白袍診間驚奇
四十三、老年癡呆症：人性之不堪（上）
作者：吳聰賢醫師
診間門，被輕輕推開，一位老患者，坐在輪椅上，由一位罩著暗褐色頭巾的印尼看護工，倒退走的方式，緩慢地拉著進來，後面還跟著兩位家屬，應該是患者的兒子和媳婦。患者，年老的阿婆，年紀不小，電腦病歷顯示89歲，虛歲就是90了，她銀白色頭髮，稀稀落落，蓋不住前額，也蓋不住頭頂，主要分散在兩邊耳後，三千煩惱絲，剩不到百根，幾乎可以逐根算出來，可說禿得很徹底。
人老了，童山濯濯，再自然不過了，絕對難與年輕時秀髮披肩作聯想。此外，她滿臉皺紋和老人斑，每條皺紋相當深，可以一次夾死五隻蒼蠅；好幾個黑褐色的老人斑，則爭著向我招手，足有五元銅板大，加上整個身體縮陷在輪椅內，讓她顯得老態龍鍾，枯槁憔悴，幾近油盡燈枯。歲月不饒人，這是正常的老化現象，所謂「五十歲以後，美的醜的都一樣」，人老了，尤其八、九十，到頭來，仍然醜到讓人退避三舍，小孩見了，還會惡夢連三夜。
人老了，如果臉型端正些，且慈眉善目，還不會嚇到人，但是，她卻一點也沒。然而，對八、九十歲的老人，這些要求是太過奢望了。臉型來說，她牙齒掉了大半，剩不到五顆，牙套裝不上，也套不牢，裝裝套套，乾脆放棄了，以致牙床逐漸萎縮，上顎骨、下顎骨，也跟著萎縮和變形，講起話來，結結巴巴，含含糊糊，且整個下巴歪向左邊，好像脫臼般，在空中擺盪著，那種嘴型不僅看了恐怖，還相當噁心。我真懷疑她怎麼咀嚼東西？又如何吞嚥東西？
至於慈眉善目，更是差遠了，老人家很焦躁，臉孔漲紅，雙眼圓睜，瞪得老大，眼睛都要掉出來，好像溺水前的掙扎，眼神充滿驚慌和恐懼，又像世界末日般，眼神充塞絕望和失落。其實，這些眼神都是假的，空洞才是真的。從進入診間開始，老人家幾乎沒有半秒鐘停頓，嘶啞地大聲直喊著：「...我要打針！...我要打針！」我真怕她喊破喉嚨，我也相信她不清楚打針的意義，幹麻打針？打什麼針？治什麼病？
當我面對面看診時，老人家才稍微安靜下來，不再嘶喊，我問她：「哪裡不舒服？會頭痛嗎？喉嚨會痛嗎？有沒有咳嗽？」其實，我是問給家屬聽的。門診大半是感冒病患，幾乎佔上一半，這些問話已成我的口頭禪。「中午有吃飯嗎？有吃一碗嗎？乾飯或稀飯？肚子會不會痛？會不會脹？今天有大便嗎？」這是我問給印尼看護工聽的。風燭殘年的老人，吃得下，大得出，就能多活幾年。門診不少老人，不會在意吃多、吃少，更不在意吃好、吃壞，只在意今天有沒有大便，常會向我描述，「今天嗯了很久，才嗯出一小條。」還用手指頭仔細比劃大小。
老人家瞪大眼睛，眼睛茫然，有聽沒有懂，又像睡夢中，呆若木雞，接不下話，無法溝通，都是印尼看護工，丟三落四地幫忙回答。語言不是很通，印尼看護工也是茫然，疑惑的眼神看著我，必須我比手畫腳，她才能了解頭痛、喉嚨痛或咳嗽。她也分不清乾飯或稀飯，「有！有吃飯，飯！不多，一點點！」但對「大便」兩字特別清楚，忙著理直氣壯地回答：「有！今天，有！有大便！」不能怪看護工，她們主要的使命，就是照顧老人吃和拉，其他的，一日且過一日，聽天命。
