白袍診間驚奇
七十八、走不回去的吸毒人生：行政相驗做功德（第二十六回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：可傳染期、結核病接觸者、皮膚結核菌素測驗、彰化縣萬人整合式健康篩檢、健保成人健檢、國民健康署成人預防保健健康加值方案服務、菸捐、菸害防制法、憂鬱檢測、彰化縣醫療機構收費基準自治條例、行政相驗、司法相驗、彰化縣衛生局所屬醫療機構自費門診收費基準自治條例、死亡證明書、主任兼醫師、醫師兼主任、負責人醫師。
一行四人，走出佛堂，包括疾管科結核病主辦人、協辦人和衛生所地段護士，還有我，至於那名莊稼漢結核病個案，仍續留在裡頭禮佛誦經。上車前，我很客氣地，也很小心地問地段護士：「您報上來的資料，個案的接觸者共有五人，包括老婆、兒子、媳婦，以及兩名唸國小的孫子，請問還有其他接觸者嗎？」我沒大剌剌地明說，但地段護士知道科長問到重點了，瞞不了明眼人，她漲紅著臉，心虛地，囁囁嚅嚅地回道：「我會繼續努力，再問問看是否有其他接觸者。」我個性溫和含蓄，人同此心，我不想讓地段護士太難堪。
這名莊稼漢個案，是開放性肺結核病患，痰液塗片和培養檢查都陽性，都發現有結核桿菌；胸部X光檢查，也明顯有肺結核浸潤性病灶。他一個半月前，即因長期咳嗽有痰和輕度微燒，前往醫院胸腔科看診，由胸腔科醫師，經傳染病網路通報系統，通報為肺結核，但三個半月前，他即開始有咳嗽症狀了。依據可傳染期的公式推算，咳嗽症狀開始往前推算三個月，是具有傳染性的起始日，三個半月加上三個月，總共六個半月，但後面一個半月已就醫了，開始服用抗結核病藥物，大抵傳染性驟減，所以，六個半月減去一個半月，他的可傳染期是五個月。
依據疾管署所下的定義，除了同一屋簷下的家人以外，一天接觸八個小時（例如：同一班級的學生、同一寢室的同學），或在可傳染期期間，累積接觸共四十小時以上，即算結核病接觸者，可能被感染肺結核，或感染潛伏性結核病。凡是接觸者，必須強制接受胸部X光檢查和皮膚結核菌素測驗。曾有接觸者不合作，逃給公衛護士追，拒照胸部X光，甚至逃往某廟宇躲藏，經衛生所志工通風報信，害我動用兩名轄區警力，相當勞師動眾，要向警員說聲對不起和謝謝配合了，採圍堵的方式，強制個案上車，用衛生局的公務車，從花壇載回彰化，在漢銘醫院照X光，排除肺結核後，才放人，搞出很大的風波，對方還口口聲聲要告科長。
因個案僅是接觸者，還不是結核病患，我只能派衛生局的公務車，不能呼叫119救護車，我也不敢欺騙，謊稱是結核病個案，否則東窗事發，我會被消防局駡死了，可能被投訴到縣府，害衛生局長官也難堪。我隨車押著她，怕她逃跑，亦步亦趨，緊跟她身邊，陪著她在醫院就診。看到這裡，你會不會驚嚇？「天啊！科長怎不會害怕？如果真的是結核病患，緊跟在身邊，豈非被感染了？」如果處處考慮自己的安危，怕被感染結核病或其他疫病，怎麼以身作則？怎麼作防疫？當然要置個人死生於度外，以防疫工作為己任，這是我當公務員的職責所在，拿公家的薪水，做公家的事，不是嗎？
曾有某衛生所主任，對結核病相當恐懼，竟然對衛生所同仁，下達指令，「禁止結核病個案進入衛生所，如果要採痰化驗，就在衛生所外面採，絕不可進來！」為了追蹤療效，結核病驗痰機率蠻高的，至少驗三次，隔一、二個月；每次三套痰，一天一套。太陽底下，竟然還有這種衛生所主任，很奇怪又莫名其妙，有虧職守，不如乾脆離職，不要當衛生所主任，甚至也不要當醫師了。同車押這名個案，我有戴口罩嗎？沒有！維持親切、同一國的形象，避免被個案排斥，訪視或接觸個案，我從來不戴口罩，除非是多重抗藥性的病患。我懂得如何避免被感染，這是知識，知識就是力量。
