白袍診間驚奇
八十七、走不回去的吸毒人生：流感流行大恐慌（第三十五回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：美沙冬替代療法、季節性流行性感冒疫苗、克流感、三價流感疫苗、四價流感疫苗、克流感、易剋冒、克流感糖漿口服液、嚴重急性呼吸道症候群、世界衛生組織、西班牙流感大流行、新型流行性感冒、新興流行性感冒、H1N1流行性感冒、H5N1流行性感冒、禽流行性感冒、N95口罩、H5N1流感疫苗。
第六大區別，美沙冬口服液比海洛因便宜，保證便宜，且便宜很多，不是一比十倍，也不是一比百倍，可能是一比千倍以上，同樣的體積或重量，若美沙冬是一塊錢，海洛因則是一千塊錢以上。美沙冬屬於第二級管制藥品，由衛生福利部食品藥物管理署管制藥品組管轄，私人或醫療機構無法引進，僅能公家專案進口，採取統一大量採購的方式進來，價錢應該壓得很低。價錢是多少？非我權責，我不知道，地方衛生局豈會知道？至於普羅大眾更不用提了，我猜應該很便宜。
東南亞金三角生產的雙獅地球牌海洛因磚，壓成磚塊，減少體積，方便走私，純度99.9%，頂級的高，世人公認的高品質，一公斤裝，每塊市值百萬元以上，接近黃金的價值，如經過分裝後，每公克少說兩千元起跳，至於純度呢？一半也沒有，可能只有三分之一，甚至是麵粉一堆，爾虞我詐的，完全憑信用和良心做事。笑死人了！連販毒也牽扯上良心事業，未免太抬舉它了，依據毒品危害防制條例，運輸和販賣海洛因，處以死刑或無期徒刑，若處有期徒刑，則併科二千萬元以下罰金，販賣海洛因穩賺，但根本是砍頭生意。
如果，美沙冬口服液進價，每公撮一元，若比重同是一，一公撮等於一公克，海洛因每公克兩千元，兩相比較，美沙冬的價格是海洛因的兩千分之一，用這種價錢來戒癮，是物超所值，投資報酬率豈只兩千倍？值得投資，應該要投資，我的業務直屬上級機關疾管署，做出偉大的策略！總比戒斷症候群發作後，住進醫院所花的醫療費用，還少很多；若與殺人放火等社會成本相較，生命是物價的，社會安和樂利更是天價的。美沙冬替代療法，應受國人的了解、鼓勵和支持，不是嗎？
提到大量採購，我想起中央的季節性流感疫苗和克流感的採購。中央機關大量採購藥品，數量肯定是鉅大，若採用議價，或採公開招標，會有很大程度的議價空間，保證比起私人採購便宜甚多，可能折價一半以上，甚至僅三分之一，例如流感疫苗的採購。民國107年，市場出現四價流感疫苗，普受醫界肯定，民國108年，疾管署不得不順應潮流，花大錢，跟著民意，以公費推出四價流感疫苗，不再是已推行十幾年的三價流感疫苗。
四價流感疫苗價錢多少？我不知道，因我已從公職退下，無法參與其事。早年，這是我的業務，必須每年編列預算，向縣府爭取經費，預備採買多少劑的流感疫苗。當年，以三價流感疫苗為例，一劑單價，大約110元至130元之間，會隨疾管署是年標案價格而波動。至於私人採購，價格會是多少？雖然為了減低成本，小型醫院或診所，會委請醫師公會統一採購，但所採購的量難以跟公家相比擬，絕不會是110元-130元間，而是兩倍以上，250元-300元間。所以，當民眾到醫療院所，施打自費的流感疫苗，疫苗、醫師診察費和打針技術費，會收取450元-600元的自負費用，這是合理的，也是可接受的，值得公評。