老人家乾瞪眼，不知道如何答腔，也不懂得答腔，空洞地看著我，不然，就是低頭盯著自己的手指頭，兩根食指正緊緊地交纏著。老人家不開口，嘴巴卻不停地繞圈圈，左擺右擺地嚼動著，好像嘴裡塞了口香糖，又好像正在咀嚼檳榔，其實，嘴裡是空的。這種無意識的，很像強迫症的嚼動，在癡呆老人的身上，還不算少見，或許可當成老人癡呆症，診斷上的一項臨床病徵。
如我預料的，這是老人癡呆症，同時合併老人精神病，因鹿港基督教醫院長青院區，就是如此診斷的。此院區，原本是獨立的醫院，位於鹿港新開闢的鹿東路上，故名鹿東醫院，隸屬於彰化基督教醫院，不知何因，後來併入鹿港基督教醫院，成了長青院區，也同隸屬於彰化基督教醫院。美名為「長青院區」，其實主要是精神科病院。我在衛生局時代，不管是疾病管制科、醫政科、保健科或藥政科，包括毒品危害防治、愛滋病防治、精神病防治、自殺防制、家暴防制、性侵害防制等公共衛生業務，鹿東醫院都基於社區公益，積極配合辦理，難能可貴。
老人家長期在長青院區就醫，固定拿老人癡呆症和老人精神病，慢性處方箋的藥物，到咱診所來，根本沒什麼有處理的，只是如老人所願，自費打個營養針罷了，大抵是維他命B1、B6、B12或是胺基酸等小量綜合針劑，對病情幫助有限，或許完全沒有幫助，但至少不害病情惡化。這類營養針，對上了年紀的老年人，蠻有號召力的，認為對身體很補，比吃山珍海味還營養，尤其紅色的B12，肯定補血，眾人均認定，若看診沒打針，就等於沒就醫，等於白看了。這類針劑，不是治療所必須，健保不給付，只能病患自掏腰包，瘦了病患，肥了醫師，但得利最豐的，則是後面的藥廠。
其實，打針蠻有它的效益，或許是小時候養成的就醫習性，有打針，就有效。門診的外勞裡頭，包括越南、印尼、泰國和菲律賓，就以越南外勞最愛打針，常主動要求打針。媳婦就說：「老人家打完針後，對病情有幫助，情緒會穩定些，不會那麼躁動，不至於半夜，大吼又大叫的。」不過，藥效有限，隔天又大吵大鬧的，甚至只維持幾個小時，又開始哇哇叫了，吵著要打針！應該說病患記憶有限，根本搞不清楚有沒有打針，也搞不清楚何時打針。
老人癡呆症，美其名為失智症，跟老人精神病一樣，都是挺難治療的疾病，彼此互為因果，且常合併發生。前者，治療效果有限，沒有哪家藥廠敢說可以治癒，說好聽的，可以延緩癡呆的進行，讓癡呆不要進行得那麼快，真的嗎？進展快或慢如何定義？個體狀況不同、基因不同、條件不同、環境不同，如何作界定？各類動物試驗研究計畫、人體試驗研究計畫，啥病例對照研究，啥小於0.05的P值統計資料，你相信嗎？我不相信，笨蛋才相信！統計可以騙人，不見近日的總統競選民調，行行色色，五花八門，簡直天女散花，笑話人間。
藥商對醫師話唬爛，醫師再對病人話唬爛，病人病急亂投醫，走投無路情況下，沒有其他選擇，只能乖乖吃藥，吞下一大堆似是而非的藥，沒治好病，錢已花了出去，而錢大半都進了藥商口袋。藥商吃雞腿，醫師嚼雞肋；藥商吃肉，醫師喝湯。不給藥的醫師還算醫師嗎？不是有良心的醫師，簡直是不知上進且沒路用的醫師！為了留住病人，為了留住顏面，醫師無意間，變成了扒錢共犯。
至於老人精神病呢？治癒別奢望，也別夢想，能改善病情嗎？跟老人癡呆症一樣，治療效果也是有限，鎮靜安眠藥、情緒穩定劑、抗精神病藥、抗焦慮藥、抗憂鬱劑、抗驚厥劑等，連腦代謝改善劑、中樞神經興奮劑，各類亂七八糟的藥物都用上了，有效果嗎？不少家屬的反應，「沒有效果！有吃藥和沒吃藥，沒多大差別，好像越吃越嚴重呢。」不僅沒有效果，還可能誘發其他副作用或併發症。坦白說，連安眠都搞不定，遑論其它？
