把酒言歡能幾回：（四十六）小腦栓塞吞嚥難

                                                                        作者：吳聰賢醫師

唐崔顥：「昔人已乘黃鶴去，此地空餘黃鶴樓。黃鶴一去不復返，白雲千載空悠悠。晴川歷歷漢陽樹，芳草萋萋鸚鵡洲。日暮鄉關何處是，煙波江上使人愁。」

女人把我當成自己家人，在大庭廣眾之下投懷送抱，依依不捨緊握我的手，似乎，情也深，意也切，單隔一層薄透的紗！但又如何？我不會裝模作樣，也不會矯揉造作，只能裝聾作啞，視而不見，聽而不聞，關緊門窗，緊閉門扉，捆綁和壓抑自己的感情，不透光，也不滲風，直等悠悠百年後，啃噬那不忍和遺憾，「往事成雲煙，對不起，我錯了！」因為，有三點理由，令我作繭自縛，幾近折磨的自虐，也不敢越雷池一步。

第一點理由，我高齡60，對方40上下，兩人相差20歲，我是老頭子一個，老態龍鍾，髮蒼齒搖，步履蹣珊，能幹出什麽好事？而對方可是虎狼之年，年齡不對等，我能給對方什麽？一絲半縷保證也沒，說難聽點，我只是自曝其短，無端糟蹋人而已！我何必如此自私自利？「君子成人之美，不成人之惡，小人反是」，以她的條件，應該可以找到更適合的對象，幸福美滿的對象，只是時機未到，緣份未到。這是我個人的自制。

或許，你要反駁：「太狹隘了！太噁心了！太故步自封了！太不倫不類了！男女的感情，豈僅只魚水之歡？床笫之私？房中之事？老少配又如何？她是你的紅顏知己，你是她的藍顏知己，也能互相契合，成為莫逆之交啊！」哇！啥老少配？怪老頭，怪叔叔，才是噁心呢！自我安慰，自我美化，簡直是下三濫、下九流！我反問一句話：「男女有純友誼嗎？」沒有！縱然兩人都已年近古稀，七老八十的，行將就木的，還會摸摸茶，這就是阿公店的由來！啥紅粉佳人？根本是糟蹋人，糟蹋人性！

第二點理由，我自幼膽小怕事，膽小如鼠，畏首畏尾，縮頭縮腦，只會隨著既定軌跡行走，做事謹小慎微，跟兔子屬性很契合，這種驚天動地，轟轟烈烈，千夫所指，萬民唾棄的不倫戀，即使向天公借十個膽，還是向撒旦借百個膽，我也做不來！不是做不來，而是不敢做！你是不是要說我：「只有色心，沒有色膽，成不了事。」還是要說我：「只會玩暗戀，搞曖昧，沒曉路用。」沒勇氣，不敢真槍實彈，捅破男人和女人間那層窗戶紙！這是我個人的無能。

自幼至今，我膽怯無能，這是事實，這是我的人格，也是我的個性，難道受什麽外在制約？例如，受神明制約嗎？舉頭三尺有神明，不畏人知，畏己知；人可欺，天不可欺？不是！還是，受天地神祇制約嗎？仰不愧天，俯不怍地，順天意，順天命，與世無爭，安然若素，隨遇而安？也不是！應該說，受我阿母制約，她常在我耳邊耳提面命，「人要老實，不要做虧心事！」如果，我接受了妹的情意，這是害人，更是誤人，豈非做了虧心事？午夜夢迴，良心不安，難以原諒自己。我從不或忘先母的教誨。

第三點理由，我是有婦之夫，我尊重婚姻，婚外情是婚姻最大殺手，可以瞬間毀掉婚姻，婚姻沒了，覆巢之下無完卵，家庭還能存在嗎？分崩離析了，老婆走了，孩子也走了，避風港也遠了，這個代價有多高？恁誰也難承受！我不僅尊重婚姻，也尊重老婆，亦尊重孩子，她們都是我人生旅途的寶貝，千金不換，萬金不賣，都值得我珍惜！這是我個人對婚姻的珍惜。

