部落格留言回應：第一回：骨質疏鬆、X光掃描骨質密度檢測
作者：吳聰賢醫師
關鍵詞：骨質疏鬆、X光掃描骨質密度檢測、超音波骨質密度檢測、甲狀腺機能亢進、胃食道逆流、Colles氏骨折、Smith氏骨折、腰椎壓迫性骨折、股骨頸骨折、萬人整合式健康篩檢、全民健康保險醫療給付費用總額研商議事會議、全民健康保險爭議審議會。
將近半年的時間，因挫折和壓力，不要說在部落格張貼文章，我連打開電腦也沒。等挫折和壓力解決了，消散了，心律不整稍緩和了，才有心情，用手機繼續寫文章，不是大文豪，不是曠世鉅作，僅所謂的心情雜記罷了。二、三週前，打開電腦，欲張貼文章在部落格，始發現有新的留言，不知名的留言，此留言比上一篇留言還早，「北榮住院日誌迴響：心律不整與電氣燒灼術」，早把個月。留言內容如下。
「吳醫師：仁心仁術，貼近民心，當地有您真好！請教您：您所開的epilon（胃必朗），看仿單，似偶有骨質疏鬆的副作用（得喜胃通也有）， 之所以會請教這樣的問題 ，是因為我有胃酸逆流，醫師開以上二種藥，吃完二星期，剛好隔幾天肩膀痛宿疾（半年）更加酸痛。經掃瞄骨密度T分數－2.5至－3.8 ，骨質疏鬆，是否與上述藥有關？如果是，停藥可逆嗎？又，甲狀腺TSH才0.99 （參考值0.35～4.94），似偏有甲亢現象，是否會引起骨鬆？謝謝您。」
知道自己的部落格有留言，為何不馬上在部落格上回應？省時省事，將就解決，不必掛在心上，縈繞腦際，良心不安，寢食難安呢？竟然花精神，專程長篇大論，寫一篇專論來答覆呢？原因有四點，說明如下。
第一點原因，老頭子資訊能力差，頑固不靈，腦筋易打結，不會舉一反三，翻不出如來手掌心，邇來，部落格改新版，我不會使用，不知從何處答覆留言。
第二點原因，被誇稱「仁心仁術，貼近民心」，這可是很大的抬舉，內心不禁飄飄然，騰雲駕霧，蠻陶醉呢，我豈好意思三言兩語，四兩撥千斤，任意唬弄打發呢？這樣不道德，未免不對等，太對不起人家了。
第三點原因，拋問題簡單，但回答問題可難了，萬箭齊發，難以招架，學生易為，老師難當呢，尤其涵蓋諸多醫學問題，千頭萬緒，包含了胃腸內科、新陳代謝科、骨科、復健科、放射科等專業，我無三頭六臂，離才高八斗、學富五車，足有十萬八千里之遙，力有未逮，豈能輕易回答？
第四點原因，X光掃描骨質密度檢測，近幾年才有，醫學生時代沒上過課，至今也沒親眼見過，有如瞎子摸象，自己是門外漢，簡直問路於盲，只好，自己上網搜尋資料，趕鴨子上架，惡補一番，有如學校老師的「備課」，臨時抱佛腳，臨陣磨槍了。
這位網友的留言，問題簡明扼要，邏輯清晰，條理分明，不難理解其問題所在，不過，仍依照回答的順序，我把它細分成幾個重點，分別討論：骨質疏鬆、X光掃描骨質密度檢測、骨質密度T值和Z值、平均差和標準差、甲狀腺機能亢進、胃食道逆流、胃藥、肩膀痠痛等。
第一個重點，骨質疏鬆與骨質密度掃描。我現學現賣，野人獻曝一番，本文之討論和閒聊，望你能接受。台灣現階段，骨質密度檢測有兩種：第一種，超音波骨質密度檢測，測量腳踝、手腕和手指的骨質密度，尤其，測量腳踝的儀器更常見。彰化縣衛生局，每年的萬人整合式健康篩檢，就用測量腳踝的超音波儀器，進行骨質密度檢測，普受歡迎。第二種，雙能量低劑量X光掃描骨質密度檢測，精準度更強，逐漸取代超音波檢查法。據說，彰化縣衛生局的萬人整篩，可能用X光掃描法取代超音波法，此結果，必然造成，參加篩檢者，趨之若鶩，萬人空巷呢。
前者，儀器體積小，重量輕，可以方便搬遷移動；操作簡便，過程快速；無輻射線，安全無害，相當適合健檢的初步篩檢。後者，卻相反，儀器體積大，重量重，不易搬遷，必須到醫院放射科，接受X光放射掃描，不然，須如胸部X光巡迴車般，有專門的骨質掃描巡迴車。接受X光放射掃描，須耗時15-20分鐘。據說，X光放射掃描的輻射劑量，小於一般胸部X光照射劑量的十分之一，也就是說，照一張胸部X光，可抵十次的骨質密度的掃描。
