白袍診間驚奇
八十五、走不回去的吸毒人生：管制藥品也成癮（第三十三回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：煩寧（Valium）、地西泮（Diazepam）、苯二氮䓬類衍生物、柏那（Vena）、抗組織胺、鎮靜安眠藥、醫療機構收費基準自治條例、總統副總統選舉罷免法、公職人員選舉罷免法、政黨票、選舉補貼金、政黨補助金、戒斷症候群、管制藥品、台灣燈會、美殺冬替代療法。
藥房老闆所說的解藥，解海洛因戒斷症候群的藥，包括三樣東西，兩種注射針劑和一種口服藥，是哪三樣東西？第一種針劑是Valium，中文名「煩寧」，另一種商品名是Diazepam，中文名「地西泮」，相當著名，相當常用，屬於苯二氮䓬類衍生物，此類藥物種類繁多
，專門治療焦慮和失眠，對癲癇、痙攣、酒精性戒斷症候群、毒品戒斷症候群有效，可以口服、直腸塞劑、肌肉注射和靜脈注射等，以靜脈注射效果最強，也最快。
「煩寧」，每安瓿有兩公撮，含10毫克，靜脈直接注射效果極好，靜脈施打後，短者，不用一分鐘，可能針頭剛拔掉，護士小姐才離開，轉眼間就睡著了；長者，也不超過五分鐘，在安靜的情況下，患者馬上睡著，正可以解海洛因戒斷症候群的失眠。其藥效約可維持一個小時，不很長，卻也不短，若常施打，可能產生抗藥性，藥效縮短，可能半個小時就醒過來。施打「煩寧」有個好處，不會昏睡過去，容易被外界吵雜聲音吵醒，也容易被叫醒，大抵很快進入清醒狀態，不會有殘存的昏迷或頭暈等症狀。
為了維持較久的藥效，藥房老闆會提供建議，也就是第二種針劑，此另一種針劑是Vena，中文名「柏那」，每安瓿一公撮，含30毫克，屬於抗組織胺藥劑，它的主要藥理作用是抑制流鼻水、鼻塞和止癢，但具有嗜睡的副作用，正好可以增強睡眠的作用，所以被推薦。「煩寧」和「柏那」兩種針劑，混合在一起，同時靜脈注射，可增進安眠的功效和時效，更快進入睡眠狀態，維持更長的睡眠時間。
針劑作用快，但時效有限；口服藥丸作用慢，但時效較長，於是，藥房老闆再獻計，採取三合一的方式，建議合併購買鎮靜安眠口服藥，「煩寧」和「柏那」兩種針劑，再加上口服的鎮靜安眠藥，三管齊下，缺一不可，保證有效，絕無閃失，必能達到解毒的效果。此種口服的鎮靜安眠藥，種類繁多，可以任意搭配，不限那一種。鎮靜安眠藥容易產生抗藥性，也就是所謂的耐受性，吃藥到後來，可能吃兩顆藥，才能達到一顆藥的效果；也可能吃兩顆藥、三顆藥，照樣沒效果。任意搭配各類鎮靜安眠藥，不固定採用一種，正好可以避免抗藥性、耐受性。
上述三種藥劑一起搭配，就是那位藥房老闆說的「整套解毒劑」，這一整套要價三百元，至於成本是多少？很抱歉，說出來要嚇死你，Valium一劑不必十塊錢，Vena一劑也不必十塊錢，至於鎮靜安眠藥照樣很便宜，一顆五毛錢到幾塊錢，合計三十塊有找，總之，這是一種暴利行業。我有必要去舉發這家藥房嗎？我是公務員，更是衛生局科長，我有這個權利和義務嗎？似乎是有。這家藥房，有可能是租牌的藥房，甚至是無牌的藥房呢！告發藥房私下販賣管制藥品，且賺取暴利嗎？Valium是第四級管制藥品。我必須通報衛生局藥政科，大動干戈，率大隊人馬，進行抄家滅族，殺他個措手不及，且雞犬不寧嗎？從為國為民賣命的公務員立場，我是否應該挺身而出？告他個拉屎又挫糞的？
我天人交戰，考慮再三，最後，我決定放它一馬，算了！非汪洋大盜，也非窮兇惡極的大壞蛋，不須要趕盡殺絕吧？殺一人，又不能平天下，也拯救不了世人。我持著四點理由。第一點理由，這是藥政科的業務，不是疾管科的工作，我須要狗捉耗子，多管閒事嗎？或許，我不會被感激，反而被藥政科同仁罵死了！不是增加她們的業績，反而增加她們的工作量，甚至爆發新聞，害得上級長官要出來擦屁股，「彰化縣怎了？怎老出狀況？」或許，還要面對民意代表的關心和騷擾呢。
