算失敗，如果p值 ＜ 0.05，我會說減脂班徹底失敗。沒有檢定，報表變成一堆耍猴戲的數字。

表格一 「減脂班成果」

體位測量	幾乎每位學員之體重、體脂肪及腰圍都有減少。成績最好之學員體重降低3.2公斤，體脂肪減少5%，腰圍減少10.5公斤。
血液檢測值	70%學員總膽固醇值下降，最高下降65mg/dl。
脂肪攝取簡易評估表	高達90%以上學員之飲食攝取知是有大幅的改善，已瞭解如何將減脂飲食融入生活中。

第二個表格「體能檢測結果」提出前測與後測的檢定，進入統計學的概念，利用配對t檢定（paired t-test）。後測成績高於前測成績，p值＜0.05，表示「後測成績真的高於前測成績」，這句話錯的機會小於5%，即是統計學上「兩組的差異性達統計學意義」。

四、五年前，在醫學會上，偶有一些老一輩教授級學者不瞭解「19.65 ±8.37」的涵義，誤為「19.65 ＋ 8.37」是最大值，「19.65 － 8.37」是最小值。其實，19.65是平均值（mean），8.37是標準差（standard deviation，見護理人員在職訓練第5講）。「19.65 ±8.37」看不出來最大值和最小值是多少，理論上，最大值可以無限大，最小值可以是趨近於0的無限小。事實上，可以查所鍵的資料檔，最大值有其「觀察值（observator）」，最小值也有其「觀察值（observator）」。所謂「觀察值」指「樣本」真正的值。

表格二 「體能檢測結果」

Mean ±SD              p
肌耐力   前測          後側	19.65 ±8.37           ＜0.05       20.95 ±8.73
心肺耐力 前測          後側	49.99 ±8.87           ＜0.05       53.93 ±9.31

第三個表格「三合一篩檢前後測比較」，也是利用配對t檢定（paired t-test）。p值0.009，達統計學意義，表示收縮壓成績進步，「收縮壓前測成績真的低於後測成績」，這句話錯誤的機會0.9%。p值0.095，未達統計學意義，表示舒張壓成績沒有進步，但是「舒張壓前測成績真的低於後測成績」，這句話錯誤的機會只有9.5%。9.5%與5%相差4.5%，相差大還是小？統計學上公認的切點是5%，為何6%、7%就不可以？類似五十步笑百步，所以有些研究者會自我安慰，「雖然未達統計學意義，但也差不遠。」

表格三 「三合一篩檢前後測比較」

Mean ±SD              p
收縮壓    前測           後側	119.85 ±15.52          0.009       117.11 ±16.05
舒張壓    前測           後側	79.03 ±9.96           0.095        77.74 ±10.02
飯前血糖  前測           後側	79.84 ±15.99          0.000        64.48 ±16.53
總膽固醇  前測           後側	159.80 ±37.37          0.001       170.71 ±39.43

肌耐力、心肺耐力、收縮壓、飯前血糖、總膽固醇的後測均比前測進步，t檢定p質小於0.05，達統計學意義，可見紀參事當「衛生教育推動委員會」的執行秘書成功。真的嗎？很難說，病例組與對照組沒做t檢定，誰敢肯定「上班操」、「爬樓梯」、「減脂班」有效？說不定是經濟蕭條、股票縮水、宴飲減少使然。

縱然病例組與對照組做t檢定達統計學意義，誰敢肯定「上班操」、「爬樓梯」、「減脂班」有效？可能由於樣本非隨機採樣所造成。樣本是隨機採樣，縱然病例組與對照組做t檢定不達統計學意義，誰敢肯定「上班操」、「爬樓梯」、「減脂班」就沒效？可能涂醒哲局長下命令，或疾管局同仁不服輸，在家偷偷運動減肥，結果對照組成績優於病例組。統計可以騙人，盡信書不如無書，盡信Journal不如無Journal，難怪要講究「實證醫學」或「證據醫學」（見護理人員在職訓練第3講）。