其實，我內心懷抱著，「被感染肺結核又如何？大不了服藥六個月，又不是SARS，有很高的死亡率，只要不是多重抗藥性結核病就好，吃兩、三年藥也不會痊癒，甚至無藥可醫。」給自己劃出底線，想清楚最壞的景況，還有啥可害怕、擔憂的？另外，我對自己的健康蠻自信的，我免疫力超好的，縱然感染結核桿菌，也不擔心發病。感染結核桿菌，終生發病機率是十分之一，我的免疫力豈不能罩住那十分之一？我「吳鐵人」封號豈非浪得虛名？母親生前常教誨的「串驚串得」，不用怕，做就對了！做了二十年公衛醫師，我還不是平安順利屆齡退休？或許，天公疼憨人。
搬出可傳染期和接觸者的相關定義，太專業了，也太枯燥了，讓你為難了，幾乎要放棄繼續讀下去的念頭了，無非，這是這個事件的前言。這名個案，每週兩次參加禮佛誦經，每次兩個小時，一週共四個小時，一個月有四週，四個小時乘以四週，再乘以五個月的可傳染期，總接觸的時間是八十小時，已達到接觸者四十小時的定義，所以，參加禮佛誦經的，共處在一個密閉空間的四、五百人，不都符合接觸者定義？全部都是啊！必須強制接受接觸者檢查啊！我不挑明著說，地段護士漲紅著臉回應，彼此心知肚明，就是接觸者豈只五個家人，而是四、五百人啊！
四、五百名接觸者，天喔！事非小可，事情可大條了，要天翻地覆了，會造成新聞事件，輿論會抨擊，社區會大恐慌，外行的縣府長官，不明就裡，鬧出新聞事件就是有錯，科長、局長都會遭受記過懲處。這麼多接觸者，衛生局承擔不起，疾管署也承擔不起，疾管署要調集全國各分區分局的巡迴X光車，台北、北、中、南、高屏、東共六個區，至少要十輛，才有辦法在一個工作天內，把全部人的X光片照完，保證是雞飛狗跳又狗叫的，鍋要炸了，爐要發了，怎麼辦？只好自己承擔責任，陽奉陰違，隱瞞了！
有須要向長官回報嗎？等於丟燙手山芋給長官，不！是一顆定時炸彈，長官會感激涕零嗎？不會，可能被恨死了，怪罪屬下不懂人情世故，專門找麻煩和捅婁子。我當然陪著地段護士裝傻，假裝迷糊，三緘其口，不再追究，學著隱瞞。不過，我腦筋動到衛生所的年度「萬人整合式健康篩檢」。全民健保有成人預防保健服務，一般人口中的「健保成人健檢」。這是一塊很大的餅，不管大醫院或小診所，雖說配合中央政策，內心是搶著要，醫護人員閒著也是閒著，縱然有如雞肋，也不無小補，每案可申請520元。
由於全國各縣市衛生局所，搶績效，也搶業績，因牽涉中央的年度考評和縣市成績排序，豈能落他人之後？是顏面，也是地位，於是，各縣市公衛端，拼死拼活，大張旗鼓，發動所有員工、保健志工，拼命電話稽催和明信片寄送，甚至語音電話通知，電話不是一通、兩通的打，而是成千上萬通的打，害得各醫療院所心裡挺鬱卒的，難免淬一口，「幹！成人健檢被公家吃光了。幹！公家與民爭利！」民不與官鬥，也鬥不了官，只能忍氣吞聲，搶多少算多少。只能怪醫療院所的主管機關是衛生局，衛生局是主管，更是老大。
中央衛生單位、地方衛生單位有錯嗎？醫療院所有錯嗎？都沒有錯，還不是為了國家，為了社會，大家盡心盡力，扮演好自己的角色，做好自己的那一份工作，不是嗎？其實，眾人口中的「健保成人健檢」，不是花健保的錢，不是來自健保的總額，而是衛生福利部國民健康署的公務預算，只是透過健保申請而已，每一健檢案申請520元，若符合B型、C型肝炎篩檢者（民國55年以後出生，且年滿45歲者），另可申請200元，所以，成人健檢正式的名稱是「國民健康署成人預防保健健康加值方案服務」。此成人健檢經費應來自菸捐，菸捐依「菸害防制法」，主管機關是衛生福利部，專款專用，用於衛生醫療服務。菸捐制度，係經立法院審查通過；菸捐各項用途之分配，亦受立法院預算之審查。
