走過公衛二十年歲月（小說、雜文、散文集） 五、公衛也會發生醫療糾紛：談醫療安全暨品質

走過公衛二十年歲月（小說、雜文、散文集）

五、公衛也會發生醫療糾紛：談醫療安全暨品質

作者：吳聰賢醫師

98年1月20日，星期二，上午9時，公務車奔馳中台灣鄉間小鎮。大街轉小巷，小巷拐小弄，路越走越細，羊腸小徑般，狹窄、崎嶇、曲折，如走迷宮。小型箱型車受限，像洩氣皮球，無奈地走走停停，免得衝入路旁田埂。塵土飛楊，沿路都是收割後乾枯荒涼稻田，僅有幾處生氣盎然的菜圃，翠綠地種著豌豆與高麗菜。

車子來到一座傳統閩南四合院，沒有板橋或霧峰林家大宅院的寬闊氣派，卻也正廳、廂房、左右護龍俱全。廳前空地，除了小塊曬穀場，大片是修剪整齊的韓國草皮。草皮週邊，種植數排桂花樹，細碎小白花，散發逼人又醉人的桂花香；中央則挺立兩棵老欉茶花，單瓣大白花，正爭先恐後，競相綻放它們的千嬌嫵媚。主人的品味，一攬無疑，花團錦簇，是否讓我們一行人，跟著心花朵朵開？

沒有。包括我、衛生局承辦人、衛生所主任、衛生所護理長，還有司機，一行五人，大家懷著沉重心情下車。大陸北方寒流依序南下，數天來，台灣氣溫骤降，低於10度以下，朔風凜冽，寒顫襲人，今天卻有著大太陽，感覺溫暖些，但大家內心溫暖得起來嗎？歲末年尾，年關逼近，過幾天就是除夕，天增歲月人增壽，春暖花開，豈不歡欣？但大家沒半點喜悅。

四天前，個案老婆親自跑到衛生所哭訴，抱怨醫護人員疏忽，耽擱病情，害人不淺。隔天，個案老婆再電話投訴衛生局：「去年6月，衛生所熱誠邀約下，感謝縣府疼愛，衛生所辛勞，我與先生全力捧場，參加了衛生所主辦的『萬人整篩』，當時胸部X光檢查發現異常，卻未通知轉介，以致延誤病情，半年來，肺癌（lung cancer）已嚴重蔓延，無法彌補，難以挽回，誰要負責任？」

「社區整合式健康篩檢」亦名「萬人整篩」。五年前（94年7月），中部某縣市衛生局，在三樓會議室，隆重地召開說明會，邀請醫師公會、診所協會，以及各公私立大型醫療機構出席，衛生單位全力投入外，更歡迎醫界配合辦理，共襄盛舉。該「萬人整篩」，自94年開辦至今，如火如荼，已邁入第5年。27個鄉鎮衛生所各辦一場，人口數10萬上下大鄉鎮，多加一場，故全縣每年至少辦理31場次。

依鄉鎮人口比例分派，每場次至少2、3百人參加，若民眾出席不踴躍，該鄉鎮需補辦一場，加上爲民服務，釋出愛心，善盡職責外，衛生所均戰戰兢兢，當成年度大事，戒慎恐懼，全力以赴。因衛生所全力衝刺，門診、明信片、電話、家訪等多重、多次邀約，每場次整篩大抵3、4百人，甚至上破5百，故全縣健檢名單，每年均萬人以上，以致「整合式社區健康篩檢」有「萬人整篩」之簡稱。

十餘年前，衛生署保健處、省衛生處時代，即邁入「社區整合式健康篩檢」之濫觴。當年，各縣市衛生局，陸續在社區子宮頸癌（cervical cancer）、乳癌（breast cancer）、口腔癌（oral cancer）、直腸大腸癌（rectocolon cancer）等惡性腫瘤篩檢基礎上，納入高血壓（hypertension）、糖尿病（diabetes mellitus）、高血脂症（hyperlipidemia）、高尿酸血症（hyperuricemia）等慢性病篩檢，分別推出各自的「複合性篩檢計畫」。

