把酒言歡能幾回：（一五O）下肢水腫肝硬化

 把酒言歡能幾回：（一五O）下肢水腫肝硬化

作者：吳聰賢醫師

唐岑參：「聯步趨丹陛，分曹限紫微。曉隨天仗入，暮惹御香歸。白髮悲天落，青雲羨鳥飛。聖朝無闕事，自覺諫書稀。」

阿勇每次住院抽腹水，連著2天或3天，總會抽個上萬毫升，他說，空的點滴玻璃瓶是500毫升，所以可以裝滿20瓶以上。我覺得很奇怪，丈二金剛摸不著頭腦，彰基是醫學中心，時代早已進入21世紀，怎還會用空點滴玻璃瓶裝腹水？為免太寒酸小氣了，醫療水平太落後了！民國70年代，我在彰基外科時，我們抽肋膜腔積水時，主要是肺結核積水或惡性腫瘤積水，從胸部X光影片，明知積水不會超過上千毫升，大不了500、600毫升的，我們都已經使用5000毫升的大玻璃缸了，怎現今還在使用空點滴玻璃瓶裝腹水？難道時空錯亂了？還是阿勇在唬弄我？這樣的話，護士小姐挺辛苦的，豈非緊張兮兮的，不敢胡思亂想，不敢滑手機，不敢眨眼，眼睛直盯著玻璃瓶，每20、30分鐘，就得換一瓶新的空玻璃瓶，免得腹水溢出來，流得滿地都是，髒兮兮的，嚇死人了？不僅如此，還得勞駕護士小姐，每20、30分鐘，把裝滿腹水的玻璃瓶，拿到廁所倒掉，用馬桶把它沖走？腹水抽了20幾瓶，豈非跑20幾趟廁所？莫非要把護士小姐折騰死？護士小姐薪水沒醫師高，還要輪三班制，難道要逼得護士小姐，集體辭職才甘願？

依據中華民國護理師護士公會全國聯合會的統計，民國110年9月，台灣領有護理師、護士執照總人數約30.2萬人，但執業登記人數僅18萬人，其中護理師16萬2610人、護士1萬7694人，執業率僅59.3%，不到六成，是何原因？高齡自然退休嗎？好像不是！美國的執業率是84.8%，加拿大是94%，台灣相差甚遠，不是單一高齡自然退休所能解釋的。台灣為何有不少護理人員出走？「老娘生氣了！老娘不幹了！」除了嚴苛的職場生態與環境外，護病比過高、工時過長、薪資水平不對等，都是護理人員詬病和退縮的主因。何謂護病比？它是指醫院中護理人員和受照顧病人的比例，也就是平均每位護理人員照顧病人的數量，其中護理人員數，包括護理長、副護理長及護理人員，但不含專科護理師及實習護士，實習護士習慣被稱呼為「護生」。護病比可反映醫院護理人力是否足夠，國際認定最佳的護病比是1：6，一個護士照顧六個病人，但最近10年，台灣各大小醫院的護病比，不是1：9或1：10，就是1：15，甚至1：16，簡直是血汗醫院，而這種醫師比比皆是，各醫院心裡有數，心照不宣喔！只能靠財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，採取醫院評鑑方式，來強制要求了。不符合標準的，很抱歉！就從醫學中心刷下來，至於區域醫院、地區醫院，也比照辦理喔！