成人健檢服務對象：年滿40歲以上未滿65歲者，每三年可接受一次免費健檢；年滿65歲以上、罹患小兒麻痺年滿35歲以上者、55歲以上原住民，每年可接受一次免費健檢。服務內容：身體檢查、血液生化檢查、肝和腎功能檢查、健康諮詢等。此外，還會有一些問卷調查，例如疾病史、家族史、長期服藥、健康行為等調查，甚至還包括「憂鬱檢測」，問你過去兩週，是否感覺情緒低落、沮喪、沒有希望，是否感覺做事請失去興趣或樂趣等等。可惜的，成人健檢不受重視，似乎發揮不了多大作用。
全國各縣市衛生局，包括彰化縣，以國民健康署成人健檢為基礎，加以整合、涵蓋和擴增，同一個場合和場次，包括了16-17項的檢查，例如子宮頸抹片檢查、乳房攝影檢查、口腔粘膜檢查、糞便潛血檢查、骨質密度檢查等，不僅如此，還增加了胸部X光檢查，此X光檢查由疾管科負責，主要是進行肺結核和肺癌的篩檢，特別是肺結核。由於包羅萬象，各種檢查一次到位，故名為「整合式健康篩檢」。
此成人健檢，彰化縣一年要辦三十場，27個鄉鎮衛生所各辦理一場；有三個市鎮衛生所，包括彰化市南西北區、員林市、和美鎮，人口數較多，須加辦一場，故總共三十場。每場次基本參與人數，至少要三百人，乘以三十場次，一年至少有萬人參加成人健檢，故全名為「彰化縣萬人整合式健康篩檢」。我屆齡退休前，十幾年辦下來，已有十二萬人參加健檢；我退休後，此成人健檢仍持續進行，且是衛生所年度重要工作計畫之一。
我為何想到「萬人整合式健康篩檢」？因這家所衛生所將於兩個月後，在轄區某國小禮堂和校園，大抵是學校或社區活動中心，辦理這年的成人健檢，正在招兵買馬，若有結核病接觸者，豈非正好利用此機會進行結核病篩檢？不要說一百、兩百，即使兩、三百人，此工作量也構不成負荷。我內心挺高興的，自認腦筋轉得快，腦筋還挺聰明的，我沒有大肆張揚，卻能暗地裡，神不知，鬼不覺，連阿彌陀佛也不知道，就把佛堂那四、五百名接觸者，利用衛生所的成人健檢，不拖泥帶水的，一次把它解決掉。
某天，下午時分，對方下午會較空閒吧，我打電話過去，「某某佛堂您好，真歹勢啦，打擾您們了，我是彰化縣衛生局疾病管制科，吳聰賢科長，我本身也是醫師啦，告訴您們一個健康檢查的好消息。目前，社區有結核病在流行，貴佛堂普獲眾望，善男信女眾多，同一個密閉空間禮佛誦經，可算人口密集機構，較容易有結核病的傳染，最近轄區的衛生所，將舉辦萬人整合式健康篩檢，歡迎您們鼓勵兄弟姐妹們，踴躍去做免費的健康檢查，我們有胸部X光檢查，正好可以做結核病篩檢。」我口才不好，口齒不清，平時講話就很慢，此刻，我特別放慢速度，一字一字地，把話講清楚。
女性的聲音，年紀約四十上下，帶著驚訝、尖銳和高亢的口吻回話，明顯帶著不屑和厭惡的口氣，「你說什麼？你說你是誰？什麼科長不科長的，什麼醫師不醫師的，你是說我們佛堂有結核病，你亂講話，你開什麼玩笑！我們佛堂哪來結核病？無憑無據的，你不要亂講話，你當什麼公務員！你說你在哪裡上班？在衛生局嗎？你要小心！我們會告你！」高高在上地，很兇的口氣，好像三娘教子般，又如晚娘般，狠狠地訓了我一頓！我好生委屈，內心難過到不行，我犯錯了嗎？我冒犯了她嗎？