對婚姻的珍惜，不也是我個人的自私？我有婚姻，她沒有婚姻，為了保護我的婚姻，為了自私自利，我只好裝聾作啞，無視她的情意。外遇是婚姻最大殺手，你應知道，例如，乒乓球界台日聯姻，江宏傑和福原愛，兩人婚姻生變，鬧得滿城風雨，令人唏噓，讓人遺憾，起因是女的似有外遇！「愛到卡慘死」，不僅愛到深處無怨尤，甚且，不顧一切，勇往直前，不顧生死，義無反顧，婚姻即將分崩離析，家人形同陌路，各奔東西，也在所不惜！如果是你，你會如此一意孤行嗎？

看完上述三點理由，你還會罵我笨蛋、白癡、呆頭鵝、不解風情嗎？你反而要稱讚我：「好樣的，有骨氣，不僅正人君子，人格崇高偉大，且有自制力，面對誘惑、男女情色，能自我管理，自我控制，不會踏出錯誤的一步，算是一等一的將才，值得欽佩。」或許，你會暗地裡，低聲揶揄我：「傻瓜！難道偷吃一、兩次也不會！一、兩次又不會死人！」請問如何偷吃一、兩次？還請多指教！天雷勾動地火，星星之火可以燎原，都已火燒埔了，連打火兄弟也打不熄了，豈能只偷吃一、兩次？肯定是上百次、上千次呢！開玩笑，有如野狗交合，扒都扒不開，拆也拆不開，哪會只偷吃一、兩次！算了，人生道路，自我抉擇，個人業障，自己承擔，自作孽，不可活。你說呢？

廢話少說，話休細繁，話題重回我學弟身上。他住進內科加護病房第4天，接受了核磁共振檢查，確診是缺血性腦中風，不是出血性腦中風，不是腦溢血，應屬於血栓性腦中風，而非梗塞性腦中風。腦中風部位在哪裡？不在大腦，也不在腦幹，卻是小腦，小腦中風似乎沒有那麼多見。核磁共振顯示，小腦中心位置，出現楔狀影像強度降低的情形，也就是影像色相較黑，與腦溢血的色白，剛好相反。

不管是一般的X光片，還是電腦斷層掃描或核磁共振檢查，影像的解讀大抵類似，影像強度高，呈現白色；影像強度低，則是黑色。當我在門診，幫患者照了胸部X光，從電腦拉出數位X光片時，白色影像最能引起患者注意，黑色影像則不會，患者害怕長腫瘤，依他們的認知，白色的是腫瘤，所以會問：「醫生啊，中央部位，白白的一大片是什麽？」是心臟，心臟是實體的，影像強度高，呈現白色；但周邊的左右兩肺臟，則呈現黑色的，因影像強度弱。為何影像強度弱？因肺臟裡頭充滿空氣，不是實體器官，X光通透性高，故影像強度弱。

在門診，常遇見小車禍或小外傷的患者，韌帶、肌腱、筋膜拉傷或扭傷，皮膚、肌肉挫傷腫脹或瘀青，要求照X光檢查，我必得費盡口舌解釋，X光只能照骨頭，骨頭以外的柔軟組織，即使是軟骨，也照不出來，照了等於白照，無助於診斷，反浪費健保資源，也無端接受X光暴露。但遇上強硬又固執的患者，不聽勸，還惡言相向，「沒照X光，怎知道骨頭沒有斷掉！」橫眉豎目，連拳頭都已握緊了，挺嚇人的。他們總認為，我花健保的，屬公家的，又不是花你家的，不照白不照！

避免產生紛爭，病患口出穢言，甚至動粗，我大抵會妥協，逆來順受，委屈求全，低聲下氣，委屈自己，雖明知X光檢查結果，必然是正常，仍開出X光檢查單。不過，內心直想著，如果，不幸被健保署抽審到，陰性的X光檢查太多，可能被核刪，甚至幾十倍回推，賠了夫人又折兵，只好，病歷寫詳細些，也難免誇大病情，把一分病情，寫成三分，方便未來，向健保署提出申覆時，有更多資料可寫，減少核刪。

四肢或軀幹小外傷，患者或家屬會主動要求照X光，至於頭部外傷的，不管是否腦震盪，還是撕裂傷或血腫，幾乎不會要求照頭顱X光，一百個難得碰上一個，除非新手媽媽，低年級國小學童，跟同學嬉戲，不小心從樓梯跌下來，後腦勺撞出一個包，媽媽緊張得很，心慌意亂，「醫生啊！要不要緊啊！學校校護說，要注意是否腦震盪，要帶去看醫生！醫生啊！會不會腦震盪？」醫生哪會腦震盪？是要當心小孩腦震盪。家長亂了方寸，受驚嚇，不明就裡，才會要求照頭顱X光。

