簡易流行病學與生物統計學 八十九、膿胸

簡易流行病學與生物統計學

八十九、膿胸

作者：吳聰賢醫師

  民國90年4月16日(星期一)，彰化縣衛生局食品衛生課林毓芬向我借資料，學校要求繳一篇有關『膿胸』的報告，我將Davis Christopher’s Textbook of Surgery中文本「外科學」借她，在此順便回顧我處理『膿胸』的經驗。

  肋膜（pleura，希臘文，肋骨的意思，英文rib，拉丁文costa）、肋膜炎（pleurisy，或pleuritis）是一般常用的名詞，直接由希臘文翻譯過來，但翻譯為胸膜較合理。胸膜簡單分成壁層胸膜（parietal pleura）、和臟層胸膜（visceral pleura），臟層胸膜又稱為肺胸膜（pulmonal pleura），壁層胸膜也包括膈胸膜（diaphragmatic pleura）、縱膈胸膜（mediastinal pleura）、和心包胸膜（pericardial pleura）。

  胚胎學上胸膜來自中胚層（mesoderm，或mesoblast），故稱為間皮（有人譯為中皮，道氏醫學大辭典寫成mesothorium，不是mesothelium，應該是編排錯誤？希臘文mesos，中間的，希臘文thele，乳頭，thorium是釷），有別於來自外胚層（ectoderm，或epiblast）的上皮（epithelium）、及來自內胚層（endoderm，或endoblast）的內皮（endothelium）。

  胸膜是一層沒有基底膜（basal membrane）的扁平間皮細胞所組成，下面含有豐富血管、神經、和淋巴管的結締組織，臟層胸膜與肺臟表面的纖維組織緊密結合在一起，相反地壁層胸膜較厚，與胸壁僅一層疏鬆的蜂窩狀組織結合，因此容易用手將之與胸壁剝離。

  胸膜的毛病包括胸膜積水（pleural effusion）、氣胸（pneumothorax，希臘文pneuma，空氣，希臘文pneumon，肺臟，希臘文thorax，胸腔）、血胸（hemothorax，希臘文heama，血液）、乳糜胸（chylothorax，希臘文chylus，汁液）、胸膜腫瘤（pleural tumors）、及膿胸（pyothorax，希臘文pyon，膿）。氣胸、血胸、以及混合式氣血胸（hemopneumothorax）對一位外科專科醫師有如家常便飯，我常用18號針頭、20cc塑膠空針對著病人胸部做胸膜穿刺術（pleuracentesis，亦稱胸腔穿刺術thoracocentesis），熟練到使用局部麻醉都是多餘的，或者請家屬暫時迴避，就病人床邊拿著手術刀、或套管針（trocar），在病人咬緊牙關忍痛、或大聲哀嚎聲中，迅速完成胸膜切開術（pleuracotomy，亦稱胸廓切開術thoracotomy），此時可以聽到噗一聲，空氣跑出來的聲音，或眼見血、或水瞬間湧出，動作慢一點馬上噴到白色醫師服。氣胸從中鎖骨線（middle clavicular line）的第二肋間進入，血胸、或胸膜積水則從後腋下線（posterior axillary line）的第七肋間進入，混合式氣血胸您認為要插兩根胸管（chest tube）、還是一根胸管？插在第二、或第七肋間？當然只插一根，插在第七肋間，惟需使用持續性負壓來抽吸。

  多年塵封的記憶，曾在加護病房（intensive care unit，ICU）眼見外科醫師用套管針插入病人左脅部，流出來的不是膿汁，卻是糞便；也見過血胸插過胸管後仍血流不止，開胸手術後發現套管針穿破肋間動脈。自此兩次他人教訓，我不大用套管針，寧願用手術刀切開皮膚，用止血鉗一層層撐開筋膜、肌肉，再穿入肋膜腔，在眼睛注視下比盲目情況下安心。

  民國69年至73年間，我在彰基外科部門，約住院醫師第二年，某日值班，晚上近11點，不算太晚，送來一位40歲左右年輕力壯的男性，與人鬥毆，手壓著胸部直喊疼痛，迅速問診、理學檢查、和聽診，判斷是左邊肋骨骨折合併氣胸，馬上寫胸部X光申請單，由急診護士推病人去照X光，不知何故，拖延1-2小時，當病人送回急診室，已經陷入昏迷，呼吸呈現Chyne-Stock respiration，與實習醫師、急診護士4-5人緊急急救，快速插氣管內管、和送氣，病人在急救過程中臉部逐漸紫青，心搏片刻間停止跳動，再做心肺復甦術也挽不回一條年輕的生命，當家屬知道急救無效，2-3個大漢奔出去追著X光放射技術師打。