有一種很爛，很讓人厭惡的說話技巧，故意以偏概全，斷章取義，甚至補風捉影，昧著良心，誣賴對方，然後不分青紅皂白，針對著某一點，猛攻猛打。這位基金會的小姐，盛氣凌人，講話口氣很差，也很沒有禮貌，她沒有自我介紹，我不知她是誰，幹部、職員或志工？還是打掃清潔的阿桑？我僅提到社區有結核病，她卻故意把它導向佛堂有結核病，嚴重的栽贓和誣陷，置我於不義，如果她對外講出去，我百口莫辯，跳入黃河也洗不清。人生的閱歷，此種扭曲事實，睜眼說瞎話的下賤話術，還不少見。
天啊！我是不是又講錯話了？每次講話都要惹人不高興？我說我是衛生局科長有錯嗎？公務員讓人家這樣討厭嗎？公務員專門假公濟私且專挑人家的毛病，以致公務員成了人們眼中的洪水猛獸？還是公務員品行不良，陽奉陰違、喝花酒、收賄賂，讓人們厭惡至極？我誠心誠意的美好善意，有如狗咬呂洞賓，不識好人心，更像熱臉去貼人家的冷屁股，還被灑了一身狗血。我會反撲嗎？我會大張旗鼓，天翻地覆地衝過去，抓它個結核病接觸者嗎？當然不會！否則早鬧出社會新聞了。鬧出社會新聞，對我沒有好處，公務員就是要低調，不惹是非，否則成了長官眼中的麻煩製造者。
我隱忍下來。被傳染病個案罵「幹你娘」，甚至恐嚇「帶著傢伙去你家」，我都隱忍下來；更離譜的，竟然還有衛生局其他科室同事，在電話中罵我「幹你娘」，在你眼中，我是懦弱無能，連辯白反駁的能力也沒有，我仍然隱忍下來。隱忍是我的弱點，也是我的強項，是弱點或強項？管它的，人不是爭一時，而是爭千秋萬世的，你說呢？我習慣隱忍，是否因此得了內傷？箭頭沒往外，卻射向了自己，沒有出手反擊，卻憂鬱委屈自己，以致害我罹患心律不整？是嗎？
隱忍是我的習慣，也是我的本性，我幾乎不與人爭吵，要看到我發脾氣，比登天還難，尤其年老後，更是如此，但此佛教基金會成了拒絕往來戶，打死我也不相往來。或許，她僅是一名虔誠的佛教徒，卻是自作聰明的志工，不謙卑，不謙虛，唯我獨尊的自大者，她這種對話態度和方式，有如一顆老鼠屎壞了一鍋粥。電話服務禮儀，不是天生就會的，須要經過學習、檢討和不斷的訓練，還要加上外在，定時、不定時的考核，所謂神秘客的測試，才能顯示出一定的水平來。彰化縣衛生局花了不少錢，聘請顧問公司，經年累月，終於做到了，還獲得了認證，豈是一般人所能望其項背？
重回那位罹患愛滋病的弱智女人身上，當她硬撐著一口氣，被救護車送回家後，仍拗不過死神的召喚，在陰氣最重的時刻，隔天凌晨四、五點，她有如見鬼般，又如靈魂要脫竅般，突然瞪大眼睛，開始急促地喘著氣，快速地吸氣和呼氣，臉色驚慌蒼白且青森森，滿臉豆大冷汗淋漓，脖子青筋暴漲，好似被掐住脖子般的拼死掙扎。小兒子原本離床鋪一段距離，現在則嚇得更不敢靠近，躲往遠遠的牆角，還雙手矇著眼睛，連看一眼也不敢。這樣快速的呼吸，在窗外魚肚翻白之際，在田間雞鳴之時，一瞬間，呼吸突然嘎然而止，有如火車汽笛聲的呼吸聲不見了，一切歸於平靜，也歸於永恆，時間停著了，她終沒能等到丈夫回來，也沒能擁抱她的兒女。
當衛生所主任打電話給我時，已是下午時分，我剛吃完老婆的愛心便當，正趴在辦公桌上打盹，養精蓄銳，隨時候著任何工作上的挑戰。這時是下午一點二十五分，離上班時間，還有五分鐘，「吳科長您好，我是衛生所某主任，那位愛滋女病患，昨天回家，今天清晨已往生了，我找鄰近的診所醫師，找了兩三位，請他們幫忙開死亡證明書，結果，大家聽到死因是愛滋病，每位醫師都面露難色，有些驚慌，紛紛齊聲婉拒了，不是說門診並人多，就是門診有小刀要開，忙不過來，分不了身，看來，只能請吳科長親自跑一趟，來作行政相驗了。」
