白袍診間驚奇
八十六、走不回去的吸毒人生：替代療法美沙冬（第三十四回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：行政長官公署民政處衛生局、臺灣省衛生處、中國農村復興委員會（農復會）、行政院農業發展委員會、行政院農業委員會（農委會）、彰化市大竹區衛生所、彰化市東區衛生所、彰化縣毒品危害防制中心、美沙冬替代療法、毒品危害防制條例、管制藥品管理條例、牛奶針（丙泊酚）、中樞神經抑制劑、戒斷症候群。
要不到兩千元買毒品，把阿嬤打得半死；要不到三百元買解藥，也把阿嬤打得半死；家裡值錢的東西全典當了，連不值錢的破銅爛鐵也賣了，家徒四壁了，全都沒了，阿嬤更是被打，不是每天被打，而是照三餐被打。可憐的阿嬤，再也無法忍受時時刻刻，來自孫子的家暴，最後一次，她被孫子拿小板凳狠砸，砸中左脇下，造成一大片瘀青和紅腫，那種疼痛肯定是痛徹心扉的，而心裡的痛，更不下於肉體的痛，不得不，阿嬤只好求助在地的衛生所了。
阿嬤求助衛生所就對了，從台灣光復以來，全國各鄉鎮市區，尤其是鄉下偏遠地區，緊鄰社區的衛生所，等同民眾的健康守護神。衛生所肇始於台灣光復初期，民國34年，台灣光復，國民政府接收，日本台灣總督府警務局的衛生課，加以改制為衛生局，直隸於行政長官公署民政處，從此台灣開始有獨立負責衛生行政的機關。民國36年，台灣省政府成立，衛生局升格為衛生處，是當年最高的衛生決策單位，在全省各鄉鎮市區，執行基層公共衛生政策，積極推動地方衛生業務。
台灣省衛生處，在中國農村復興委員會的援助下，光復初期，即創立15家衛生所，接著，截至民國49年，已陸續增設了300餘家衛生所和衛生室，都是花農復會的錢，也就是美國人的錢。民國37年1月，在大陸，由美國提供資金，成立了中國農村復興委員會，簡稱農復會；民國38年8月，因國共內戰，農復會搬遷到台灣；民國68年1月，中美斷交，農復會名存實亡，重新改組為行政院農業發展委員會，與衛生處分道揚鑣；民國73年7月，行政院農業發展委員會與經濟部農業局合併，成立了行政院農業委員會，簡稱農委會，與公共衛生，再也毫無一絲牽連。
民國86年1月，我離開臨床，走入公衛，我最先任職的地方是衛生所，彰化市大竹區衛生所，從民國86年1月至89年6月，擔任衛生所主任兼醫師。民國89年6月，轉調至衛生局，代理衛生局第一課課長，同時兼任衛生所主任兼醫師，我衛生局和衛生所兩邊跑，第一課就是後來的疾病管制科。民國91年6月，真除為衛生局第一課課長，不再擔任衛生所主任兼醫師，卻從未割斷與衛生所的關聯，二十年公職生涯，不是擔任多家衛生所的負責人醫師；就是科長兼醫師或兼主任；再不然就是支援各衛生所業務。衛生所附屬於衛生局，受衛生局管轄和督導，衛生局和衛生所是一體的。
我置身於衛生局和衛生所，有如兩者間的一顆活棋，隨時投身於衛生所。因自己責任重大，肩上荷著衛生局和衛生所兩邊的重擔，我捨不得離棄，也不曾想過離棄，也因此重擔，顯出自己的重要，那種被器重的感覺，更讓我努力不懈，暗自期許，無論如何，為了公衛，務必奮戰到公職屆齡退休，直到公家不再要我了。然而，雖已離開公衛三年了，我再次重回臨床，回到臨床醫師工作，但念茲在茲的，縈繞腦際的，仍是我最愛的公共衛生，我每天埋頭苦幹，書寫「走不回去的吸毒人生」，就是為了那份心意，願意為公衛賣命到人生終結，期待公衛更好，人民生活更好，不再陷身於毒品的危害。
我的老東家，彰化市大竹區衛生所，成立於民國37年，窩居於大竹派出所，所屬的一間小房舍辦公。民國40年，我出生那年，從大竹派出所，搬遷到大竹區公所內，繼續辦公。民國42年，由當地善心業主李火爐先生，提供土地，興建了大竹區衛生所，工程所須經費，來自美援，也就是中國農村復興委員會贊助的，感恩啊！其實，不僅是大竹區衛生所，全縣25個鄉鎮，25家衛生所，加上彰化市南西北區和大竹區兩衛生所，合計27家衛生所，所有的辦公廳舍興建經費，都來自農復會。
