公衛歲月（2005年-2012年）小說、雜文、散文集：
五十六、如何當個出色演說家（5）潛伏結核感染之預防性投藥
作者：吳聰賢醫師
【前言】此篇文章為兒子而寫。為了將一件突發事件，完整陳述，這篇文章有點長，老爸不得不分段落，讓兒子能清晰其脈絡。此事件，老爸看似意氣風發，卻一敗塗地；慶幸，老爸沒受到傷害或懲處，反學到很多，希望兒子從此事件，也能間接學到東西。
文章標題「如何當個出色演說家（5）」，老爸說教意味濃厚，卻是負面教材；負面教材比正面教材更有意義，老爸的慘痛教訓，可以當兒子前車之鑑，避免重踏覆轍。結核病防治是中央重大議題，除了3年前「十年減半」宣示，今年也大力推動「接觸者結核菌潛伏感染之預防性投藥」，表面上與兒子領域無關，但檯面下卻極有關。
基於上述兩點理由，負面指導教材與中央衛生政策，老爸花了近20天時間，絞盡腦汁，努力書寫，完成3萬字著作，希望兒子能了解為父之苦心。老爸不願看到兒子跌跌撞撞，頭破血流，但願你們強壯自己、充實自己，即是荊棘的人生道路，也能成功、勝利、順遂。老爸對兒子有信心，因你們就踩在老爸肩膀上。
負面教材呈現於「第一次家長座談會」，請兒子仔細閱讀，老爸錯誤為何？如何避免？血淋淋的教訓，豈能藏私，當然攤在紙上，供兒子批判。他山之石可攻錯，生活即教訓。至於中央衛生政策，以及結核病防治、實驗室驗痰檢查等，分散於文章裡頭，能讀完整篇文章，兒子自能有所領悟。
早期，醫療水平差，結核病診療，僅注重胸部X光，但X光敏感度（sensitivity）、特異性（specificity）差，誤診率高；如今，走上世界潮流，依據WHO的標竿，把驗痰當成確診與治癒的基本工具。驗痰四步驟，塗片、培養、鑑定、藥敏，以及結核菌素試驗、Quantiferon試驗等，牽涉多種多類檢驗法，全是專業，豈是哥哥的專長？
【衛生所求救】97年9月30日，星期二，某鄕鎮衛生所醫師兼主任，打來電話，「吳課長，某國小結核病案件，班上接觸者，安排9月29日，進行結核菌素皮膚試驗（Tuberculin
Skin Test，TST；簡稱Tuberculin Test，TT），及胸部X光檢查，因颱風關係，延至10月1日。目前，風聲鶴唳，家長不滿檢查延誤月餘，且對疫情諸多疑慮與恐慌，1日當天，我有門診，是否能請課長出面坐鎮，當場與家長溝通？」吳課長指老爸。
結核病案例，指標病例（index case），國小女生，7歳，頸部淋巴腺腫大（lymph node enlargement），某紀念醫院就醫，切片檢查判定結核性淋巴腺炎（tuberculous lymphadenitis），轉該院胸腔科，胸腔科主任依傳染病防治法通報規定，8月26日通報，並開始給藥。
除了肉芽腫（granuloma）、乾酪性壞死（caseous necrosis）、巨核類上皮細胞（Langhans’ epithelioid cell）外，淋巴結切片抗酸性塗片陰性，淋巴結切片培養已驗未出，能就此判定結核性淋巴腺炎嗎？符合判定條件嗎？
衛生署疾病管制局規定，衛生所公衛護士需於7日內收案，局裡規定需7日內完成家訪，納入管理。結核性淋巴腺炎屬肺外結核（extra-pulmonary tuberculosis），個案是否需加入都治計畫？
【都治計畫】都治計畫，即短期直接觀察治療法（Directly Observed
Treatment, Short time，DOTS），真髓是衛生局聘關懷員，實施「送藥到手，服藥入口，吞了再走」政策。關懷員一般送藥到個案家，若個案擔心隱私洩漏，可採變通方式，如約衛生所、社區藥局等處所，再由關懷員觀察服藥。早期「observor」譯為「觀察員」，名稱僵硬、冰冷，有監督、看管意味，不知哪位天才，將之更名「關懷員」，字裡行間，顯親切多了。老爸不禁讚嘆，中國文字詞藻華麗，，徜徉與遊戲文字間，豈非善哉？
早年，結核病屬慢性消耗性疾病，結核桿菌不易殺滅，藥物治療需長達兩年；近來，藥物進步，四種全球共通常規藥物，包括Isoniazid、Rifampicin、Ethambutol、Pyrazinamide，只需服藥超過六個月，就能痊癒，故名「短期」。疾管局規定，開放性肺結核（open pulmonary tuberculosis）病患，包括痰塗片陽性或痰培養陽性，才需納入都治計畫，但彰化走在政策前方，依局內規，未能排除是否合併肺內結核（pulmonary tuberculosis）前，個案仍需加入都治，每天由關懷員到衛生所拿藥，再送到個案手中。
「煩死人！自己身體自己照顧，難道我笨到不會自己吃藥？縱然老了，老花眼，看不清藥物，我兒子、媳婦也會拿給我吃；即使老了，老年痴呆，忘記吃藥，我兒子、媳婦也會叮嚀我。難道沸沸揚揚，搞得全村都知道，四合院的妯娌也知道，你們才高興！我老臉往哪裡擺？躲躲閃閃，有何顏面外出？」這是個案常見的怨詞。不僅個案煩，家屬煩，老爸也覺得煩，但是，沒有加入都治，病人遵醫囑性（compliance或adherence）差，尤其老人，若遇到藥物副作用，常會中斷治療，不但無法完治或治癒，還演變成多重抗藥性。
只要服藥六個月以上，醫師就可判「完治（complete treatment）」，但完治不代表痊癒，因無實驗室證據，證明個案已經痊癒。台灣目前情況，完治個案，後來「重開」，重新開案通報的，不在少數，約佔所有完治個案的兩成。老爸接到重開個案，每星期約有2-3名。「治癒（healed）」則有驗痰報告依據，3個月、5個月驗痰，都陰轉，且停止用藥前後一個月，驗痰報告也是陰性，才真正痊癒。治癒個案復發機會少，有多少？老爸手邊無資料，此驗痰機制，疾管局數年前才建置，尚未有統計數據。
【驗痰機制】老爸特別強調，一次驗痰不是只驗一套，卻是連續三天的三套，包括7天內、3個月、5個月、停藥前後一個月，每個病人至少驗12套痰。哥哥或許會懷疑，「為何一次要驗三套痰？未免瞧不起醫檢師，難道醫檢師那麼笨？」非也，與醫檢師技術無涉，和吐痰、採痰、保存、運送有關。以病人來說，誰敢保證每口痰，都是來自肺部病灶之痰，甚至只是口水而已？專家統計，一口痰敏感度只50%左右，兩口痰提升至70%，若三口痰則高達85%以上。這是連續三天驗痰，若四口痰以上，敏感度增加有限，但成本提高，不符成本效益。
何謂「多重抗藥性結核病（Multiple Drugs Resistance Tuberculosis，MDRTB）」？又何謂「超級抗藥性結核病（Extensively Drugs Resistance Tuberculosis，XDRTB）」？老爸寫過兩篇文章，「多重抗藥性肺結核病患之悲歌」、「超級抗藥性肺結核病患何去何從？」曾寄給哥哥。前者分上、中、下三集，刊載於96年10月、11月、12月份「清流」月刊；後者分上、下兩集，也刊載於97年7月、8月份「清流」。前者收錄於「鵬程萬里第5輯」；後者「鵬程萬里第7輯」，請哥哥自行參閱，不在此贅述。
如何排除合併肺內結核？當然靠驗痰，這是哥哥醫檢師之專業。抗酸性染色（acid fast stain），然後顯微鏡下檢視，即「痰塗片（sputum smear）」檢查，簡易快速，一星期內可發報告；若是「痰培養（sputum culture）」，稍複雜，一般細菌，兩星期即能大量複製，但分枝結核桿菌（Mycobacterium
tuberculosis）分裂慢，需6-8週，才有培養結果。故彰化肺外結核病患均需送藥兩個月，等檢驗報告排除肺內結核，才停止都治計畫。
痰培養分一般培養與快速培養，另外還有PCR檢驗法；此外，鑑定、藥敏等各式多種檢驗法，非常專業，都是哥哥醫檢師之專長，老爸不懂。台灣有超過300名以上的MDRTB個案，也不乏XDRTB個案，不管MDRTB或XDRTB，均需藥敏試驗才能判定。依疾管局規定，此類菌株均需轉送台北昆陽實驗室，重測藥敏試驗外，還進行相關基因型比對，學問蠻深奧，有極大空間可發揮。醫檢師豈能妄自菲薄，除非放棄上進。
【強烈颱風薔蜜】強烈颱風薔蜜（Jangmi）襲台，9月27日，星期六，彰化縣薔蜜颱風災害應變中心成立。隔天，28日，中午1時10分，接到局內長官電話，「縣長指示，應變中心需課長層級進駐，去年颱風課室輪值抽籤，疾管課抽到第一輪，所以，請課長晚上8時至隔天早上8時，前往消防局災害應變中心坐鎮。」風強雨大，月黑風高，出門危險，老爸下午5時餘，即在老媽催逼下，趕出門。怕飛來橫禍，招牌屋瓦掉下砸傷，老爸戴安全帽出門。此時颱風登陸宜蘭，暴風圈正強，老爸走到九德福德祠前，瞬間17級以上強風，老爸腳步不穩，整個人撞上路旁汽車，汽車引擎蓋被老爸安全帽撞凹一個洞。
老爸天生膽小謹慎，若沒戴安全帽，肯定頭破血流。老爸在車內仍戴著安全帽，免得巨樹或牌樓倒下，壓破頭顱。陣陣強風，汽車顛簸，險象環生，老爸小心翼翼，20-30公里的時速，6時15分，總算抵達消防局災害應變中心。晚上8時30分，卓縣長蒞臨，召開應變中心會議，老爸依照主辦課，醫政課輪值同仁準備的資料，代表衛生局報告：「截至晚上8時，彰化縣14家急救責任醫院，累計通報28名疑似颱風引起的傷病患。」
「包括檢傷一級（病況危急，應儘速處理）1名、檢傷二級（無立即生命危險，應在20分鐘內處理）20名、檢傷三級（應在60分鐘內處理）7名、檢傷四級（可延後處理或門診治療）0名。大部分是騎機車或走路被風吹倒，或被掉下的東西撞傷割傷，惟是否確定為颱風造成仍待應變中心做最後確認。本局將隨時注意災情，並於颱風過後加強食品及環境衛生監測與處置。」這是制式報告，老爸跟著依樣劃葫蘆。
晚上9時50分，馬總統在中央，舉行應變中心視訊連線會議，由張副縣長代表彰縣報告，老爸端坐無事。漫漫長夜，時間難敖，僅有5-6床的待命床鋪，早被人搶佔一空，別想躺下來休息。其實，老爸無此打算，攜帶手提電腦，預備寫點東西呢。無聊，老爸向醫政課同仁，借「戴晨志」一本勵志書看。後來，以戴晨志為題，寫了一篇2千餘字的文章給哥哥，「用毅力與實踐追求自己的夢想」，收錄於「鵬程萬里第8輯」。29日晨，雖颱風眼從西北角出境，但台灣仍攏罩在暴風圈內，故停止上班上課。