社區大型整篩始作俑者，乃基隆市衛生局。十年前（88年9月），基隆市以家戶為單位，推出「社區闔家歡複合式篩檢」計畫，根據子宮頸抹片檢查（Papanicolau smear）三年未做名冊為基礎，邀請當事人與家族成員接受健康檢查。88至90年，僅3年，基隆市共舉辦294場整篩，計4萬2387人參加，平均每場次144人。前衛生署保健處、家庭計畫研究所、公共衛生研究所，三個單位整倂後的國民健康局，於92年10月出版「整合性篩檢服務工作指引」後，正式確定「社區整合式健康篩檢」之統一命名。

在公衛、醫界、學術單位積極推動下，社區整篩不是哪縣市的年度大事，而是全國各縣市都不敢輕忽之大事，是縣府施政績效重大指標項目。一年當中，衛生單位總有幾個月，繃緊神經，如臨深淵、履薄冰，又如大拜拜，眾人粉墨登場，祈求圓滿閉幕。業務所屬保健課，首當其衝，卯足全力，打理一切，規劃、掌控與管考，至於其他課室也全力配合，無怨無悔，上下一條心，爲社區民眾健康把關。

個案老婆投訴，去（97）年12月底，70餘歲老公罹患咳嗽（cough）、胸悶（chest tightness）、呼吸困難（dyspnea）、呼吸急促（shortness of breathing），本以為僅是重感冒，至鄰近地區級醫院就診後，胸部X光竟然意外發現，右胸一片慘白，除巨大腫塊（induration），還併發嚴重肋膜積水（pleural effusion），難怪患者會呼吸困難急促。個案在醫師兒子安排下，連夜北上，轉入某醫學中心。兩次胸管（chest tube）引流積水後，在超音波引導下，從背後進行組織穿刺，細針切片檢查（needle biopsy）結果，證實罹患肺腺癌（adenocarcinoma of lung）。

腫瘤擴散，病入膏肓，無法外科切除（surgical resection），只能接受姑息性化學治療（chemotherapy）與放射線治療（radiotherapy）。由於化學治療引發白血球過低（leukocytopenia），僅剩1500，且噁心（nausea）、食慾不振（poor appetite），患者不得不停止治療，暫時出院，順便回家過年。趁個案回鄉空檔，故有此關懷慰問之行。大家不僅心情沉重，更讓我們忐忑不安的，是醫院醫護人員起意：「腫瘤生長已很長時間，半年前地方社區整篩，X光已顯示異常，竟然沒告知，也沒轉診，未免離譜，豈能不求償？該告衛生單位醫療疏失。」

當個案老婆、兒子，客氣地引我們進客廳就座，只見個案虛弱地，扶著牆壁桌椅，舉步維艱地，緩慢移動步伐，從臥房來到客廳。我難以面對，歉疚之餘，滿腹心酸。個案抑鬱哀戚，臉色蠟黃，臉頰浮腫，腹部鼓漲，身體憔悴，右肩鎖骨下靜脈仍插著中央靜脈導管（central venous catheter），方便往後化學藥劑灌注。個案無奈地，喘著氣說：「沒辦法，只有認命。腫瘤太大，無法切除，只能接受化學療法….。」

末期肺癌，病情嚴苛，生命將走入尾聲，我不禁難過，孰以致之？悲哀人生，晚年歲月，還遭病魔摧殘與苦難。惡性腫瘤是人類殺手，不管多年輕、多強壯的身體，也無法忍受萬般摧殘。衛生署統計，25年來，癌症蟬聯台灣十大死因榜首，每年4萬餘人死於癌症，幾乎每三個人就有一人死於癌症，而這種趨勢越來越嚴重。當路上遇到喪家舉辦家祭或告別式，不用問也知道，3個死者，肯定1個死於癌症。

個案老婆不禁抱怨：「早知道X光有問題，如果半年前就告訴我們，儘快轉介大醫院，今天也不會這樣。」整篩分兩階段進行，第一階段，醫師診療與檢驗；兩週後，第二階段，醫師解釋檢查結果，接受諮詢，必要時開轉介單。我詢問衛生所得知，二階段老婆有來，老公沒來，檢驗報告書一式兩份，一份留衛生所，一份交由個案老婆帶回；二階段診療醫師記得，有告訴個案老婆，X光報告有異常，需前往胸腔科追蹤檢查。

