公衛歲月（2005年-2012年）小說、雜文、散文集：
四十二、超級抗藥性肺結核病患何去何從？
作者：吳聰賢醫師
97年5月9日，星期五，上午10時30分，辦公室忙碌又吵雜。忙碌是因醫院剛通報一例腸病毒感染倂發重症的案例，同仁忙著處理疫情，當課長的我，蒐集基本資料，儘快向首長報告外，心裡不禁擔憂衛生署疾病管制局兩、三個月來一再的警訊，「今年腸病毒詭異，年初從南部爆發，逐漸往北蔓延，疫情比往年嚴峻」。昨天與今天，連著兩天都有腸病毒重症通報進來，昨天是3歲男童，今天是11個月女嬰。
至於吵雜，則是緊鄰辦公室的衛生局一樓中庭，藥政課正鬧哄哄地辦理「胃乳、胃碇等指示用藥衛教宣導記者會」。社區藥師、媒體記者一大票，還有主辦課等十幾個人，一邊「好鄰居藥局」、一邊「呼你勇藥師」地演著短劇，還羼雜著好幾句衛教口號，「朋友啊！認乎清，看乎明，身體健康又有保障」。兩支無線麥克風，加上兩支小蜜蜂擴音器，不吵雜才怪。
想到腸病毒疫情，心是沉悶的，此時，電話鈴響，我依據電話禮儀規範大聲喊著：「疾病管制課您好，我是吳聰賢，吳課長，很高興為您服務。」電話那頭傳來某衛生所護理長聲音：「報告課長，派出所警員來電通知，已找到那位拒絕服藥的陳姓結核病個案，下一步該怎麼辦？個案孑然一身，無親無故，如何轉診？」護理長悸動口氣含著遲疑，我內心也是茫然的，「黃花閨女首次上花轎」，這是衛生局第一次動用警力與119強制個案就醫呢。
彰化縣豈沒「強制就醫」個案？難道結核病防治業務幹假的？欺上瞞下？這是不可能的，因每月報給疾管局的報表可挺好看的，累積下來，已有20餘人被我們強制就醫。其實，大家心照不宣，各縣市衛生局做法都一樣，所謂強制就醫，大抵歹說好說，半哄半騙，打拱作揖，請求又拜託的，才勉強把個案請進醫院負壓隔離病房住院的，難道動用警力，手銬腳鐐的才算「強制就醫」嗎？每名個案都有開強制就醫通知書的。
古云「貧病交迫」，貧者多病，病者多貧，經驗上確是如此。遇到家徒四壁、經濟困難的個案，尤其是家中經濟支柱之個案，一般衛生局承辦人會送人情、做好人，但絕對非假公濟私，也非A國家的錢，為了鼓勵個案就醫，她們會半推半就開具強制就醫通知書，讓個案安心到醫院養病，可以省卻三餐伙食費，以及醫藥部分負擔，因健保不支付這筆開銷。如同繳不起營養午餐的學童，對屋漏偏逢連夜雨的家庭，每月幾百元、數千元的伙食費與部分負擔，此數字之龐大不下於巴紐醜聞案的十億元。
我心虛地，邊思考邊修正地下指令：「請警員看好陳姓個案，不要讓他跑了。妳們衛生所主任具醫師身分，一定要出面，妳與主任趕往現場去，困住個案後，馬上打電話通知119派救護車。署立醫院由我們通知，床位由我們安排，至於法定傳染病隔離治療通知書我們來處理。」我怕個案與警員肢體衝突，引發受傷；我怕個案大聲哭鬧，賴地上拒絕上救護車；我怕程序不合法，引發違反人身自由或人權之爭議；但我最怕的，更怕傷了個案內心深處脆弱的心靈，毀了他對人性的信任。
人之偉大，在於相互尊重、關愛與疼惜，早期的強制就醫通知書，寫著「強制隔離治療」幾個字，相當刺眼，讓人不服氣，有時個案生起氣、發起飆來，引發爭論、動怒與拒絕簽字，「我是病人，我又不是犯人，為何要強制我！」如今通知書上，把「強制」兩個字拿掉，僅有「隔離治療」幾個字，語氣上變得人性化，也溫馨多了。中央服公職，設計通知書表格的，隨著時代進步，服務品質也向上提升。