薔蜜颱風蠻嚴重的，台灣有史以來，最強烈的颱風，9月29日，衛生署陳副署長宣布指示事項，請各分局加強辦理，各分局再將此訊息電郵全國各縣市衛生局。9月30日，三分局賴佩芳科長，電郵台中市的謝佳玲科長、台中縣的蔡文哲課長、南投縣的林朱健課長，以及彰化縣的老爸，四人都是疾管課長。
「Dear All：今日（9月29日）下午，衛生署陳副署長至中央災害應變中心指示，請各分局督導轄區各衛生局，加強下列各項防治工作：1.請各地衛生局協調當地消防局、自來水營業處，保障乾淨日常用水、飲用水之供應；並指導協助民眾即速清理淤泥及淹水用具；請民眾注意個人與居家衛生。2.請各衛生局加強各地收容所、醫療院所傳染病疫情監控，確保其環境衛生；並分發消毒藥給淹水地區住戶，並指導其正確使用；如有民眾需就醫並及時予以協助。3.請衛生局加強受害地區之疫情監控，一有異常即通報本署疾病管制局，啟動介入措施。」
這是老生常談，了無新意，每回疾管局也會發布新聞稿，強調環境衛生、飲食衛生，但公務員依法行事，依長官指示行事，三分局呈接上意，當然要函轉屬下衛生局。其實，相關颱風機制早已建立，且行之多年，只要氣象局宣布颱風警報，不管颱風是否進來，不管颱風損害大小，衛生局均有固定報表傳真三分局，包括淹水戶數、消毒水發放戶數等。
【家長怪罪接觸者延宕篩檢】因颱風放假，打亂行程，皮膚試驗與X光檢查延後舉行。即使如常舉行，就能逃避家長的質問？非也，家長認定8月26日至9月29日，仍然延誤1個月又3天，「別人的孩子死不完！別人的孩子就不是孩子！」是常見的抱怨。其實，疾管局規定，結核病確診個案，公衛護士需於一個月內完成接觸者檢查，如今僅只延遲3天，家長有何抱怨？讓人不解，老爸也不服氣，延誤是制度問題，非衛生局的錯。
個案家人，祖父母、父母、哥哥，以及9歳的小姐姐，均已轉介醫療院所，完成相關篩檢。怪哉，所有檢查均正常，那麼，小妹妹的感染源為何？永無答案之謎。學校班級接觸者之篩檢如何進行？疾管局位於台中的第三分局，有巡迴X光車，擔負此類篩檢工作，然而，X光車僅有一輛，放射師僅有一位，需負責中部台中、南投與彰化等4縣市之工作，年初早已安排滿檔，臨時派車，總要延宕把個月。
衛生所同仁，以三分局X光車滿檔答覆家長，結果引發家長抨擊，「衛生單位草菅人命！管你中央或地方衛生單位，管你一輛或兩輛X光車，有狀況，就想辦法解決，否則公務員幹嘛！沒擔當，沒作為！」老爸認為罵得對。家長眼中，只有百姓與政府雙方，民主時代，百姓繳稅，政府不分中央或地方，縱然上刀山、下油鍋，也要把民眾服侍妥適。今世講求服務，民眾是公務員的衣食父母。
對於X光延宕議題，事後，長官發話：「X光要靠三分局，有困難，但結核菌素測驗不需靠人，衛生所就可以自己做，為何要等到跟X光一起做？12歳以下小孩，免疫差，屬高危險族群，豈能延誤？從今開始，類似狀況，衛生所馬上安排結核菌素測驗，不得有誤。」長官罵得對。公務員幹久，腦筋退化又呆滯！不過，追根究底，局裡有缺失，沒有努力督促衛生所。說到督促，老爸脫不了干係。領導統馭是藝術，十個老爸也學不會。兒子不可能是萬中取一之天才，但領導能力總要千百倍於老爸。
衛生所主任是機關首長，雖與課長同屬師二級，但理論上，課長層級高於主任，不過，得罪不起，否則在擴大局務會議發言刁難，甚至串聯其他26所主任砲轟，尷尬又難堪。以老爸溫文儒雅個性，不僅不與主任起衝突，反處處替主任設想，儘量滿足其需求。老爸回答衛生所主任：「很抱歉，這天上午，我要支援南西北區衛生所，前往彰化市大成國小接種流感疫苗，有好幾百人要接種，會忙到中午。麻煩您出席，解決家長疑慮，若無法應付，請他們電話找課長，我隨時待命候教。」
老爸怕事，任何大小事，乃無端之禍，打亂生活，浪費時間，破壞情緒，全推給老媽，但對公事，則無此心態。彰化阿嬤教誨「做，不會死」，老爸謹記在心，不敢或忘。近來，老爸心態轉變甚多，EQ逐漸上升，認定瑣碎的疑難雜症，反是學習與成長好機會。老爸沒說謊，沒推托，10月1日，上午8時30分，老爸真的隨同衛生所公衛護士，前往學校。整個學校共32班，1至4年級有25班，每班31、32人左右，有些學生患感冒，不急著施打，統計下來，總共684名學童接種疫苗。
「97年度流感疫苗接種計畫」與往年有變動，國小接種對象，從1、2年級，擴充至1、2、3、4年級，注射量是去年的兩倍。注射前，除家長同意書外，量體溫或血壓及醫師診療，是基本要件，南西北區衛生所沒醫師，老爸只得代勞。醫師診療就是聽診，一個上午下來，老爸耳朵痛得要命，只要聽診器碰觸耳朵就痛。當聽診超過兩百人，耳朵就開始作痛，此種疼痛，各衛生所主任知之甚詳，非局外人所能體會。
家長驚慌、質疑、控訴，肯定相當刺激的場景，不能恭逢其盛，豈非可惜？這也是挑戰個人學識、口才，以及臨場應變能力的大好機會，老爸豈會推托逃避？若能分身，老爸願意趕去。10月1日，檢查當天，主任不放心，親自出馬。結果，風平浪靜，還好老爸沒去，否則空跑一趟，因「雷聲大，雨點小」，「只見樓梯響，沒見人下來」，每個小朋友乖乖排隊，分批接受檢查，沒半個家長現身，主任無功而返。
【欲蓋彌彰與自斷後路】事情就此了解？不然！狀況蘊釀中。終於，火山爆發，嚴重事態蹦出！衛生所通知，家長群集激憤，砲聲連連，銳不可擋，學校無法擋，衛生所瞬間成砲灰，急call疾管課求援。老爸是主管業務課長，不能置身事外，當然義不容辭，刀山、油鍋，千萬人吾往矣！明知山有虎，仍然虎山行。初起，衛生所、學校心態不成熟，或許經驗不足，有隱匿疫情、粉飾太平之嫌，還好老爸沒讓它發生，否則問題多一盞。
衛生所有大事化小、小事化無之心態。疾管課承辦人告訴老爸，「衛生所與學校不想讓家長知道，意欲隱瞞疫情，謊稱衛生單位抽查，該班正好被抽中篩檢，如果如此，家長同意書如何撰稿？」7-8歳學童，無行為能力，檢查需家長簽章同意，對於同意書，衛生所費猜疑，來電請示。老爸當然反對，豈有此理，駝鳥心態，紙包不住火，欲蓋彌彰，事情爆發，更難脫身。老爸另有理由，疾管局正大力推動LTBI預防性投藥（prophylactic treatment），並以之為衛生局考核，我們需配合中央政策。
老爸以兩點理由反對，「欲蓋彌彰」與「自斷後路」。我告訴承辦人：「隱瞞從嚴，坦白從寬，不能失去公信力。幾年下來，校園結核病何其多？國小、國中、高中，甚至大專院校，連安親班、補習班、軍營，也都發生過；彰化、和美、田中、大村、鹿港等鄉鎮，照樣發生過，我出席過多場說明會、座談會，從不隱匿疫情，順利過關，此次為何獨豎一格，與眾不同？學生與家長並非想像的難以溝通。」老爸錯了，時空背景不同，牽涉潛伏性感染與長期預防性投藥，家長豈緘默不語？後來，群情嘩然。
商議結果，不隱瞞。承辦人參考疾管局的「結核病接觸者衛教單張」，研擬家長同意書，坦言班上有人罹患結核病，貴子弟屬接觸者，依傳染病防治法48條規定，應進行相關檢查，即結核菌素測驗與X光兩項。10月1日，同意書均有家長簽署，所有小朋友接受兩項檢查，至於班導師與說故事媽媽，也在同一天接受X光檢查。後兩位，非12歳以下小朋友，不需接受結核菌素測驗，但導師卻也作了，11mm，陽性反應。
【中央對地方考核】關於考核，局裡長官注重考核成績，要求結核病組同仁積極爭取，這是衛生局所同仁壓力，更是老爸壓力。今年中央對地方衛生局考核，在結核病防治方面，有兩項指標，第一項指標「新增個案年降低率」，計算方式：（96年個案數-97年個案數-高危險篩檢個案數）/96年個案數。年降低率越高，成績越好。彰化縣在局內長官規劃下，推動「社區萬人健檢結核病主動篩檢計畫」、「人口密集機構結核病主動篩檢計畫」，為避免主動篩檢病患暴增，影響年降低率，疾管局順應長官反應，同意扣除主動篩檢之個案數。
此兩種主動篩檢計畫，前者已進行3年，96年發現7名個案；後者今年仍進行中，老爸預估可發現20名個案，所以，成績的計算必須扣除這27名個案。年底，老爸猜測，各縣市衛生局可能爾虞我詐，滴水不漏，處心積慮，灌水衝爆篩檢數。大家揪著心，一個也不漏報。老爸的壓力不是爭取全國前1/2或前1/3成績，而是全國第一名。不過，做得多，不盡然成績好，要找對方法。總之，在長官催逼下，只能埋頭衝刺了。
第二項指標「主動發現比率」，計算方式：（97年接觸者檢查確診個案數+LTBI結核菌潛伏感染治療者*2）/97新通報確診肺結核個案數。接觸者確診為結核病個案數，越多越好；結核菌潛伏感染（LTBI）接受治療者，也是越多越好，尤其後者成績加重，加權指數是前者的兩倍。中央對地方的考核，每年變動，考核項目就是中央極力推動的業務，明顯地，各衛生局要拼命衝LTBI成績。疾管局三分局所轄縣市衛生局，彰化LTBI接受預防性投藥僅10餘名，其他縣市已過50，甚至破百，成績差一截，老爸死定了！
若以抽查為理由，後續預防性投藥，將為之嘴塞，無法往下談，當然，要坦言結核病患之接觸者。不僅LTBI，疾管局仿效都治計畫（DOTS），不惜血本，投鉅資，推出另類都治計畫（DOPT）。何謂LTBI（Latent
Tuberculosis Infection）？中文翻譯「潛伏結核感染」或「結核菌潛伏感染」。對結核病來說，「感染」不代表「發病」，感染後發病機率是1/10，前2-3年發病機率較高，佔50%，往後一輩子，佔另外50%。
【LTBI預防性投藥】何謂LTBI預防性投藥？依疾管局規定，12歳以下（包括12歳）才預防性投藥，分兩區塊：一個月之新生兒，以及1個月以上、12歳以下幼兒。前者，不分結核菌素皮膚試驗（TST）陽性或陰性，連續服用INH9個月。後者，皮膚試驗陽性，也是連續服用INH9個月；若陰性，也服用INH，但3個月後，重測皮膚試驗，如果仍是陰性，則停藥，若轉陽性，仍繼續服藥到9個月。皮膚試驗以10mm為切點，≧10mm為陽性；＜10mm為陰性。