如今，個案家人否認有收到檢驗報告書，也否認聽到胸腔科追蹤檢查之告知。很遺憾，這是死無對症的羅生門，不是衛生所說謊，就是個案老婆說謊，其實，事過境遷，任何一方記憶都可能有問題。半年前的事了，數百人排隊等報告，眾人火爆擁擠等待，寒喧、不悅、吵雜氣氛下，以及以一對百的紛亂下，誰記得清楚，自己對誰講過什麼話，或自己耳朵聽過什麼話？更多時候，有「聽」，卻沒「聽」進腦筋裡。

我調出個案檢驗報告書存根聯，胸部X光診斷代碼是9X，不是9C的肺癌，也不是9H的心臟病，代表「其他」；報告書裡頭，紅色印刷字體，特別強調「需前往胸腔科追蹤檢查」。我也調出個案的X光VCD，左胸上肺葉明顯有腫瘤陰影，突出於主動脈弓上方，大小約2公分直徑，非胸腔科專業領域的我，都能看出異常，為何判讀的胸腔科醫師，報告不直接寫9C，竟然用9X輕忽帶過，豈非殺人於無形？

依據整篩作業流程內規，0正常以外，凡X光代碼1至7者，均需書面轉介胸腔科門診，衛生所並於14天內，採集3套痰，送合約結核菌代檢醫院檢驗，同時追蹤驗痰結果；代碼8及9者，二階段醫師依報告解釋，務必告知民眾異常情形，其中9C、9H要立即書面轉介胸腔科、心臟科門診，9X僅需口頭告知轉介。可以想像，混亂中，若二階段醫師有空打開X光VCD來看，結局或許不一樣？

此行不是來吵架辯白，我謙卑地按著性子，以醫師立場，耐心又心虛地，採用衛教方式安慰個案，「不可失去信心，不要放棄治療，接受化療是最佳選擇，老婆的關心，兒女的孝順，都是你最大的靠山。近來醫學進步，化療效果佳，預後好，豈需擔心？尤其兩個兒子分別是醫學中心名醫，哪有照顧不好自己父親的道理？三餐吃飽，營養顧好，太陽天，庭院多走動，鍛鍊體力，免疫力增強，身體自然健康。」

個案全家高教育、高水平，地方名望士紳，個案本身還是衛生所志工，常參與衛生所預防接種門診，且三天兩頭進出衛生所，協助辦理社區衛教宣導等活動，是公衛有功人員。個案不生氣，不詛咒，不謾罵，僅哀嘆著，最後終於鬆口：「我不計較，也不求償，但絕不能讓類似例子再發生。縣府花了不少金錢、人力、物力辦整篩，這是政府德政，我們不該辜負它，要把它對民眾健康的關愛，發揚光大，且落實進行。」

我裝穩重，喜怒不形於色，其實內心洶湧澎湃，感激涕零。生命不再，生死關頭，如果個案或個案家屬硬下心腸，不寬宏大量，鬧大事情，堅決法院提告，不知會有多大票的公務員將牽連在內？也不知要耗盡大家多少歲月在訴訟上？上天有好生之德，不美滿的結局，卻有美滿的結果，豈是「感恩」一句了得？我不禁警惕自己，身在公門好修行，竭誠告誡自己，盡忠職守，戮力從公，給自己與後代子孫留餘蔭。

會談時，個案提出三點訴求，正是我們慘痛教訓，痛定思痛所需改進之處，當場除達共識，當面認可外，另以書信函覆，內容大抵如下：「關於台端電話陳情檢舉案，由本人率領相關同仁前往貴府拜訪，了解並澄清相關案情。關於此案，感同身受，深感遺憾。爲免類似遺憾再次發生，與台端達成三點共識，將督促同仁恪遵辦理。1.整篩結果報告書由個案或家屬具名簽收。2.加強異常結果轉介服務。3.落實轉介後追蹤服務。」

21世紀，世界衛生組織（WHO）、西方國家推動下，及台灣財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）努力下，醫療安全暨品質漸受重視。「台灣醫界」第52卷第1期，「醫學倫理品質繼續教育專欄」報導，96年「台灣病人安全通報系統」，醫療機構通報之事件分析，通報為「醫療照護事件」，且錯誤類型為「發錯檢驗報告」，共189件，包括檢驗錯誤、延遲通知、謄寫錯誤等，其中13件對病人產生傷害，甚至1人死亡。