直到民國88年，由於原有的辦公廳舍逐漸老舊，花壇鄉衛生所辦公大樓改建完成，這是彰化縣的第一家，往後又有七、八家衛生所改建，此時，不再靠美援了，因農復會已裁撤了，台灣長大成人了，靠的是自己，由衛生署等公家機關，提供經費興建的。民國97年11月27日，大竹區衛生所爭取到縣有地，於是日，舉行新建辦公大樓動土典禮，總工程經費1602萬餘元，其中，衛生署補助200萬，中央擴大內需補助200萬，其餘的1202萬餘元，則是縣府自籌款，不再是美援了，「台灣錢淹腳目」，完全是政府自家的錢喔。
隔年，民國98年，大竹區衛生所新建辦公大樓落成，為對應彰化市南西北區衛生所，大竹區本就位於彰化市的東區，以致大竹區衛生所更名為東區衛生所，從此，我的老東家走入了歷史，再過幾年，不再有人知道大竹區衛生所了。人生過往，有如雲煙，讓我不勝唏噓。不禁回想起當年，民國86年1月15日，週三，第一天上班，三天前的週日，我親自拜訪衛生所，因衛生所處於偏僻巷弄內，我沿路問了五家店面，才找上衛生所，那破舊又破爛的門面，讓我大失所望，卻是我奉獻公衛二十年的起步，沒半絲遺憾，感恩和驕傲的起步。
重回到阿嬤身上，阿嬤是鄉下人，不識字的文盲，怎會那麼聰明，竟然會找上當地的衛生所？衛生所有健保門診，重要的門診業務是嬰幼兒預防接種，以及老人家慢性疾病的給藥，如高血壓、糖尿病、高血脂症，還有退化性關節炎引發的關節疼痛等；至於公衛方面，則是子宮頸抹片檢查、健康檢查和各類衛生保健衛教宣導等，這是老人家通曉的，她怎知毒癮問題要找衛生所？原來，鄰居中，有一位退休的國小主任，知道毒品對學校、社區的危害，也知道衛生局內，設立了彰化縣毒品危害防制中心，有所謂的美沙冬替代療法的政策，故建議阿嬤，找上衛生局所轄的衛生所幫忙。
在彰化偏鄉，有很多退休的國小校長、主任和老師，他們都是在地的士紳，高級知識份子，社區的中堅，給衛生所很多的支持和鼓勵。前述的被老公遺棄，也被老公傳染愛滋病的弱智女人，她孩子的叔祖公，就是國小校長退休，從她發病，以至死於愛滋病，其間的緊急送醫、住院、死亡、開死亡證明書、出殯、火化、進塔等，都是叔祖公一手籌劃處理。這些退休的教職員工，是農村正常運作和進步的樞紐，說他們是社會的中堅並不為過，不是嗎？感恩啦。
每日到美沙冬替代療法指定醫院，口服一劑美沙冬，要花多少錢？要兩千元嗎？還是要三百元？都不用，只要25元即可！超級的便宜，根本就是物超所值！其實，應該說是免費的，怎說？因美沙冬是衛生署用公務預算，從國外採購進來的，完全免費提供，至於那25元呢？是醫院給藥的藥事服務費。若是專案個案，也就是毒癮愛滋患者，連25元也免了，此25元也是衛生署公務預算支付。喝美沙冬幾近免費，但掛精神科美沙冬特別門診，看診不再是免費的，否則醫院要關門，醫師和護士要喝西北風！對不起！不能用健保掛號！健保豈能包山包海？豈非讓健保倒得更快？毒癮戒治絕不能花健保總額，若老百姓知道了，肯定要罵死了！一般人仍有「自作孽不可活」的觀念呢！
美沙冬特別門診，要自費，不可掛健保；但是，毒癮個案戒斷症候群發作了，生不如死，住院了，卻可以花健保的錢。前者，美沙冬特別門診是小錢；後者，戒斷症候群住院是大錢，健保署是否捨小錢就大錢？不願花小錢，卻要花大錢？而且還有很多社會問題，要大眾共同面對呢！你認為呢？還好，衛生署知道其中利害關係，若沒錢看美沙冬特別門診，難怪孫子會家暴阿嬤，甚至還可能發生殺人放火事件呢！所以，花費較多的第一次門診費用，衛生署編列預算，全額補助了！
