白袍診間驚奇 十二、患高血壓和焦慮症的悲苦人生（下集）

白袍診間驚奇
十二、患高血壓和焦慮症的悲苦人生（下集）
作者：吳聰賢醫師
上集提到，七十餘歲的老婦人，陪著腦性麻痺的兒子來就醫。兒子患一般的感冒，沒有任何特別的，我看診，我給藥。沒想到，兒子離開座椅，剛站起來，老婦人緊接著坐下來，原來，老婦人也一起掛號，要看診的，而且，是長期拿慢性處方箋的老病號。她一坐下來，馬上問我，「是不是流行性感冒？家裡的兒子和孫子，也都感冒了，都是喉嚨痛、咳嗽、流鼻水的。」
因為，兩年前，春節前後，流行性感冒大流行，塞爆各大醫院急診室，急診室內人聲鼎沸，人們紛至沓來，像市場，更像夜市。急診床沒了，觀察床不夠了，也沒有病房可收住院，不少患者就被推到廁所門口打點滴；甚至，沒有推車，還得坐在椅子上打點滴；更甚者，被趕往急診室外騎樓，在滾滾塵埃中，在烈陽照射下，或星空陪伴下，破天荒地，辛苦中打著點滴。從此，流行性感冒成了惡虎猛獸，人們成了驚弓之鳥。在診間，雖是八、九月大熱天，若有患者感冒，輕度發燒，38度不到，甚至一點發燒也沒有，患者或慌張的家屬，就會要求作流感快篩。連跟診護士也懂得回應，「不用啦！夏天哪會有流行性感冒，而且，沒有發高燒，根本不可能是流行性感冒。」
流行性感冒是流行性感冒病毒所引起的，跟一般的腺病毒、鼻病毒、副黏液病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒染患的普通感冒，總數不下於200種亂七八糟的病毒，甚至20-30%查不出何病毒，兩者，雖然都是病毒引起，但症狀嚴重程度差異大，其差異，主要是發高燒，流行性感冒會發高燒，其他普通感冒少發高燒，且臨床症狀輕微多了。流行性感冒病毒快篩，分A型流感、B型流感兩種，門診患者須自費檢驗，要花3、4百元。疾管署不要求快篩，因快篩準確度不高，僅六成上下，而是以臨床症狀，對照流行病學表現，作為抗病毒藥劑公費給藥的準則，如克流感、瑞樂莎等。臨床醫師會讓患者自費作快篩，其原因，不外兩者，一者，醫師增加業績，也取信患者，但追根究柢，卻是肥了廠商。二者，醫師與公衛端的信任不足，曾有案例，公衛端稽查醫師克流感等用藥情形，判定不符公費用藥標準，要醫師自購藥劑賠償，造成醫療端困擾，也造成醫師反彈，加上廠商見縫插針，以致，各大醫院和小診所，紛紛引進快篩，讓患者自掏腰包，亨哈哈瘦了腰包，雖肥了醫師小荷包，更多的，則進了廠商的大荷包，還是國外廠商呢。肥水流入外人田。
老婦人，名叫「阿綢（化名）」，67歲，跟我同齡，不是七十餘歲，卻比我蒼老十幾二十倍，讓我感嘆，不是造化弄人，而是命運捉弄人，同是父母生、父母養，我跟她卻是天壤之別。我該珍惜自己的好命，要感恩，要知足，要惜福，更要時刻懷抱卑微，隨時記得付出。避免耗費時間，也不讓阿綢多增加煩惱，唉！天下父母心，我順著跟診護士語意，大膽地掛保證，「安啦！流行性感冒是冬天的疾病，您兒子又沒發燒，我給您掛保證，絕不是流行性感冒，僅是小小的傷風感冒而已。」診間，不少患者罹患小感冒，簡單的咳嗽和流鼻水，多喝開水和多運動即可痊癒的小感冒，大抵半夜吹冷氣引起的，尤其時序入秋分，天涼好個秋，稍不慎，就傷風上身。有患者說，他曾因吹冷氣，半夜睡到起寒顫，全身顫抖不停，關掉冷氣，臨時拉床棉被蓋住身體，才止住顫抖。