同年，美國醫療機構評鑑聯合會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO，簡稱The Joint Commission，TJC），一項關於延誤治療之原因調查，有15%的延誤治療起因於檢驗報告的延遲取得；同研究亦指出，42%醫療機構認為，病人緊急、危急資訊是否有效提供與取得，是病人被延遲治療的重要因素。從上述統計，醫療機構裡，檢驗報告準確、及時、有效，傳送到病患主治醫師手裡，攸關病患健康與生死。

本文所提整篩意外案例，世人難想像，不僅醫療機構，連衛生行政機關主導的公共衛生社區健康篩檢，也會引爆醫療糾紛，牽扯出生死大問題。如何亡羊補牢？公衛界不能置之度外，衛生署應召開全國公衛會議，深切檢討，擬定有效可行方針，杜絕後患。台灣醫策會提出相關建言，今擷取三點，摘要敘述如下，供公衛界參考仿效。

一、建立通報制度。爲確保病人安全與醫療品質，醫療機構實施放射、超音波、內視鏡、實驗室檢驗、手術、病理或其他檢查，若發現重要異常結果，應建立通報制度，確保診治醫師及時取得該資訊。

二、通報制度規範。醫療機構需規範通報時限、通報方式、應作通報與受通報人員，以及確認資訊已被送達的機制與紀錄等事項。通報方式可採取適當科技方法，如電話通知、電子郵件、語音留言、簡訊傳送等。

三、統計通報成效。醫療機構應定期彙整與統計通報事件，分析事件緣由、傷害情形、嚴重程度等，且擬訂改進措施或方案，並能無所隱瞞，開誠佈公，虛心改善。

【註記】早期慢性病防治局時代，對胸部X光訂出診斷代碼，88年，疾病管制局成立，此代碼仍沿用至今。「0」肺部正常（normal），「1」輕度肺結核（minimal pulmonary TB），「2」中度無空洞肺結核（moderately advanced pulmonary TB without cavity），「3」中度有空洞肺結核（moderately advanced pulmonary TB with cavity），「4」重度無空洞肺結核（far advanced pulmonary TB without cavity），「5」重度有空洞肺結核（far advanced pulmonary TB with cavity），「6」結核性肋膜積水（TB pleural effusion），「7」已癒合的病灶鈣化、纖維化、肋膜肥厚（fibrocalcified pulmonary TB）。

「8」分「8O」、「8P」兩種，「8O」胸部外科手術後的肺結核（post-operation）、「8P」氣胸（pneumothorax）。「9」非結核性胸腔疾病（non-TB thoracic disease），分成以下10種：「9A」氣喘（asthma）、「9B」支氣管擴張（bronchiectasis）、「9C」原發性肺癌（primary lung cancer）、「9D」肺塵症（pneumoconiosis）、「9E」肺氣腫及慢性支氣管炎（emphysema and chronic bronchitis）、「9F」黴菌感染（fungus infection）、「9G」轉移性肺癌（metastatic lung cancer）、「9H」心臟及血管病變（cardiovascular disease）、「9I」肺炎（pneumonia）、「9X」其他。

所謂「輕度」、「中度」、「重度」定義如下。「輕度」輕微無空洞：1.侷限在單肺。2.兩肺的面積總合不超過單側肺的第二肋骨關節及第四胸椎脊突，或第五胸椎體以上的範圍。3.肺門淋巴結核或胸部X光看不出病灶，而查痰有TB菌。「中度」：1.輕微散在的病灶面積總合不超過單側的肺。2.融合塊狀病灶，面積總合不超過單側肺的三分之一。3.所有空洞直徑總合不超過4cm。「重度」：超過中度，如超過單側三分之一或雙側。

若屬肺外結核，另有診斷代碼：「a」結核性腦膜炎（TB meningitis）、「c」淋巴性結核（TB lymphadenitis）、「d」骨及關節結核（TB of bone and joints）、「e」泌尿及生殖系統結核（TB of genitourinary system）、「f」皮膚及眼結核（TB of skin and eyes）、「g」消化道結核（TB of digestive system）、「h」其他器官結核（TB of other organ system）。

有一項觀念需釐清，「6」結核性肋膜積水（TB pleural effusion），雖從胸部X光判讀，但它屬於肺外結核（extra-pulmonary TB）。（98年2月22日完稿）