X光掃描骨質密度檢測，掃描之處為腰椎、股骨頸或手腕。據說，此種X光掃描骨質密度測量，是世界衛生組織公認的，為診斷骨質疏鬆症的黃金標準。為何檢測腰椎、股骨頸、手腕？因老年人跌倒，最容易發生骨折的，就屬這三個地方。往前撲倒或往後撲倒，習慣性會用手掌或手背撐地，以致造成手腕骨折。手掌撐地是Colle氏骨折，橈骨末段往上移位骨折；手背撐地是Smith氏骨折，橈骨末端往下移位骨折。
如果是大力跌坐地上，骨折地方必然是腰椎或股骨頸骨質，腰椎屬壓迫性骨折，常見於第一、第二或第三腰椎，甚至第十二胸椎。老年人的股骨頸骨折，下場最淒慘，上手術台開刀，麻醉和手術都有風險；若不開刀，必須時刻臥床，常常臥床不出半年，老人家必定併發症叢生，不用半年，即蒙主寵召，駕鶴西歸。
門診常見，80、90歲的老人家，半夜下床上廁所，因燈光昏暗、眩暈、手足無力、門檻絆倒等意外，好家在的，僅有皮青臉腫，整個半邊臉，有如饅頭般，又如豬頭般，瘀青腫脹，看得讓人不捨；至於嚴重的，會哀嚎疼痛的，不是腰椎壓迫性骨折，就是股骨頸骨折，只能轉院治療了。我常警告家屬，床邊要準備坐式便盆，絕不能讓老人家，自己暗夜上廁所。家屬怎麼回答？有啊！有準備坐式便盆，好人家就是愛上廁所啊！是的，這種老年癡呆的老人家，依習慣作息，更易發生意外。我岳父90高齡，三不五時，因低血糖昏迷，多次進出大醫院，病房床頭卡，必然掛著牌子：防範跌倒。
沒有外在力量，如車禍、被推倒、被撞擊或高處跌下，僅是從站立的高度跌倒，所造成的骨折，稱之為脆性骨折，故脆性骨折易發生於腰椎、股骨頸、手腕，所以，用X光掃描方式，在此三處骨骼，測量其骨質密度，最為精準和確實，更能偵測出骨質疏鬆。
十幾年來，彰化縣衛生局，大動干戈，爭取經費，編列預算，招標採購，不僅花巨資，還勞師動眾，工作人員和志工們，總人數比參加整篩的人還多，每年必辦理萬人整合式健康篩檢，分別由27個鄉鎮市區衛生所，在各自的社區隆重粉墨登場，主要場地是當地的國民小學，因總參加民眾超過萬人，近二十種健康檢查項目合併辦理，故名萬人整合式健康篩檢。
此整合式健康篩檢，由保健科主辦，其他多科室配合辦理，其中，胸部X光照射關卡，就屬疾管科負責，我疾管科也付出了一份心力。每場次整篩，利用週六或週日假期，所有人員和志工，包括衛生局、衛生所同仁，清晨6點以前，就要抵達整篩現場。整篩報名人數，少者三百人，多者四、五百人，大家犧牲假期，奉獻個人心力，為社區民眾健康把關。近日，武漢肺炎疫情期間，彰化萬人新冠肺炎病毒抗體篩檢計畫，鬧得沸沸揚揚，有失公允，多做事，反被罵，多委屈啊！但無論如何，每年萬人整篩大工程，可是公務員的榮耀，也是公務員的驕傲。
所有檢查項目中，以骨質密度檢測，最受民眾青睞，此檢查項目自由參加，卻排了很長的隊伍，由於檢測須花點時間，以致引爆大塞車，人擠人，摩肩接踵，人滿為患。人容易受一窩蜂影響，越是塞車，排隊的人潮越是踴躍。由於骨質密度檢測採用超音波，小小的一把箱子，受檢者把腳放進裡面，看起來，好似溫水泡腳器，結果，排滿民眾的隊伍，前面幾位愜意地，端坐小板凳上，似乎在享受泡腳之樂呢。好有趣的畫面。
與骨質密度檢測相反的，是婦女子宮頸抹片檢查，鄉下人害羞含蓄，即便是女醫師採檢，不敢，也不肯脫褲子，爬上那檢查台，以致此關卡門可羅雀，小貓兩、三隻的，還須要工作人三催四請的。後來，想出計策來，把骨質密度檢測關卡，放在子宮頸抹片關卡後面，做完抹片檢查者，才能接著做骨質密度檢查，以致抬高了子宮頸抹片檢查率。人的心思差異甚大，我對骨質密度檢測不屑一顧，沒想到竟然是眾人所愛，尤其是女性民眾。
