北榮住院日誌迴響：心律不整與電氣燒灼術（下）

 

北榮住院日誌迴響：心律不整與電氣燒灼術（下）

作者：吳聰賢醫師

關鍵詞：陣發性心室上心搏過速、動脈瘤、腹主動脈瘤、竇房結、房室結、希氏束、右束枝、左束枝、前左束枝、後左束枝、浦金纖維、P波、QRS複合波、T波、前路徑、中路徑、後路徑、巴赫曼路徑。

第四點討論，我遇過這種案例，僅發作2次心律不整的年輕人，間隔數月發作，就被診所醫師，轉介到大醫院做電氣燒灼術；更有一位僅發作一次心律不整的高中生，還是暫時性的心悸，也被送上手術台。何種類別的心律不整？發作過幾次的心律不整，發作時程超過多久的心律不整，才須要接受電氣燒灼術？這是很專業的議題，只有該名心臟內科醫師，瞎子吃湯圓，心裡有數，心中那把尺的寬鬆或嚴緊，只能靠良心去掌控了。

心律不整毛病，不僅相當專業，也種類繁多，有如天上繁星，而且，非常地常見，若是單純的心搏過速，門診每天都有，心跳110、120的，比比皆是。或許，你就發作過心律不整，但僅僅是一過性而已。在門診，各種人壽保險、醫療保險，來診所健康檢查時，重要的檢查項目之一，就是醫師判斷有沒有心律不整。當然，用聽診器聽診，只能診斷當下心跳是否有異常，至於過去病史，只能靠患者自述。

門診，遇過30-40歲的年輕人，自述罹患陣發性心室上心搏過速，一年半載才短暫發作一次，沒大不舒服，我沒特別處理，我的答覆僅是觀察追蹤而已，豈須要吃藥或上手術台嗎？此類毛病須要轉介心臟內科醫師，積極治療嗎？會持續惡化，還是往後自動緩解？沒有哪位教授或醫師能回答。

最近門診，也遇過96歲，坐著輪椅進來的人瑞，因感冒咳嗽就醫，但聽診器一靠近胸口，夭壽喔！嚇死人的心房撲動和顫動，心臟像跳曼波似的，完全不規則地亂跳，波濤洶湧，洶湧澎湃，好似心臟要從嘴裡跳出來，不知何時要斷氣，應該是多年的痼疾。這位人瑞，竟然若無其事，眼神呆滯，茫然地回我：沒怎樣，會咳嗽，就是咳嗽啦！不會喘，也不會呼吸困難。我猜，可能已經老年癡呆了，很習慣心律不整了。外勞推著輪椅，家眷在側，向我提出要求，希望幫老人家打止咳針。

天啊！我差點休克，我不假思索，馬上一口回絕：年紀太大了，不要打針，只要吃藥就好了。我內心喊著，豈只打針，我連口服藥都不想開！怎說？高齡老人，命在旦夕，不知何時蒙主寵召，尤其有心律不整毛病，隨時隨地都可能嚥下最後一口氣，額頭往下一垂，即刻跟你說拜拜。

如果，我接受家屬的建議，也為了賺那一、二百元的業績，給人瑞打了針，後果不堪設想，可能回家的途中或回家後，甚至過了2-3天，老人家突然翹辮子了，家屬肯定來鬧，告你誤診，告你打錯針或打了過期針，自己平白惹上醫療糾紛。當你羨慕醫師賺錢，有如打開水龍頭，嘩啦、嘩啦，錢就滾滾而來，那你就錯了，你須考慮醫師所要面對的壓力，對醫療糾紛的恐懼，寢食難安，簡直是一輩子的夢魘。

有不少開業醫，寧願少賺一點，寧願勒緊褲帶，即使門可羅雀，也堅決不給病人打針，要不得已，就轉介其他診所，去打退燒針、消炎針、止痛針。應該是一朝被蛇咬，終生怕草繩。遺憾的，台灣老一輩長者，所謂長者，就是我這一輩的患者，只喜歡打針，沒打針就不像來看病。結果，敢打針的開業醫，生意興隆，門庭若市，日進斗金。