「陳姓個案是開放性肺結核病患，也是…，大家都是服公職的，我們有義務幫警員、消防局同仁準備N95口罩。我…，請等我，我馬上趕過去！」個案不僅是開放性肺結核病患，還是超級抗藥性的病人呢！但講到嘴邊的話硬吞下去，被感染的危險性和嚴重性，同仁之間心照不宣。衛生局到衛生所有一段距離，30餘分鐘路程，我遲疑著是否趕過去，但為孚得眾望，身先士卒，不願被罵躲在背後的懦夫，且希望能掌控現場，課長只好親自出馬了。
依據傳染病防治法強制就醫規定：「第一類傳染病病人，應強制或移送指定隔離治療機構施行隔離治療。第二類、第三類傳染病病人，必要時，得強制或移送指定隔離治療機構施行隔離治療。指定傳染病或新感染症病人之防治措施，由中央主管機關公告之。」將個案強制就醫，我站得住腳，惟「法定傳染病隔離治療通知書」需個案或家屬簽章，但一紙公文需首長批核，還需送縣府核章，非2-3天能下來的。事後才補通知單，是我擔心的程序問題。
衛生所主任具醫師身分，課長也具醫師身分，兩位醫師同時出馬，總能彌補程序上的不足吧？不管是法院或行政程序法庭，可有辯白的餘地。我是收入不錯的私人醫院外科醫師，自覺醫術遇到瓶頸，力有不逮，為避免良心不安與醫療糾紛，民國86年，我毅然決然放棄臨床醫師工作，走入公衛體系，從衛生所主任幹起，以致衛生局課長。我已叛離臨床醫師工作，了無退路，對於公衛只有拼足幹勁，全力以赴了。
我開著15年的老爺車，用破百的速度，在鄉間道路奔馳。我是膽小又細心的人，謹守交通規則，不超車、不超速，開車時速絕少超過60公里，結果路上共闖了兩次紅燈。道路坑洞又顛簸，沒按時保養維修，我對自己的車況沒信心，不禁擔心車輪爆胎或蹦走。五月天，卻有如夏季般炎熱，窗戶全開，海風猛灌，仍汗流浹背。我向同仁謊稱車子冷氣壞了，其實，僅是冷媒沒了。數年來，為了省錢，我不去補冷媒，不吹冷氣。富豪940非省油的車子，若開冷氣，會是雙倍的耗油。
路上，我整理思緒，思索陳姓個案相關資料。男，35年次，3年前被某醫院通報開放性肺結核，痰塗片陽性，痰培養也陽性，但個案病識感不佳，遵醫囑性也不高，對公衛的管理更是不配合，躲貓貓似地跑給地段護士追，服藥斷斷續續，結果如預料的，個案從「開放性」肺結核，變成「多重抗藥性」肺結核，最後演變成引發全球大恐慌的「超級抗藥性」肺結核。
不規則服藥引發抗藥性，是全球性問題，疾管局依據世界衛生組織（WHO）研擬的策略，與全球大多數國家一樣，同步地大力推動短期直接觀察治療法，音譯為都治計畫（DOTS，directly observed treatment, short time），由地方衛生單位聘請關懷員送藥，即所謂的「送藥到手，服藥入口，吞了再走」。這名獨居陳姓個案到處亂跑，找不到人，如何實施都治？趴趴走的個案，不正是社區潛在的流動炸彈嗎？不知何時要引爆。