說曹操，曹操就到，說老人家易跌倒、摔倒，結果，我岳父真的摔倒了。前面提到我岳父，因低血糖昏迷，多次進出醫院，上週又再次昏迷住院，原本預計本週出院，因食慾不振，有時願意吃，有時拒絕進食，胰島素不易拿捏，血糖控制不良，一天之內，血糖可低到70mg，也可能高到400mg，不得不延後出院，就是因為延後出院，沒想到病房「防範跌倒」的告示，一語成讖，我岳父這天，上廁所時，不慎摔倒，後腦勺著實撞上地板，還好有外勞扶著，撞擊力道有減緩。好家在，沒有腰椎、股骨頸、手腕等骨折。
岳父摔倒，病房輪值醫師即刻趕來，他意識清楚，瞳孔反射正常，沒噁心，沒嘔吐，活動力正常，似乎沒大礙，但醫師不放心，仍安排了腦部電腦斷層掃描。這種狀況，你認為要安排電腦斷層掃描嗎？如果自費檢查，醫師開不了口，家屬也會有爭議，難道不能先觀察嗎？何況病人正住院中。因花的是健保署的錢，醫師可以大言不慚，理直氣壯地安排，家屬也順水推舟，樂得讓醫師去安排，可說皆大歡喜。
醫師怎麼理直氣壯？老人家嘛，自然退化，不僅老人癡呆，大腦也隨著萎縮，以致硬腦膜外、硬腦膜內出血，因顱內空間增大，顱內壓迫症狀會延遲發生，容易造成延誤診斷；加上，老人家蜘蛛膜下腔出血，常是慢性發生，也易造成延誤診斷，所以，為了安全起見，安排電腦斷層檢查，難道有錯嗎？否則，出問題，家屬自負責任喔！
醫師的心思，理論依據，顛撲不破，難以反駁，不是嗎？然而，我不禁想到醫療資源浪費，這是假公濟私，挖健保署的錢，幫自己製造業績。怎說？因新冠肺炎疫情，大半患者不敢就醫，以致醫療院所業績嚴重下滑，下滑弧度不低，少者一、二成，多者四、五成，結果呢？醫院健保總額剩餘可多呢，不花白不花，當然積極作檢查，越貴的檢查越好，盡快消耗總額。如果，不是疫情的關係；如果，時光回推到去年，總額根本不夠用，想照電腦斷層，門都沒有！除非自費檢查。記住！想住院，要看時機，想檢查，也要看時機。今年是好時機，尤其正逢農曆七月，更是千載難逢的好時機。
說到健保總額，忍不住廢話，說點離題的事，讓你對醫界有些了解，就當成全民知識吧。全民健保，於民國84年3月1日實施，至今滿25年，第一年健保總預算，也就是健保總額，約2000億元，截至108年，已經攀升至7139.78億元，足足上漲了3.5倍，錢多多，怎說健保會倒閉？真的，健保可能倒閉，除非擴大2代健保，甚至3代、4代健保，因花掉的速度比收入快，花掉的錢比收入多。
民國105年以前，健保大抵有盈餘，但自106年開始，局勢翻轉了。106年健保總額6545億元，負債98億元；107年健保總額6850億元，負債約257億元，負債增加1.62倍；108年健保總額7139.78億元，首次衝破七千億元大關，至於負債多少？讓你猜，官方尚未公布，也可能尚在統計中，我猜不低於前一年吧。負債怎麼辦？賣公有土地？賣公家不動產？把玉山國家公園賣了？把小金門拿去抵押借錢？簡直是天方夜譚，當然是不可能的事。
官大民小，民不與官鬥，官方的話是聖旨，官方的法律是後盾，當然制訂規矩，悉數一筆勾銷，健保設立「總額」制度，經費不夠，只好委屈醫界了，眾醫師們，為國家、為社會，同心協力，共體時艱，少拿一些錢，一切就能迎刃而解，原本醫療服務一點值是1元，為了共體時艱，一點值不是1元，可能是0.95元，也可能是0.85元，也就是說，健保署用打折的方式，支付醫療院所提供的服務。醫師是高收入行業，少賺一點錢又如何？醫師敢上街遊行抗爭？保證被全民唾棄，「沒醫德、死要錢」的醫師；不然，國稅局會被拱出來，走上檯面，號令增加稅收，全國各醫療院所「營業稅」增收一成。沒吵，沒事；吵越厲害，稅負越重。