二十幾年前，我診療過一位60餘歲婦人，也是罹患陣發性心室上心搏過速，每分鐘心跳120、130以上，差不多一個月、半個月，就發作一次，每次半夜發作，嚇得要命，認為自己要死掉了，趕快來掛急診。雖然打了針，心搏過速壓制下來，婦人仍然要求住院，以保平安。如此反覆上十次，搞得病患辛苦、家屬辛苦，醫師、護士也跟著辛苦。當然，幫醫院增加了業績。

當年，還沒有心導管電氣燒灼技術，無法轉診病患，病患只好反覆就醫。高血壓、糖尿病、高血脂症等慢性疾病，不痛不癢的，沒有急迫性，常被病患忽略，但心律不整發作，則大不同，胸口奔騰，坐立難安，會讓人恐慌害怕，怕得想跳樓或臥鐵軌。

上述年輕人和隨時殞命的人瑞，須要接受電氣燒灼術嗎？力有未逮，術有專攻，我不知道，我也不敢輕易轉診，怕自己成了劊子手，成了幫兇。其實，電氣燒灼術，似乎蠻安全的，還不曾鬧出新聞，造成重大併發症或死亡案例，但自費金額少說20萬起跳。台灣全民健保，世界知名，人民滿意度極高，但背後自負額也蠻高的，只要躺上手術台，動到手術，不管大、小手術，如包皮手術、心導管手術、白內障手術、骨折鋼釘手術、攝護腺癌達文西手術，醫師通通伸手要錢，專業要錢，醫療糾紛也要錢。

此點討論的結論是，國中生、高中生會發作心律不整，年輕人、中年人也會，90幾歲的長者也會。年輕人的心律不整，大抵是神經傳導問題，屬於機能性，急迫性較小；至於老年人，可能是心臟構造問題，屬器質性，急迫性較大。總之，心律不整是很專業、複雜的疾病，還是找心臟內科專科醫師確實診療，道聽塗說解決不了問題，反造成困擾；至於問我，也幾近問道於盲。

早期，心律不整患者就醫，心臟內科是主科，每位心臟內科醫師都能分一杯羹，不僅如此，內科醫師、家醫科醫師也能均霑，甚至外科醫師也能伸手進來，嘗些小甜頭，增加業績呢。自從電氣燒灼術引進台灣後，蓬勃發展，邇來，心律不整專科出現了，從心臟內科獨立出來，更有積極作為，方便病患就醫了。

我雖是醫師，但非心臟內科醫師，更不是心律不整科醫師，我是沒學問的外科醫師，同時也是病人罷了。

第五點討論，電氣燒灼術敢號稱90%以上的治癒率，但復發率是多少？接受電氣燒灼術，已2-3萬名病例，甚至更多，保證縱然非獨佔鰲頭，總是全球前三名吧，道理上，總該有統計資料吧？我孤陋寡聞，誰能提供？復發率到底是多少？有人說，嚴重型的心房顫動，其復發率可達30%，30%是低，還是高？你認為呢？癌症復發率極高，開刀、化療、放射線治療等等，搞得痛不欲生，搞得不成人形，搞得肚子鼓脹，頭和四肢卻像骷髏，因復發率高，僅能以五年存活率，甚至一年存活率來計算，說來，癌症才可怕。

整體來說，20-30%的復發率應是有的，若加上10%的失敗率，那總結來說，手術沒成功的機率可達30-40%呢，是嗎？或許我太悲觀了，或許我在搗亂視聽。我以前很單純，沒想過失敗率、復發率，尤其復發率的問題，沒想到，經過仔細思考，發現失敗或復發，均有其必然性，雖不是一體的兩面，有成功，必有失敗，佔不到一半，卻難免有部分的比率，這須靠統計數據，我不能信口開河，胡亂扯謊。

學生時代，心臟學教授授課，天崩地裂的難，深奧又複雜，即使絞盡腦汁，也幾乎有聽沒有懂，但心臟神經脈衝的傳導路徑，大抵懂得。心臟的搏動，靠自律神經控制，包括交感神經和副交感神經，而非自主神經，以致心跳，不是個人意志所能控制，你讓它停就停，你讓它跳就跳，不是你自己可以呼風喚雨或下指令的。心臟搏動的指令，靠的是電氣脈衝，其電氣脈衝的傳導如下。