據媳婦說，這位九十歲的老人家，每到晚上，特別的亢奮和焦躁，常半夜一、二點，不睡覺，瞪著眼睛，躺在床上，自言自語，甚至大聲喊叫，大聲罵人。喊什麼？聽不清楚，接近胡言亂語！罵誰？不知道，好像在罵人，又好像與鬼對罵！嚇得睡在隔壁床的印尼看護工，不時魂飛魄散，睡不安穩，也噩夢連連。不僅如此，因半夜喊叫，吵人好夢，鄰居多次抗議，甚至報警檢舉，雖多次道歉，猛賠不是，仍害得鄰居關係不睦，紛爭不斷，不知如何是好。
可恨的，老人家半夜吵人，白天則睡得像死豬。躺在床上，必然睡著；半躺在沙發看電視，沒半分鐘，馬上呼呼大睡；坐在輪椅上，照樣沒半分鐘，也立刻睡著；你跟她講話，一句話還沒講完，瞬間就進入夢鄉。連三餐餵她吃飯，也是半餵半睡，睡覺的時候比吃飯的時候，還要多得多。總之，就是晨昏顛倒、日夜不分，好像患了時差症候群，也許松果體故障，分泌不出褪黑素呢。會不會鬼怪附身，專門來找碴的，故意來折騰人的？
據媳婦說，老人家，在五、六年前，行動還算自如，可以到處走動，結果常迷路，找不到回家的路。老人家不值錢，且是鄉下地方，不擔心被搶劫或被綁架，卻擔心路上被車撞死傷，也擔心跌入溝渠或田埂溺水，所以，不少好心人士，都會將她送往派出所，經過一番折騰，才請慌張的家屬領回。送了兩次後，派出所已建檔，只要她被送進派出所，電話一撥，就通知家屬領回，害得家屬羞愧，耗費社會資源，直向警員彎腰致歉。
行動自如，走丟是一回事，更可怕的是，老人家分不清晝夜，搞不懂早餐、午餐和晚餐，也記不起自己是否吃過飯，常三更半夜起床，走去廚房，開瓦斯，煮飯又煮菜的，說她晚餐沒吃，或說她早餐沒吃，沒有人理她，肚子餓得要命。結果，人離開了廚房，忘記煮飯這回事，多次爐火沒關，湯糊了，菜焦了，屋內濃煙密布，家屬睡夢中驚醒，才免得火燒屋。有一次，最嚴重，也是爐火沒關，把廚房天花板燒了，鄰居半夜發現，通知119，才免發生悲劇。幾次事故發生，家屬嚇死了，才聘請外籍看護工照顧，同時嚴禁她入廚房動瓦斯。
我故意問家屬：「她會疑神疑鬼，還是脾氣暴躁，罵你們偷她的東西嗎？」媳婦馬上呼應，「是啊！更早期，大約七、八年前，或許十年前左右，她常罵我是小偷，偷走她的金項鍊，也常罵孫子偷她的錢，更常罵兒子偷走她的印章。」老人癡呆症常見的症狀之一，就是疑神疑鬼，懷疑家人偷走她的東西，以致家人感情搞得很緊張，只要原因是老人家喜歡藏東西，如存款簿、印章、圖鑑、現鈔、金飾等，等藏了，往後忘記了，找不到東西了，就誤以為家人偷走了，駡東駡西的，搞得家裡汙煙瘴氣，對立連連。
對老人癡呆症來說，忘記回家的路，疑神疑鬼，忘東忘西，不分晝夜，不知飽暖，都是很常見的症狀，但另有一種症狀，則是相當噁心和下賤的，幾乎失去了做人的尊嚴，活得很沒意義。民國86年，我從臨床走入公衛，我在衛生所當主任，轄區有一居民，八十三、四歲的長者，罹患老人癡呆症多年，某日，由媳婦推著輪椅，來衛生所就醫。非常傻眼的，這位長者竟然，從衛生所門口開始，持續對著媳婦高喊著：「妳讓我幹！好不好！」霎時，整個衛生所的人都矇了，天啊！怎會這樣！