依據「護病比」之定義，護理人員數並不包括專科護理師，為何不包括？有特權嗎？從臨床走入公衛，離開臨床前後20年，讓我跟醫界脫節，孤陋寡聞，知識淺薄，有如齊天大聖孫悟空，何時何地蹦出個專科護理師？攪動一池寧靜的春水，害我措手不及，自承落伍了，成了井底蛙。我對專科護理師的了解有限，不清不楚的，霧茫茫的，難道專科護理師就不用照顧病患？甚至也不用輪三班制嗎？幾年前，有長輩入住醫學中心，剛住進病房沒多久，就有自稱專科護理師的，主動跑來詢問病情，製作病歷；住院中，欲找主治醫師了解病況，來的卻是專科護理師，說主治醫師正在忙，等一下才會過來，先由她負責解釋病人現況。這些專科護理師穿著，第一眼看，似乎跟一般護理人員差異不大，也穿白色制服，但仔細比對，發現有差異，她們的制服更像是短醫師服，胸前口袋大，腰間兩側口袋更大！正確的分辨，是胸前的識別證，會特別標記「專科護理師」。醫師服口袋大，方便裝甚多東西，包括聽診器、叩診錘、手冊、筆記本、i-pad等等，大半專科護理師，習慣學醫師，都把聽診器掛在脖子上，儼然如醫師。她們面對病患或家屬時，一定用充滿自信的口吻，自負的眼神，怕別人不知道似的，鄭重其事地，自我介紹是專科護理師。

何謂專科護理師？簡單一句話，就是進階版的，更高等級的護理師，在醫院內，習慣被稱呼為NP，有被尊崇的意味，難怪她們會充滿自信和自負，甚至驕傲呢！依據「護理人員法」規定，中央主管機關，衛福部護理及健康照護司，於民國93年發布了「專科護理師分科及甄審辦法」，此為專科護理師的肇造，這年，我人已在公衛，遠離醫院，無法恭逢其勝，沒受衝擊和影響，不知其梗概。此法規經過多年修正，有12次修正，最後一次修正是112年1月5日，但隔年1月5日才能正式生效。如何取得專科護理師？其流程跟專科醫師之取得，如出一轍，依樣畫葫蘆就對了。我先說明專科醫師之流程：住院醫師，經過幾年學習和訓練，大抵3年、4年或5年，經過專科醫師甄審後，取得專科醫師證照；再經過幾年學習和訓練，大抵2年或3年，再次經過次專科醫師甄審後，再取得次專科醫師證書。簡單來說，專科醫師是醫師的進階版，次專科醫師更是專科醫師的進階版，學問永無止境，技術永不中止，一山比一山高，相同地，醫師各等級，一級比一級專精，一級比一級專業。

至於專科護理師取得流程呢？有樣學樣，大同小異，比照辦理，心照不宣。一位護理師，在內科或外科相關領域，具有3年以上臨床實務經驗者，在中央主管機關認定之內（外）科專科護理師訓練醫院，大抵是醫學中心或教學醫院，接受6個月以上訓練，取得實務經驗，並獲得訓練證明文件後，得參與專科護理師之甄審，此甄審分兩階段進行，第一階段筆試，第二階段口試及實地考試，通過者，即能取得專科護理師證照。哪個單位和機關來進行甄審？不用懷疑，絕非阿貓或阿狗，跟專科醫師一樣，比照辦理，也是由中央主管機關委給專科護理師學會辦理甄審。另外，跟專科醫師一樣，專科護理師證照也有其期限，不是百年有效，有效期限僅有6年，必須在6年內，取得相關教育點數後，證照才可以再換證和展延，亦展延6年，如此6年、6年地...，依序展延，專科護理師始能跟上時代進步，走在時代先鋒，免得固步自封，墨守成規，一無是處，害人又害己。所以，類比專科醫師或次專科醫師，專科護理師也有「內科外科專科護理師繼續教育課程及積點審定作業要點」、「內科及外科專科護理師申請甄審收費標準」等相關繁複規定呢。