其實，照頭顱X光，對腦震盪或顱內出血之診斷，沒有一分一毫幫助，價值等於零，因X光射線量能有限，會被頭顱擋下來，穿透不進頭骨，看不到裡頭大腦或小腦細微變化，除非頭顱骨折，有裂痕或凹陷，X光就看得到頭骨骨折，這是X光唯一效用。但是，若頭顱達到骨折程度，此頭部外傷肯定挺嚴重的，可能意識要昏迷了，甚至已昏迷了，病患早由119，直接送進大醫院急診室了，不會慢條斯理，好整以暇地，由家屬陪著，跑來診所看診的。

今人，為何不會要求照頭顱X光？因醫療科技進步，眾人知識也跟著長進，都知道頭部外傷，須靠電腦斷層掃描或核磁共振檢查，照X光是沒用的，但昔日則不是如此。民國69、70年代，我在彰基外科，每回輪值，遇上頭部外傷患者，不假思索，想也不想，我必然常規地，直接做頭顱X光檢查，因當年，不但沒有核磁共振檢查，更沒有電腦斷層掃瞄，唯一的，就只有X光，若不聊備一格地照X光，不幸地，真遇上顱內出血，我會難以自圓其說，可能惹上醫療糾紛！家屬會藉機吵鬧：「因醫生沒有照X光，以致顱內出血沒有早期發現，這是醫生的過失，醫生誤診，醫生要負起責任！我要告死醫生！」

在門診，遇過不少頭部外傷的患者，常見原因如下：在浴室滑倒，撞到後腦勺；半夜上廁所絆倒，撞到額頭；重金屬東西掉下來，打到頭頂；預備站起來，不慎頭頂撞到桌角；場邊看打球，不小心被籃球打到頭等等，不管是否有外傷或血腫塊，家屬不會要求照頭顱X光，但會要求打「顧腦針」。何為「顧腦針」？有這種針劑嗎？各大小醫院或診所，都會虛晃一遭，隨便打一針，有打就是了，虛應故事，應付了事，家屬心安，醫師更心安。

打了什麽「顧腦針」？百分之九十九點九，都是打類固醇，所謂的美國仙丹。類固醇成本低，一安瓿僅幾塊錢或幾十塊錢，卻向病患收費200、300元，一本萬利。打了顧腦針，家屬心安了，家屬滿意了，醫師也滿意了， 因幫醫師創造了業績。

類固醇有效嗎？可以治療或預防腦震盪、腦挫傷嗎？可以預防顱內出血嗎？天曉得！要看病況啦！極大部分頭部外傷，根本不用類固醇，用了也是白用。商人為了賺錢，講話有話術；醫師也要養家糊口，甚且炒股票和炒房產，講話照樣有話術，「顧腦針」就是話術。總之，說難聽點，大家都是「騙吃、騙喝」，混口飯吃罷了。還好的，醫師不會騙色，除非騙自家的護士小姐。

頭部外傷，如何處置？打顧腦針？給顧腦藥？笑話一則！顧腦針藥都是騙人的話術，不要被醫師誤導，而是觀察！觀察什麽？觀察昏迷指數！若患者急診室留觀，或一般病房住院，甚至加護病房住院，護士小姐首要工作，就是時刻地，謹慎地，紀錄他的昏迷指數。前幾回，已介紹過昏迷指數，可以回頭再次複習，昏迷指數值得你念茲在茲。所以，在診間，當打完顧腦針後，我仍會交代家屬幾句話，這是醫德，也是防範醫療糾紛，免得家屬告我「未盡到告知義務」，會惹上一堆麻煩，法院走不完。

我會慎重地交代家屬：「注意患者意識，如果意識不清或混亂，或頭痛，或嘔吐，都要緊急送大醫院；至於半夜，每2、3小時，甚至1、2小時，叫醒他，如果叫不醒，也照樣送大醫院。」若患者獨自就醫，我也會交代他，回家後，記得告訴家人，有頭部外傷，要觀察他的意識。假使，我沒盡到告知義務，患者半夜昏迷，死於硬腦膜外出血，家屬會不會告我？肯定會告到我死！法官會站在哪一邊？偏向家屬，還是偏向醫師，看司法判例，似乎沒有定論，雖不至於「有錢判生，無錢判死」，但法官心中那把尺，難保不受外在因素影響。總之，當醫師的，尤其沉默寡言、守口如瓶的我，仍須多講幾句話，以保平安。