電氣脈衝，最先由竇房結送出，再依序傳導至房室結、希氏束、右束枝、左束枝、浦金纖維，其中，左束枝再細分為左前束枝和左後束枝，以上這些構造，在組織學上，應都屬於神經傳導系統，包括神經細胞、神經纖維等。竇房結位於右心房上方，鄰近左心房；房室結位於右心房下方，也鄰近左心房；希氏束、左右束枝等，則沿著心室中隔往下延伸；浦金纖維則是上述束枝的末端，蔓延左右心室整個內壁。

當電氣脈衝從竇房結送出，往房室結流竄時，會引發左右心房，幾乎同步收縮，右心房可能比左心房早些收縮，但時間差極短，所以，心電圖上，左右心房收縮是合併成一個波形，所謂的P波；當電氣脈衝再從房室結，往下延伸時，則引發左右心室收縮，由於左右束枝幾乎同步傳送，更沒有時間差心電圖上，也顯示一個波形，所謂的QRS複合波。當然，左右心房收縮後的放鬆，也會產生小股電氣脈衝，其產生的波形，會合併於QRS複合波裡頭，以致波形較複雜。最後，左右心室收縮後的放鬆，心電圖上，產生的是圓滑和單純的T波。

從學生時代，以至現今的觀念，我總認為電氣脈衝，從竇房結往房室結流竄時，不像房室結的後面，有著希氏束、左右束枝等，可以當引導者，也就是當約束者，如小學的導護老師，國中的訓導主任，高中和大學的教官，不會讓它們東奔西跑，不會天翻地覆，不會到處亂竄，但是，因竇房結沒有此類傳導束約束，以致心房特容易造成心律不整，如心房撲動、心房顫動、心室上心搏過速等。上述這些毛病，都是電氣脈衝傳導出了問題，屬於機能性問題，不是器質性問題；至於心室撲動、心室顫動、無脈等，則屬於器質性問題，心臟本身有毛病，有危險的致命性，例如：心肌梗塞、心肌壞死、心肌缺血、心肌炎等。

我原本認為，電氣脈衝從竇房結送出時，只有那一條路徑，這樣問題可簡單了，我只要沿著這條路徑，找出不正常的電氣脈衝分站，以及分站周邊的電氣脈衝迴路，用電氣燒灼方式燒毀，破壞誤入歧途的分站和迴路，心律不整不就一勞永逸？從此跟心律不整說拜拜！電氣脈衝有如頑童，又如不良少年或地痞流氓，甚至綠林草寇，在流竄途中，可能停下腳步，佔地為王，自成山寨，也在周邊放出哨兵或小型部隊，殺人放火，搶劫騷擾地方。此山是我開，此樹是我栽，要想過此路，留下買路財。如果能花錢消災，花錢也值得。

最近，搜尋網路，始發現，我的想法太單純了，你可知道嗎？電氣脈衝，從竇房結流向房室結，並非只有一條路徑，它竟然有四條路徑，夭壽喔！嚇死人了！包括前路徑（anterior internodal tract）、中路徑（middle internodal tract）、後路徑（posterior internodal tract），還有巴赫曼氏路徑（Bachmans bundle），其中巴赫曼氏路徑，則越過心房中膈，沿著左心房上方，流竄至房室結。

完蛋了！一條路徑都難搞定了，不知有多少綠林草寇，勾結分贓，沆瀣一氣，互相支援，成立多少個山寨呢。如今是四條路徑呢！若一條路徑有四個山寨，四條豈非有十六個山寨？原本只要燒灼四個點，即萬事OK，現在則要燒灼十六個點，倍數增加，數量增加，歪七扭八的，東躲西藏的，窮鄉僻壤的，燒灼困難度也增加，更怕的是掛一漏萬，沒有趕盡殺絕，心律不整豈不重複再發？