第一次門診，除了精神科醫師診察外，還包括心理諮商、精神評估、問卷調查、深度訪談等，以及各項血液、尿液、生化等檢驗，肝功能、腎功能、B型肝炎、C型肝炎、血脂肪、嗎啡、安非他命等，都是必要的基本檢查，以致初診之花費不貲，五、六千元跑不掉。如果，毒癮個案透過衛生局轉介，此初診費用由公家買單了，以便鼓勵毒癮個案，能納入美沙冬替代療法的族群裡。不過，往後的追蹤門診，從每週一次至每月一次，相關費用則要毒癮個案自行負擔，包括掛號費50元、診察費300元，以及每個月、每兩個月或每三個月的，嗎啡、安非他命的尿液檢查，從350元至一、兩千元，都要毒癮個案負起責任，自行掏腰包。
若是毒癮愛滋個案，一方面，同情弱者，擔心他們失去鬥志，對人生無望，自我了斷，走上自我毀滅；一方面，顧忌愛滋病擴散，擔心他們自我放逐，繼續使用海洛因，進而造成愛滋病疫情，有如星星之火燎原，越發熾熱。所以，衛生署更加釋放利多，不僅初診五、六千元費用，公家買單了，往後的追蹤門診費用，也依然由公家買單了。但有重要的先決條件，毒癮愛滋個案須無條件地配合服藥，不能輕易地停藥，若中途停藥、自行停藥，甚至失去了聯絡，找不到人，有如從人間蒸發，則往後各項補助將會被取消。當然，一般毒癮個案的初診補助，也是有條件了，不配合服藥，往後將被列為拒絕往來戶，不再給予補助了。
美沙冬是啥東西？它是毒品危害防制條例所定的第二級毒品，也是管制藥品管理條例所定的第二級管制藥品，是毒品，也是藥品，以致早期，被一般民眾，特別是檢警調單位，以法治的觀點，抨擊公衛胡搞瞎搞，無理取鬧，用二級毒品取代一級毒品，是「以毒養毒」，而非「以毒攻毒」，有如滿清末年，慈禧太后以福壽膏稱呼鴉片，自欺欺人。其實，這是事實，確是以毒養毒，但又如何？戒毒困難，幾乎不能，只好兩害相權取其輕，姑且一試，退讓一步，取得和平共存。何謂美沙冬是輕，後面再詳述。
經醫師開出處方，用於醫療的，就是藥品；非經醫師開出處方，而是私下，不是為了醫療，私自使用的，就是毒品。醫師開出處方就是藥品？不見得！三、四年前，台中某醫師，於自家診所內，利用醫師執照、管制藥品執照，向廠商購買大量牛奶針，賣給戒毒中的毒癮個案，導致有人施用過度，猝死在診間，遭台中地檢署，以違反毒品危害防制條例及過失致死等罪嫌起訴。2009年6月25日，一代巨星，被尊稱為「流行音樂之王」的麥可傑克森，因施打牛奶針和苯二氮䓬類藥物，導致呼吸停止，呼吸衰竭致死，他的私人醫師康拉德墨里，終被判過失致死。
牛奶針，普洛福靜脈注射液，即丙泊酚（Propofol），屬於麻醉鎮靜安眠劑，因太濫用了，於民國104年8月10日，公告為第四級毒品。上述台中某醫師，把牛奶針搭配其他鎮靜安眠藥，一整組的販賣，每組四百元賣給毒癮個案，跟阿嬤的孫子類似，兩者有異曲同工之妙，惟彰化鄉間那家藥房，賣的也是一整組，收費是三百元，但賣的藥劑不同，藥房的是Valium、Vena和鎮靜安眠藥，Valium也是第四級毒品。總之，醫師欲開出此類管制藥品，除了良心道德外，尚須考慮病人的利弊得失，以病患的利益為最主要考量。當病患哭訴睡不著，幾近崩潰，幾乎要下跪懇求時，你給不給藥？
第二次世界大戰末期，戰爭吃緊，德國軍中，嗎啡嚴重缺貨，戰場上受重傷的軍人，嗎啡是極重要的止痛藥，絕不能斷貨的，於是，德國人研發了美沙冬口服液，與嗎啡、海洛因相似，都是鴉片類的中樞神經抑制劑，這是美沙冬的濫觴，從此，二次大戰後，很快傳入了美國，以至世界各地，但它與海洛因有六大區別，從這六大區別，可知「兩害相權取其輕」，為何美沙冬危害性輕於海洛因。