何謂開放性肺結核（open TB）？凡痰塗片（sputum smear）和痰培養（sputum culture）均能發現結核桿菌（Mycobacterium tuberculosis），均稱之為「開放性」肺結核，具有傳染性，尤其是痰塗片陽性的個案。治療結核病的首選藥物（first choice drugs），又稱第一線藥物（first line drugs），是全球一致的，包括rifampicin（RMP）、ethambutol（EMB）、pyrazinamide（PZA）、isoniacid（INH）共四種藥，結核病專家習慣暱稱為「劉備、關羽、張飛與趙子龍」。
當個案痰中的結核桿菌，至少對rifampicin（RMP）、isoniacid（INH）兩種藥物有抗藥性時，稱為多重抗藥性肺結核（MDR TB，multiple drugs resistant tuberculosis），此時第一線藥物不足以消滅細菌，需動用第二線藥物（second line drugs），而第二線藥物副作用大、併發症多，藥效差，不再是半年的短期治療，而是長達兩年以上的艱苦治療歷程，還不敢保證一定痊癒。到達這種程度，醫師與病患都心灰意冷，病患常需更多的關懷與支持。
至於超級抗藥性肺結核（XDR TB，extensively
drugs resistant tuberculosis，亦稱廣泛抗藥性肺結核或超級多重抗藥性肺結核），則是近年聞之色變的世紀大恐慌，依據疾管局的公文解釋，不僅對rifampicin（RMP）、isoniacid（INH）兩種藥物有抗藥性，也對任何種類的fluoroquinolone都有抗藥性，且對下述三種第二線注射用藥，capreomycin、kanamycin、amikacin等，至少一種具抗藥性。得了多重抗藥性肺結核想痊癒比登天還難，不如乾脆宣布死刑。今日，手上這名陳姓個案之預後豈能多想？留給臨床醫師傷腦筋了！
5月17日，疾管局發布新聞，要求全國大眾協尋某肺結核病患，此名李姓個案從署立醫院負壓隔離病房潛逃，不僅是開放性個案，且是多重抗藥性病患，等於一顆定時炸彈到處遊走，不知何時要引爆。李姓個案從台灣南部發簡訊給朋友，說他不再回醫院治療，改吃草藥，可以想見的，這種不合作的個案早晚演變成無藥可醫的超級抗藥性病患，一切悔之晚已，不僅戕害自己，也造成公共衛生大問題。
依據疾管局96年5月，「全國結核病追蹤管理系統」之檔案資料，全國多重抗藥性肺結核病患（MDR TB）共325人，彰化縣佔了24人；全國超級抗藥性肺結核病患（XDR TB）共3人，彰化縣竟佔了1人，就是這名陳姓個案。孰以致之？當課長的不禁痛心疾首，愧疚難當，如何面對江東父老！此外，一年來，彰化縣又增加了7名多重抗藥性肺結核病患（MDR TB），天啊！我不自刎於大肚溪或濁水溪，又如何以謝國人？
陳姓個案，62歳，莊稼漢，無業，未曾結婚，雖大我5歳，但黝黑粗壯，塊頭比我大，外表比實際年齡輕；父母早死，無恆產，僅留下十餘坪菜圃，不足以維生；無兄弟姊妹或親朋好友。數年前父母留下的房子因颱風倒塌後，家徒四壁，無處容身，庄內宗親等左鄰右舍不捨，大家捐錢協助蓋鐵皮屋，總算有遮風擋雨之處。兩個月前，衛生局陪同衛生所家訪，個案蹲在菜圃拔草，土地種著空心菜與芋頭。他見到我們蠻客氣的，起身尷尬地打著招呼：「不好意思，屋裡很亂，請進來坐啦。」