此點討論的結論是，若你考慮良久，拜神求佛後，下定決心，狠下心來，視死如歸，要去大醫院接受電氣燒灼術了，那你要先有心理建設，躲過了失敗率，難保能躲得過復發率，因為，明擺著，電氣燒灼術有其必然的復發率。然而，遺憾的，除了電氣燒灼術，你又能有多少籌碼？明知山有虎，偏向虎山行！明知不可為，仍然要撩下去，這是勇者的表現。

第六點討論，這位網友留言：心臟會停拍，感覺像胃的上方在抖動。我很欽佩，這位網友的描述，相當貼切和傳神，我自己也確是這樣，簡直是同病相憐，惺惺相惜，所謂海內存知己，天涯若比鄰。

我個人經驗，前15、16年，每次心悸發作，是胸口噗通抖動，不會有胃鼓脹和抖動的感覺，但近2、3年，情況有異，大半心悸發作時，反覺得胃的症狀，比心臟的症狀還嚴重，好像千軍萬馬在胃裡奔騰，又像千萬條眼鏡蛇在胃裡翻攪，意欲衝破上腹部而出，相形之下，胸口反平靜多了。

那種感覺很詭異，難道胃長了動脈瘤？隨著心臟砰砰亂跳，胃裡的動脈瘤也跟著大暴動？平常，我的胃挺好的，至今也是如此，金銀銅鐵都可消化，食慾也挺好的，來者不拒，幾乎可以吃下整條牛，我真的不相信，自己的胃會有問題。難道，會是胃後面的腹主動脈瘤，腹主動脈瘤暴動時，胃也跟著鼓脹抖動，以致誤為是胃的問題？唉！想太多了。

此點討論的結論是，心律不整種類繁多，症狀也千奇百怪，還是找心律不整科專科醫師來診療，較為妥當。對我來說，算了，吉人天相，何須杞人憂天？該來的總會來，不該來的也不會來，活到這把年紀，老子最大，牛頭馬面不看在眼裡，閻羅王算啥東西？不過，這位同病相憐的網友，還年輕著，應該找專科醫師診療，勇敢評估是否接受電氣燒灼術。

最後，這位網友向我諮詢意見，我以三點答覆如下，也當成這篇文章的終結：

第一點，依照病史來看，心房顫動已纏身了，有如女鬼附身，甩不掉，沒完沒了，死纏爛打的，永遠脫不了身。跟我相較是輕微些，雖不至於馬上致命，但往後該怎麼辦？病情會加劇嗎？是有可能，極大的可能。接著，衡量年齡問題，以預期壽命80歲來說，未來還有30年歲月，相當漫長，每次心悸發作，會讓人萬念俱灰，心灰意冷，意志消沉，甚至生不如死。總之，電氣燒灼術仍是生命唯一的出口。

第二點，電氣燒灼術似乎勢在必行，找哪家醫院？十個醫師，會有九點九個醫師告訴你：找北榮就沒錯了。全國第一病例數是哪家醫院？非北榮莫屬，除了北榮，我視野狹小，真想不起還有哪家醫學中心可撐大樑。雖我心中有怨言，手術失敗的怨言，這可是如假包換的真心話。

有一家成立沒多久的大醫院，號稱具有3D立體定位電氣燒灼術，可以更精準、更準確地進行燒灼，當然，治癒率更高，復發率更低，我不知北榮有沒有。民國98年，我北榮住院，上手術台，局部麻醉，意識清楚，因眼睛被鐘單罩住，眼睛看不到，不知是否有3D，縱然有，我也不認識。如今，十年過去了，北榮應該也有3D定位吧？

第三點，你不是李登輝，也不是馬英九，更不是郭台銘或張忠謀，哪家醫院、哪位醫師會甩你？不可能！找人關說也沒用，除了雙手乖乖捧上20-30萬自負額，只能求神問卜，拜天拜地，祈求老天可憐，望手術順利，馬到成功，能痊癒，又不復發。你若不想束手就擒，想拿百萬打點醫師，這是好方法，但可不容易，你找得到門路嗎？（109年8月22日完稿）