何謂DOPT（Directly Observed Preventive Treatment）？中文字面意義「直接觀察預防性治療」，其精髓與DOTS一樣，也是聘請關懷員，「送藥到手，服藥入口，吞了再走」。關懷員送藥，乃為提高病患順從性與醫囑性著想。今年4月，疾管局下一道公文，即日起，開始實施LTBI預防性投藥，實施對象僅限12歳以下（包括12歳）幼童。「實施」就要「推動」，「推動」就要靠「考核」，老爸深刻感受，這是至理名言，沒考核，一切免談。哪天兒子當了單位主管，若未能建立屬下考核機制，賞罰分別，則「能才」、「幹才」，離兒子差之千里。
衛生署每年推出考核方案，不僅衛生署，各中央部會亦如此，每年評比各地方主管事業機關績效。早期，考核方案仿效美國，如今，依樣劃葫蘆，且推陳出新。目前，各縣市政府對各局處也有考核，但各局處業務差異大，難以比較；至於衛生局考核鄉鎮市區衛生所，因各衛生所同質性大，當然用考核競高下、分優劣。所以，從主任至工友，衛生所亦有壓力，只是天高皇帝遠，老爸是直接壓力，衛生所是間接壓力。
因牽涉考核，立場難免有偏頗，人有私心，解剖學位置，心臟就是歪向左邊，老爸不例外，心繫考核，以致座談會上講錯一句話，惹出爭議，被家長投訴「欺騙」。相關詳情，老爸後面仔細道來。若能耐心讀完本文章，學術、為人、口才等方面，功力將倍增，或許大徹大悟，一飛沖天。上述所言，包括小學童指標病例、班級同學接觸者檢查、LTBI與預防性投藥、中央考核指標等，均是本篇背景資料。
既然家長群情恐慌、激憤，還放話往上投訴，衛生所主任求救，大家驚慌失措，老爸不例外，擔心星火燎原，引火上身，當然要跳出滅火，儘快安排家長座談會。往常，都是檢查前，召開說明會或座談會，此次卻在檢查後，且在群情難為下出師，肯定事倍功半，前途難料。老爸若老僧坐定，穩如泰山，卻是心慌意亂，寢食難安，挫在等。然而，當砲灰，在所不惜，這是老爸的工作，無所推卸，只能置個人死生於度外。老爸背後還有局內長官，以及三分局長官可靠，何需庸人自擾，齊人憂天？
【第一次家長座談會】97年10月8日，星期三，中午12時20分，某國小，安排家長座談會。老爸與局內承辦人林小姐，各騎機車，從辦公室出發，提早10分鐘抵達。先至校長室，拜會校長。席間，校長自我介紹，45年次，與衛生局保健課尚筱菁課長之先生，和美鎮某國小校長，乃多年同窗。老爸為了隱藏不安，故意找話題詢問，「貴校校園寬敞，環境整潔，位置適中，交通便利，求學好地方，學校有幾班？共有多少學生？」
普通班49班，特殊班5班，學生總共1610餘，學生人數排名全縣11-12。僅是小鄉，非市或鎮，學校有此規模，難能可貴。老爸當場做筆記。特殊班包括資優班1班、啟智班4班。前述，老爸去打流感疫苗的大成國小，啟智班2班。看那些啟智班同學，老爸內心是遺憾與不捨，上帝開玩笑，作賤人類，當事人悲哀，家長悲哀，教育單位也是有苦難言，花費鉅資、人力、時間與精力，成效有限。政府不照顧，誰照顧？
衛生所主任、護理長、承辦人，以及班導師、校護都來了，由校長帶領，大家進入會議室，準時召開座談會。此時，近20位家長已排排座。空間關係，移位不方便，校長讓出主席座位，老爸坐中央主位，左手邊是校長，右手邊是主任。老爸僅推辭一下，即不再耗時間虛假。校長介紹來賓，老爸與主任，簡短致詞後，請校護作事件描述，校護沒心理準備，或許不曾公開講話，臉露為難狀，意欲推辭，惟校長指示，避不了。
校護說得不清不楚，多所保留，幾句話結束。老爸認為多此一舉。接著，校長請老爸開始。此行目的明確，業務上，老爸是主管，勿庸顧忌主任，起立發言：「校長、主任、老師、各位家長們，大家好，我是衛生局疾病管制課吳聰賢，吳課長。感謝校長提供場地，也感謝各位家長撥冗參加。我也是醫師，彰基出身，86年轉任衛生單位，從事公共衛生工作，至今11、12年。」
老爸代表衛生局，局裡承辦人不介紹；主任代表衛生所，護理長與所承辦人也不去稱呼；至於楊老師，基於尊師重道，維護教育倫理，以及家長心中之尊崇，順水推舟，班導師當然不能遺漏。目的是滅火，消除雜音，說服他人，開口講話，就是要鏗鏘有力，能懾服人，除了開頭稱呼、打招呼外，從自我介紹起，老爸講話就半嘶半吼，語不驚人，誓不休，極盡挑逗。「課長」是部定職銜，代表職權，也代表公信力，需好生利用。老爸將「吳課長」三字，說得高亢，且抑揚頓挫，若順口溜般流利。
「課長」是行政長官，不代表學歷與學識，老爸當然要強調自己是「醫師」背景，告訴家長們，今天跟大家見面的是學有專精的「醫師」，不是靠一張嘴巴，走後門、裙帶關係，混混過日子的。其實，「嘴巴」代表溝通；「後門與裙帶」代表主動積極，這種人有何不好？會成功的，應該來自這班人。為強調專業，老爸亦介紹身邊衛生所主任，也是醫師，座談會現場，就有兩位醫師在場。一般民眾心中，「醫師」有其讓人尊敬的形象在。
「今天來，吳課長有四點報告。第一點，個案隱私。我本來故意要模糊焦點，要說小朋友是結核病個案的接觸者，至於這位指標結核病個案，可能是學生，也可能是老師，不過，剛才校護指名是小朋友，我已無法隱瞞。但是，請各位家長將心比心，基於關懷與愛心，請大家一起保護個案隱私，千萬不要洩漏，也不要特別去挖迷團；若知道的話，請大家在言語、行動上，不要有討厭、閃躲、排擠的情形，人是脆弱的，同學是無辜的，染病可憐、無助，不是更需要眾人的關懷嗎？」老爸用「哀兵之計」，博取家長同情。
老爸上台講話前，會先構思幾個重點，用一、二、三點來表示，原則上，以三點為標的，儘量不超過三點，否則四點以後，保證講到後來，忘記第四、第五是什麼，除非有做筆記或小抄。今天爭議多，內容多，還加上政策宣導，老爸多出第四點。老爸習慣，會前致詞或會後結論，在極正式的場合，尤其有長官在場，老爸會把要講的話，快速地用筆寫下來，然後對著稿子唸，不怕詞窮或忘詞，不擔心講錯話，嘴巴還可耍抑揚頓挫。
外頭開會，局長代表衛生局，長官在的場合，豈容屬下放肆？行政倫理，老爸當然三緘其口，不敢吭聲或放屁。兒子切記！古人有言：「不可功高震主。」當屬下，就要謹守屬下本分，安身立命，安分守己，謹言慎行，明哲保身。若欲取而代之，需暗中較勁，絕不能明的擺譜，否則吃虧是自己。古人云：「明槍易躲，暗箭難防。」今人說：「打蛇，打七吋。」想有作為，就要下暗箭、打七吋，狠心出手，一箭或一棒打死，否則自己捲鋪蓋走人。
老爸事後回想，「指標個案是學生或老師」這句話講錯了。如果老爸真的建立模糊地帶，會產生爭議，導師可能被列入嫌疑名單，另眼相看，甚至劍及矢及，難逃責難。老爸沒思考到國小與國中的差異，也沒人透漏訊息，老爸成狀況外。國小僅有班導師，教學一手包，不像國中以上學校，有許多其他學科授課老師，可以擴充模糊地帶。當天大人照X光的，僅有班導師，與另一位說故事媽媽。
「將心比心」、「愛心與關懷」，老爸喜歡掛在嘴上。老爸不是口是心非，無此心，卻沽名釣譽，開口閉口「愛心」之人。老爸人格特質是「推及及人」、「己所不欲，勿施於人」、「人肌己飢，人溺己溺」，雖然寒酸小氣，不大可能「民胞物與」，但在精神層面，會無私奉獻之人。老爸總認為「得饒人處且饒人」，常會用「愛心」啟發別人的「愛心」。人類是萬物之靈，總應該互相關懷與照顧吧。
然而，事與願違，不少人以自己的觀點為出發點，無法接受「命也、運也」，難接受命運安排，反拼死拼活，極力抗爭，爭自己利益，維護自己利益，自己利益遠勝他人利益等。今日，孩子生得少，個個是心肝寶貝，加上民智開、民意開張，在半瓶醬油，一知半解狀況下，不遜、不屑、恐慌、誤解，問題一堆，只有使盡力氣溝通。可能有人難溝通，甚至不願溝通，老爸也僅能放下工作與身段溝通。
「傳染病防治法有規定，洩漏個案隱私者，有處罰條款。吳課長不能洩漏，主任不能洩漏，楊老師也不能洩漏，總之，知情者都不能洩漏。今天，我來不是要談傳染病防治法，我要說的是關懷與愛心，請各位家長給這位小朋友更多鼓勵吧。」傳染病防治法規定，醫療（事）機構、醫事人員及因業務知悉傳染病病人有關資料之人，不得洩漏，否則處以9-45萬元罰鍰。路人甲或家長洩漏隱私，並無處罰條款，老爸「移花接木」，故意嚇唬人。
問題點到即可，不可窮追猛打，趕盡殺絕，若能網開一面，反而馬到成功。老爸緊快打住話題，不再提法律，也不再說罰鍰，擔心逼急了，有部份人不吃這套，會賭氣，會反彈，反弄巧成拙。用愛心啟動家長的憐憫心。
「第二點，剛才在校長辦公室，校長提到，家長不滿衛生單位的安排，結核菌素測驗與X光延誤一個多月，但這不是重點，我也不用疾管局只有一部巡迴X光車，來搪塞解釋，重點是驗痰與切片報告。頸部淋巴切片報告，有看到肉芽腫（granuloma）、乾酪性壞死（caseous necrosis），以及巨核類上皮細胞（Langhans’ epithelioid cell），但拿切下的淋巴，作抗酸性染色，有沒有發現結核桿菌？沒有！個案的痰作塗片檢查，有沒有發現結核桿菌？沒有！痰作細菌培養，報告出來了沒？沒有！培養需兩個月。」
老爸不能用「三分局巡迴X車排不出」辯解，也無法用疾管局「一個月內完成接觸者篩檢」辯解。老爸「聲東擊西」，故意混淆視聽，搗亂家長思緒，誘導家長往岔路走。老爸用專門術語嚇唬人，吃定家長有聽沒有懂。「個案診斷未確實，家長豈需窮緊張？拖延一個多月又如何？何必急著作相關篩檢？」這是老爸心裡沒說出的話。
衛生所公衛護士經驗，家庭內接觸者，如配偶、兒媳、孫子等，三託四請，才心不甘、情不願地，接受轉診，前往醫院作篩檢。有時，家屬採反抗、拒絕態度，還需勞動老爸出面溝通與協調，以致老爸隨著局裡承辦人，親自家訪，涎著臉，痴著笑臉，打拱作揖拜託。若遇上年輕人，老爸可以依老邁老，請君入甕；若是長者，老爸只得暫時當別人的乾兒子、乾孫子，「阿公、阿媽」喊得像真的。