第二點理由，藥房老闆是凡人，也是生意人，你我皆凡人，生在人世間，終日奔波苦，一刻不得閒，道義放兩邊，利益擺中間，這是凡人和生意人的本性，我也是凡人，我夠格來舉發嗎？人家也要養家活口，難得生意上門，難道趕客人出門？雖說是有些暴利，但各行各業又豈不如此？更勝者有之！但總非詐術哄騙或擄掠豪奪，只是願者上鉤，各取所需罷了。不過，私下販賣管制藥品是不該，違反法條，應該受制裁，這是無庸置疑的。
第三點理由，毒癮個案有宣洩的出口，不必進勒戒所觀察勒戒，不必入戒治所強制戒治，總可以在藥房買到不是解藥的解藥，暫時地，多多少少地，減輕戒斷症候群的症狀，避免社會付出更大的成本，引發更大的傷害，例如殺人放火或自殺自戕的。每一條生命，都是無價的，毒癮個案是如此，愛滋病患也是如此。對家屬來說，生命更是寶貝的，如本文所敘的，孫子是阿嬤的心肝寶貝，是她的一切，更是她的生命。
第四點理由，若藥房拒絕賣藥，又不敢殺人放火或自殺自戕，毒癮個案該怎麼辦？找醫療院所正式就醫嗎？醫療院所會比藥房有良心嗎？見鬼了！Valium、Vena或鎮靜安眠藥，醫療院所可多的是，但收費比藥房貴多了，基本收費五百元以上，絕不會只有三百元，這還算便宜的，若遇上狠心的醫療院所，沒敲個一千、兩千，甚至五千、六千的，還真很難走出大門呢。
Valium真的很神，效果非常地好，保證讓人讚嘆不已，我來舉真實的案例。民國80年代，未入公職前，我在某家小型地區醫院，擔任外科主治醫師，我跟另外一位內科主治醫師，兩人輪流，每兩天輪值一天，若遇星期假日，則聘請外面支援醫師值班。輪值時，須負責急診，偶爾也須負責夜間門診，當然，更須照顧住院病患。雖有值班室可休息，卻和衣而眠或躺不及席，因半夜來個四、五名急診病患，根本沒有躺下休息的機會。
某天，晚間八點上下，來了一位門診病患，由我協助看診。病患，四十歲出頭，男性，鹿港人，從事外務業務，屬3C產品的銷售人員，包括電腦、列表機、放映機、影印機、傳真機等，他負責中彰投，客戶上百家，每天都要跑客戶，挺忙碌的。據他說，因每天開車，南來北往，奔波於途，三餐不定時，不是飢腸轆轆，就是暴食暴飲，狼吞虎嚥，加上為了提神，不時猛灌咖啡和提神飲料，以致患有胃疾，常胃痛、胃脹、胃燒灼、吐酸水的，不得不隨身帶著胃藥。
他曾在其他醫院，接受胃內視鏡檢查，有胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍，同時合併感染幽門螺旋桿菌。此外，還發現食道遠端，靠近賁門的地方，食道粘膜有紅腫糜爛的炎性反應，證明合併有胃食道逆流的毛病。他曾連續服藥三、四個月，病情有改善，但停藥後，仍會反覆發作，以致咖啡不敢喝了，提神飲料也不敢喝了，但胃痛仍不時發作，若隨身胃藥壓不住，只好就醫了。他來掛診，就是因胃痛，來不及回家，路經醫院門口，就進來掛號，等看門診。
除了胃痛毛病，他也有失眠的問題。他說，因工作壓力大，業績競爭大，有輸不起的壓力，怕績效不好，被公司辭退，回家吃自己，對不起家中妻小；加上，家中兩個孩子，正面對升學壓力，龍鳳雙胞胎，讀國中三年紀，面臨高中升學考試，孩子的壓力，也變成了他的壓力，以致睡眠品質極差，常半夜醒來，再也睡不著覺，眼睜睜地等天亮。曾在住家附近診所，甚至遠赴大醫院，多次看病，拿過不少安眠藥，以幫助睡眠，但效果不定，時好時壞，至今，仍不時為失眠所苦，痛苦不堪。
當我看完診，預備開處方箋時，他突然提出要求，「今天跑了一整天行程，拜訪了十幾家客戶，累得半死，眼睛都快睜不開了，可不可以讓我打點滴，在醫院休息一下，最好能讓我睡著，讓我睡著，然後再回家？」他直強調最好能讓他睡著。健保實施前或健保實施後，都一樣，打一劑靜脈注射或肌肉注射針，肯定百元以上；若是打500公撮的點滴，收費至少五百元以上。若不計算急診室觀察費、護理人員照顧費，以及打針可能引發的，意外風險和醫療糾紛，針劑成本大抵都不高，打針算是一本萬利，有助於醫院營收，且效果快速，明顯有反應，故普受病患歡迎且喜愛。