怎說合理？老人施打公費流感疫苗，透過健保署給付，疾管署會動用公務預算，給醫師每個人頭一百元的診察費，用此低標準來核算，醫師診察費就算一百元，至於打針技術費，普遍行情也是一百元，若醫療院所收取450元自負費用，等於收支平衡而已，沒有賺到什麼利潤；若醫療院所收取600元，或許能賺到一百元上下，但須記住，疫苗的冷運冷藏，包括冰箱、不斷電設備、人事等管理成本，也是無形的支出，若倒楣透頂，打疫苗出了意外狀況，雖然微乎其微，百萬份之一的機會吧，那準是醫療糾紛，賠錢和精神耗損，沒完沒了，診所肯定關門大吉。
不過，中央機關大量採購藥劑，不見得有很大的議價空間，跟時勢和環境有很大的關係，簡單一句，就是供需平衡的問題。我舉克流感來說明，中央大量採購，並沒有沾到多少便宜。克流感（Tamiflu），幾乎是流行性感冒唯一的特效藥，我自己吃過，也開給病人吃過，知道其傳奇的效用。當然，各廠商後來也研發出其他的抗流感病毒藥劑，採用鼻吸的和注射的，特別是流感重症的病患，無法口服，只能採用靜脈注射，效果都類似克流感。不過，一般醫療院所醫師們，還是習慣使用克流感，因早已習慣這個藥，且藥名好背又好記，難以忘懷喔。
克流感是原廠藥名，瑞士羅氏藥廠生產，藥價昂貴，花費不貲，直到近一、二年，台灣永信藥品工業股份有限公司，開發了易剋冒（Eraflu）抗流感病毒藥劑，其實，它就是克流感的學名藥，克流感和易剋冒的成分都是相同的，均是Oseltamivir。如今，疾管署的公費抗流感病毒藥劑，除了克流感，也新增了易剋冒。目前，各醫療院所開出的公費抗流感病毒藥劑，不會是克流感，而是易剋冒，因疾管署有指示，易剋冒優先使用。易剋冒未納入健保，未符合公費藥劑使用條件的病患，仍需自費購買易剋冒，不便宜喔！一盒十顆膠囊，好像要價一千元，很模糊的空間，怪怪的，跟克流感市價相同，合理嗎？你自個兒想想，我不便評論。或許是狸貓換太子？若是自費克流感，收取一千元，這是值得稱許的。
克流感或易剋冒，每顆75毫克，一盒十顆包裝，每12小時服用一顆，連續五天為一個療程，若未完全痊癒，可再服用一個療程，但須自費買藥。原則上，必須在出現流行性感冒症狀的第一天或第二天，開始服用，主要症狀是發燒，效果最好，但超過了兩天，仍可服用，還是有其效果。如果發燒超過五天，沒有其他併發症，已可不用服藥了，因流感也快要痊癒了；若併發細菌性肺炎，例如肺炎鏈球菌，服用克流感或易剋冒，照樣沒用，它只能抑制病毒，無法殺菌的。我近兩、三年的臨床經驗，如果高燒到39度，發病第二天，快篩的陽性機率蠻高的，至少一半以上，特別是接近春節這個時候。
成人及13歲以上兒童，口服劑量75毫克，每12小時服用一次，為期五天。若是13歲以下兒童，體重大於40公斤，每次劑量75毫克；體重23-40公斤，每次劑量60毫克；體重15-23公斤，每次劑量45毫克；體重小於15公斤，每次劑量30毫克。未滿一歲的嬰兒，則每公斤3毫克。原廠已研發出幼兒用的克流感糖漿口服液，不知台灣是否有進口？僅知疾管署沒有公費的克流感糖漿口服液。曾有服用克流感，引發癲癇、類似精神錯亂的神經精神事件，大多數為小孩和青少年，十幾年前，日本就發生數名青少年，服用克流感後，從高樓墜地死亡，引發軒然大波，成了新聞事件。羅氏藥廠承認此事，公開強調，凡服用克流感的小孩和青少年，必須小心監測其神經和精神狀況。