在我診間，我最同情那些國小低年級小女生，在操場玩耍，被同學推了一把，往後仰跌倒，頭撞到PU跑道，沒有撕裂傷，只是輕微挫傷紅腫，在媽媽逼迫下，嚇得要命，哭哭啼啼地，硬被護士阿姨強力抓著，施打顧腦針！類固醇可靜脈注射，也可肌肉注射，但肌肉注射反應激烈，局部肌膚極端疼痛，因小女生怕打針，靜脈注射不方便，須多人又抓又綁的，只好採行肌肉注射，一下子解決。好可憐的小女生，這一針打下去，可能一輩子，再也不敢上操場了，看到PU跑道，就要屁滾尿流了！年輕的媽媽啊！請記得，勇敢地，堅決地向醫師表白：「我家小女生，不用打顧腦針！」

我學弟，被送進彰基急診室，第一天，就照了電腦斷層掃瞄，沒看到白色斑塊，不是腦溢血；住進內科加護病房後，第四天，照了核磁共振檢查，證實是小腦栓塞，心上一顆大石頭卸了下來。由於病情穩定，昏迷指數15分，兩邊肢體肌力，從1分、2分，逐漸上看2分、3分，加上其他生命跡象也穩定，第五天，就離開加護病房，轉入一般病房。應我學弟要求，醫師拔除了他的鼻胃管，但仍保留導尿管。因他有良性攝護腺肥大問題，怕解尿有困難，若重插導尿管，可能又要插得血淋淋的，多嚇人啊！而且，他肌力不夠，無法下床，上不了廁所，也只能繼續插導尿管了。

然而，連他自己也想不透，小腦栓塞怎會引發吞嚥困難？拔除鼻胃管壞大事了！經過口腔、舌頭、咽喉、聲帶，從嘴巴到食道，短短十幾公分，吞嚥瞬間，也不過半秒、一秒的，沒想到竟然卡關了。他發現，喝牛奶嗆到，喝果汁嗆到，吃布丁嗆到，吃果凍亦嗆到，均嗆到肺部，也引發後續的吸入性肺炎，惡寒、發燒和咳嗽，不得不重新轉入加護病房，不僅插鼻胃管，也插氣管內管，以方便抽膿痰，以致，加護病房多住了近一個禮拜，大量使用抗生素。因有糖尿病痼疾，抵抗力、免疫力均差，使用了二線抗生素，還用了三種抗生素，簡直九死一生！

小腦有哪些功能？一般人不清楚，醫事人員照樣不清楚，不要說一般的臨床醫師，即使神經內科醫師，仍有不清楚的地方，因小腦一些反射性的功能，目前醫學科技，還無法完全釐清。以我學弟或我的醫學程度，僅知小腦牽涉肌肉協調和身體平衡，至於影響吞嚥功能、降低講話能力、減弱肢體肌力等，已超出我的知識水平，力有未逮。彰基時代，我輪值腦神經外科時，我學習的第一堂課，開宗明義是昏迷指數，從最低分3到滿分15，要懂得如何計算；第二堂課，則是小腦功能檢測，以判定小腦是否有病變，如小腦中風、小腦栓塞和小腦腫瘤等。

小腦功能檢測，主要有兩項。第一項，摸鼻子檢測：要患者抬高右手臂，然後伸直，再用右手食指，回轉過來，摸自己的鼻子，對正常人來說，易如反掌，有如探囊取物，不管張開眼睛，或緊閉眼睛，都能快速且輕易地，不花半秒鐘，甚至十分之一秒鐘，就能摸到自己的鼻子。但對患者來說，這個動作比登天還難，即使張開眼睛，也必然跌跌撞撞地，經過無數次修正和矯正，可能花上半分鐘、一分鐘的，才勉強摸到自己鼻子。若是閉緊眼睛，極可能摸了老半天，嘗試再嘗試，努力又努力，也摸不到自己的鼻子。