在個案家門口，有位老婆婆關心地走來，輕聲對我說：「他沒有精神病，僅稍微瘋癲，會偷看鄰居女人洗澡和上廁所，大家氣得拿扁擔要打他，他反而用髒話罵人，真拿他沒辦法。看在他死去父母份上，大家不去計較，看他常餓肚子，都很同情他，三不五時拿飯給他吃。」我避開老婆婆，與個案簡短對話，發現個案沒有明顯精神病徵兆，若說智障，也不見得，他服過兵役，智商至少也有85以上，或許有些弱智吧。
家裡真的很亂，沒有床鋪，骯髒的衣服地上到處亂丟；屋裡沒有電話，難怪公衛護士難以聯絡；不知哪裡撿來或偷來的手機，護士只聯絡了一、二次，以後再也打不通；沒有廚房，沒有瓦斯爐，地上堆了幾頭磚頭就是火爐了；屋裡沒有日光燈，橫樑上懸掛著5燭光的小燈泡，不知會不會亮。他請大家進來坐，結果屋裡根本沒有椅子。據剛才那位老婆婆私下說：「他有一輛破機車，不知從哪裡牽來的。他常騎機車外出，跑得無影無蹤。」
當我們進入主題，要他配合關懷員吃藥時，他態度開始反感與不耐煩：「我又沒病，吃什麼藥？亂吃藥會傷身。鄉下小醫院小醫師亂七八糟亂講話，我哪有病？不必多說，我不會去中山、中國、彰基、秀傳、署彰、署中看病的，我會去台大、馬偕等北部大醫院看病，證明我沒有病給你們看。」我們告訴他，透過我們轉介到署立醫院，住院吃住與三餐都免費，不必花一毛錢，他一口拒絕。強制就醫者各項住院費用，由疾管局公務預算支付。我們雖一行4人，兩男兩女，包括我、疾管課承辦人、衛生所護理長與關懷員，但肯定擋不住他。
我嚇唬他：「你既然不配合服藥，我們只好找轄區警員過來，協助你送醫了。」陳姓個案一聽到警員，滿臉不高興，沉著聲音說：「不用找管區，我直接找村長來。」不顧我們的反對，往門口一閃，騎上機車，一溜煙跑得無影無蹤，留下我們尷尬地愣在現場，哭笑不得。後來，我們衛生局又來訪一次，衛生所護理長與主任更是家訪無數次，幾乎天天等人，就是尋覓不著。有時像貓捉老鼠般，把汽車、機車停得遠遠的，躡手躡腳地過去，照樣撲個空。
不得已，課長只好使出殺手鐧，請衛生所聯絡轄區派出所協助，當警員巡邏遇到個案時，請即刻通知衛生所。今天，母親節前夕，警員打來電話，我們總算可以撒網捉人了。當我飆高速，顧不得交通意外、違規與罰單，趕抵現場時，兩名警察兄弟早已在場，消防局的救護車也在旁待命。慶幸沒有發生肢體衝突，但陳姓個案咆哮爭吵很久，雙方僵持著，他重複著相同的話：「我沒犯法！又沒做壞事！殺人放火都沒有，爲什麼要抓我？警察權利那麼大！我家在附近，我要回家！」個案不像弱智患者。
護理長已與警員溝通過，不要洩漏個案隱私，免得庄內遭排擠，無處容身。高瘦的警員扮白臉：「你身上有病，我們帶你去署立醫院檢查，檢查就知道什麼病了，只去檢查，你乖乖聽話嘛。」某位庄內耆老，看不過去，出來當和事佬，「他在庄內蠻乖的，無親無故，孤獨無依，蠻可憐的；他不打人，又不罵人，也不會偷竊，如果有病，我幫他出錢，我親自帶他去看病好了，請不要抓他。」台灣鄉下充滿愛心，遠親近鄰都是很好的依靠，我在旁邊聽了有些動容，眼眶不禁濕潤起來。