從上述說明，醫師的專科醫師種類可多了，除了內、外、兒、婦四大科外，還有耳鼻喉科、眼科、皮膚科、精神科等專科醫師類別，洋洋灑灑，至少8、9種以上專科醫師；若是次專科醫師，分類更加精細，每個專科醫師下面，再細分好幾個次專科醫師，以致種類超級繁多，多如牛毛，有如繁星，不勝枚舉，難以盡數，我不再舉例贅述，免得浪費筆墨，虛耗精力和時間。我力有不逮，學不專精，猶如登天難，沒能力取得次專科醫師證照，但在民國71-72年間，我搭車北上，參與外科醫學會的甄審，通過了筆試、口試兩階段應試，終取得外科專科醫師證照，個人興奮不斷，雀躍不已，這是醫界對自己的肯定，小咖醫師被認證，與有榮焉。然而，護理人員的專科護理師，卻僅有內科和外科，少數兩種而已，再多也沒有，殊多遺憾！為何僅如此？讓人不明白！難道小兒科專科護理師不重要嗎？豈是婦產科專科護理師不需要嗎？還有其他科別專科護理師不必要嗎？非也！依個人看法，護理人員的重要性，不下於醫師，甚而更重於醫師！醫病間的橋樑是誰？醫病間的溝通是誰？醫病間的觸媒是誰？都是護理人員！在醫師指示下，執行醫師指令的是誰？在醫師監督下，執行醫療作業的是誰？在標準作業流程下，執行緊急應變醫療措施的是誰？也全都是護理人員！依個人盼望，我恨不得有更多科別的專科護理師，充塞整個醫院，充盈整個醫界，保證可提升台灣整個醫療水準和醫療服務，執世界牛耳呢！你說呢？

阿勇每次住院，就是抽腹水，腹水拿進廁所，倒進馬桶沖掉，腹水是屎，還是尿？不是！但跟屎、尿差不多，完全是沒用的垃圾或廢棄物，留在身上，只會造成肚子鼓脹，腹脹難受，負荷難耐，欲去之而後快。差別的是，屎和尿可以從肛門和尿道，自行排泄出來，但腹水就麻煩了，須勞駕醫師，將針管插進腹腔，才能把腹水抽出來，必得麻煩醫師，阿勇自己動不了手。其實，腹水澄清，帶點淡黃水，黃澄澄的，有如黃金液體，說來應挺值錢的，因裡頭充滿蛋白、醣份、脂肪等營養成份，由於門靜脈高壓，這些營養成份進不了肝臟，肝臟無法吸收，結果從門靜脈滲透出來，跑進腹腔，白白浪費了。吃下肚的五穀雜糧等三餐，沒啥吸收，又重新抽吸出來，簡直暴殄天物，揮金如土，平白浪費了。這麼營養的腹水，全倒入醫院廁所排水系統，想來就可惜喔！如果物盡其用，用來菜園澆菜，菜肯定長得翠綠，且又肥又壯的，保證有好收成，歡樂來收穫。

阿勇住院時，除了抽腹水，也抽血檢查白蛋白，縱然這次住院沒有輸注白蛋白，下次住院也必然輸注白蛋白，因血中白蛋白永遠過低。如果，血中白蛋白超低的，每百毫升低於2.4公克，靜脈輸注白蛋白時，健保有給付，個人沒有經濟負擔，阿勇可以接受，但是，大半仍須自費輸注白蛋白，白蛋白價值不菲，雖有福保身份，免掛號費，也免各類健保部分負擔，但繳白蛋白的費用，近萬元，或上萬元的，就挺嚇人的，換算下來，等於每抽出1毫升腹水，就得花掉1元新臺幣；抽1萬毫升，當然得花1萬元新臺幣。本性節儉又小氣的我，這種無端花費，我真的替他不捨！有時候，真想偷偷告訴他，輸注再多的白蛋白，仍然白蛋白過低，總無法補足的，而且，每過一陣子，大約1、2個月或2、3個月，輸進體內的白蛋白，好像會自然蒸發似的，一溜煙似的，無影無蹤地，白蛋白仍落到原來的低水平，既然如此，幹嘛強力輸注白蛋白！我想告訴他的，不如跟醫師攤牌，「醫生啊！拜託醫生了，健保免費的白蛋白才輸打，要花錢自費的，就免了啦！」