第二項，走直線檢測：在病房走道地上，用紅色或黑色粉筆，劃出一條直線，不用很長，約3、4米長即可；或用各種顏色的膠帶，比如紅色或黃色，在地上貼出一條直線，然後要患者沿著直線走路。對正常人來說，簡直是舉手之勞，十拿九穩，穩操勝券，順風順水地，嘻嘻哈哈地，很快速且輕易地走完直線，花不上兩、三秒鐘。但對患者來說，簡直要他的命，不如叫他撞牆去，因患者不僅踩不住直線，身體還搖搖晃晃，左傾右斜，停頓再停頓地，走不成一直線，甚且半途絆倒或摔跤，永遠也走不到終點。

上述檢測，就是檢查小腦功能，包括肌肉協調和身體平衡，因小腦病變，失去協調功能，失去平衡功能，以致摸不到鼻子，走不出一直線，常須靠視神經的視覺功能來輔助，反覆修正和矯正，才能勉強達成。至於吞嚥功能呢？得過且過，不學無術的我，想也沒想過！每一位醫學生，都知道人體有12對腦神經，每試必考，為了成績，拼死拼活也要記牢，甚至有口訣出現，方便背誦，也就是中國大陸所說的順口溜。可惜的是，我死記了50年，很慚愧，至今，丟三落四，仍背不完全。

腦神經有12對，包括：第一對嗅神經、第二對視神經、第三對動眼神經、第四對滑車神經、第五對三叉神經、第六對外旋神經、第七對顏面神經、第八對前庭耳蝸神經、第九對舌咽神經、第十對迷走神經、第十一對副神經、第十二對舌下神經等，有的是感覺神經，有的是運動神經，也有感覺和運動的混合神經，雖同屬於末梢神經，卻與來自脊髓的末梢神經不同，腦神經不是來自脊髓，而是來自大腦，前面2對腦神經發源自間腦，後面10對腦神經分別發源於中腦、橋腦和延腦（亦稱延髓），中腦、橋腦和延腦，三者合稱腦幹，因來自大腦，故稱腦神經。注意！這12對腦神經，沒有一對發源於小腦。

我學弟說：當他發生吞嚥困難，甚至引發吸入性肺炎時，他很迷惘，無法想像，奇怪！小腦功能跟肌肉協調和身體平衡有關，小腦中風怎扯上吞嚥困難？他不信邪，特別搜尋了資料，相關資料也證實了他的想法。跟吞嚥功能有關的神經，包括第五、第七、第九、第十、第十一、第十二對腦神經，以及第一、第二、第三對頸椎神經等，完全沒提到小腦啊！然而，事實擺在眼前，小腦栓塞確實引發吞嚥困難，這是個人學識淺薄、孤陋寡聞之故！目前，已知小腦功能牽涉吞嚥反射，至於機轉為何？太深奧，非我所能了解，我不知道！且甚多仍處渾沌中，科學尚不明。不要小看吞嚥動作，它是自主運動，也是反射運動，例如，吃飯吞嚥，是自主運動；夜間吞嚥口水，是反射動作。你見過半夜被自己口水嗆到，因而驚醒的人嗎？

古人說「久病成良醫」，還真有點道理，例如，在我門診，我開出某類藥物，當病人回診時，我常會問他藥效如何？服藥的人是病人，藥效好或壞，是否有副作用或併發症，病人最清楚，病人不僅成良醫，也成了醫師的老師。神農氏嘗百草，難怪成了中華農業和醫藥鼻祖，尤其醫藥，不能閉門造車的。因我學弟罹患小腦中風，從自己身體，應證了小腦功能，長了知識，而我呢？也因他不藏私，鉅細靡遺相告，我也跟著長知識。醫學的進步，不單靠先知先覺，有時，還靠後知後覺呢！因小腦中心部位栓塞，引發相關臨床症狀，從臨床症狀，再回推小腦的功能，這不就是後知後覺？

小腦功能，不單控制肌肉協調和身體平衡，也不單控制吞嚥反射功能，還包括不少其他功能呢！例如，講話功能、肢體肌力等。我再復述一次，我學弟小腦栓塞當下，他出現了哪些症狀？他人跌到床下，意識是清楚的，但講不出話，有如夢魘般，無法發出聲音來，連急診護士來值班室門口敲門，通知他有急診時，他急著想回應，也急著想呼救，卻完全辦不到，好像聲帶或喉頭，被某東西堵住，或被某東西卡死了，完全密封了。這代表小腦，也包括了講話功能。