民國92年，來自中國大陸的嚴重急性呼吸道症候群（SARS），嚴重肆虐台灣，引發醫療院所封館封院的，造成重大傷亡，尤其是第一線的醫護人員，台灣衛生主管機關嚇破膽了，以致民國94年以後，在世界衛生組織（WHO）推波助瀾下，不時以西班牙流感大流行來恐嚇世人，風聲鶴唳地，鬼影憧憧地，以致全球均籠罩在新型流行性感冒的風暴中，越演越烈，難以平復，台灣也不例外，也在風暴中浮沉，結果呢？疾管署未雨綢繆，大手筆爭取和編列預算，大肆搶購重要防疫物資，以防萬一，免得台灣沉陷在死亡泥淖中。
何謂西班牙流感大流行？或1918年西班牙流感大流行？西元1918年1月，至1920年12月，全球爆發了H1N1
A型流行性感冒疫情，首先從歐洲開始爆發，再擴散至全世界，造成全世界5億人感染，其中5千萬到1億人死亡，而當時全世界人口才17億，醫院病床不夠用，只能在空地搭帳篷，收容滿坑滿谷的病患，此種景況，有如中古世紀的歐洲黑死病，人人談虎色變。其全球的平均致死率高達2.5-5%，遠高於一般流行感冒的0.1%，也就是死亡率高25倍-50倍。當年，以西班牙疫情最嚴重，約8百萬人感染，連西班牙國王阿方索十三世也感染，故以西班牙流感大流行來命名。
所謂新型流行性感冒，連著幾年，陸陸續續爆發出好幾種流行性感冒，涵蓋了H1N1流行性感冒、H5N1流行性感冒、禽流行性感冒，以及各類新興的流行性感冒，如H7N9、H5N2等無數種流行性感冒，百花齊放，百家爭鳴，蠻吵雜又熱鬧的，沒有一日平靜，陸續地粉墨登場，害得我一波未平，一波又起，忙得不可開交，也忙得焦頭爛額，有如無頭蒼蠅，東奔西跑，南來北往，隨著中央來起舞，搞得昏頭轉向，累得半死，只等著壓垮駱駝的那根稻草，不知民國幾年，也不知今朝何夕，僅每日盼望著，有那撥雲見日的一天。
疾管署有嚴重急性呼吸道症候群的前車之鑑，豈敢怠慢？怠忽職守可擔當不起，於是努力積極備戰，防疫等同作戰，沒有物資怎麼作戰？以致疾管署大量採購N95口罩、克流感、H5N1流感疫苗、一般流感疫苗等物資。原本流行於禽畜的H5N1流行性感冒，竟然跨過物種，在東南亞國家爆發嚴重疫情，死傷無數，於是，疾管署首次，從國外引進剛研發不久的H5N1流感疫苗，供給全國各縣市衛生局所防疫人員，以及各縣市動物防疫所動物防疫人員注射，以避免感染H5N1流行性感冒。我最不怕死，我以身作則，身先士卒，在所有防疫同仁中，我第一個率先施打H5N1流感疫苗。
疾管署大量採購的克流感，也分發至縣市衛生局。當時，連著無數年，彰化是全國禽畜的養殖大縣，蛋雞更是全國第一，爆發好幾場次的禽流感，包括雞、鴨、鵝等，為了協助動物防疫所，撲殺每場次上萬隻至數萬隻的禽畜，依據中央的指示，我照樣以身作則，身先士卒，第一個率先服用克流感的防疫人員。克流感不僅可治療流行性感冒，也可預防流行性感冒，治療處方是：每次服用75毫克一顆，每12小時一次，一天兩次，一個療程，連續五天。預防處方是：每次服用75毫克一顆，每24小時一次，一天一次，一個療程，連續10天，以免禽畜的禽流感，染患上身。
當然，疾管署大量採購的N95口罩，也是分發到各縣市衛生局，面對染患禽流感，以致大量死亡的禽畜，我照樣是以身作則，身先士卒，戴上N95口罩，因N95口罩密合度高，且密不透氣，以致呼吸困難。當我戴超過半小時後，我全身和額頭冒冷汗，差點虛脫倒地暴斃，從此，所有防疫同仁才知道，N95口罩不能戴超過半小時，否則可能悶死。出師未捷身先死，長使英雄淚滿襟，不是戰死，而是悶死，多丟臉，多沒面子，豈非死得很難看？醜態畢露！