這時，魁梧粗壯的警員扮黑臉，大聲嘶喊著：「你知不知道你沒有繳稅！你已經很久沒繳稅了，當然要抓起來送醫院！你的機車哪裡來的？有沒有繳稅？不聽話的話，連你的機車都扣押起來！」我在旁邊聽了，趕快抿著嘴、板起臉，免得忍不住笑出聲。三餐都不繼了，還繳什麼稅？沒繳稅跟送醫院哪門子關係？這位警察大哥很虎濫。提到機車，個案愣了一下，啞口無言，或許有心病，難保是順手牽羊偷來的。個案有些軟化，但仍未就範。
此時，70餘歲慈祥的村長從外地慌張地趕來，了解狀況後，出面安撫個案，「不要怕，衛生局課長、衛生所主任和護理長都是好人，他們不會害你的；警員和消防隊員都是轄內兄弟，也都是公務員，公務員都是好人，大家都爲你好，你乖乖跟著去，過幾天我到醫院去看你。」村長平時相當照顧個案，房子也是他發起樂捐負責修葺的。像見到親人般，個案如洩了氣的皮球，軟趴趴地不再頑劣爭辯。
兩名警員與兩名消防隊員，不顧被感染的恐懼與危險，二話不說，全力配合衛生單位，我後來均打電話給他們派出所長和消防小隊長，請獎勵他們的辛苦配合，及轉達衛生局對他們的感謝；我也交代承辦人，將四人名單提報疾管局，未來由衛生署函文所屬機關考慮是否給予敘獎。年老的村長才是真正的好人，說到做到，陳姓個案住院第三天，村長由衛生所護理長陪同，帶了吃的東西與盥洗用具去醫院探望他。
我走過去，握著陳姓個案粗糙的手，輕拍他寬闊的肩膀，不發一語地安撫他。不需手銬腳鐐，個案垂頭喪氣，哭喪著臉，不吭半聲，乖乖爬上救護車。沒有家眷，誰陪伴送醫？護理長自動擔起擔子，我不忍丟下戴著N95口罩，滿臉通紅的護理長，於是把老爺車丟在路邊，跟著爬近救護車。我打開救護車所有車窗，空氣流通情況下，不擔心傳染問題，但心裡仍是毛毛的，超級抗藥性肺結核不好玩，被感染等於判死刑啊。
我被感染只能認命，但總不能傳染給自己家人，我向護理長要了N95口罩戴上。民國69年，我進彰基當外科醫師。當年，每次急診來了吐血的病患，輪值護士不分嘔血或咯血，通通廣播「外科值班醫師999」。嘔血以胃或十二指腸潰瘍出血為主，咯血則幾乎都是嚴重空洞化的開放性肺結核病患。我習慣用跑的進急診室，可能外科醫師方便廣播吧。明知肺結核咯血，我仍推著推車、屏風，拿塑膠臉盆給病人吐血，接著替患者打點滴、注射止血針等，醫師袍、鞋子、褲角被濺滿鮮血，我眉頭都不皺一下。
當年台灣經濟尚在起飛，物資缺乏，有沒有N95口罩可戴？沒有！有沒有活性碳口罩或外科口罩可戴，別想！那像現在一般的醫院，拋棄式外科口罩「讓你戴免驚」！我沒戴口罩，也沒戴手套，直接面對咯血的病患。流行病學專家估計，台灣結核病感染率約50%，年齡越高，感染率也越高，至於第一線的醫護同仁，80-90%的感染率是正常的。我自估自己30年前已被感染了，只是未發病而已。
感染不代表一定發病，跟個人的體質、免疫力有關，具專家估計，感染後的終生發病率只有十分之一，前三年的發病率佔50%，往後一輩子的發病率是另外的50%。不過，超級抗藥性與多重抗藥性結核桿菌不同於一般的結核桿菌，感染率、發病率應該也不同吧！到底感染率、發病率更高還是較低呢？沒有相關的數據說明，只有自求多福了。其實，肺結核有想像中的可怕嗎？我一點也不擔心，據統計，早期慢性病防治局或防治院時代，並沒有醫護人員因每天面對肺結核病患而感染肺結核。