  我心理很清楚，病人應該罹患高致死性的「壓迫性氣胸（tension pneumothorax ）」，又稱「活門狀氣胸（valvular pneumothorax）」，因為肋骨骨折刺穿肺臟，肺臟有破洞，空氣因吸氣而大量由破洞跑到胸膜腔，呼氣時無法再由原破洞溢出，結果胸膜腔空氣越積越多，不只壓迫同側肺臟，連縱膈腔也被壓迫往對側，終至對側肺臟也塌陷，無法正常呼吸而死亡。只要一根針頭插入胸腔，排出空氣，讓肺臟膨脹，病人即能活命，當時的我，未婚，30歲，不到兩年外科經驗，也來不及往上求救，天人交戰，是否冒險下賭注，賠上醫療糾紛，沒有X光片證實下，在病人情況極度惡劣下，盲目用針頭插入病人胸腔？還是用心肺復甦術爭取時間，再拯救生命？留下遺憾。

  當患者病況不良，需小心計算輸液量時，一般會插導管用來測量中心靜脈壓（central vein pressure，CVP），此導管使用套管針，沿著鎖骨下緣，往右下方斜斜插入，盲目地，完全憑個人感覺、和經驗由左邊鎖骨下靜脈穿破血管，再將導管慢慢送入直到定位，是否彎過上腔靜脈進入右心房，事後都需照X光來確認。照完X光常會發現導管不是太深、就是太淺，這些不是問題，最擔心導管不知身處何方。

  也是第二年外科住院醫師，我曾順利做過5-6次中心靜脈壓導管插入術，有一次出問題，套管針穿破肺尖部肺臟引起氣胸，結果病人不插中心靜脈壓導管，而是插胸管；由於近一個月，外科連續發生3起類似案例，檢討結果，外科主任宣佈除非很有保握，外科醫師不准再做導管插入術，改會診內科醫師來做；內科醫師較熟練，不過偶而也會出錯，有一位第三年內科醫師會診我幫忙他處理氣胸。

  乳糜胸似乎不曾見過，不過懷疑約民國73年，一位食道癌病人接受彰基許文憲外科主任開胸手術切除，病人術後從胸腔引流管有乳白色液體流出，類似膿狀液體，持續數月，現在回想懷疑是否乳糜胸？病人術後半年死亡。

  膿胸（pleural empyema，有時簡稱為empyema，不過這種簡稱不恰當，希臘文em、en代表裡面，希臘文pyon，膿的意思，empyema譯為蓄膿、積膿），膿胸另外一個名字是pyothorax。膿胸必定由細菌、黴菌、或阿米巴等原蟲感染引起，大部分從下面的肺炎（pneumonia）、肺膿瘍（lung abscess）穿透壁層胸膜、或經由血行、淋巴轉移過來，有些因為氣胸、血胸外科處理過程細菌感染造成。

  膿胸處理原則一樣是胸膜穿刺術、或胸膜切開術，用針抽出膿液、或存放引流管導引膿液，惟需注意！水往低處流，膿卻不是往低處流，常在胸腔某處聚集成膿包，一處、或多處，須靠X光、超音波定位。類似血胸，當血液、膿液引流不完全，在胸腔內形成纖維蛋白包膜，為避免有機化、和攣縮後，妨害肺部膨脹功能，某些情況接受開胸手術（thoracotomy）實施胸膜切除數（pulmonary decortication，或pleurectomy），我個人手術經驗，不是真正把胸膜切除，而是刮除胸膜上的纖維蛋白包膜。

  在肝膿瘍（liver abscess）病患，常見右邊胸膜積液，一般不去特別處理，肝膿瘍治療後，右邊胸膜積液自然消失。

  一些護理同仁常將肺膿瘍（lung abcess）與膿胸混淆不清，肺膿瘍是肺本身發生炎性反應造成蓄膿，或許將膿胸翻譯為「肋膜膿瘍」就可順利解決。