疾管署背負國人健康，懼怕西班牙流感大流行，不知何時在台灣重現江湖，蹂躪和重傷國人，於是大量採購和囤積克流感，由於世界衛生組織在背後猛拉警報，不僅台灣搶購，世界其他國家也照樣搶購，以致供需失衡，縱然是國家級的大量採購，議價空間仍是極為狹窄，簡直沒啥議價空間喔！克流感75毫克一顆，小小的膠囊，竟然要價80元，以醫師的眼光看來，80元根本就是天價，也是暴利，廠商轉翻天，賺到笑呵呵。不要說80元，連10元我都會嫌貴。但又如何？當年，流感風聲鶴唳，克流感自費市場，一盒十顆，要價一千元，後來，一日數變，狂漲到一千兩百元、一千四百元，以至一千六百元，到後來，嚴重缺貨了，連兩千元也買不到。流感疫苗可壓低到市價的三、四成，克流感卻仍是市價的七、八成，可嘆！大量採購發生不了作用。
重回那位阿嬤的孫子。他坐在地上，我懇切地告訴他，一方面是好言相勸，另一方面是半恐嚇，「服用美沙冬以後，絕對不可以同時注射四號仔，也不可以吸安或拉K，當然，也不可以再服用鎮靜安眠藥，你知道什麼原因嗎？」主要是兩點原因，我仔細地告訴他。第一點原因，怕藥物加成作用，引發暴斃危險。美沙冬和海洛因、K他命，都是中樞神經抑制劑，同時併用，藥效加強，可能嚴重抑制呼吸，造成呼吸衰竭。安非他命則是中樞神經興奮劑，美沙冬和安非他命作用相反，彼此是衝突的，兩者合併使用會有何後果，讓人難以猜測。鎮靜安眠藥也能抑制呼吸，美沙冬與之併用，也是有呼吸抑制的危險，可能發生意外。
第二點原因，美沙冬特別門診，短者一個月，長者三個月，會採集毒癮個案的尿液，檢查是否有施用嗎啡或安非他命等，如果發現仍繼續使用毒品，將會縮短驗尿的時程，甚至每個月或每半個月，就會重複驗尿，自己要多花甚多檢驗費用；如果屢勸不聽，醫師還會下逐客令，拒絕毒癮個案就醫，拒絕再服用美沙冬，到時，後果可嚴重的。我一再地向阿嬤的孫子強調，不要讓阿嬤失望，也不要讓科長失望，如果不聽勸，成了美沙冬的拒絕往來戶，等同第二次的自作孽不可活！任何人也救不了他，只有等死了！
第二點原因是我故意嚇唬他的，美沙冬就能戒除毒癮嗎？別做夢了，別自欺欺人了！海洛因這個毒咒已撒布全世界，豈能輕易收回？不能！不少毒癮個案雖然每日口服美沙冬，但當身上有了錢，仍然忍不住會再次施打海洛因，為何如此？海洛因之可怕，即使生理性戒斷症候群沒了，但心理性戒斷症候群則除不掉，永遠圍繞在腦際，有如死鬼纏身，難以擺脫，除非有極大的意志力，但意志力靠得住嗎？統計上，美沙冬服用率達九成以上，已是不錯的成績了，絕無法達到百分之百。特別門診也發現，服用美沙冬一個月或兩個月，毒癮個案有很高的比率，背後仍偶而斷續在施用海洛因。
該衛教指導的，該鼓勵和恐嚇的，我都做了，最後，我重重地強調一件事，希望他謹記在心，無論如何，縱然天塌下來，也絕不能再吸毒，海洛因是一級毒品，警方抓到，判刑是很嚴重的，除了勒戒和戒治，還會關進監獄，再也看不到阿嬤了。離開個案家後，我內心不捨阿嬤，也懷著很大的不安，她的孫子能走上人生的坦途嗎？還好，孫子蠻爭氣的，防疫同仁開車載他，首次領他就醫後，隔日，他開始騎機車自行前往服藥，為了趕第一位服藥，署立彰化醫院是上午7點15分開始給藥，但上午6點就開始發號碼牌，他都清晨5點半以前就出門了。往後，他就不間斷的服藥，週一至週五是如此，週六、週日和國定假日也是如此。每週，各美沙冬指定醫院都會將報表傳送衛生局，我可以輕易地監測他是否有異常服藥的情形，好理家在的，不曾有異常發生，孺子可教也！值得慶幸！