這位衛生所主任，溝通能力好，公關好，能力強，在社區是相當有影響力的人，但遇上醫師就沒輒了，醫師較自負，討厭聽人使換，尤其一些臨床開業醫師，眼高於頂，不是一句、兩句拜託，就願意幫忙的。死亡行政相驗，加上死亡證明書，花費在兩千元以上，每增加一張死亡證明書，還要多花費一、兩百元，總之，花費必然在二、三千元，大致上，年輕醫師不願賺此錢，都由門診病患少的老醫師代勞。
上述收費很籠統，很隨意，沒有照規矩來，其實，依據「彰化縣醫療機構收費基準自治條例」，醫療機構協助行政相驗是有收費標準的，日間時段（上午8時至下午5時30分）一千二百元、夜間時段和例假日二千二百元，不過，加上紙本死亡證明書，大抵收費也是二、三千元。行政相驗是公務機關的職責，是衛生所的業務，所以說醫療院所是「協助」。原則上，喪家會找衛生所驗屍，但緊急情況下，例如看時辰入殮，等不及了，只好找醫療院所協助了，否則遺體放在冰櫃兩、三天，等上班日，再由衛生所行政相驗也不遲。
極大多數的行政相驗，都由衛生所辦理，難得找醫療院所。所謂行政相驗，指病故在家裡的，不包括他殺、自殺或意外死亡，後三者，須報警，由檢察官率法醫進行司法相驗。為何大都是衛生所辦理？兩點原因，第一點原因，這是衛生所的職責；第二點原因，衛生所收費便宜。依據「彰化縣衛生局所屬醫療機構自費門診收費基準自治條例」，行政相驗費用一百五十元，死亡證明書五份以內一百元，每增加一份十元，總共二百元以內，而不是二、三千元。
某年，某衛生所主任出國旅遊，一去七、八天，我幫他代理行政相驗，結果意外發現，該衛生所行政相驗費用是六百元，而不是一百五十元，我好生奇怪？怎會這樣？陽奉陰違，牽涉瀆職罪嫌，衛生所怎敢如此做？我想不出原因。一百元的死亡證明書，含五十元的規費，所謂「規費」是要繳給縣庫的，雖然行政相驗沒有規費，全部算是衛生所的營收，但數額有限啊！衛生所主要營收是健保醫療門診，每月盈餘一、二十萬
元是基本，有的衛生所甚至二、三十萬。媒體曾報導，某外縣市衛生所鑽法律漏洞，一個月營收竟然高達五、六十萬元，八成獎勵金歸醫師，等於主任每月收入四、五十萬元，還不包括主任的公家薪水，真的蠻恐怖的，難怪被起訴。
病人一離開醫院，縱然只隔了一天不到，病人就斷氣了，醫院的醫師還是拒絕開死亡證明書的，何況是自動出院的病人。醫師拒開死亡證明書有其原因，因醫師法有明文規定，「醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明書或死產證明書。」要醫院醫師跑到病人家驗屍，醫師沒有這個美國時間，也沒有做功德的義務，有誰願意面對冰冷又陰森的遺體？那種感受挺不愉快的，不是外人所能理解，最後，終究落到衛生所主任身上，這是公職賦予他的責任，也是義務，沒有拒絕的餘地，要認命，要接受。
這位衛生所主任，名為主任，卻是醫檢師背景，不具醫師身份，無法執行行政相驗，既然鄰近診所醫師不願幫忙，只好找自家人了，也就是鄰近鄉鎮的衛生所主任，但為何找上我？其實，找我是應該的，怎麼說？因我兼這所衛生所的「負責人醫師」。民國86年，我初入衛生所任職，衛生所主任的頭銜是「某某衛生所主任兼醫師」，此名詞有語病，醫師是專責職業，豈可用兼的？經過幾年，約民國90年前後，更名為「某某衛生所醫師兼主任」，不管是「主任兼醫師」或「醫師兼主任」，絕沒有「負責人醫師」這個詞。