對鄉下人來說，看病不打針，簡直難以接受，有看病等同沒看病，看到醫生，一定要求打針，有打針的診所，門庭若市；沒打針的診所，門可羅雀。病患主動要求打針，若不給打針，可能發飆罵醫生，怪罪醫生「沒良心、沒醫德、見死不救」等等。有的病患常靜脈注射，血管已打到硬化，扎了七、八針，找不到血管可打了，還是拼死拼活要打針，手背、手臂、手肘找不到血管，仍抬高右腳，要護士小姐繼續打針；若右腳不行，再抬左腳；再不行，則躺上診察床，連膕窩部或大腿，也讓護士小姐打了。
病患嗜打針，簡直不知死活，有如日本二戰的神風特攻隊，視死如歸，勇敢地赴命，難怪台灣洗腎病人世界第一。其實，個人看法，洗腎原因甚多，世界第一的罵名，不該怪罪中醫的服藥、西醫的打針，一些不明來歷的廣告藥，一堆亂七八糟的路邊攤藥，才是洗腎的重要大宗。另外，糖尿病控制不良，以致罹患尿毒的比率也相當高的，尤其是打死也不打胰島素的病患，病患的理由是，「打了胰島素以後，一輩子都要打針了！」這是顛倒是非的謬論，因血糖控制不下來，口服藥壓不住，才要注射胰島素，也因為了控制血糖，才不得不一輩子打胰島素啊！
看患者眼睛幾乎睜不開，相當疲憊的模樣，又是自己主動要求打點滴的，既然要幫我製造業績，我當然內心高興，不好意思拒人千里之外，就答應下來了，也同意幫他打一劑安眠針，讓他好好睡一覺。我另外的考量是，從彰化市開車回鹿港，至少半小時以上，彰鹿路雖是兩線道路，但道路狹窄，不是路邊緊鄰商家，不慎的話，可能撞上路人或機車；就是緊鄰稻田或荒廢的農地，不小心的話，可能衝進田裡。我就是怕他開車回家時，忍不住睡意，耐不住倦意，打瞌睡或閃神，在路上發生了車禍意外。
打500公撮點滴，要兩個小時以上，正好讓他睡一、兩個小時，可以精神充沛地開車，平安地回家，平安是唯一回家的路。我的處方如下：500公撮5%濃度的葡萄糖水，裡頭加上一安瓿B群維他命一劑，靜脈點滴注射，再從點滴導管的橡皮管處，直接靜脈推送一劑Valium。不用懷疑，不考慮醫院其他無形成本，藥水、藥劑成本都很低，保證五十元有找，卻收費五百元，但此大抵是全國一致性的收費標準，不是巧取豪奪，更不是趁人之危，完全符合各縣市政府，所公佈的醫療機構收費基準自治條例。
難怪古人說，世間三大賺錢行業：「第一賣冰，第二做醫生，第三開查某間」。但醫生別高興得太早，若發生醫療糾紛，不是賺五百元，而是要賠五十萬元，甚至五百萬元，更甚者醫院關門大吉。如今，風水輪流轉，醫生落伍了，今人的三大賺錢行業：「第一漆政治，第二起廟寺，第三做兄弟」。漆政治賺大錢，沒本萬利的，多好！藥房私賣管制藥品，三十元賣三百元，賺十倍，算是暴利嗎？醫療院所賣醫療，五十元賣五百元，賺十倍，算是暴利嗎？怎能跟政治相比？小巫見大巫啦！
漆政治真的賺大錢，不必我舉例，簡直罄竹難書喔！藥師、醫師有專業技能的，豈算啥東西？昨天下午，有一位門診病患，我從不談政治的，他閒極無聊，卻主動向我發牢騷，大聲幹譙，「幹！總統選舉，每票還有30元選舉補貼，幹！這是哪一國規定的，這些都是人民血汗錢啊！」沒錯！依據「總統、副總統選舉罷免法」第41條規定，各組候選人選舉得票數達到當選票數的三分之一以上者，政府會以每票三十元的金額補貼其選舉費用，所謂的「選舉補貼金」，但其最高額不得超過候選人競選經費最高金額。後面此但書，根本是廢話，保證是超過的。
