走過公衛二十年歲月（小說、雜文、散文集）
六、強制結核病個案隔離治療：我踏入公衛不歸路
作者：吳聰賢醫師
98年3月2日，上午9時，台灣中部，人口10萬的小鎮，公務車穿梭在熙來攘往、摩肩接踵的傳統菜市場。衛生所在市場正中心。市場內，買早點，買菜，買肉，買水果，買服飾，人們混戰一團，誰也不讓誰。車子幾次要撞上行人或機車，嚼著檳榔的司機，幹訐聲倂同喇叭聲，當然換來白眼。虎落平陽被犬欺，車陷人潮，又如何？喇叭聲，商家謾罵聲，攤販吆喝聲，歐巴桑討價還價聲，快達環保局噪音標準。
新修訂「菸害防制法」上路，犯煙癮者，人人喊打；規矩煩，限制多，處罰高，已然招架不住。國健局擔心執法者不懂法，針對各縣市衛生局，辦理不定時電話抽測；逼著衛生局自辦考試，上至首長，下至工友司機，全部披掛上陣應試。80分為底標，低於此，集中首長辦公室重考，兩次、三次，直到過關為止。司機菸少了，檳榔卻多了，何時有「檳榔防制法」？少了肺癌（lung cancer），多了口腔癌（oral cancer）、喉癌（laryngeal cancer），孰輸孰贏？
車子行行復行行，終於殺出重圍。司機跩著臉，開玩笑地說：「好膽不要走，撞死你！」衛生所躲市井，不願搬遷，有利有弊。利者，門診量多、上班便利、採買方便。高血壓、高血糖、高血脂，中老年常見三高疾病，買完菜，逛進衛生所看病拿藥，多便利，難怪衛生所同仁，醫療門診獎勵金月破五千。弊者，侷限未來發展。
早年，農復會時代，全省衛生所廳舍相同建築格局，一樓加強磚造，古老、落後與寒嗆。88年，精省後，衛生署砸大錢，衛生所全面覓地改建。至少500大地坪，設計圖公開招標下，每間衛生所外觀獨豎一格，高貴巍峨、富麗堂皇、美輪美奐；新穎門面、寬敞大廳、時髦庭園，更讓人賞心悅目；地下停車場、電梯、兒童遊戲間一應俱全，乾爽廁所，不下於五星級飯店。此番鹹魚翻身，老式、新式無法相提並論。
車內，司機外，我、衛生局結核病承辦人、衛生所護理長及地段護士共4人，另一位地段護士騎機車，在前引路。省衛生處凍省前撥下的公務機車，已老舊不堪，不時冒黑煙，還會半路熄火。中央再不撥新車，只好繼續污染環境。訪視結核病個案，課長擔負輔導與成敗之責，壓力大，悶在後座思索如何應對，強硬些或鬆軟些？幾年來，面對無數個案，隨機應變乃不二法門。某些病患，刀架脖子無懼色，哪怕強制就醫？
張姓個案，男，69歲，已婚，入贅，沒正常工作，偶打零工或檢破爛，賺點零用錢。結婚20餘載，有一男，若斷線風箏，獨自台北討生活；老婆與前夫生3男2女，么女同住外，其餘各自成家立業，分散各地，逢年過節才回來。住隔壁鄉鎮長女，夫家開小型鐵工廠，人手不足，中午請老爸煮飯給工人吃，故家中經濟主要靠長女。目前，家中成員三人，包括張姓個案、老婆與么女。
老婆罹患高血壓（hypertension），遵醫囑性差，間斷服藥，兩年前腦出血（cerebral hemorrhage），引發腦中風（cerebral vascular
accident），左上肢與兩下肢癱瘓（hemiplegia、paraplegia），長期臥床，衛生所長期照護中心列管個案。么女，自幼罹患精神分裂症（schizophrenia），多次進出精神病院，也是衛生所列管個案；曾自戕，拿刀割腕、切腹，令衛生所承辦人緊繃神經，不時連絡警察、消防，動用119，緊急戒護送醫。如今，屋漏偏逢連夜雨，日子怎麼過？經濟弱勢者，註定多災多難，傳染病易上身。