家裡接觸者，怪不得誰，難道怪自己親人？但學校不同，尤其是國小班級，每個小朋友都是國家未來主人翁，更是家長的寶，主客異位，變成政府虧欠他，忿忿不平，獅子大開口似地，恨不得咬一口國家賠償法。此時，要求儘快篩檢，儘快有結果，還保證小朋友都沒病。「第三點，家長是否更應該關心，學童皮膚試驗與X光報告何時出來？及其代表的意義？皮膚試驗72小時看報告，家長都已知道結果。皮膚硬塊≧10mm，為陽性反應，＜10mm則是陰性反應。」
「陽性反應代表感染；陰性反應代表沒感染嗎？不一定！不敢保證一定沒感染，因從感染到陽性反應需一段時間，所以會有第二次的皮膚試驗。感染等同發病嗎？不是！感染後終生發病的機率是10%，前兩年佔一半的機率，其餘歲月佔另外一半；如果是12歳以下小孩，因歲月較長，抵抗力較差，發病的機率高於10%，有謂可達20%，等於5個就有1個發病，發病機率蠻高的。」有謂施打BCG或自然感染，需4-8週才會呈現陽性反應。見疾管局91年8月編印的「結核病防治工作手冊」P33。
「是否發病？也就是結核病發作，此時，胸部X光的重要性呈現了，當胸部X光有問題，醫師會考慮是否發病，當然會進一步作驗痰等相關檢查；如果X光沒問題，原則上就是沒發病。皮膚試驗是感染的檢查工具，X光則是發病的檢查工具。當然，X光是發病的初篩工具，最後確診仍需靠驗痰。」驗痰四步驟，塗片、培養、鑑定、藥敏，缺一不可，鑑定用於排除NTM（非典型分枝桿菌），藥敏排除MDR-TB（多重抗藥性結核桿菌）等。
疾管局計畫案，一個月以上新生兒至12歳以下幼兒，不管皮膚試驗陽性或陰性，均給予INH預防性投藥，但陰性者，三個月後重測皮膚試驗，若仍維持陰性反應，則停藥，不需服完9個月；若轉陽性，則繼續服完9個月藥物，其道理在於有2-12週的延遲期。何謂結核菌素測驗（TST）？見「結核病防治工作手冊」P5，結核菌素乃萃自結核菌之蛋白質，全世界早期採用OT（old tuberculin），後來改良為PPD（purified protein derivative純化蛋白質衍生物）。
目前各國廣為使用之結核菌素有PPD-S、PPD RT23兩種，根據效價比較，PPD RT23 2TU（Tuberculin Unit結核菌素國際單位）所引發之反應強度與PPD-S 5TU相當，都是WHO認可之標準劑量。台灣自90年9月1日起，採用PPD RT23 2TU。1個Tuberculin
Unit（結核菌素國際單位）之定義：Lot No.49608的標準產品0.000028mg，內含0.00002mg PPD-S和0.000008mg鹽類，所具有的生物活性。
老爸賣關子，「先報告這三點，第四點等一下報告，因大家可能會有問題，故先讓大家提問。」現場有家長舉手，「皮膚試驗陽性、X光陰性，後續如何處理？皮膚試驗陽性、X光也陽性，後續又如何處理？」如老爸估計，家長關心的，應該是孩子的檢查結果、代表意義，以及後續處理方式，何必在延誤檢查上打轉？用此缺失打擊衛生單位，豈非本末倒置？輕重不分？老爸策略成功，醫學豈是家長搞得懂？只得直接問，下一步如何走？
另有家長提問：「孩子被感染了，其他家人怎麼辦？小孩要隔離嗎？」老爸簡單回答：「皮膚試驗陽性、X光陰性，表示被感染，但沒發病；皮膚試驗陽性、X光也陽性，不僅表示被感染，也表示發病了。感染，甚至發病，雖然機會較高，但不一定是指標個案所傳染，小孩從出生至今，有可能接觸到任何結核病個案，這些感染源可能來自家裡、安親班，也可能來自公車或飛機上。」如指標個案最終確認，僅是單純的肺外結核，有傳染性嗎？有爭議，後面討論。
老爸昧著良心，不顧心中的疑慮，只為了考核績效而衝成績？將心比心，如果你們兄弟仍是12歳以下小孩，是接觸者，指標病例僅是單純肺外結核，老爸會讓你們服9個月的藥嗎？如果你們兄弟非接觸者，僅意外發現皮膚試驗陽性，老爸會讓你們服藥9個月嗎？咱一家人都要篩檢嗎？感染源最多是家人。如果全家人都沒病，要讓你們服藥9個月嗎？制定LTBI預防性投藥的上級諸公，是否視病猶親？是否推己及人？是否為之心虛？
自己小孩有疑慮，難道別人的小孩不是寶？不是藥物副作用問題，卻是良心問題。對小孩來說，INH副作用是0，極微。見疾管局97年6月編印的「結核病診治指引第三版」P89，美國1971-2年，對1萬4千位接受INH預防性投藥個案，進行肝炎（hepatitis）調查，發生肝炎者1%，年紀越大，肝炎機會越大，小於20歳者0%、20-34歳0.3%、35-49歳1.2%、50-64歳2.3%。近期大規模研究，肝炎發生率0.1-0.15%，因肝炎導致死亡者0.023%。會死亡的主因，是出現肝炎臨床症狀後，病人仍持續服藥所致。
INH仍有其他副作用，雖然機率極微。「結核病診治指引第三版」P48，副作用還包括對稱性肢體麻木、刺痛等週邊神經炎（peripheral
neuritis），以及痙攣、毒性腦病變、視神經炎、記憶障礙與毒性精神病症等；類狼瘡症候群（lupus-like
syndrome），發燒、皮疹、Stevens-Johnson syndrome、溶血性貧血、血管炎、白血球偏低等過敏反應，都是可怕的副作用，但在醫師小心觀察與使用下，不致於那麼倒楣吧！
老爸較詳盡說明，「那位家長問的，小孩要隔離嗎？如果僅是感染，沒有發病，完全沒有傳染性，不需隔離；如果不僅是感染，而且發病，則有兩種情況，一種是非開放性肺結核，照樣沒有傳染性，不需隔離；一種是開放性肺結核，只要服藥兩星期後，仍然沒有傳染性，也不需隔離。感染至發病，平均至少需5-6年。這位媽媽，我這樣說明，您應該聽得懂吧。」感染與發病的差別，一般人不易搞得清楚，這是結核病與其他疾病的差異。感染至發病，最短時間是多少？老爸不知，幼兒抵抗力差，可能提早，但台灣都有施打卡介苗（BCG），有部分保護功能。
SARS或流行性感冒，只要被感染，經過3-7天左右的潛伏期，極大部分都會發病，前者，發病當天，就有傳染性；後者，發病前一天，就有傳染性。結核病不同，感染不一定發病，約10%機率，潛伏期更長到半年至終生。結核病問題一堆，難怪公衛、醫療、檢驗才有做不完的工作。世上，發生率、死亡率最高的傳染病，不外結核病、愛滋病、瘧疾，尤其結核病排名第一，此可供哥哥人生規劃參酌。
「學校屬第一代接觸者，進而傳給家裡第二代接觸者，這種擔憂是多慮，前者發病機率已極少，何況是後者？學校爆發結核病，是不少，不僅國小，國中、高中、大學都有。兩、三週前，吳課長還前往彰化某國小、彰化某大學，進行類似的座談會。課長可以告訴各位家長，幾年下來，數十場校園篩檢，所有同學、老師檢查下來，不曾半個人感染結核病。」老爸善意謊言，故意安撫人心。校園群聚感染事件曾發生過，不僅他縣市，彰化縣也有，只是微乎其微。
家長提起小孩隔離問題，意有所指，是否怪罪太遲篩檢？未照X光之前，或X光報告出來之前，怎知小孩有沒有發病？等知道小孩發病，再來隔離，豈非太遲？縱然機率接近0，但非等於0，家長顧忌有道理。還好，這位家長給老爸留顏面，沒有窮追猛打，老爸也趁勢輕忽帶過，怕引發延遲篩檢的更大爭議。人如其貌，各自不同，有人得理不饒人，喊殺猛砍；有人則溫文儒雅，得饒人處且饒人，息事寧人。如何對付前者，唯有靠謀略。
老爸岔入新議題，「現在報告第四點，就是衛生署今年4月，開始推動的潛伏結核菌感染（LTBI）預防性投藥，凡12歳以下，包括12歲，不管皮膚試驗是陽性或陰性，全部給予預防性投藥，陽性者服藥9個月，陰性者服藥3個月，等3個月後，重新測試皮膚試驗，若轉陽性，繼續服藥到9個月；若仍陰性，則停止用藥。預防性投藥只一種藥，一天只要一顆或一顆半；若是治療用藥，則需四種藥，一天好幾顆。」
「課長雖然是醫師，但離開臨床很久了；衛生所主任也是醫師，但非疾管局指定的醫師，我們兩人都沒資格給小朋友預防性投藥。我們衛生所會填寫轉介單，將每位小朋友轉介給這些指定醫師，再由指定醫師評估，決定是否預防性投藥。為了避免服藥中斷，忘記服藥等，疾管局投下鉅資，仿效結核病防治的都治（DOTS）計畫，聘請關懷員送藥，也就是『送藥到手，服藥入口，吞了再走』的DOPT計畫。所以，當醫師開藥後，關懷員會將藥拿回衛生所，再由關懷員每天送藥到家裡。」
「預防性投藥只使用一種藥劑，敵癆剋星片（INH，isoniacid），這是一種很安全的藥物，完全沒有副作用。」切記！整場座談會，這是老爸最失敗，引起往後爭議的最大敗筆。話說出口，家長當成把柄，覆水難收。為了考核績效，鼓勵學童預防性投藥，老爸私心地，潛意識地，故意忽略INH副作用。或許，老爸自大狂作祟，把專業知識、醫學術語，說得口沫橫非，得意洋洋，忘記謙卑的訓誡，把話說得太滿，以致惹禍上身，身為箭靶。
疾管局統一印製的「預防結核病前瞻性治療同意書及注意事項」，裡頭提到副作用：「治療過程中，您有任何不舒服（噁心、食慾不振、右上腹部疼痛、手腳麻木、眼白及皮膚變黃、皮膚癢疹等），請於每日服藥時，告訴關懷員或衛生所護士，請醫師就不舒服的情況判斷，是否需要開藥協助您繼續服藥，或者是因為其他的問題需要就醫。」文字輕描淡寫，但有點到，老爸卻疏忽了，咎由自取，該罵「自己活該」。
老爸報告LTBI預防性投藥後，家長無法置信，有些愣住。抨擊延遲篩檢，搞到後面，卻變成如病患般投藥，還要關懷員送藥，這是多恐怖的大事，出乎想像啊！這是97年新計畫，家長不曾聽過，疾管局也未曾在媒體大肆宣導。往年，校園結核病，皮膚試驗與照X光後，沒發現肺結核個案，此案就結束，衛生單位不再介入輔導或管理，如今牽扯12歲的新計畫，老爸無法不費盡口舌說明。家長可能嚇呆了，也可能是中央的政策，家長沒有質疑預防性投藥，反而提出一些技術性小問題。
某家長說：「家長都要上班，尤其是雙薪家庭，父母均要上班，沒空帶孩子就醫，是否能請醫師到學校看診？」另一位家長問：「就醫後，如果醫師給予預防性投藥，若由關懷員送藥，時間上不易配合怎麼辦？我們大人很早就出門，小孩也很早就上學去了。」意思是不用關懷員送藥，由家長給藥就可以。有家長問：「家長都是上班族，到大醫院就醫，常需耗上大半天，是否能請彰基約個時間，讓家長帶小朋友集體就醫？」