某位，迎上門去，準備接下輪椅的年輕未婚公衛護士，白白淨淨的，老人看到了，仍接著喊叫，「妳讓我幹！好不好！」聽到這句齷齪噁心的話，說得一點也不含糊的話，公衛護士措手不及，瞬間紅了臉，僵在現場，不知如何自處。此刻，年長已婚的公衛護士出面，暗示年輕的公衛護士離開，由她接手輪椅，然後按部就班，推進診間，草草完成診療工作。
我跟年長的公衛護士一樣，帶著嚴肅的表情，我負責問診、看診和開處方箋，兩人裝聾作啞，假裝沒聽見，假裝無此事，也絕口不提及，以維護患者的顏面，更維護家屬的顏面。事後，此事件，在我心中留下無法磨滅的陰影，人性多齷齪，也多下賤，唉！這是人性的不堪！要怪誰？老人癡呆症是人性的惡魔！
媳婦說，「幾年前，我們幫老人家辦了母親節聚餐，結果搞得灰頭土臉。」身為長媳的她，為了盡孝道，那年母親節，席開五桌，特別邀請外地的兄弟姐妹們回家，大家一起慶祝母親節快樂，沒想到，老人家老番顛，吵著問：「今天怎麼了？為什麼一大堆人，吵死人了！」還說，母親節是什麼日子？為何今天是母親節？聚餐尾聲，特別訂做的大蛋糕抬了出來，老人家又開始吵鬧，「為何母親節要吃蛋糕？蛋糕是甜的，明知道我有糖尿病，竟然要我吃蛋糕，是不是要故意害死我！」老人家吵得不可開交，害得大家不歡而散。
媳婦又說，「五、六年前，好幾次房子差點燒掉，不得不狠下心，聘請外籍看護工，其實，不請也不行了，因老人家隨地大小便，我已經照顧了精疲力盡了，她沒倒下，我已先倒下了。」剛開始，家裡地上，不時發現一灘灘的尿漬，以為是家裡養的小狗，隨處亂小便，把小狗抓來，拿起雞毛撢子，狠揍了好幾次，直到有一天，看到老人家脫下褲子，不避諱地，大剌剌地，就在小曾孫的面前，蹲在門邊地上，大方地撒起尿來，才知道誤會小狗了，原來是老人家隨處亂小便，害小狗背黑鍋。
過沒多久，老人家變本加厲，不僅隨處亂小便，還到處亂大便，家裡臭到不行，有如古代茅廁的糞坑，又看到一坨坨噁心至極的大便，媳婦崩潰了，處理完大便後，除了整天噁心欲嘔外，連著幾天頭痛、頭暈、噁心，三餐吃不下飯，以致不得不，送往醫院評鑑，申請了巴氏量表，經過幾個月的磨合期，找不到理想的本國籍看護工後，終於聘請到了外勞，把處理排泄物的問題，丟給外籍看護工。唉！失智老人隨地大小便，也是人性的不堪，莫可奈何啊！
媳婦在述說的過程中，一家之主的兒子，卻視若無睹，好像沒事兒般，事不關己地，將自己置身事外，不發一語，靜默地站一旁。看來，老人家因老人癡呆引發的大小事情，都是媳婦一手包辦。唉！可憐的媳婦，跟著老人家一起受苦，也一起受罪。台灣的女人，尤其是鄉下的女人，很傳統，也很認命。鄉下女人遵守婦道，相夫教子，侍奉公婆，恪尊孝道，真的是禮失求諸野。
我當著眾人的面，誇獎這位媳婦，「我難得見到妳這種媳婦，真的很孝順，讓人欽佩，應該好好鼓勵妳。」她的回答是，「不敢說特別孝順，只是盡本份罷了！先生在看，孩子也在看，俗語說的，草蓆捲俺公，草蓆捲俺爹，你怎麼對待公婆，兒女就怎麼對待你，不是嗎？」（108年6月27日完稿）
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