因胸悶、發燒、咳嗽有痰，個案附近醫院就診。胸部X光異常，無空洞，三套中一套痰塗片（sputum smear）陽性，某地區級胸腔科醫師，去年10月20日，疾管局網路通報。後續痰報告，另一套痰培養（sputum culture）陽性，鑑定證實為分枝結核桿菌（Mycobacterium tuberculosis）。起初，張姓個案還配合，門診拿藥兩次，每回兩星期，也配合衛生所都治（DOTS）送藥計畫，但第三次門診，發現眼睛黃疸，肝機能GOT、GPT暴增3倍，高達135、140，醫師停藥，轉介某結核病指定醫院。
肺結核如何診斷？為何要驗三套痰？乃世界衛生組織（WHO）與台灣疾管局規定，一套不行？兩套如何？三套豈非浪費醫療資源？故意坑健保大餅，浪費疾管局預算？非也！牽涉準確度，一套痰五成左右，兩套痰七成多，三套痰才九成多，不少痰陽個案成漏網之魚。另外，約30%病患，痰檢驗陰性，即所謂非開放性肺結核（non-open pulmonary
tuberculosis），唯有靠臨床病徵或X光來診斷。關於驗痰，實驗室品質、醫檢師素質、檢體包裝儲存、檢體運送過程不提，吐的是口水或痰？是否病灶之痰？影響深遠。
基本概念，同醫院，兩套痰陰性，不能排除另一套的陽性；不同醫院，後面三套痰陰性，也不能排除前面醫院的陽性。還有一點，除超級多重抗藥性（XDR）或多重抗藥性（MDR）結核菌株外，世界衛生組織（WHO）推薦的四種抗結核病藥，INH、PZA、RMP、EMB，療效佳，時程短，台灣與世界同步，採用相同藥劑與處方，只要服藥過兩週，痰陽個案即能陰轉。近日，媒體報導，某個案不認自己有病，欲告某醫學中心醫師誤診，害他平白吃六個月以上抗結核藥，真如此嗎？學問多啦。
張姓個案，住進負壓隔離病房，醫師停藥，更改處方，嚐試他種藥劑，因他需照顧家中老小，待不到一週，即吵著出院。出院後，藥害及路遠，個案拒絕再返診。衛生所通報此不合作個案，課長不能置身度外，強制就醫！豈「當一天和尚，撞一天鐘」？領國家薪饗及「身在公門好修行」，千萬人吾往以。是否如數月前，動用四名警衛與警員，如猛虎出柙，奮不顧身，強制將病患摔倒推車，然後五花大綁送醫？當時，我提心吊膽多日，肝硬化倂腹水，害怕個案因撞擊引發內出血。但願此行公權力與人權取平衡，萬事平安順利。
車駛離市區，往郊區奔去，在巷弄間穿梭，還好有地段護士在前引路，終能找上個案家。閩南四合院，正廳護龍具全，屋簷腐蝕，牆壁斑駁，偌大庭院，堆置不少回收物與廢建材，屋旁還有塵封已久的三輪馬達車，肯定無法發動；能遮風擋雨，但離貧民窟不遠。個案五短身材，粗壯黎黑，滿臉風霜，飽含歲月刻痕，外貌比實際年齡輕，我讀書人，單挑，不定有勝算。又是紅唇族，檳榔不斷，滿口黑牙，不敢直視；缺數顆門牙，致講話漏風，口齒不清。
我趨前握手，自我介紹，「張先生您好，我是衛生局疾病管制課某課長，….。」個案先狐疑，接著露出不悅，握拳頭，抬腰際，擺出練家子架式，不懐好意。我有些膽怯，接不下話，但拳頭總不會打笑臉人。與個案多次接洽的地段護士，上前解圍，「張先生，我是衛生所某小姐，這是我們課長啦，特來關心您。」個案高聲反駁，只差沒罵三字經，「亂來！我又沒怎樣，身體挺好的，能吃能睡，幹嘛關心！…，你們要害死我！肝臟都爛掉了，還要吃藥！…，老婆中風臥床，半身不遂，誰照顧！你要照顧啊！….」