這種不願花錢的話，我敢說出口嗎？人命關天，豈能草菅人命？我敢胡亂下指導棋嗎？其實，輸注白蛋白是有其醫療價值的。說來奇怪，前前後後，在我的門診，還是彰基住院，雖然照樣血中白蛋白過低，但經過反復輸注白蛋白後，下肢水腫卻幾乎痊癒了，不再腫脹了。阿勇的下肢水腫，尤其是雙腳丫，是世界紀錄的鼓脹，我生平首見，在我門診治療一年多，不時經常發作，雖然不痛不癢，卻給病患造成很大困擾，「醫生啊！我的腳盤又腫起來的，腫得像麵龜，藍白拖鞋都穿不上了，跟本沒辦法走路！」自從在彰基抽腹水和輸注白蛋白後，至今已3、4年了，極少再復發下肢水腫了，頂多僅稍微的，似有非有的小腫脹而已！阿勇若有抱怨，我都會回覆他：「這種小腫脹，不算一回事，跟以前相比，好太多了，藍白拖鞋照穿，連鞋子也可以穿，完全無妨礙，小意思，不用去理會啦！」如此看來，白蛋白的效果挺實在的，雖花了大把白花花的銀子，一分錢一分貨，仍然物超所值，騙不了人的。

不過，我想不通的，他的血中白蛋白照樣不夠，每幾個月就得輸注白蛋白，同樣是白蛋白不足，以前我看診會下肢水腫，今日彰基看診不會下肢水腫，到底原因為何？肝硬化已進入末期，肝硬化已成不可逆，再也長不出新的肝細胞，再也不可能軟化了，同樣地，門靜脈高壓仍是高，再也走不回去了，為何下肢水腫能痊癒？我這個鄉下小診所的小咖醫師，只能自承學有不足，技不如人啦！我猜測，應該跟用藥無關，健保卡上網查阿勇藥歷，彰基的用藥一般般，沒有任何新奇或特殊的，其實，肝硬化沒有特效藥，還不是症狀用藥而已，頭痛醫頭，腳痛醫腳。我思前想後，唯一的差別是白蛋白，血中白蛋白正常值是3.5-5.5公克，阿勇大抵在2.4公克上下漂移，2.4公克以下，健保公費輸注白蛋白；2.4公克以上，健保自費輸注白蛋白，必然是白蛋白上升到某個程度後，下肢水腫就不發作了，這個上升程度是多少？沒有實證醫學，我很難確切說明，也不敢胡言亂語，或許是2.7公克，也可能是2.8公克，說不定是2.9公克呢？總之，不需要達到正常值的3.5公克，下肢水腫才不會發作啦。

民國60、70年代，彰基的院牧部活動力很強，很有教會醫院的風味，除了每個月一樓禮拜堂的大禮拜以外，由蘭大弼院長親自主持，全院醫護人員參加；還有各科室每週的小禮拜，由院牧部牧師主持，各科室醫護人員參加。外科護理站位於三樓外科病房，外科小禮拜都在護理站舉行，我記得好像固定在週一或週三上午，時代久遠，我已不復記憶，大都由院牧部胡牧師主持，所有外科醫護人員都參加，接近20個人，包括主任、主治醫師、總醫師、住院醫師、實習醫師，以及護理長、護理人員等，大家坐在小板凳上，很克難地，很擁擠地，圍坐一起，擠在狹窄的護理站內，手拿聖經，聽牧師講聖經故事，也手拿詩歌本，同聲唱聖歌。這些聖經和詩歌本，經過無數年，和無數人翻閱，早已破爛不堪，但傳承精神強，仍繼續珍惜著使用，同時會後，牧師還會小心翼翼地，一本一本地收回。由於護理站場地狹隘，加上通道和走道，大不了3、4坪而已，再也擠不進半個人，以致實習護生、護理人員助理，以及打掃阿桑，准予不用參與小禮拜。