第一大區別，美沙冬口服液也會成癮，不是精神科醫師開出的處方，就是安全的，絕不能迷失，既然是第二級毒品，也是第二級管制藥品，就是因為有成癮性，才會列入第二級毒品和管制藥品，但成癮性遠低於海洛因，不成比例的地，個人的看法，若海洛因是一百的話，它可能是十或一，比較讓人放心。成癮性跟戒斷症候群有關，不管是生理或心理戒斷症候群，若症狀越嚴重，成癮性越強。
第二大區別，美沙冬口服液照樣有戒斷症候群，包括生理和心理，生理性戒斷症候群的症狀，包括腹痛、噁心、嘔吐、不安、緊張、焦慮、食慾不振、抑鬱、流淚、流鼻涕、打哈欠、骨頭和全身酸痛等，你是否很熟悉這些症狀？沒錯！這些也都是海洛因的戒斷症候群，只是嚴重性差異大，遠低於海洛因的症狀。目前，還不曾出現美沙冬的戒斷症候群，達到必須住院或發生意外的程度。
第三大區別，美沙冬口服液戒斷症候群出現較遲，因其藥效較長，可維持24-48小時，一般過了48小時以後，才會出現戒斷症候群。但是，海洛因藥效較短，約4-5小時，過了半天或一天，馬上出現戒斷症候群，痛苦難當，任何事情都可能發生，包括殺人放火。
第四大區別，美沙冬口服液，採用口服，服用劑量1-12公撮，不能靜脈注射，所以，絕不擔心血行性的傳染病，例如B型肝炎、C型肝炎、梅毒、愛滋病等；海洛因雖可經口或鼻，吸入海洛因的煙霧，有如安非他命的煙燻，但極少如此吸食，因海洛因太貴了，此種吸食方式，簡直暴殄天物，一般百分之九十九點九，都是靜脈注射的，以致容易因共用針頭、針具、稀釋液，而導致感染愛滋病等血行性傳染病。
第五大區別，美沙冬口服液是很安全的藥劑，幾乎很少引發呼吸抑制作用，似乎不曾聽說過；但是，嗎啡和海洛因的呼吸抑制作用蠻強的，稍不注意，稍劑量過量，稍併用其他鎮靜安眠藥或酒精，沒旁人關照和急救，可能天人永隔，就因呼吸停止而命喪九泉，過去曾發生過不少如此案例。
早期，曾有某毒癮個案，接受美沙冬替代療法，為了方便同居女友，也能口服美沙冬，三不五時，海洛因斷貨時，也能抵癮，他偷偷地，一次兩次地，在醫院喝美沙冬時，沒有吞下肚，口中含著，等會兒再吐出來，如此反覆地，暗中將美沙冬帶回家，以致家裡冰箱存放整瓶的美沙冬。此女友不想在警方、衛生局和毒品危害防制中心，留下案底，故拒絕參加美沙冬替代療法。
某天，同居女友唸幼兒園的女兒，回到家，口渴了，打開冰箱找飲料喝，看到那瓶美沙冬，橘紅色的液體，漂亮的顏色，以為是好喝的糖漿飲料，拿來就喝，但僅喝了一大口，發覺味道不對，又苦又難喝，第二口就吐掉了。隔了幾個小時，等媽媽發現，
海洛因少了一大半，問明原委，是女兒喝了，嚇得要命，趕快送醫，還好，女兒無事，一切都是虛驚。如此看來，美沙冬對小孩也是安全的，不會造成呼吸抑制作用；或許，因為難喝，只喝了一口，若大量口服，就難說了。
陳水扁總統執政時期，為解除監獄人滿為患之苦，辦理全國性大減刑，很多毒癮個案可樂翻天，直呼「萬歲」，幾乎要跪地感謝「皇恩浩大」，盡快打包行李，歡天喜地、快快樂樂地回家去。但僅隔了半天、一天，紛紛傳來死訊，死因是施打海洛因後，呼吸被抑制，呼吸衰竭而暴斃
。為何如此？為了歡慶減刑，回家馬上開轟趴，施打毒品大肆慶祝，結果，死得悲壯，也死得很爽。有人是「牡丹花下死，做鬼也風流」，他們可是「毒海裡沉淪，做鬼也爽死」
有三點原因造成此暴斃：第一點原因，關在監獄數年，已好幾年沒接觸毒品了，對海洛因的耐受性降低了，而感受性卻增強了，回家後，仍施打同樣劑量的海洛因，反應過頭了，呼吸被抑制，以致暴斃。第二點原因，人生難得有一回，意外矇上此好康，應大肆慶祝減刑重生，以示歡樂，施打了比以前更多的劑量，以致樂極生悲，停了呼吸，就此暴斃。第三點原因，入監前和出獄後，時空不同了，藥頭換人了，藥頭給的海洛因純度不同了，雖重量相同，但純度高了，等同施打更多的劑量，於是，照樣呼吸衰竭，爽歪歪地，以致暴斃。