口氣激動，難保不動粗、吐口水或轉身落跑。不少公衛護士有被吐口水的經驗，我則經歷與個案訪談中，稍不留意，個案喊著找村長評理，瞬間衝出門外，發動機車，快速落跑，留下我徒呼奈何。我踏前擋地段護士前頭，以防不測，「我女兒也要我照顧，三餐誰煮給她吃！幹！我說謊，我出門被車撞死！走，到廟裡，向神明詛咒！砍雞頭也行！…」曾有個案，農會小班長，4名子女不是中央或地方官員，就是小學老師，他點三炷香，緊抓我手腕，要我向他家客廳神明發誓，保證吃藥無害，否則死而無後。
庭院一角，某女人晾完衣服，趿拖鞋，胸前抱塑膠盆，膽怯靠近，顫抖地喊著：「爸，...」可能怕女兒驚嚇，個案壓抑火山欲爆發的脾氣，和緩下來。不知是否姓張，通報單未鍵接觸者名字，我故作關心，搏感情，「張小姐您好，我是課長，來看您。您很乖，氣色很好，多大年紀？結婚沒？」不邋遢，不披頭散髮或咧嘴傻笑，但眼神潰散，閃躲不敢直視，膽怯嚅囁地說：「30，沒結婚。」「有沒有繼續門診治療？」回答簡潔僵化，「有。」
女兒尚年輕，穿著乾淨，外貌不難看，有幾分姿色，不會讓人退避三舍。對人性之了解，我話講不出口，僅能在心頭回蕩，「精神病患遭強暴，甚至亂倫，懷孕怎麼辦？」製造更多社會問題。精神病患較高比例生下精神病患孩子；母親自己都需人照顧，又如何照顧下一代？是否預防性結紮？法律懸著，誰關心？誰諮詢？誰執行？尊嚴，人權，倫理，非大聖大賢，豈是凡人理得清？我回頭沈思，監護人不懂，村里長不知，婦科醫師不理，等鬧出問題，檢察官來查，晚已。是否公衛介入？
個案軟化，「走！你們不信，我帶你們看老婆。」他往屋內走，我緊跟在後，保持半步距離，防範落跑時，方便伸手抓他褲頭腰帶。往裡走，通道曲折狹窄黑暗，經過餐廳與廚房，桌椅爐灶外，還堆滿躺椅和雜物，礙手礙腳，摸黑前進。讓我害怕的，是室內空氣不流通，霉味撲鼻，儘量屏息呼吸。老式四合院，低矮，採光、通風不好，兼陰森黑暗。為尊重病患，開放性肺結核，我也不戴口罩，感染疑慮，用空氣流通破解。今日，此密閉空間不知多少結核桿菌？悔之晚已。既然吃定這碗飯，還顧忌什麼？
來到最裡間，照樣陰暗狹窄，東西亂七八糟橫豎壓迫著，舉步維艱，還有股尿屎混合臭味，不禁欲嘔又心慌，「完了！」感染結核菌，終生十分之一發病機會，老來免疫下滑，我包準要發病。等個案將木門打開，與後面小巷相通後，陽光進來，空氣也進來，我不禁雀躍，「有救了！」快閃門邊，大口吸氣、吐氣，享受呼吸的順暢。腦中閃過，四合院不都這樣？年前，鮮明又恐怖的記憶，重回腦際，同樣陰暗、陰森與恐怖，地獄般甬道，我不也走過？
轄內某沿海鄉鎮，某列管精神分裂症個案，父母丟燙手山芋般，把她嫁出去。婚後，連生2男3女，共5個孩子，丈夫不務正業，生活困苦，後來，被染上毒癮的老公，傳染愛滋病，最後，老公離家，生死不明，娘家年老父母只得出面，領回照顧。此時，心力交瘁兩老，從照顧1人，變成照顧6人，數倍奉還。不僅女兒，兩個外孫也是精神病患。我不禁咒罵，公衛哪裡去？台灣家庭計畫成功，東南亞各衛生部門競相觀摩，卻有此悲慘案例？
愛滋晚期，彌留階段，家屬擔心死後證明書問題，請求衛生所協助，衛生所轉衛生局，我安排住進某指定醫院，住沒幾天，醫師以病入膏肓及無人力照顧為由，趕出院，個案拖延3-4天死亡。愛滋外，脫水餓死不奇怪。衛生所無醫師，愛滋我業務，故死亡證明書我開。當年，行政相驗，相同四合院，相同甬道，甬道雖可怕，但遺體更恐怖，瘦到皮包骨，如一具骷髏，眼睛還不瞑目地瞪著。
86年，以外科專科醫師身分，離開臨床，轉換跑道入衛生所當主任；3年後，因好奇，轉衛生局當課長，幾年下來，行政相驗頻繁，看過遺體無數，首次被死人驚嚇。想動手讓她瞑目，但沒戴手套，算了。當我掀開被褥，天啊！她全身潰爛流湯，體無完膚，如滾水煮過，我眩暈！面對無數愛滋病患，首次面對死亡病例，真的無法接受。至今，午夜夢魘不斷。昭告天下，想幹公衛，需自覺！