老爸逐一回答：「醫療法規定，醫師只能在登錄的醫院或診所執業，若前往其他醫院或診所執業，需向衛生單位報備支援，而學校沒醫療機構登錄，醫師根本無法來學校看診；另外，牽扯健保掛號問題，學校無設備供健保掛號；此外，大醫院大醫師忙碌，他們有外出診療的空閒嗎？」「關於關懷員送藥問題，我們可以請班導師協助，由關懷員送藥到學校，發藥給小朋友，並親自看小朋友把藥吞進去。」
97年10月21日，疾管課在衛生局三樓會議室，辦理「彰化縣衛生局結核病防治都治關懷員第4次在職訓練暨聯繫會」，老爸主持與致詞。無意間聽到兩位關懷員閒聊，「隱私關係，雖然這樣很方便，但我不敢送藥到學校，怕學生被貼標籤，引起其他同學或老師指點或排擠。」老爸有點汗顏。不管DOTS或DOPT，關懷員送要到學校，不明就理的，難保一視同仁，把預防性投藥與治療性用藥搞在一起？解釋不易，也解釋不清啊！
「至於某位家長提的，規劃統一時段，方便家長帶小朋友就醫，這是不錯的建議，如果能另外安排門診時段，那更棒，我們協調醫師看看，儘量給家長方便。」老爸又講錯話。老爸是有心人，悲天憫人，處處以別人立場思考，儘量滿足別人，但錯了，老爸是老爸，別人是別人。臨床醫師會給你特殊時段嗎？他願意額外安排特別門診嗎？甚至願意挪出休息時間看診嗎？千萬不能「以己之心，度子之腹」。後來，因只限9名，皮膚試驗陽性的小朋友才轉介，此提議案不了了之。
【飛來橫禍的座談會】座談會時間飛逝，已下午1時15分，下午老爸另有行程，將前往田中鎮，訪視兩位不合作個案，一位是77歲老嫗，痰塗片與培養俱陽性的開放性肺結核病患，關懷員僅送了三天藥，她就以小便出血、藥苦、食慾不振、虛弱為由，拒絕吃藥；另一位是今年4月16日，早已逝世的結核病患，老公屬接觸者，至今未照X光，無法結案。「時間過得真快，一個小時過去了，我的說明到此結束。課長留下電話，7115141轉100，或0912-322257，有任何問題，歡迎打電話過來。最後，請衛生所主任講幾句話。」
老爸中午出門時，來不及吃便當，現趕著回衛生局吃飯，也趕著前往田中。一方面民意高漲，家長教育、知識、經濟水平提高，不是士紳，就是富賈；一方面家長會的金錢介入，花錢是老大，吃人嘴軟，拿錢手短，今日，與早年模式反其道而行，日據時代尊師重道觀念日衰，反是校方低聲下氣，極度禮遇家長。經費拮据的校方，不敢輕忽，替每位家長準備麵包與飲料，校長、老師、校護卻沒有；至於我們呢？雖來者是客，衛生單位照樣也免了。
前述田中不合作個案，所謂小便出血是誤解，其實是抗結核病藥物rifampicin（RMP）的關係。凡服用RMP，小便、糞便、唾液、汗液等排泄液，都會成橘黃色，這是正常反應。老人家固執，若事先沒說清楚，等她認定小便出血後，後面再多的解釋也枉然。關懷員送藥三天，僅服一天藥，另外兩天吐掉，甚至吐在關懷員臉上，豈可能有食慾不振、虛弱等副作用？藥物副作用需至少服藥1-2週後，才會發生，豈有服藥一天即發生之理？病人除了頑固外，似乎有老年痴呆之嫌，不易溝通。
【衛生單位漠視人命】座談會結束，老爸自認成績斐然，欣喜萬分，內心自誇「幹得好」！沒想到，大錯特錯，後續問題一堆，讓老爸信心盡失，情緒跌入谷底。僅隔三天，10月11日，某學童爸爸首先發難，寄電郵至縣府教育處電子信箱：「無辜被傳染的學生家長心聲及不滿，漠視人之生命，令人氣憤！」他抱怨氣憤兩點，第一點，小孩無辜被傳染，因小孩皮膚試驗陽性；第二點，意有所指，衛生局所不積極，漠視人命。
此投訴電郵，據說由校方寫報告，再由教育處答覆家長。很奇怪，此電郵並未會辦衛生局，教育處直接裁決掉。這樣也好，疾管課不需答辯，省卻工作，否則公文往返，曠日費時，又要引發家長不滿，怪罪公家駝鳥心態，草菅人命，官官相護，做事慢半拍等。此位家長，不僅投訴教育處，也投訴班導師，條列式，洋洋灑灑一長串。
「親愛的老師您好，關於這次結核病的感染，我覺得處理上，很多問題值得探討。」字裡行間，得理不饒人，義憤添膺，指責謾罵，咄咄逼人，淋漓盡致；文筆通順，思緒清晰，直指問題核心，言之成理，讓人百口難辯，可見執筆者，教育水平至少有大專程度。詳細內容如下：
1. 首先，已知案主時，為何全班孩子仍未隔離！是學校給老師壓力嗎？
2. 該名孩子如果是吳聰賢科長說的「不具傳染」，為何班上小朋友這次有多位被感染呢！
3. 衛生局吳聰賢科長回覆家長問題說：「預防性投藥無副作用！」根據我所查詢的藥品，其副作用卻是多，如附件，欺騙家長有何用意？為何不給正確資訊，避免二度傷害呢？
4. 假如我們的孩子以後發病，誰來承擔責任呢？
5. 假如家長家裡有老人或小孩也被傳染誰來承擔？
6. 學校早知道，而老師都趕快做胸部X光檢查，當下為何未預防全校的學生呢？難道一定等到已經有人因免疫系統較差被感染時，才要做宣導和檢測嗎？
7. 我們要可憐那個染病小朋友！但是誰要來救我們健康的小孩呢！
8. 97年9月30日，星期二，得知全班要檢測結核菌素測驗，我們家長是如此的恐慌、擔心！可是卻延遲到10月8日，等了一星期才做說明會？這是哪位高官的處理呢？
9. 難道彰化縣衛生局的吳聰賢科長要把健康的小孩當作白老鼠做實驗，把染病的人變更多，就是他所謂的愛心嗎？
10. 10月8日，吳科長說，還要再等到取得X光片時，才到彰基掛號「楊順成醫師」，想請問，為何不是找肺結核專業醫師，而是找小兒科醫師呢？
11. 為什麼這種胸部X光片，要等這麼久才能判斷呢？為何沒有緊急處理方案呢？
12. 腸病毒很可怕！我們的陽光縣長是如何的宣導及預防，卓縣長是這麼的重視每個人的生命健康，但是相對的結核病在校園呢？衛生局的吳科長卻是如此不緊張？卓縣長是否不知情這件事？或貴校也是無奈呢？
【投訴答覆函】此投訴函，班導師無法答覆，交給衛生所，衛生所再傳真疾管課。老爸看了傻眼，不禁要搥胸頓足，沉冤不白，涕泗交流，咒罵自己好心無好報。老爸為人低調，如今，自己大名躍然紙上，出頭過度，功高震主，挺危險的，豈非惹禍上身？此時，若長官欲加之罪，何犯無辭？當老爸偶而，不得不接受記者採訪時，例如，記者便宜行事，不經過衛生局新聞發言人之關卡，直接電話詢問，末尾，老爸一定交代：「拜託，不要登出我的名字！」
投訴的第3點，老爸悔恨交加，一句「預防性投藥無副作用」，讓老爸永無翻身，變成家長箭矢矢之的標靶，被罵「欺騙家長」，亂搞「二度傷害」，還說「把小孩當白老鼠實驗」。多可怕且狠毒的指控，老爸似乎死定了。家長從網路搜尋，某篇文章介紹抗結核病四種藥物之副作用，對於INH，特別用14號粗體字標示列印。此文章隨同投訴函，傳真疾管課。
家長12點投訴，洋洋灑灑，咄咄逼人，豈能輕易回答？老爸學乖了，講得多，錯的也多，乾脆打馬虎眼，得過且過。老爸將承辦人的復函，悉數刪除，更改如下：「1.依據台端陳情書，及彰化縣衛生局交付檢核案件辦理。2.今（97）年10月8日及10月15日，兩次座談會，本局對台端之陳情內容，多所解釋，相關疑慮已解決，不擬詳述。3.台端若仍有疑慮，歡迎來電溝通為荷。本局聯絡窗口，課長吳聰賢04-7115141轉100、承辦人林玟君047-115141轉103」
本復函經局裡長官，修飾潤筆後，內容更萬整。「本局已於（97）年10月8日召開座談會，及10月15日邀請台端之代理人至本局會談，針對台端之陳情內容已予以解釋，相信台端充分瞭解，本次案件，本局處理方式，造成台端誤解，本局深感抱歉。台端若仍有疑慮，歡迎再次來電溝通，本局連絡窗口課長吳聰賢047-115141轉100，承辦人林玟君047-115141轉103。」
從此答覆函，可以發現上下兩封信函，語意有差別，後者婉轉多了，也正確多了。「造成台端誤解，本局深感抱歉」這是絕妙嘉句，四平八穩，官方用語，值得老爸學習，也讓兒子開眼界，某些前人的智慧，值得仿效。10月15日，只有孩子媽媽參加，投訴者，孩子的爸爸未出席，以「代理人」帶過，確是蠻高竿的。一篇小公文，卻隱含甚多學問，人生該學的何其多。
【INH之藥物副作用】此等副作用，非秘密，教科書等教材都查得到，老爸將此等副作用抄錄於下，供兒子參考。「Isoniazid（INH）：為治療結核病的主要藥物，對快速增值的細胞外桿菌有效，副作用有：可能產生周邊神經炎，造成感覺異常，通常醫師會給予維生素B6，減少此症狀；可能引致肝臟損害，肝功能異常，如肝炎，所以服用此藥需要定期檢查肝功能，如果有疲倦、身體不適、嘔吐、眼睛變黃等現象，也應趕緊就醫。」
「Rifamycin（Rifampicin，RMP，立復黴素）：也是治療肺結核的主要藥物，對快速與緩慢增殖的桿菌有效，副作用有：胃腸障礙，如腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐，服用此藥代謝後會將尿液、口水、汗液、眼淚等體液染成紅橙色，所以服用此藥應儘量避免佩戴隱形眼鏡。Ethambutol（EMB，孟表多）：是治療結核病的輔助藥物，主要是對Isoniazid耐藥的結核桿菌有抑制作用，副作用有視神經炎，會導致勢力模糊、減退，無法分辨紅、綠色，所以服用此藥必須定期檢查視力，如視力變差，也應趕緊就醫；另外，此藥會降低尿酸的排除，造成高尿酸血症。Pyrazinamide（PZA）：為治療結核病的輔助藥物，對緩慢增殖的桿菌有效，副作用有血清尿酸濃度升高。治療的療程在後四個月只需用前面的二或三種藥即可。」
其餘投訴內容，老爸建議你們嘗試回答，算是給自己考驗。有些內容是意氣之爭，逞口舌之快，無理刁難，例如第4、7、9、12點即是，根本無從回答。第1點：「指標病例通報後，學童為何沒隔離？」第2點：「肺外結核不具傳染性，為何班上仍有9人被感染？」第5點：「家中第二代接觸者有無可能被感染？」文章讀到這裡，兒子對結核病防治該有些概念，尤其哥哥，可試圖寫出答案。