原來，負責人醫師是健保特約醫事機構的專有名詞，負責跟健保局簽約的負責人醫師。民國80年代、90年代，甚至今日也是如此，臨床醫師轉任衛生所醫師的不多，除非是公費醫師，因衛生所醫師限制多、管制多，也難免有行政業務，且瀆職罪隨侍在側，嚇都嚇死了，豈會自投羅網？以致有不少衛生所醫師會懸缺好幾年，有些縣市衛生局更是離譜，竟然一半以上衛生所沒有醫師。
彰化縣比起其他縣市，真的好太多了，大部分衛生所都有醫師，但難免仍有少數衛生所懸缺醫師，結果，我成了一顆活動的棋子，到處支援沒有醫師的衛生所，我兼任衛生所負責人醫師的情形如下：民國93-94年秀水鄉衛生所、民國94-95年彰化市南西北區衛生所、民國95年社頭鄉衛生所、民國95-96年二林鎮衛生所、民國96年秀水鄉衛生所、民國97年彰化市南西北區衛生所、民國98年秀水鄉衛生所、民國101-102年鹿港鎮衛生所、民國102-103年鹿港鎮衛生所。
我的醫師證書和醫師執業執照，還真的蠻忙碌的，有十餘年的時間，都在縣內的各衛生所打轉，完全不得閒。為何如此？因衛生局屬行政機關，非醫事機構，不須登錄醫師執業執照，我的醫師證書閒著也是閒著，不如發揮點作用，福國利民。怎說福國利民？當衛生所主任上任，即刻與健保局簽約，成為特約醫事機構；當主任離職，健保局僅給三個月緩衝期，若三個月後，仍沒有新的主任上任，即解除特約醫事機構合約，此時，衛生所門診全部停擺，連嬰幼兒預防接種和保健門診，亦跟著停擺，等於服務掛零，鄉民的不便可想而知。
若被健保局解除了合約，未來再重新申請合約，據說挺麻煩的，也會延宕不短的時間，緩不濟急，也是造成鄉民就醫不便。為了避免解除合約後的不便，也避免申請合約延宕的不便，只好利用我的醫師證書、醫師執業執照，辛苦它們了，馬不停蹄，成了救火部隊，務必在三個月內，跟健保局續簽合約，維持合約狀況，不讓衛生所服務中斷。不明就裡的醫界夥伴，從醫師公會得知，我轉調另一家衛生所時，會電話關心，「你好辛苦喔！又轉調其他衛生所了，東調西調的，難道不累人？當科長就好，幹嘛幹衛生所主任！幹科長較辛苦，還是當衛生所主任較辛苦？真是的！」
其實，他們都誤會了，我仍然幹我的科長，我仍然在衛生局上班，沒有離開我的辦公室一步，我人並沒有轉調，只是我的醫師證書和醫師執業執照轉調而已。那麼衛生所門診誰看診？不用我去支援看診，我沒有三頭六臂，縱然有三頭六臂，也分身乏術，不然也會累死！門診都是調鄰近其他衛生所主任支援的，如果人力仍然不足，則聘請彰基或秀傳的醫師支援，總之，務必盡量，多多少少維持衛生所的門診運作，至少嬰幼兒預防接種和保健門診，打死也絕不能中斷！這就是福國利民啦。
我不辛苦，我沒有一個人幹兩份工作，縱然「吳鐵人」稱號，也承受不了此兩份重任，我沒有真正的支援衛生所門診，但負責調動醫師人力的，是企劃資訊科某主辦人，她才是辛苦的幕後英雄，我不得不欽佩她。如今，我已屆齡退休了，少了我這一顆活棋，不知她要如何調動醫師？調動衛生所主任或彰基、秀傳醫師，大抵不至於成問題，勉強可應付，但她再也找不到第二張醫師證書和醫師執業執照了。怎麼說？衛生局僅有兩位醫師，局長和我，我退休走人了，只剩局長一位醫師，難道要局長當活棋嗎？好像說不過去，哪有局長身兼衛生所負責人醫師的，可會是天大新聞呢！（108年12月7日完稿）
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