我學弟躺在地上，無法講話，無法起身，無法翻身，也無法挪動身體，四肢幾乎接近癱瘓，他後來如何呼救？經過他勉力掙扎，他發現下肢肌力很差，完全無法挪動，肌力幾乎等於零，但上肢稍好，尤其是右手，情急之下，他挪動右手，抓起床邊自己的皮鞋，敲打地板，護士小姐才知道他在值班室裡頭，可能人出了意外。這代表小腦功能，也包括了肌力，沒了肌力，縱然有良好的肌肉協調和身體平衡，照樣使不上力，空留遺憾。

何為「肌力（muscle power）」？這是我在彰基外科住院醫師時代，於腦神經外科，所學的第三堂課，就是肌肉的收縮力量，常跟「昏迷指數」同時測量，並紀錄在病歷上，也跟昏迷指數一樣，同樣以指數呈現，似乎應稱為「肌力指數」。昏迷指數是3分至15分，而肌力指數則是0分至5分。肌力指數較合乎平常人習慣，沒有肌肉收縮力，用0分來表示，不像昏迷指數，雖然病人沒有反應，仍給1分，兩者立足點不同，以致造成一般人的誤解，總認為昏迷指數，還有比3分更低的分數，如2分、1分和0分。這種誤解，容易讓家屬誤判，導致天人永隔。

肌力指數的判定，我採取反方向解釋，從最高分的5分，依序說明到，最低分的0分。5分：正常且健康人的肌力，可抵抗重力，也可抵抗外力。檢查上肢時，我習慣要病人抬起手來，然後，我跟他握手，我在手上施加壓力，且要他也施加壓力，用力回握我的手，若兩人力道相當，我就給5分。檢查下肢時，我要病人抬起腳來，我站病人床尾，用手掌扣住他的腳底，然後，要他用力蹬我的手，從蹬的力道，若接近正常，我則給5分。

4分：可抵抗重力，但僅能部分抵抗外力。如同上面測試，上肢檢查，從病人回握我手的力道，不管力道大小，只要比常人差些，我就給4分。一般成年男性握力正常範圍是43.5-49.5公斤，女性則是27-31公斤，也就是低於43.5公斤或27公斤，就是4分，沒有4.1分或4.9分的小數點分數。下肢檢查，若病人蹬的力道稍差，就是4分，不會因蹬的力道稍弱、小弱、中弱或極弱，而有4.1至4.9的小數點分數。

3分：可對抗重力，但無法對抗外力。上肢檢查，我要病人抬起手來，他可以依照吩咐，把手抬起來，且停在半空中，表示他上肢可對抗重力，但我輕拍他的手，他的手撐不住，即刻往下掉，掉到病床上，表示他上肢無法抵抗外力，我就給他3分。下肢檢查，我要病人抬起腳來，他可以依照指令，把腳抬起來，且停在半空中，表示他下肢可對抗重力，但我輕拍他的腳，他的腳撐不住，即刻往下掉，掉到病床上，表示他下肢無法抵抗外力，我給3分。跟4分一樣，沒有3.1分至3.9分的小數點分數，就是3分。

2分：無法對抗重力，但可在病床上水平、左右移動。上肢檢查，病人無法依照指令，抬起手來，手無法對抗重心引力，但手可在病床上，自由地，水平和左右移動，我給2分。下肢檢查，病人無法抬起腳來，無法對抗重力，但腳可在病床上，自由地，水平和左右移動，就只能給2分。跟4分、3分一樣，不會因移動距離短或長，就有不同的，2.1至2.9的小數點分數，統一地，只給2分，可見，這種分數測量，是籠統和概略性的，它是指數，也是指標。

1分：無法對抗重力，也無法水平、左右移動，僅有些微肌肉收縮。上肢檢查，病人無法抬手，手也無法左右移動，僅發現病人手指頭，會稍微抖動一下，或稍微收縮一下而已，我就給1分。下肢檢查，相同的情況，病人無法抬腳，腳也無法水平移動，僅發現病人腳趾頭，稍微抖動和收縮，給的分數就是1分。相同道理，有動就好，不會因1根、2根、3根或5根指頭抖動和收縮，就有1.1分至1.9分的差異。

0分：完全無肌肉抖動或收縮。觀察和檢查病人四肢，完全癱軟在病床，如同枯枝枯葉，有如死去的蚯蚓，連手指頭、腳趾頭，也一概癱軟在床，動也不動，能得到的分數，只有0分。