關於第6點，對老師是污衊，班導師與說故事媽媽，也是10月1日，同一天照胸部X光，並非「老師都趕快做胸部X光檢查」。第8點，衛生局與衛生所承辦人都是新手，往常都是篩檢前召開座談會或衛教宣導，篩檢後才召開，難怪被家長抨擊，此亦咎由自取。第10點，這是家長的誤解，彰基楊順成醫師不僅是小兒科醫師，更是小兒感染科主任，是疾管局預防性投藥的指定醫師，恰當不過了。第11點，X光片判讀為何等那麼久？三分局魏姓防疫醫師有解釋，後面會提到。
不僅爸爸寫投訴函，媽媽也寫了一張紙條給班導師，此紙條也一倂傳真衛生局：「親愛的老師好。三件事拜託：第一件：想向您索取×年×班家長的通訊錄，以便我們家長自救，謝謝。第二件：請幫××安排的位置，以不要靠近那位「同學」，謝謝。第三件：未來預防性投藥，因INH這顆藥副作用因素，所以××在校請您多觀照了，如有任何狀況，也請馬上通知我們，謝謝您。××的媽咪敬啟。 97年10月11日。」
「人不為己，天誅地滅」，人是自私的動物，從此信箋，一覽無遺。沒有對錯問題，老媽也可能向老師提要求，希望小孩座位遠離那位「同學」；老爸或許會，但臉皮薄，不好意思講出口。今日，老爸是專業人員，知道肺外結核沒傳染性，不會人傳人，這種擔心與要求，是多餘的。但信箋讓人擔心的，是家長的串聯，以及搞所謂的「家長自救會」。天啊！召開座談會，反搞出更大抗爭，老爸「欣喜」個屁！反把問題搞砸，也搞大了！
【辛苦補破洞】問題鬧大，不處理不行，已超出老爸能耐，趕快往上求救，老爸向長官報告，也向三分局長官報告。老爸另外聯繫校長，校長告知：「校方拒絕提供通訊錄，我們不願見到家長串聯，及發生自救事件。」稍感安慰，但大串聯沒有，小串聯難免。校方告知，學童媽媽比爸爸堅持，更有意見，釜底抽薪，需先擺平媽媽。老爸聯繫該位媽媽，媽媽濃縮所有質疑，提出兩點：「課長怎麼說INH沒副作用？為何轉介彰基楊順成小兒科醫師？」
家長上網搜尋，發現INH有一大堆副作用，老爸公信力蕩然無存；另外，家長電話詢問彰基某熟識護士，該一知半解的護士，不知哪個單位上班，竟然胡亂回答：「既然是結核病，就該找胸腔科，為何找小兒科？楊順成是小兒科醫師。」好似老爸與楊醫師串通好，請君入甕，宰殺之，老爸跳進黃河也洗不清。
老爸電話中儘快解釋，關於第一點質疑，「任何藥物都有副作用，這是跑不掉的，只是機率問題。例如，目前，全國正流行施打流感疫苗，它有沒有副作用？有！嚴重的甚至發生意外，但機率只有百萬分之一，難道為了微小的機會，全國老人與小孩就放棄施打疫苗嗎？對小孩來說，INH副作用微乎其微，可能十萬分之一，甚至百萬分之一。」
「結核病診治指引第三版」記載，20歲以下人口，服用INH引發肝炎的機率是0，至於週邊神經炎、皮疹、Stevens-Johnson syndrome等過敏反應，相信機率也是0，或十萬分之一機率吧。經老爸說明，媽媽口中說明白，但感覺得出對方心中仍存有疑慮，因她人在南投，參加內政部舉辦的社區某活動推動會議，電話中不願多辯駁。
對於第二點質疑，「錯了！楊順成不僅是小兒科醫師，更是小兒感染科主任，小兒結核病更是他的專長，他正是疾管局潛伏感染預防性投藥的指定醫師。結核病以外，腸病毒等感染性疾病也是他的專長，彰化腸病毒重症個案，大部分都轉介給他。彰基門診掛號，壁壘分明，18歲以上掛成人科，成人就掛胸腔科；18歲以下掛兒科，幼兒就掛小兒感染科。12歲以下的小朋友，不是該掛楊順成醫師嗎？」笨護士惹爭議，莫名其妙。也難怪，沒經過大力宣導，疾管局猛然推出新政策，醫護人員措手不及。
家長口氣溫和，似乎欲息事寧人，但隱約不耐煩，想儘快結束對談吧了。真的明白嗎？其他家長沒有疑義嗎？「我邀請疾管局長官出席，再到學校召開座談會如何？」她爽快答應。當老爸回頭聯絡校長時，校長持反對意見，「不要再召開座談會，反而讓家長有串聯機會。」事後回想，不知校長內心真正理由，但可看出校長玩兩面手法，乃老謀深算、通達人情事故的幹才。後來的第三次座談會，星期假日，仍在學校召開，校長缺席，派主任列席。有事？不耐煩？不爽？人心在內，管他的，老爸穩住陣腳，辦妥事情，塵埃落定即是。
老爸回call學童媽媽，謊稱：「召集所有家長曠日費時，疾管局長官願意針對您個人，召開座談會，您何時有空？今天或明天？不必到學校，直接到衛生所或托兒所，大家做雙向溝通。」校方與衛生所已告知，這位家長是某著名托兒所之所長，針對個人疑慮，表面是移樽就駕，謙卑隨意，但跑到托兒所，明顯有示威意味。對方改以連續三天會議，趕不回去，勞師動眾就免了。正合我意，但問題能解決嗎？
事情鬧大後，肯定殃及中央疾管局，因地方僅是中央政策的執行者。疾管局三分局回話：「既然轄內委員不方便出面，就由我們另聘台中的委員去溝通，委員出席費由分局負擔。」95年，疾管局推動結核病「十年減半計畫」，各縣市衛生局分別成立「結核病病例審查小組」，邀請大醫院胸腔科主任或主治醫師，當任小組委員，彰化有5-6位委員，分別是彰基、署彰、秀傳、二基等大醫院醫師。
老爸上有頭頭，不需要，也禁忌，自己強出頭，自做主張，難保咎由自取；聽上頭指示最保險，搞砸了，上頭自然會承擔。上頭長官越多，風險越分散，責任分攤就越少，這是明哲保身之道，公務員當久了，老爸不學乖也不行。公務員踢皮球、打太極是應該，只有傻瓜才一手承攬，當事件爆發，追根究底，懲處下來，局內人會團結解圍，局外人則是投石下井，如何把局外人拉進局內？這是公務員高竿手段。
長官有指示了，「找保健課幼托園所承辦人出面，聯繫對方，針對個人，馬上安排到托兒所溝通。托兒所主管機關是社會處，也請承辦人列席。」意思明顯，態度明確，採「上壓下」策略，運用高壓手腕，強力制伏，讓老爸更近一步，學習到長官的作為。能幹到別人的頭頂上司，非比尋常，非溫文儒雅、言行不痾、剛毅正直所能涵蓋的，不動用謀略、心機、技巧、人性，及不達目的不罷休的決心，如何成其事？
幼稚園主管機關是教育處，托兒所主管機關是社會處，衛生局居其間，審查與考核其衛生設施，三者手握生殺大權，業者不看僧面，也要看佛面。保健課承辦人幾近退休年齡，辦理幼托園所業務20餘載，渾水中進，清水中出，熟識各業者底細，業者不能不買帳。保健課承辦人出差，隔天回話：「訂今天下午2-3時，衛生局三樓簡報室座談，所長親自從南投趕來。」有利害關係確是不同，隋傳隨到。
衛生局課室內部之聚餐，如迎新送舊、新年春酒、婚喪喜慶、小孩彌月等，常透過食品衛生課訂桌，因食品衛生課主管餐廳衛生稽查，食品中毒案件爆發，更是食品衛生課展大刀之時。所以，訂桌縱然不能壓低價碼，上菜至少會真材實料，或者來幾盤免費小菜，或者小姐漂亮，服務周到。兒子需學習，不會利用這種人際利害關係，僅是愚蠢且鄉愿吧了！
【第二次家長座談會】10月15日，星期三，下午2時30分，僅有學生媽媽出席，爸爸沒出現。其實，消息來源已告知，爸爸不是我們的重點；也被告之，有意見的僅此位媽媽。列席者包括疾管課承辦人、保健課承辦人與教育處承辦人。托兒所非獨資，乃合夥關係，負責人另有其人，到托兒所不恰當，故決定到衛生局來。找社會處來，似乎太敏感，擔心弄巧成拙，故回報長官，捨社會處，就教育處，同時，家長有電郵投訴教育處，教育處列席是應該的。
老爸被拱當主席，有些惶恐，有些失措，卻也滿心歡喜，如小人般，不禁沾沾自喜，有些飄飄然。老爸面對家長侃侃而談，把兩點疑慮，再詳細重述一遍；並強調，是否預防性頭藥，醫師決定，同時，醫師與關懷員均會追蹤是否有副作用。家長滿臉堆笑，客氣親切，老爸當然也壓低身段，打拱作揖，哈腰謙恭。不管男女生，老爸主動握手，對方也不介意，雙方手握得緊，也握得久。人之內心與外貌，不會一致，「笑裡藏刀」是兒子們需學習的技巧。我爸謙卑，坦率直言，不耍心機，但對方可不是軟柿子，恁你撿來吃。
家長先下馬威：「我女兒今年考上大學，在高雄唸法律系，她打來電話，說法律方面沒問題，她有辦法打理。我告訴她，沒這回事，豈動用法律？把問題說明白、講清楚，坐下來溝通即可。」告誰？衛生單位？衛生所主任？課長？還是局長？能當到所長，擺明有幾把刷子，個性不是軟的。檯面與檯下各一回事，老爸盡力而為，辦好自己的腳色罷了。小孩被感染、沒有隔離、延遲篩檢、欺騙家長、X光報告延宕等，檢察官如何接案？
不要獨攬大局，是否需要請長官出面訓示？長官在隔壁召開擴大局務會議。依長官之習性，這種小場面、小人物需自己搞定。長官是背後運籌帷幄的主帥，不可輕易動用。事後，將座談會回報長官。不過，某些沒擔當、怕事的長官，不如是想，反積極主動出面，不顧上對下之尊，賣老臉、動人情，翻底牌，釋善意，希望儘快將事件平息。何者是？何者非？跟個人guts有關。兒子需切記，guts需有guts的實力與背景，否則受傷害是自己。
老爸原想事件就此了斷，然後靜觀其變。有時介入越多，反彈越多，搞得自己滿臉豆花。但疾管課承辦人直催著，要召開第三次家長座談會，「上次座談會，只有皮膚試驗陽性個案家長出席，所以需召開另一次座談會，邀請陰性的個案家長出席，否則不知如何轉介，如何說明？」老爸的私心，責任分攤觀念，上級長官召集座談會，老爸可學習委員的說法，也學習別人如何搞定家長，同時分散風險，一舉兩得，何樂不為？
【第三次家長座談會】因第一次家長座談會，只有皮膚試驗陽性個案家長出席，為了讓陰性個案家長了解相關詳情與處置，需安排另一場座談會。97年10月19日，星期日，上午10時，透過疾管課與衛生所承辦人聯繫，在學校會議室，召開第三次座談會，僅來了12-13位家長，其中一位是東南亞外籍媽媽，有聽沒有懂。沒想像中踴躍，少數有意見外，多數人是沉默的一群。
星期假日，家長才有空，但三分局答應的諮詢委員沒空，只得派出分局的防疫醫師蒞臨。老爸以為三分局承辦人或科長層級的人會到，結果僅等到防疫醫師一位。防疫醫師在分局身分特殊，非科員，也非科長，空有學問與醫師身分，層級難以服眾。今日若科長出面，承辦人豈敢不陪同？
此座談會，校方慎重其事，雖校長缺席，卻指派教務主任、訓導主任出席，班導師、校護當然列席。座談會由教務主任主持，防疫醫師、老爸、衛生所主任，共三位醫師上座，疾管課承辦人、衛生所護理長、衛生所承辦人，在場待命，參予說明。一班約32名同學，兩次座談會，參與家庭僅22餘戶，仍有10戶家庭沒參加。不至於再有另一次座談會吧！公務員心態，有做就算，成效其次。