以2020年，第15屆總統、副總統選舉為例，共有三組人馬，若第A組當選人得票數600萬票，600萬票的三分之一是200萬票，若第B組和第C組落選人得票數，均是200萬票，則三組人馬分別可得到，1億8千萬元、6千萬元、6千萬元的選舉補貼金，合計是3億元新臺幣，這些全來自全國納稅人的荷包。用納稅人的錢，慷納稅人之慨，好像怪怪的，你認為呢？不知其他國家是否有此案例？已領了選舉補貼金，當選總統後，個人和其政黨，仍A國家的錢，保證讓百姓們，義憤填膺且慷慨激昂的。
我這位門診病患，只幹譙總統的30元選舉補貼金，因最近網紅消息，頻頻出現30元的議題。其實，除了「選舉補貼金」30元，還有所謂「政黨補助金」50元，而且不是一次給，而是分年給，每年給，連續給四年；下一任的話，又是照樣分年給，每年給，連續給四年。如果他知道的話，一定幹譙到嘴巴都歪掉了。這種下巴脫臼，也就是牙關脫臼，屬外科急症，找我就對了，可以徒手整復。
沒錯！依據「公職人員選舉罷免法」，全國立委選舉不分區選票，所謂的「政黨票」，若得票率達3%以上的政黨，可獲得每年每票50元的「政黨補助金」。2012年，第8屆立委政黨補助金門檻是5%；2016年，第9屆立委門檻降為3.5%；2020年，第10屆立委門檻再降，變成了3%，或許，四年後，可能繼續降為2.5%，你說可能不可能？以第9屆立委選舉為例，有五個政黨通過3.5%門檻，民進黨每年可獲得2億6854萬餘元、國民黨1億6406萬餘元、親民黨3974萬餘元、時代力量黨3721萬餘元、新黨2550萬餘元，總計5億3505萬餘元，不是一次給，而是每年給，給到天荒地老。抱歉！這些都是納稅人的錢，等於民脂民膏，用納稅人的錢養政黨。國外也是這樣嗎？你知道嗎？我不知道。或許，這是政黨政治的代價吧？
Valium（煩寧），效果真的很好，尤其是第一次靜脈注射安眠藥者，護士小姐打完針，才剛轉身，預備要離開，患者已開始打呼了。他躺在推車上，佔急診室觀察床位，足足睡了近兩個小時。當他要離開時，歡天喜地跑來，向我直道謝，「吳醫師，謝天謝地喔！救苦救難喔！你醫術高明，要稱呼你華佗再世，謝謝你喔！剛才睡了一覺，覺得渾身舒暢，什麼毛病都沒了，連胃痛也好了！」專門跑業務的，那張嘴巴特別厲害，一分舒服，會說成百分舒服；一分感恩，會說成千分感恩，我應該向他學習。
我哪來高明？只不過打一劑安眠藥，把失去的眠補回來而已，根本談不上高明。他離開診間前，還特別強調，已向掛號櫃台，拿了醫院的門診時間表，他會挑我的門診時間來看病。他確實沒食言，不是常找我看病，而是三天兩頭就過來，且指定要打點滴，也要打安眠針。不管我如何解釋，「常打安眠針，會產生抗藥性和耐受性，藥效會降低，而且會變成習慣性。」他就是堅持己見，固執到底，反過來教訓我，「醫生高高在上，不知道病人的苦楚，失眠的痛苦你可知道？要不要我來告訴你，還是我直接來教你？」他反成了醫師，我變成了他教訓的病人。
如此一來，斷斷續續地，有時每週來兩、三次，有時每月來兩、三次，我與病患維持了兩年時間，直到我離開了醫院。他有時白天過來打針，有時晚上過來打針，打完針後，又是感恩，又是感謝的。有趣的，自從睡眠不足的問題緩解後，他的胃痛、胃食道逆流等毛病，也不藥而癒了
，不過，我仍建議他繼續吃胃藥，以免胃潰瘍、十二指腸再度復發，因他的生活習慣、飲食習慣，並沒有改變，依舊三餐不定時，暴食暴飲的，常一邊開車，一邊吃著中餐，中餐大抵以麵包、三明治或漢堡果腹；而且，咖啡和提神飲料，幾乎一刻也不斷。
Valium（煩寧），會不會成癮？會不會有戒斷症候群？戒斷症候群應該切割成兩半，生理性和心理性的戒斷症候群，會比較容易理解。Valium跟安非他命、K他命，大抵類似，幾乎沒有半絲生理性戒斷症候群，沒有肉體上的不舒服；但是，會有心理性戒斷症候群，那種縈繞腦際的渴望和渴求，會不時從潛意識裡浮現出來，忍不住地，腳步就會往醫院走進去，這就是心理性戒斷症候群。所以，煩寧會不會成癮？當然會成癮！既然是管制藥品，唯有醫師才能開的管制藥品，當然具有成癮性，否則何必管制呢？