全民健康保險醫療給付費用總額研商議事會議，每三個月召開一次，審議分配各類別總額，包括醫院總額、西醫基層總額、牙醫門診總額、中醫門診總額等，眾醫界就在各自的總額，劍拔弩張，攻城掠地，爭搶地盤了。醫界不知從何處得知消息，因新冠肺炎疫情，病人就醫少了，總額有剩餘了，據說，剩餘的總額將回歸安全準備金，留著來年再使用，結果呢？醫界譁然，怎會這樣？總額不夠時，點值打折，如今，總額有剩餘，不是該增加折扣嗎？一點值不僅是1元，而是1.05元或1.15元，甚至2元，不是這樣嗎？公平正義何在？不少基層診所醫師，不斷在Line群組討論和幹譙，吵得沸沸揚揚，好不熱鬧。
既然，預估今年健保總額有剩餘，哪有可能看著金山、銀山空嘆息？千方百計，明的暗的，挖空心思，費盡心機，處心積慮，也要把它挖出來，鴨寮哪有隔夜蚯蚓？如何挖？醫院端較好出手，原本一床難求，如今，急診室不管大小毛病，所有病患通通抓進來住院；不僅如此，原本僅須住院3天的，如今，住院一週、兩週都可以，隨家屬高興。搶總額，衝業績嘛！
除了住院動手腳，另一招則是檢驗、檢查項目，如潮水般湧過來，放寬條件，放棄把關，來者不拒，人員閒著，也是閒著；儀器設備空著，也是空著，當然人盡其才，物盡其用，X光、電腦斷層、核磁共振、正子掃描、超音波、內視鏡、胃鏡、膀胱鏡等等，全部粉墨登場，各展長才，無非搶總額，衝業績嘛！非常時期，千載難逢機會，各科審查醫師，以及全民健康保險爭議審議會，總會手下留情，睜一隻眼、閉一隻眼，當散財童子，給醫院一條生路吧？你認為呢？
前幾天，門診一位老病患，70餘歲，來到診間，主訴左肩痠痛、左手臂麻木，大抵是一般的筋膜、韌帶、神經痛罷了，沒想到，病患說，兩週前，已在大醫院接受檢查了，原本安排電腦斷層，影像不是很清楚，又安排了核磁共振，檢查結果，僅是頸椎神經輕微壓迫而已，不用開刀，吃點止痛藥即可。我聽了幾乎休克，難怪全國各大醫院，大樓越蓋越高，分院越開越多間，健保總額等同金山、銀山，等挖完了，才會收斂，才會罷手。
醫院總額，醫院們有多種名目核銷，但西醫基層總額、牙醫門診總額和中醫門診總額，就困難重重，病患不上門，豈奈何？總不能到菜市場抓病人。小診所可把腦筋動到檢驗上頭嗎？難矣！尿液、血液、生化、X光等簡易檢查，湯湯水水的，小額給付，申請不了多少錢，縱然約有一成的酬庸，大部分還是進了醫學檢驗所口袋，等同為人作嫁。所以，除了醫院總額外，其餘總額都會有剩餘，民鬥不過官，最後，餘額都會進入安全準備金裡頭，醫師們只能望洋興嘆。
X 光掃描骨質密度檢測，健保有給付嗎？有的，但有條件，無法任意當作健康檢查。若要自費的話，可能要花上近千元。健保給付的條件共4點，規定明確，蠻嚴格的。
第一點條件，內分泌失調者，可能加速骨質流失，例如：甲狀腺機能亢進、副甲狀腺機能亢進、腎上腺皮質機能過高、腦下垂體機能不全、醫源性庫興氏症候群等。
第二點條件，非創傷性之骨折者，例如跌倒骨折、脆性骨折。
第三點條件，50歲以上婦女或停經婦女，接受骨質疏鬆症治療和追蹤。
第四點條件，攝護腺癌病患，正接受男性荷爾蒙阻斷前與治療後，可接受X光掃描骨質密度檢測。
另外，上述病患之檢查，一年僅能做一次，且以3次為限。第三點條件，對50歲以上婦女，是利多好消息，進出醫院，只要戴口罩、勤洗手、保持社交距離，今年下半年，是接受X光掃描的好時機，往後，不見得有機會。當醫院總額、個別醫院總額用完了，使用者付費，只能自費做檢查了。
下回，將介紹X光掃描骨質密度的檢測報告，T值和Z值，它們用標準差表示，何為標準差？當你追根究柢，知道何為標準差後，保證你幹譙到不行：醫界坑人，儀器商更坑人！（109年8月30日完稿）