消防局同仁沒有默契，119救護車響著警報器疾駛鄉間道路，我坐在車內忍受著噪音。陳姓個案戴著口罩，閉著雙眼，落寞地平躺担架上，沒抱怨，也沒哭泣，面對著他，我忍不住心酸，母親節前夕，思慕與大愛之心不禁充沛胸襟，「照顧鰥寡孤獨者，不正是國家應盡的責任嗎！」我的思緒隨著窗外行道樹飛奔著，多重抗藥性肺結核治療已相當困難，超級抗藥性肺結核能治癒嗎？幾乎不可能！他將在負壓隔離病房關多久？
曾有一名50餘歲中年女性病案，斷斷續續服藥，也是逃給衛生單位追，尤其是擔任大卡車司機的老公，180公分、90公斤以上的粗曠剽悍大漢，每次家訪，都凶狠地擋在家門口，騙說個案不在家，拒絕我們進入。可想而知，個案最後演變成多重抗藥性肺結核。後來，我們多次動用轄區警員出面介入，個案終於就範，主動出面，老公陪著前往醫院，住進負壓隔離病房隔離治療，如今，隔離治療已近一年。我不禁祈求陳姓個案也能住得習慣，當然更要幸福與快樂。日據時代，樂生療養院終生禁錮的年代已過時了。
路上，手機鈴響，噪音下，我大聲嘶喊著回應，「報告課長，好家在，署立醫院負壓隔離病房已安排妥當了。剛才醫院個案管理師說8樓負壓隔離病房滿床，還另有兩名個案預約呢，後來聯絡胸腔科主任，因我們情況特殊，主任個案處理，特別挪出病床來。」92年的SARS，各署立醫院逐漸變成疾管局的傳染病防治專責醫院，國家編列經費設置呼吸道負壓隔離病房；經歷94、95年流感大流行的淬煉，負壓隔離病房已然成型且上軌道了。
SARS不再來，H5N1流感被擋在國境外，設置負壓隔離病房是否浪費公帑？沒有！因95年，疾管局大力推動「結核病十年減半計畫」，原本沒有SARS、H5N1流感病患可收治的空病房，如今鹹魚翻身，大量收治開放性肺結核病患。中部某署立醫院26間、38床的負壓隔離病房竟然有滿床的時候，可見結核病有多猖獗！也可知中央衛生署與地方衛生局，多努力地大力推動結核病防治工作，務必完成結核病十年減半的誓言。
救護車來到醫院急診室門口，陳姓個案孤寂地下車，自行步入急診室，在急診護士指揮下，淚眼欲滴地躺上推車，任人擺佈。已事先知會，護士不多話，馬上替個案打上點滴，接著通知主任，和辦理住院手續。因擔心個案溜掉，警員拒絕他回家的請求，所以身邊完全沒有換洗衣物，等一切就緒，準備送進病房之前，我避開護理長與所有人眼光，偷偷塞給個案身上唯一的千元大鈔。我不應酬，身上一元不多也不少，永遠是千元預備著給老爺車加油。
在醫院寬敞乾淨的大廳，護士優雅地推著推車，我目送個案離去，心中是惆悵的，哽咽地輕聲說：「聽吳課長的話，什麼都不用擔心，好好養病，你會恢復健康的，我們祝福你！」我不知道緊閉雙眼的個案，是否聽到我說的話，但我心中的吶喊他是聽不到的，「我的兄弟！不管道路多坎坷，人生何去何從，堅強勇敢地活下去吧！課長愛你！」
【註記】97年5月21日，電郵寄潘鴻謀發行人、何宗蕙主編，投稿「清流」雜誌；6月3日，「清流」雜誌何主編電話致意讚美，「謝謝投稿，內容很感人，您的愛心讓人欽佩。」6月5日，本篇文章順便當作疾病管制課團體學習（專書閱讀）之心得報告，以磁碟方式繳交人事室蔡雅聰承辦人。此篇文章分上下兩集，刊載於「清流」97年7月與8月號。（97年5月16日完稿）
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