民國86年1月，我離開臨床，轉往衛生所當公衛醫師，就此與這名個案失去了聯絡，我蠻好奇的，我離開後，因多少有成癮性，他還會繼續去醫院，施打點滴和安眠針嗎？隔了十五年，民國101年1月，台灣燈會在鹿港，趁星期假日，我與老婆前往鹿港，逛燈會去了。好巧不巧，竟然在洶湧和茫茫的人海中，居然和那位個案碰頭了。十五年漫長歲月，他還認得我，興奮莫名，主動跟我相認，展現外務人員的熱誠，拉著我的手，「天啊！太巧合了，竟然能碰上吳醫師和吳夫人，真的很榮幸，走！我帶你們去鹿港天后宮，廟前某店家，他們的蚵仔煎、蚵爹、蚵仔麵線，可是全省知名的美食，號稱天下第一美味也不為過。請務必賞臉，給我一個機會。」
從燈會主場，走往天后宮，路不遠，因路上行人多，人潮洶湧，摩肩接踵，寸步難行，走了近半小時，才到廟門。他特別指定某一家店號，說這家店最老牌，味道最踏實。三人走了進去，除了蚵仔煎、蚵爹、蚵仔麵線，他還叫了炸蚵酥、炒蚵麵和蚵湯，全部都是蚵的料理，等同蚵仔大餐。毫無疑問的，確實美味可口，好吃無比，不在話下。席間，他說出這十五年來的變化，「自從你辭職，去衛生所上班後，我就不再去那家醫院了，我是衝著你的，既然你走了，我就懶得去了，也沒去其他的醫院，就不再打點滴和安眠針了。」好理家在，煩寧的成癮性沒有想像中厲害，如果，他仍繼續施打安眠針，豈得了？我是始作俑者，讓他陷入泥淖，我可對不起良心。
不過，可能跟他換工作有關吧？在往後一年內，他接受我原先的建議，離開原來的3C電腦公司，換另一家較小的公司，也換了內務工作，不再跑外務，沒了業績壓力，工作壓力頓減，不再失眠了，睡眠也充足了；另外，龍鳳胎兒女，均順利完成高中和大學學業，陸續進入職場，也陸續各有對象，均將成家立業，他人生太完美了，完全沒了壓力，豈須要施打安眠針？然而，他仍坦言，由於個性關係，追求完美，看不大開，容易焦慮，雖然不用施打安眠針，晚上仍須口服安眠藥，否則睡眠品質極差，常半夜醒來，就難以再入眠。我個人的看法，也是公衛共同的看法，會有藥物成癮問題，應與人格、性格缺陷有關，而此等缺陷，又大抵與基因的缺陷有關，所謂毒癮個案不是「罪犯」，而是「疾病」，所持的論點就在此。明知吸毒有害，我不吸毒，你不吸毒，為何他會吸毒？
重回阿嬤的孫子身上。聊完戒斷症候群等症狀，以及藥房老闆所謂的解藥後，我單刀直入，用沉穩又內斂的眼神，看著他的眼睛，所謂的咄咄逼人，「我問你，毒癮這條路，你怎麼走？四號仔絕對是死棋！你要如何走？」海洛因俗稱四號仔。孫子瞬間崩潰，馬上淚流滿面，跪倒在我面前。我用手示意，阻止阿嬤，也阻止其他同仁，特別是那位愛講話的防疫同仁，不要扶他起來，我故意要讓他多跪些時候，讓他真正的懺悔，懺悔家暴阿嬤，懺悔家暴張家歷代祖先、也懺悔走入吸毒這條路；另外，我特意要他跪久點，越久越好，好營造改過的決心。似乎是真心在懺悔，他抽泣地，足足跪了五分鐘。
他低著頭，深深向我磕頭，「我錯了，請科長救救我，我很痛苦，我快要死掉了，我恨不得，跳樓自殺算了，沒想到四號仔的毒性這樣強，我不知道如何解毒，也沒人教我如何解毒…。我寧願死掉算了…。」他邊哭泣，邊哽咽地說著。旁邊的阿嬤，也陪著哭泣，暗暗擦著淚水。
時機大抵成熟了，不管是解毒或戒毒，是有辦法的，目前，唯一最有效的辦法，也就是中央疾管署和醫事處，共同推動的「美沙冬替代療法」，這是中央仿造國外經驗，新推出的政策，地方配合中央政策，仍在大力積極推動當中。（108年12月29日完稿）
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