因長期臥床，老婆憔悴枯槁，臉色蒼白如白髮，外貌比張姓個案老數倍，80歲？90歲？她穿單薄棉上衣，紙尿褲，沒穿褲子，沒蓋被單或棉被。初春，些許寒意，我不禁代她打寒顫。可能中風引發老年痴呆（senile dementia），或本來就有精神異常，老婆右手臂在空中抖動劃圈，嘴巴不停嚼動，問一聲：「有沒有健保卡？」她叨唸蹦出十幾句：「健保死了！健保死了！健保死了！….」老公抱歉解釋，「她亂講話，意思是有健保，但沒錢看病。」健保不能死，它是世上好制度！管它「保險」或「福利」，我認定它是「福利」。
窮人生病，雖有健保，看病仍要錢，哪來？掛號費就是大負擔；若沒健保，壓根免談，想掛號，門都沒。我們公衛最怕個案沒健保。掛號費、部分負擔、病房費、伙食費外，家中日常生活開銷也是大問題！衛生局編有傳染病個案醫藥補助款，但不能補助半毛生活費，因屬社會處業務。不時有同仁，可憐病患，自掏腰包，給一千、兩千，奶粉或紙尿褲，杯水車薪，遠水救不了近火。曾有個案三餐不繼，局裡發動募捐，一千、五百累積，募2萬餘，但救急不救窮，又如何？低收入戶補助金、急難救助金，有，但緩不濟急，死給你看，比較快。
個案老婆，口不擇言喊痛：「痛死了！痛死了！痛死了！….」開口閉口死，聽了刺耳，鄉下人語言惡習外，或許老人家心裡最大願望，「死了算了，早死早超生！」老公解釋：「她每天喊膝蓋痛，半夜更嚴重，吵得左鄰右舍睡不安眠。左腳特別嚴重，還紅腫，曾就醫，醫師說每天門診復健，但往返不便，需搭車，我無能為力，孩子又不管，也就算了。」公益團體是否能發起送醫服務？醫者仁者心，不能置之度外，豈能閃躲？總要有表現，舉手之勞，送溫暖，給溫馨。我忍住呼吸，不嫌髒靠近床緣，彎腰檢查。
我用手輕輕扳動她左腳，髖關節、膝關節、踝關節，所有關節均僵硬，左膝關節還明顯紅腫，觸摸溫度稍高，癱瘓外，可能還併發類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）或化膿性關節炎（pyogenic
arthritis）？甚至搬動不慎引發骨折都有可能。不動還好，一動，她喊痛更大聲，歇斯底里，哭得要掀掉屋頂。中風後癡呆症，可能性高。在台灣，老人癡呆以此類佔優勢；西方以阿滋海默病（Alzheimer's disease）為主，東西有別。
善意謊言，我用醫學術語唬人：「張先生，為您老婆好，無論如何要儘快送醫，膝關節紅腫疼痛，不能等閒視之，難保不衍生菌血症、敗血症，甚至休克，死亡恁誰也不願見。您的肺病也需住院，感染老婆、女兒怎麼辦？我來安排住院。」地段護士緊貼耳邊耳語，「電話確認，指定醫院的主治醫師說，願意安排三人一起住院。」臨床醫師撐腰，公衛好辦事。女兒病情穩，不需住院，但非常時期，只得向健保局說對不起，浪費些許健保資源了。「張先生，我安排您和老婆住院，至於您女兒，放心，醫院有精神科病房，也一起住院。」
原本欲發飆，可能拿鋤頭對抗的個案，陰霾盡去，無後顧之憂，半推半就下，願配合衛生單位安排。我藏不住欣喜，強制結核病個案住院是我此行目的，卻意外同時把中風和精神病列管個案送醫。當場聯絡119，自我介紹，告訴原因，通知門牌號碼與地標，「某廟宇後門。」3分鐘不到，遠處傳來救護車警笛聲，不囉唆，沒耽擱，不探路，直接抵達個案家後門。台灣眾多公家單位，獨鍾消防局，盡職又專業，無懈可擊，擄獲我心。