每次小禮拜結束前，都在牧師的帶領下，眾人闔上聖經和詩歌本，放在自己大腿上，然後閉上眼睛，雙手合握，緊抵著自己鼻尖，用閩南語，隨著牧師合聲祈禱，我們的禱告詞大抵如下：「親愛的上帝，敬愛的主耶穌，感謝祢的仁慈，感恩祢的慈悲，咱每一個人都在做祢的事工，願望咱們的努力順利，盼望咱們的工作成功，奉主耶穌祢的名，阿門...。」發出內心的虔誠吧，在眾人的口中，「阿門」兩個字，聲音最為響亮，也最為繞樑三日。每次喊完「阿門」，總覺得獲得主耶穌的祝福，整個禮拜，我會覺得充滿活力，也充滿戰鬥力，可以應付任何挑戰。「阿門」是基督教、天主教，也是猶太教、伊斯蘭教的宗教用語，在禮拜結束和禱告時，表示同意或肯定的意思，同意自己的禱告，也肯定自己的禱告。

彰基院牧部，傳送基督信仰，付出人倫愛心和憐憫，延續彰基百多年來，早期宣教師流傳下來的宣教使命，提供院內大小病患，以及醫護同仁身心靈的需求，除此之外，院牧部另一個重大工作是，協助和救助弱勢病患，它有3、4名社工師，負責探尋訪視病患和家屬，依據病患困境種類和程度，給予必要的協助，尤其是醫藥費的減免，更是最大的恩寵，即使減免個1/2或1/3，甚至只1/4，也能讓病患感恩戴德一輩子。不過，依據彰基內部官網，彰基另有社會工作部，簡稱社工部，且早在民國52年，就已成立了，而我在民國69年1月1日，才進彰基外科部，換算下來，社工部比我還早了17年，可資深多了！明顯地，彰基社工部是獨立單位，並非附屬於院牧部，兩者互不隸屬，各有各工作內容，彼此不搭嘎，如此看來，風馬牛不相及，我認識不清，誤會可大了。當年，院牧部牧師常三不五時，出現在外科病房內，站在病床邊，宣導教義是其次，介入弱勢病患的關懷和安慰，才是主因，以致我有此種誤解吧。另外，我也遇過某些外科病患，一大清早，準備送進開刀房前，由牧師在病床前，幫病患進行禱告，祝福手術順利平安。

因早年有過這種經歷，請求社工部幫助，我忍不住偷偷地告訴阿勇的老媽：「對經濟是很大的負擔，但血中白蛋白過低，總要輸注白蛋白啊！不能不理會啊！我以前是彰基的外科醫師，彰基是教會醫院，有優良的愛心傳統，我建議妳去找社工部，說明自己的困境，白蛋白太貴了，每次萬把塊錢，真的繳不起，請求社工部是否能給予協助。為了提升關注度，我也建議妳去找院牧部，院牧部的牧師有虔誠宗教信仰，個個富有愛心，悲天憫人，不會拒人於千里之外。兩方面同時請託，希望提高機會，多少減免些負擔，縱然沒有2千元、3千元，能減免個1千元，也大有助益啊。」阿勇的老媽，一個悽慘可憐，背負全家重擔的老女人，出面請求院方幫忙，機會應是很大的，盼望社工部開恩，祝福她得償所願，阿門。

對低收入戶來說，每次輸注白蛋白，就得到處哈腰伸手，看人臉色，向人借錢繳醫藥費，還不一定借得到，因對方估量著，不知何時能還錢，可能肉包子打狗，有去無回呢！說來可憐，真的情何以堪！萬把塊錢，等於全家一個月的伙食費了，繳了錢，豈非整個月要吊鼎了？如今，2、3年來，由於新冠肺炎疫情，加上俄烏戰爭，物價飛漲驚人，尤其最近半年，更是漲得離譜，10%、20%，甚至30%的漲，萬物皆漲，只有薪水不漲，低收入戶生活補助費有漲嗎？當然沒有漲！莫忘天下苦人多，可憐！看阿勇的老媽，哭喪著臉，臉色更加憔悴，身材更加消瘦，我能不搖頭嘆息嗎？但願老天爺，悲天憫人，仁民愛物，可不要讓阿勇的老媽想不開，自己走上絕路！