事隔近一年，我約好衛生所防疫同仁，我將與愛滋病主辦人和協辦人，前往拜會阿嬤。當日，我們剛抵達阿嬤家，阿嬤已等在門口，看到我下車，她突然用佝僂的身軀，猛力地往地上一跪，她原本就是180度的彎腰駝背，如此一跪，簡直跟地面成平行了，還大聲哭泣地呼喊著：「科長…！科長…！你是我們張家的大貴人，救苦救難的大貴人，謝天謝地喔！老天爺會保佑你吃一百二十歲喔！感謝你喔…！感恩你喔…」經過一番混亂，終於把阿嬤扶起來，請進屋裡。阿嬤滿懷感激，骨頭和關節嶙峋的雙手，狠命地抓著我的雙手，用後退的方式，大家一起走進阿嬤的家。家裡出現了不少傢俱，不再是家徒四壁了，因孫子變乖了，兩個住在大村和社頭的女兒，陸續買來電視、冰箱、電風扇等，也有桌子、椅子和沙發椅了，大家不用再坐小板凳了。
提到兩個女兒買傢俱，說到曹操，曹操就到，兩個女兒聽阿嬤說，科長要到家來拜訪，也相約趕過來了。當她們一進門，讓我很吃驚的，兩個女兒不約而同地，同時跪倒在地，哽咽的聲音哭泣著：「科長！好心的科長！救苦救難的科長！你是我們張家的救命恩人，我們會一輩子記得你的恩情…！」又是一陣慌亂，才讓兩位女兒起來，大家一起坐下來談話。阿嬤的孫子，不僅每日乖乖地到醫院服藥，因沒有戒斷症候群在折磨，總不能坐吃山空，於是找上自己喜歡的工作，也是美容美髮專門店當學徒，一邊學習，也一邊賺點零用錢，除了繳付醫院費用，自己也能三餐糊口。不僅如此，欲把美容美髮當飯吃，總要有一張證照吧？至少要有一張丙級證照！於是，他申請復學，重回補校美容美髮科就讀，很慶幸地，他順利畢業了，也順利考上了丙級證照。
由於考上了證照，職業有了保障，將來，甚至可以自行開業，創造自己的未來，以致全家人，包括阿嬤和姑姑們，都高興得喜極而泣，頻頻喊著：「祖先有庇佑！祖先有靈驗！」同時，也陸續到庄頭的土地公廟，和鄰近城鎮的媽祖廟祭拜還願。因孫子仍在上班，沒在家裡，我仍不放心地叮嚀，「雖然服藥近一年了，毒癮戒治了很成功，但安全起見，仍要要鼓勵孫子繼續服藥，千千萬萬不可私自停藥，除非醫師說可以停藥了，否則不可輕言放棄！切記！」
孫子蠻乖巧的，他真的把我的話聽進去了，每次的尿液檢驗都是陰性的，表示他沒有再接觸毒品，這是偉大的意志力，很值得鼓勵。美沙冬特別門診的醫師，為了保握每個毒癮個案能解毒成功，除了不輕易放棄個案外，也盡量維持住個案，至少能服藥兩年，最好是三年。一般在停藥以前，會逐步的減量，可能從十公撮，一步步地減到八公撮、六公撮，以至四公撮、兩公撮，有的甚至每日僅服一公撮，保持低劑量的飲用，避免毒癮再犯。
提到美容美髮丙級證照，我想起另一位毒癮個案，她被關在彰化少年輔育院，在媽媽殷殷期盼下，希望她改過自新，努力學習，願能考上美容美髮丙級證照，結果落空了。此事，害我難過至今，每每想起此事，我就會自責，「我是否犯錯了？我是否過度保守？我是否應該有所作為？」一念之差，我沒有作為，害得一個毒癮個案失去活著的信心，在毒海中漂沉漂浮。下回詳述。（109年1月5日完稿）
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