救護車引來眾多鄰人圍攏探究竟，是個案老婆的三個兄弟，他們各自在附近買三樓透天厝，搬離四合院，放著空屋不整理，難怪老家如廢墟。某位自稱妯娌的婦女發話：「你們是哪單位？怎麼啦？嚴重嗎？要送醫？三個都要送？女的中風，整天臥床，白天睡覺，半夜喊叫，夭壽啊！吵人清夢，害人白天無體力工作，送走最好。男的酗酒，天天醉，香菸、檳榔不離口，入贅我家，整天遊手好閒，沒好好工作，親生兒子也不理他，已幾年沒人影。前任丈夫的孩子，婚後，分散各地，少回家，僅最小女兒有往來，我們想管也管不了！」
三姑六婆一堆，我發問：「有兒子住隔壁鄉鎮，手機連絡不上，有誰願意跑一趟，通知一聲？女兒呢？誰有她女兒電話？請告訴她父母住院，中午沒辦法過去煮飯。有誰願意陪他們到醫院辦住院手續？」兩個男人畏縮答腔：「我很忙，我沒空。」「我工廠正出貨，沒時間。」「我沒女兒電話，若回家再告訴她。」其他人，面面相覷，啞口無言，紛紛散去。我目的是趕走他們，免得礙手礙腳，至少堵他們的嘴。
119兩位同仁，搬出推車，進入屋內，一個抬頭，一個抬腳，外科醫師職業習慣，我單手抓住個案剛給老婆穿上的短褲腰頭，三人合作將老婆移往推車。其實，40公斤不到體重，輕而易舉。原本跟前跟後，不願上車的女兒，等個案收拾換洗衣物，鎖上房門上車後，才乖乖就座。招呼三人上車，一番折騰，救護車終於走了，後續讓醫院處理去。我如釋重負，成就滿懷，總算能自由呼吸，大口喘氣了。
12年來，離開診間，離開手術房，放棄高薪，放棄尊崇，進入公共衛生領域，不輕鬆的行政工作，數不盡公文，蓋不完職章外，開會、活動、講習、訓練、巡視、訪視，心懸心繫，日復一日，後悔嗎？沒有。當您能為弱勢族群付出時，始找到生命的意義與出口，不是嗎？
【後紀】3月6日，以縣府名義發函，送出「法定傳染病隔離治療通知書」。開放性結核病屬第3類法定傳染病，依「傳染病防治法」第44條及第45條規定，強制移送專責醫院，進行隔離治療；違反者，依第69條規定，處1萬至15萬罰鍰，必要時，限期令其改善，屆期未改善者，連續處罰之。由於個案住醫院隔離病房，通知書寄至醫院，請該院結核病個案管理師，讓個案簽收後，再將「隔離治療簽收單」傳真回衛生局。
疾管局97年12月出版「傳染病防治法規彙編」，96年7月18日新修正公佈「傳染病防治法」，第44條內容如下：「主管機關對於傳染病病人之處置措施如下：1.第一類傳染病病人，應於指定隔離治療機構施行隔離治療。2.第二類、第三類傳染病病人，必要時，得於指定隔離治療機構施行隔離治療。3.第四類、第五類傳染病病人，依中央主管機關公告之防治措施處置。主管機關對傳染病病人施行隔離治療時，應於強制隔離治療之次日起三日內作成隔離治療通知書，送達本人或家屬，並副知隔離治療機構。第一項各款傳染病病人經主管機關施行隔離治療者，其費用由中央主管機關編列預算支應之。」
第45條內容如下：「傳染病病人經主管機關通知於指定隔離治療機構施行隔離治療時，應依指示於隔離病房接受治療，不得任意離開；如有不服指示情形，醫療機構應報請地方主管機關通知警察機關協助處理。主管機關對於前項受隔離治療者，應提供必要之治療並隨時評估；經治療、評估結果，認為無繼續隔離治療必要時，應即解除其隔離治療之處置，並自解除之次日起三日內作成解除隔離治療通知書，送達本人或其家屬，並副知隔離治療機構。地方主管機關於前項隔離治療期間超過30日者，應至遲每隔30日另請二位以上專科醫師重新鑑定有無繼續隔離治療之必要。」本文，98年3月19日投稿，和登載在「台灣醫界」。（98年3月15日完稿）
0 意見:
張貼留言