阿勇的酒精性肝硬化，前面幾回下來，已敘述了腹水、胃食道靜脈曲張出血、口腔白色念珠菌感染和下肢水腫，總共四種併發症，現在來敘述他的第五種併發症「肝昏迷」。肝昏迷，醫學術語是「肝性腦病變」。肝臟是全身的解毒器官，會將體內產生的有毒廢棄物，加以代謝分解，並排出體外，當肝硬化或肝衰竭，無法執行此項代謝功能時，使得有毒廢棄物堆積體內，引發相關中毒症狀，其中，蛋白質經過腸道吸收和代謝後，會產生氨（ammonia），又名阿摩尼亞、安摩尼亞，氨進一步在肝臟代謝後，產生尿素，極大半尿素，經由腎臟，以尿液方式，排出體外，當肝硬化時，無法將氨分解為尿素，氨則從血液循環中，跑進腦部，傷害腦細胞，引發昏迷，因與肝臟有關，故稱之為肝昏迷。

阿勇因肝昏迷，多次被消防局119，直接從家裡，綁在推車上，抬上救護車，送往彰基急診室，我家診所僅是一般鄉下小診所，沒有病房，沒有觀察床，無法提供住院，也沒有能力照護肝昏迷的病患，119必然送往彰基，不會送來我家診所，以致，我不曾親眼見過，阿勇肝昏迷發作的情形，我對肝昏迷的了解，大都來自阿勇老媽事後的敘述。聽阿勇老媽說，差不多每3、4個月，最多半年，阿勇就會發作一次肝昏迷，至今，因肝昏迷發作，已緊急住院4、5次了，每次都會住院一個禮拜至10天。阿勇的老媽說，剛開始，不了解何謂肝昏迷，直到阿勇昏睡在床上，早上沒下床吃飯，中午也沒下床吃飯，叫也叫不醒，喊也喊不醒，甚至把人抓起來搖晃，也猛甩耳光，好像死人一樣，照樣無法把人叫醒，阿勇老媽嚇死了，「難道人死了！」呼來左右鄰居，三姑六婆，壯膽和幫忙。眾人手忙腳亂，七嘴八舌，議論紛紛，莫衷一是，是好？是壞？不知如何是好，最後，有人看不下去，不管三七二十一，用手機撥打了119，叫來救護車，直接送醫了。

事後，阿勇再來我門診，我問意識清醒的他：「救護車從你家，把你送醫，你知道整個過程嗎？送進醫院後多久，你才恢復意識？」阿勇的答案，如我預料的，嚴重的肝昏迷，有如死豬般送往急診室，死人一個，他完全失去意識，整個轉送過程，他當然毫無記憶，怎麼個送醫，他都不知道。至於何時恢復意識？那可久了！不是送急診後，很快就清醒，也不是當天就清醒，而是住院2、3天後，才逐漸地，慢慢地清醒，「奇怪？我人怎在這裡！」阿勇說，自從發作肝昏迷後，肝膽腸胃科醫師開了藥，強迫他每天務必吃藥，早晚各一次，每次口服60毫升，喝的是「阿摩尼亞」，一天也不能停頓。不過，喝了阿摩尼亞後，會噁心、腹痛，且嚴重拉肚子，一天水瀉5、6次，甚至7、8次，最高紀錄10幾次，拉得肛門紅腫疼痛，無法用衛生紙擦屁股，只能用水沖洗。以致，他常常會瞞著老媽，故意忘記喝，或者，只喝晚上，早上則不喝。阿勇口中的阿摩尼亞，到底是何方神聖藥水？有何作用？藥理機轉為何？阿勇口中的阿摩尼亞，不就是氨嗎？其實它是緩瀉藥，此藥品名稱，英文發音，他不會發音，就用阿摩尼亞來代替。其詳情，我後面會說明。