肌力指數的測試，上肢和下肢，重複左右交叉測試後，就可得到四組分數，分別是左上下肢和右上下肢。所以，昏迷指數只有一組數字，3分至15分中的一個數字；肌力指數則是四組數字，代表左上下肢和右上下肢，數字分別從0分至5分，此四組數字，可能相同，也可能不同，例如，左上下肢3分、3分，右上下肢5分、5分。早期，彰基時代，紙本病歷，我會用簡單線條，劃出人形，有頭、軀幹和四肢，然後在四肢，輕易標出肌力分數；然而，今日，全是電腦數位病歷，此種數字標示，只能在夢裡回味了。

小腦挺複雜的，複雜程度不下於大腦，可說不分軒輊，它竟然還牽涉吞嚥、講話、肌力等功能呢！不過，小腦中風和大腦中風，兩者對吞嚥、講話和肌力的影響程度，是有差異的。你一定看過這樣的場景，一個路人，口眼歪斜，右手肘攣縮，右半身傾斜著，跌跌撞撞地，走在馬路邊，你也知道，這個路人罹患腦中風，正在走路復健呢！你會奇怪的是，用心忍性，艱辛萬苦地，復健了3、4年，甚至將近10年了，怎都一樣，講話和走路，完全沒起色，講話照樣結結巴巴，有如外星人說話，半句也聽不懂？

不要奇怪，這種大腦中風的後遺症，還算挺輕微的，要感恩，要慶幸，還能在馬路上，一步一腳印，到處溜達，順便看風景，順便走路復健呢。在我診間，有大腦中風10幾年的老人家，左半邊癱瘓，每次來看診，都得家屬推著輪椅過來。我幫他聽診時，必須很小心，且眼明手快，免得他的口水滴到聽診器，或滴到我袖子。也有大腦中風5、6年的壯年人，由年邁又可憐的老父親，推著輪椅，每個月來就診，因吞嚥困難，必得固定時間來換鼻胃管，他不僅吞嚥困難，語言功能也受損，幾年下來，我不曾聽過他說出半句話，他比手畫腳地，用手勢告訴我門診助理，「好了！不要插太深，我會受不了！」

吉人天相，好心有好報，善心有善報，我這位學弟，他患的是小腦中風，預後比大腦中風好很多。據他說：語言功能，最先恢復；吞嚥功能，其次；肌力功能，再其次；肌肉協調和身體平衡，最慢恢復，且至今，還沒有百分百痊癒，走起路來，不再有往日雄風，少了練家子的氣勢，他是熟練武術的人，數十年如一日，每天打太極拳和耍太極劍的，今日，走路總是卡卡的，不挺順暢，且時刻擔心著，下一步是否會絆倒，還是會摔傷？

他說，講話功能最早恢復，自從離開彰基，回自家醫院復健後，語言治療師上了幾堂課，從小腦中風發生日起算，僅一個多月，講話功能幾乎完全痊癒，不會結結巴巴，也不會吞吞吐吐，反而覺得，自己講話更流順了，也覺得更有信心了，願意跟同事分享生病歷程。至於吞嚥困難呢？在彰基待了半個多月，他是插著鼻胃管辦理出院的，當然，也包括導尿管。吞嚥困難，沒有治療師，只能自己慢慢學習克服。鼻胃管共插了3個多月，在拔除前一個月，他開始訓練吞嚥動作，雖然插著鼻胃管，難受又不方便，他仍少量地，逐步地，一公撮、一公撮地喝開水，等不會嗆到了，再改成牛奶或果汁，最後改吃軟食，如布丁或果凍。

直到吃軟食，都不會嗆到後，他才拔除鼻胃管，開始自由進食。在拔除鼻胃管前一個月，他拔除了導尿管，因學弟有攝護腺肥大問題，院方給了攝護腺肥大用藥，平平順順地，不再須要插導尿管了。拔除鼻胃管後，就可以大口吃肉、大碗喝酒了嗎？當然不行！他須努力節制飲食，小口小口地，慢嚼細嚥，僅喝牛奶、吃蛋糕，偶而喝點稀飯或鹹粥，至於漢堡和牛排，他都不敢碰觸。如此戒慎恐懼地，極怕吸入性肺炎再次發作，終於，他度過了難關，第六個月後，飲食總算能正常化，可以跟平常人一般進食，但狼吞虎嚥，大塊朵頤，暴食暴飲，他絕不敢嘗試。（110年6月14日完稿）