我鄭重地告訴孫子，不用再下跪了，我要他起來，然後坐到地上去。家裡沙發和椅子，都被他摔壞了，只剩下幾把小板凳，沒有多餘的小板凳，自作自受，讓他坐到地上去是應該的，也算是一種處罰。我用嚴肅的口吻跟他說話：「你有沒有想戒毒？有沒有決心戒毒？」他點頭如搗蒜，我是故意增強他戒毒的決心。以他目前的狀況，沒錢買毒品，也沒錢買解藥，正受戒斷症候群所苦，天大的誓詞也敢詛咒，但從他口中套出決心戒毒，多少總有些作用。
我繼續給他相關的衛教宣導，先打預防針，免得他中途而廢，「要戒海洛因的毒，世界公認的，唯有美沙冬可戒，但要有耐心，不是一天、兩天，也不是一個月、兩個月，而是一年、兩年，甚至三年、四年，才能戒除毒癮，完全依靠你自己的決心，以及醫師的專業判斷。掛醫院的美沙冬特別門診，初診較貴，會有很多的檢查和評估，可能花上五千、六千的，不要緊，不用擔心，看在阿嬤的面子上，只要你往後配合每天服藥，這筆錢就由衛生局來出了。」早期，彰化只有三家美沙冬替代療法指定醫院，彰基、秀傳和署立彰化醫院，前兩家在彰化市，屬北彰化；後一家在埔心鄉，屬中彰化，而個案家則在南彰化，因距離遠近問題，我們只能轉介他到署立彰化醫院（後來，更名為部立彰化醫院）。
我很擔心他到署立彰化醫院的交通問題，「交通是一個難題，我建議你先搭客運到員林，再從員林轉搭客運到埔心。還是，你有交通工具嗎？你有駕照嗎？你有機車嗎？」阿嬤已說過，孫子原本有一輛中古機車，因沒錢，送去典當了；至於破爛腳踏車，早已當廢銅爛鐵賣掉了。我是故意在酸他，機車典當了，害得如今沒有交通工具，可真的是寸步難行喔！其實，我心裡早有分寸，幫他把機車贖回來，不就有交通工具了嗎？走一段不短的鄉間小路，再搭兩趟客運，確實挺麻煩的。
我改用溫和的口氣跟他說話，「既然機車送進機車行，典當了一千元，這一千元我們來想辦法，我們幫你贖回來，往後你賺錢了，再還我們，這樣就有交通工具。不過，騎機車要小心點，不能騎太快，才不會讓阿嬤操心。」後來，我親自聯絡大姑姑，說明原委，贖回機車的一千元就讓她出了。電話那頭的大姑姑飲泣地說：「謝謝科長，謝謝科長，救苦救難的科長，沒問題啊！你是我們家的恩人，我代替阿母想你致謝，也代替我死去的阿哥和阿嫂，誠摯地向你致謝，小孩子可是我們張家唯一的血脈啊！」電話那頭的大姑姑，忍不住嚎啕大哭了，讓人動容，也讓人心酸的哭聲。
我身旁的愛滋病主辦人，她說話了，「好的，科長，我們回去後，我馬上繕寫轉介單，即刻傳真署立彰化醫院。」我極少為毒癮個案，打電話給美沙冬特別門診的主治醫師，為了可憐的阿嬤，我親自打電話給這位主治醫師，請他多鼓勵和多關照。我們那位衛生所的防疫同仁，看別人講話，她不甘寂寞，也開始說話了，她向我請求，「科長，不如這樣，第一天，人生地不熟的，他可能不知醫院在哪裡？也不知如何掛號？更找不到特別門診在哪？乾脆我明天開車，親自送他過去，掛號、看診、抽血、檢驗、諮商等，陪著他走完全程如何？」
這位愛講話的防疫同仁，她的愛心，她的熱誠，以及工作態度，讓我感動，不禁讓我疼到心坎裡，每年考績甲等是應該的，更是一種鼓勵。同仁陪著去是很棒的辦法，避免他事後反悔，也避免夜長夢多，更避免半途出差錯，嫌麻煩，懶惰，算了，不去了！以致前功盡棄。我完全同意，我二話不說，猛點頭，感謝她的愛心，「感恩喔！太好了，妳的愛心可感動天地，老天也會記妳一筆的，好心有好報。好，回去後，我打電話給妳們主任，讓妳明天請出差，好人做到底，明天的特別門診就麻煩妳了。」所以，防疫同仁不是私自外出，而是請公差出門的。至於連阿嬤也送醫，這是我沒想到的，真是一個極富愛心的公務員，窩心啊！（109年1月1日）
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