據阿勇老媽說，第一次肝昏迷住院後，經過3個多月，阿勇又發作肝昏迷了。某天傍晚，接近晚餐時間，阿勇老媽正準備晚飯，此時阿勇出現異狀，情緒不穩，目光呆滯，且躁動不安，不時走動，停不下腳步，從臥房走往廚房，又從廚房走向臥房，如此反復，永不停歇，問他怎麼了？僅嘴巴翕動著，悶不吭聲，仍繼續反復走著，不斷地走著。最後，開始臉色鐵青，四肢痙攣，全身顫抖，嘴巴悶哼著，瞬間，隨手抓起圓板凳，猛往地上砸，砸到圓板凳整個爛掉，地板磁磚也破了大洞！阿勇老媽嚇死了，有前次肝昏迷的經驗，護士小姐有給她作相關衛教宣導，肯定又是肝昏迷發作了！她無力阻止阿勇，只能跑向鄰居求救，請求撥打119，然後將阿勇緊急送醫。阿勇老媽說，上次肝昏迷送醫，因人已昏迷，完全不醒人事，有如死人一個，抬上推車，送進救護車，都輕而易舉，但此次不同了，阿勇意識不是很清楚，但很混亂，蠻力可大了，又推又撞，又打又踢，根本不乖乖就範，害得119兩位緊急救護員，不是被抓傷，就是被踢傷，費了好大一番功夫，動用過肩甩和擒拿術，加上鄰居幾名壯漢幫忙，才勉強把阿勇制伏住，合力綁上推車，送進救護車，開著最大聲，最緊急的鳴笛聲，落荒而逃似地，往彰基直奔而去。

事後，問阿勇本人，關於第二次肝昏迷送醫，他也照樣無意識，迷迷糊糊的，整個送醫過程，不記得有打過人或傷過人。不過，送往醫院後，很快地，比第一次肝昏迷快很多，人隔天就清醒了。有此第二次教訓後，他學乖了，即使噁心、腹痛和腹瀉，他也只能乖乖地聽話，早晚按時口服阿摩尼亞了。然而，人是健忘的動物，容易事過境遷，忘記前車之鑑，他曾說，害怕阿摩尼亞的副作用，有時會故意漏喝好幾次，醫者仁者心，害得每次來我門診時，我都得提醒他：「拜託你，不要讓媽媽操心，要按時喝阿摩尼亞啦！」據阿勇老媽說，除了這兩次肝昏迷，阿勇後來又發作了2、3次肝昏迷，不過，症狀都較為輕微，因阿勇老媽經驗多了，身經百戰，久病成良醫，有如識途老馬，119也叫習慣了，阿勇稍有風吹草動，就即刻送醫了。以致，119的年輕小伙子，跟阿勇老媽都混熟了，不嫌棄低收入戶人家，開口阿姨，閉口阿姨，叫得挺親切的，讓阿勇老媽挺感動的。

阿勇後來的肝昏迷，症狀都很輕微，不再是意識昏迷，也不再是意識混亂，而是意識稍有變化，就盡快送醫了。阿勇老媽說，當阿勇答非所問時，就是有問題了，比如，老媽問他：「電鍋裡，還有半碗公飯，以及半碟炒高麗菜，留給你中午吃，我上班了，中午要記得吃喔！你會記得嗎？」卻得到莫名其妙的回應：「太陽升起來了，天色亮了，我起來了，小鳥也起來了，大家都起來了。」不單答非所問，還模仿起小學生說話，這就是出問題了。或者，重複說出莫名其妙的話：「小便，大便，放臭屁！死人，活人，鬼咬人！小便，大便，放臭屁...！」反復前後不搭嘎的話，就是出問題了。或者，重複做出莫名其妙的動作，「會從廚房拿來筷子、湯匙和碗公，擺在桌上，然後，輪流拿起筷子、湯匙和碗公，對著天空，指指點點的，好像精神病似的，又好像中邪似的，讓旁人看了一眼，打從心裡發毛，全身起雞皮疙瘩！」遇上這種情況，阿勇老媽不敢耽擱，直接叫119送醫了。（112年5月15日完稿）