由於中央政策不明確，仍觀望中，防疫醫師自身也搞不大清楚，分局內部也未完全溝通，加上分局與衛生局亦未妥適溝通，以致防疫醫師的說明，飄搖不定，差點出糗，甚至下不了台。防疫醫師起先認定，肺外結核哪有轉介與投藥之理？又說皮膚試驗超過15mm，才需轉介，且重點在家庭，需追究其他家人是否屬於感染源。經承辦人解釋政策切點是10mm後，又改口，凡是≧10mm的陽性個案才轉介，陰性個案不轉介。最後，敲板定案，陽性個案當場由衛生所填寫轉介單。事情發展結束了嗎？沒有！
第三次座談會，托兒所長沒出席。10月22日，星期三，她帶小孩就醫，掛彰基楊順成醫師門診，結果，又鬧出衛生單位不給X光片，以及彰基藥袋上副作用疑雲。醫師開了預防性投藥，但藥袋上列印的副作用，又勾起家長疑慮，搞得一堆閒言閒語。此案子，搞到現在，永無止境，勞師動眾，勞民傷財，真傷腦筋！
整齣戲碼結束了嗎？沒！尚未結束，後續是否有抗爭、投訴等動作？唯有靜觀其變。無論如何，老爸要結束它，終結這篇文章，否則再花兩個月，寫十萬個字，也沒完沒了。甚多細節，老爸省略了。人性存乎一心，很多感受，非筆墨所能完全描述，這就是人生體驗。人生就是這樣，願兒子多體驗人生，多體驗人性，人生豈能留白？
【12歳以下接觸者有二成六發病率】97年10月25日，蘋果日報報導，為加強青少年對結核病的認知，疾管局24日請出名模「隋棠」，化身為國中老師，在台北市中正國中，為880位學生進行「隨堂」測驗。趁此活動，疾管局對媒體發布最新調查報告，「12歳以下接觸者的兩年感染風險，高達二成六」。有可能記者主動電話詢問，疾管局才私下透露，因老爸沒收到此調查報告公文。
對預防性投藥政策來說，二成六是珍貴資料，世界缺乏此類追蹤調查，台灣難得有這種研究報告，豈能藏私？應該廣發公文或新聞稿，周知各衛生與醫療單位，還要在國際著名期刊，發表學術論文。「感染風險」是「發病風險」之誤，不知是記者筆誤，還是疾管局口誤，總之，結核病之「感染」與「發病」，一般人容易混淆。
94年，全國有1萬6千餘名結核病確診病例，疾管局以這些病例的3萬5千餘名接觸者為研究對象，追蹤他們後續發病情形，追蹤時間長達三年，結果最近出爐。調查顯示，平均每個結核病患有2.9個接觸者。美國每名結核病個案平均有10餘位接觸者，數據遠高於台灣。台灣公衛護士擔心接觸者篩檢率低，故有低報情形。
疾管局組長楊靖慧說，接觸者第一年發病率最高，成人接觸者終其一生發病率是一成，但小於12歳孩童，兩年發病率高達二成六。疾管局沒公佈詳細統計方法，老爸無法評斷，是否有族群限制？個案條件限制？接觸者條件限制？否則二成六的兩年發病率多可怕！四分之一的機率，兒童病例豈非到處多是？老爸內心存疑。
今年起，衛生署對12歳以下孩童，提供「潛伏性結核病感染治療」，目前已有600多人受惠，最小年僅三個月大嬰兒。楊組長說：「結核病患的親密接觸者若在12歳以下，皮膚結核菌素測試是陽性，X光是陰性，就給予9個月藥物治療，讓他們不會發病。」截至10月24日，彰化縣有26名孩童接受預防性投藥，其中4名中斷服藥，僅22名符合考核成效，離長官要求的100名目標數尚遠。
【潛伏結核感染之治療合作醫師】座談會上，關於疾管局「預防性投藥指定醫師」，老爸故意抬高臨床醫師身分，有誤導之嫌，真正名稱是「潛伏結核感染之治療合作醫師」。年初，衛生局曾函轉各醫療院所，徵求願意擔任潛伏結核感染治療之醫師，彰化縣共有6家醫院提報，包括彰基、秀傳、署彰、二基、彰濱秀傳、漢銘等醫院。
凡小兒科、小兒感染科、成人感染科、胸腔內科、兒童胸腔內科等醫師，均是徵選對象。6家醫院共提報19位醫師，包括彰基的楊順成、林昭仁；秀傳的劉有增、馬瑞杉、郭聰懐、賴輝謙；署彰的詹明璇；二基的張明裕、謝幸靜、陳宗銘、蔡明吉；彰濱秀傳的黃梅、張博揚、吳貴華、林明仁、王正信；漢銘的廖美芬、趙守典、楊澄暉。
年初，為了推動此新政策，疾管局分區召開說明會，三分局借台中市衛生局會議室辦理。擔任合作醫師，多屬醫院指派，非個人意願，故參加說明會之醫師，了了可數，缺席遠多於出席。據說，出席說明會的醫師，大抵沒表示反對意見，僅對「結核菌素試驗陰性個案，服藥三個月後，再次皮膚試驗，若仍陰性，則停藥」有疑義，「何必服藥後再停藥，為何不等三個月，再次皮膚試驗後，才決定是否給藥？」
此種想法合情合理，哪個家長會容忍小孩服藥3個月後，卻被告知前面服藥是多餘的？但說明會中沒有肯定答覆。INH預防性投藥需6-12月，始有預防性效果，服藥僅3個月，了無意義，只有壞處，沒有好處。雖小孩副作用極微，關於肝炎部分接近0，但仍讓人擔心；至於抗藥性問題，沒有確切答案，沒有明確研究報告，各說各話。
因屬新政策，沒出席說明會的醫師多，沒有相關概念的醫師，直接答覆一定說：「X光正常，沒有結核病，只需追蹤觀察，不需治療。」接觸者預防性投藥納入中央考核，目前，彰化縣績效比中部其他縣市落後甚多，於是，長官指示老爸，每家醫院、每位合作醫師，親自前往拜訪。老爸要擔任說客，請各合作醫師配合。
合作醫師的訪談過程中，溝通、協調、說服等相關技巧外，專業學術上，老爸學到很多。少部份醫師謙遜，看到課長親自拜訪，均客氣回說：「吳課長辛苦了，既然是中央既定政策，我當然全力配合。請課長放心，只要X光正常，排除發病，不管結核菌素試驗陽性或陰性，我都會給予預防性投藥。」照單全收的醫師，老爸無從知道說真的或假的，難保不會陰奉陽違，虛應故事，講表面話。
有不少醫師，有個人主見，對中央政策質疑，提出不少疑問，非常學識性的問題，超出老爸專業能力，老爸自嘆弗如，無能提出答案或反駁，僅能謹記在心，戒慎恐懼，警告自己，「為學如逆水行舟，不進則退」。很遺憾，這些醫師不是沒參加說明會，就是不敢在會上放炮的一群，不過，其專業能耐，老爸仍欽佩。
97年10月9日，某紀念醫院婦幼大樓地下室，老爸徹底鎩羽而歸，無功而返，三位醫師表明政策疑點多，無法配合。莫名其妙，無法配合政策，幹嘛加入為合作醫師？乃醫院指派，非個人意願。一位較資深醫師首先發難，「LTBI如何診斷？依據PPD還是Quantiferon？PPD與Quantiferon 敏感度、特異性各多少？目前，Quantiferon有後來居上之勢。」
傳統PPD試驗，皮內注射0.1c.c.，經過48-72小時後，測量皮膚硬塊（induration）的大小，此已行之多年，但深受卡介苗影響，且判定陽性之切點，各說各話，莫衷一是。QuantiFERON-TB試劑是美國食品藥物管理局（FDB）2001年通過，可用於潛伏性結核菌感染（LTBI）之診斷；為了不受卡介苗之影響，又有QuantiFERON-TB GOLD第二代產品之研發，美國FDB於2004通過。
此試驗法，使用結核菌抗原ESAT-6（early secretory antigen target 6Kda）及CFP-10（cell filtrate protein 10Kda），來刺激個案血中的T細胞，抽血檢查是否產生γ-interferon（INF-γ），若產生γ-interferon，則代表感染結核菌。目前，QuantiFERON-TB GOLD（簡稱QFT）不便宜，每劑約需1500元，無法大量臨床使用，僅能少量研究用。PPD或Quantiferon，是否對結核分枝桿菌有專一性？老爸不知，可能不會受非典型分枝桿菌影響吧？
96年6月25日，「疫情報導」刊載「兩階段式結核菌素皮膚試驗及QuantiFERON-TB Gold試驗之比較研究」，第一作者沈光漢。關於兩階段式結核菌素皮膚試驗（T.T.），採國際標準，第一階段T.T.於72小時判讀，切點10mm，＜10mm為陰性，於第4週接受第二階段T.T.。若從陰性轉為≧10mm，則為Booster effect，代表久遠的（remote）感染，而非近期的感染。
關於QFT，進行第一階段T.T.之前，先抽取5cc全血，置入抗凝管，再分裝到四個well的生長盤，每個well加入1cc。第一個well加入3滴PHA（陽性對照組，當mitogen，mitogenesis？），第二個well加入3滴結核菌抗原ESAT-6（early secretory antigen target 6Kda），第三個well加入3滴結核菌抗原CFP-10（cell
filtrate protein 10Kda），第四個well加入3滴生理食鹽水（陰性對照組），培養在370C並隔夜，然後測量INF-γ。
若ESAT-6或CFP-10的INF-γ，減去陰性對照組大於0.35u/ml，則代表陽性；若ESAT-6或CFP-10的INF-γ，減去陰性對照組小於0.35u/ml，陽性對照組減去陰性對照組大於0.5u/ml，則代表陰性；若ESAT-6或CFP-10的INF-γ，減去陰性對照組小於0.35u/ml，陽性對照組減去陰性對照組小於0.5u/ml，則為待確定indetermined。陽性代表為結核菌感染，佐以胸部X光及痰液檢查，決定是否為活動性肺結核或潛伏結核感染。有盲點！不管T.T.或QFT，縱然加上胸部X光及痰液檢查，也無法排除活動性肺外結核。
臨床醫師繼續質疑，「PPD陽性切點在何處？10mm或30mm？這裡有一篇日本論文，關於醫護人員感染結核病之研究，報告說，如以10mm為切點，將有70%，約110人需預防性服藥，若以Quantiferon判定，相當於以30mm為切點，此時，只有5人需服藥。台灣應該採用PPD或Quantiferon當依據？」
醫師有備而來，他影印這篇論文，把相關數據指給老爸看，雖無法細讀，但圖表明確，老爸無言以對。Quantiferon價昂，中央推的是PPD，這位醫師從根本推翻中央政策。他繼續說：「美國推預防性治療，台灣也要依樣劃葫蘆嗎？台灣有打BCG，美國不打BCG，PPD判定受干擾，可靠嗎？且兩國結核病發生率懸殊，此政策是否靠得住？」
這位醫師曾前往美國CDC（疾病管制局）一年，接受立克次小體相關檢驗訓練，「美國對外國入境者，也沒實施預防性投藥。幾年前，我去美國CDC受訓，接受PPD試驗，16-17mm，美方只要我照X光，沒問題，就沒繼續要求預防性投藥。」據說，入境美國，凡結核菌素試驗陽性者，需預防性投藥，是否這位醫師身分異常免除了？
「預防性服藥是問題，患者compliance（遵醫囑性）更是大問題。目前，中央新政策，健保局推出氣喘病治療專案，遵醫囑性都成問題，常需靠醫院主動追蹤，才會連續服藥，有症狀的氣喘病童都如此困難，何況無症狀的潛伏結核菌感染之幼童。」9個月服藥期很漫長，中斷服藥機率大，爲避免中斷，故疾管局推出DOPT，採關懷員送藥機制。
這位醫師很專業，有板有眼，他拿出疾管局97年6月編定的「結核病診療指引第三版」，「疾管局編印的guideline，沒有小兒胸腔科、新生兒科等醫學會等背書，部份人決策之診治指引，如何接受？」其實，掛名的醫學會蠻完整的，包括結核病、感染症、內科、兒科、家庭醫學、胸腔暨重症加護等6個醫學會，主編是陸坤泰，編輯委員包括江振源、李仁智、李秉穎、林錫勳、姜義新、洪健清、索任、黃瑞明、詹珮君、劉永慶、蘇維鈞等11位醫師。
另一位醫師亦持反對態度，「第一次PPD陰性，既然沒有症狀，難道不能等三個月後，第二次PPD後，才決定是否投藥？為何要平白服3個月才停藥？此外，藥物都有副作用，何況長達9個月，中央是否提出更讓人說服的理論依據？台中市衛生局那次說明會，我有參加，我提出此質疑，現場上級長官只能說尊重。」
另一位女醫師說：「將心比心，如果是自己的孩子，願意讓他服藥嗎？連自己都無法說服自己，如何違背良心說服別人？醫學倫理值得討論。」非婦人之見，同理心，這位媽媽級的醫師說到老爸心坎裡。老爸可能會自私地決定，不管別人的小孩是否當白老鼠，老爸決不會讓兒子當白老鼠。兒童感染者兩年發病率達二成六，疾管局應該儘快公佈！
女醫師繼續吐口水，「若患者問我理論基礎，我會告訴病人，這是衛生署的規定，我依照中央規定辦理，不然的話，另請高明。任何藥物都有副作用，INH也有，當病人GOT、GPT上升，豈不醫療糾紛？上回，衛生局強制規定，所有腸病毒個案，需住院滿7天才能出院，此舉害死醫師，醫師有苦難言。」
女醫師扯上腸病毒，住院滿7天之強制規定，是彰化縣衛生局全國唯一的要求，引發眾多臨床醫師反彈，她趁機吐口水。老爸不理會，祭出疾管局的評比月報表，我說：「每月需提報成果給疾管局，評比各位醫師執行個案數與轉介成功率。」女醫師不讓步，「今日小兒科是落寞科別，老人科、腫瘤科、外科、骨科才是熱門。有沒有相關懲處？若只有評比，不牽扯懲處，那就隨它去了。」
97年10月9日，老爸拜訪另一家大型醫院，這家醫院提報5位醫師，結果，其中2位醫師卻已離職了。某位主任級女醫師說：「出生一個月的新生兒，讓人擔心，藥物如何服用？藥物副作用怎麼辦？抽血檢查肝功能不方便，肯定家屬疑慮多。新生兒又牽扯新生兒生理性黃疸問題，不易判定是否藥物引起的黃疸。」說的有理，新生兒服藥顧忌多，新生兒生理性黃疸（neonatal physiological jaundice）不易鑑別。
她繼續說：「服藥3個月尚可，9個月不容易啊！另外，我建議服用INH，必須倂用維他命B6，目前健保局規定，維他命是無法處方的。」另一位醫師說：「12歳以下感染個案，預防性投藥效果如何？沒有論文相關資料。還有，INH副作用如何？讓人擔心。不過，既然是中央政策，我願意配合。」有醫師說：「依流行病學統計，山地鄕原住民有較高盛行率，可以考慮原住民全部給予預防投藥。」是否意氣用語？讓人懷疑種族歧視。
97年10月13日，老爸拜訪另一家醫學中心，這位主任級醫師提出甚多見解，老爸受益良多。「以前，12歳以下小孩，PPD試驗以18mm為切點，今天，改成10mm，有何來源依據？」醫師首先質疑PPD陽性的診斷標準。沒錯，「結核病防治工作手冊」P231：「小學（含）」以下兒童結核菌素皮膚測驗，反應大於等於18mm，再安排胸部X光篩檢。國中（含）以上直接安排胸部X光檢查。」往年採用18mm，今日降為10mm，總該提出說明。資訊發達時代，醫師、家長非白痴。
「5歳以下幼兒，我贊成預防性投藥，因免疫差；青春期（adolecence）後，因賀爾蒙（hormone）、類固醇（steroid）等各類因素，醫學上不是很清楚，是發病的另波峰，5-12歳反非高危險（high risk）族群，坦白說，我不是很贊成，但為了中央政策，我願意配合。」老爸的長官也強調5歳以下，原來5-12歳並非危險群。
「結核病診治指引第三版」P89：「世界衛生組織（WHO）僅推薦小於5歳以下的幼童，以及愛滋病（HIV）陽性之任何年齡之接觸者，接受6個月INH治療。」WHO也是針對5歲以下幼童才給預防性治療，疾管局等高官是否急功近利？另外，給藥期間，美國疾管局規定INH治療9個月，WHO則推薦6個月，台灣為何捨9個月而就6個月？拿得出依據嗎？難怪被批評「部份人決策」。
這位醫師解脫老爸橫梗心中的挫敗，「5歳以下，INH幾乎全無副作用，這部分我不擔心。關於國小肺外結案例，一般肺外結核，尤其頸部淋巴腺炎，大抵是NTM（非典型分枝桿菌）。切片見到granuloma、caseous necrosis、Langhan’s epithelioid cell，並不能當確診工具。確定診斷等級，包括possible（可能）、probable（極可能）、confirm（確定），confirm等級最高，有實驗室證據，probable其次，possible最差。」
依這位醫師說法，切片標本之抗酸性塗片檢查陰性，也沒有培養報告，此國小學生之肺外結核診斷，連probable層級都有問題。然而，台灣之結核病專家，凡是切片有上述病理變化，均認定肺外結核，開始漫長的服藥。「標本之AFB（抗酸性桿菌）一般是陰性，因結核桿菌都躲在吞噬細胞（macrophage）內，除非標本送檢驗室，研磨機研磨後，進行細菌培養，才可能確診。」老爸不知有多少比率屬冤枉服藥。
「另外，貓抓熱（cat scratch fever）、放射菌感染（actinomycosis）等，也有類似的病理變化，不僅不是結核性分枝桿菌，也不是非典型分枝桿菌。結核菌屬空氣傳染（air borne），除非飲用未低溫滅菌的牛奶，引發腸結核，否則均從肺泡感染起，縱然確診是肺外結核，病人應有一段時期屬肺內結核，因自我免疫作用下，自然痊癒了。所以，肺外結核也應預防性投藥。」
老爸相信此種理論。據長官說，肺結核有30%的自然痊癒機率，所以，常見病患X光有鈣化的結核病灶，卻不曾被診斷為肺結核，或接受任何藥物治療。經此國小投訴事件，疾管局三分局長官改變口吻，開始認定，「肺外結核沒有傳染性，為何要加入LTBI的預防性投藥？」先前，老爸也有類似疑慮，三分局給老爸的回答前後矛盾，「中央政策，公文沒有明確說明，但不管開放性肺結核、非開放性肺結核或肺外結核，都是預防性投藥的適用範圍。」老爸很冤，似乎從頭至尾，都是老爸搞出來的問題。
「原則上，肺外結核若PPD陽性，我會給藥；若PPD陰性，則不給藥。我曾有一名接觸者個案，5歳內幼童，預備預防性投藥，但X光有疑問，加上咳嗽，所以我安排住院，進行痰液檢查，以排除發病，但家長常無法接受，因需住院四天。第一天辦理住院手續，接著三天，每天插鼻胃管，用胃液來檢查結核桿菌，因小孩不會咳痰，只能抽胃液檢查。」幼兒X光判讀不易，需排除發病時，驗痰是唯一步驟。
「PPD用幾個TU（tuberculin
unit）？台灣疾管局採用瑞士菌珠，0.1ml含有 2TU；但國外的PPD則採用5TU，兩種不同劑量，當然有不同判定，台灣的判定準確嗎？另外，假設第一次PPD陰性，只有0mm，但第二次變成8mm，可以說陽轉，但疾管局似乎不認定是陽性，我覺得疾管局應下明確的陽性定義。」臨床醫師有所不知，結核菌素有PPD-S、PPD RT23兩種，台灣使用的PPD RT23 2TU，所引發之反應強度與PPD-S 5TU相當。
疾管局公文，不分第一次或第二次PPD，均訂定10mm為陽性之定義。此疑義尚待疾管局解決。臨床醫師自爆內幕：「施打技術與判讀亦關係重大。本院夜間門診，常由非合格的護理人員施打PPD，以致病患不覺痛，其實，皮下注射是相當痛的，可見護理人員技術有問題，皮內打成皮下。」3年前，衛生局自行作員工PPD監測，老爸打了一針，瞬間是劇痛的。當年結果是12mm，沒有預防性投藥，但每年X光追蹤。
「美國INH預防性投藥6個月。原則上，以6-12個月為準，超過12個月，無意義；低於6個月，效果不好，台灣為何採用9個月？有何理論依據？關於預防性投藥，若INH抗藥性，有專家建議採用Rifampicin，或合併加上PZA。」這位醫師似乎有誤，WHO採用6個月，美國採用9個月，台灣跟著美國走。醫師有點學問，但台灣政策簡單化，指標病例若屬INH抗藥性，接觸者不納入預防性掊藥。
【結語】關於LTBI預防性投藥，老爸有截然不同的兩極見解，保守的見解：「僅限痰塗片陽性的開放性肺結核個案，12歲以下皮膚試驗10mm（含）以上的接觸者，才給予預防性投藥」；開放的見解：「全國12歲以下幼童，全面接受PPD試驗，達10mm（含）以上者，全部給予預防性投藥」。兒子，你認為如何？可有自己的見解？
這次國小投訴事件，老爸灰頭土臉，卻學到不少東西，人生不就應該這樣嗎？總不能等著老死吧。多見場面，多經歷，成長就在其中。成功是成就，失敗是學習，不管成功或失敗，都有收穫。兒子，不要懼怕失敗，或擔心失敗而退縮。有勇氣嘗試，有勇氣堅持，最後肯定成功。（97年10月31日完稿）
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