阿綢是高血壓患者，長期老病號，三個月到期，預備再拿慢性處方箋，繼續照舊吃藥。但是，血壓一量，控制不好，160/100，收縮壓和舒張壓都過高。診間，曾有患者問我，「醫生啊，我有吃藥，血壓都維持在130/80，很正常，是否可以不必吃藥了，等血壓高了再吃藥，我怕繼續吃藥，會讓血壓降得太低。」天啊！我矇了，我無語問蒼天，哪來這種錯誤觀念，難怪三個月慢箋，可以吃九個月。健保署要頒獎，感謝這種人幫忙節省健保資源。我馬上問阿綢，是否沒有按時服藥，她卻回答，「有啊！從以前舊病院，搬到現在的新病院，已經二十年了，我都長期來拿藥，也都每天按時吃藥。每天早上起床，就吃一顆藥，已經習慣了，不會忘記啦。」
我回顧阿綢的電子病歷，確實，很規律的，每三個月，就來診所看診一次，第二和第三個月，也按時到健保藥局拿藥，沒有一次例外。曾有患者說，健保藥局有打電話提醒拿藥，但慢箋丟掉了，不好意思去藥局拿藥，結果第三個月沒藥吃。奇怪，慢箋不是寄放在健保藥局，再每個月按時用健保卡領藥嗎？藥局拿藥流程似乎該變通了。我發現阿綢每回就診，血壓都不穩定，偏高甚多，前輩醫師從單方抗高血壓藥開到複方藥，複方藥也更動了數次，很努力地在調藥，但控制結果都不盡理想。
我是外科系的，抗高血壓藥不是我的專長，不挺熟悉的，但做一份工作，總要一份良心，和一份成就感，所以，對高血壓藥，其他內科系藥物也一樣，人命關天，不敢馬虎，豈能草率，我可下了些功夫研究，我總不能每回都迷迷糊糊地，Ditto或Refill，依樣畫葫蘆，一成不變，照舊拿藥吧。不過，有些患者，當他信任一位醫師後，他絕對會照舊拿藥，不能輕易更動他的處方，否則會翻臉退藥。當然，終身學習是必然的，不時有新觀念、新藥物出現，總要跟上時代。我要學習的尚多，比如，正在寫的診間故事，就是在學習，研究藥物，了解機轉，懂得用法，明白副作用等，都是我當前的功課。日子可是忙碌和充實的。
我問阿綢，「血壓控制不是很好，您是否有煩惱？還是有甘苦代誌？」如我預料的，阿綢話匣子打開，開始訴說她的愁煩。開始述說前，阿綢不願兒子在場，不讓兒子跟著傷心，她打發他，先去對街健保藥局拿藥。她說，「一百歲，難道能挑一百斤嗎？我走了以後，睡來照顧我的小兒子？」天下父母心，讓人哽咽。阿綢思思念念的，很想幫兒子娶個外籍新娘，好讓兒子有歸宿，兒子將來有人照顧，但花費不貲，出國相親費用、女方聘金、仲介費用、婚禮費用等等，少說要花上百萬，一筆不小的鉅款。
她還說，隔壁塗厝村，某家小孩小兒麻痺，還有，某家小孩患白痴，也是娶了外籍新娘，夫妻同心協力，夫唱婦隨，撐起了家，兒女滿堂，家庭幸福美滿。她特別強調，「我兒子哪點輸給人家？頭腦聰明，身體健康，四肢強健，做粗重的都沒問題，怎會娶不到老婆？只是講話較不行而已。」癩痢頭的兒子自己好。誠摯感謝東南亞的外籍新娘們，她們讓不少台灣人可結婚生子，有家庭歸宿，有幸福人生，在少子化時代，生下新台灣之子，他們都是台灣未來的主人翁和棟樑。我親外甥，娶了外籍新娘，生了一男一女，家庭超美滿的，我那年事已高，又患有帕金森氏症的大姊，也虧她多照顧。種族多了，看你藍綠政客，再搞出啥分化。
阿綢繼續說，我繼續傾聽。她說，老公很早就死了，三十出頭而已，因勞力過度，肺癆死亡，沒留下半分家產，卻留下兩個兒子和兩個女兒，由她賣命撫養長大。五、六年前，她從彰化市某大型上市公司退休，領了一筆不小的退休金，兩百餘萬元，當年勞保尚未有月退俸制度，這筆退休金，為了替大兒子娶老婆，和修繕房子，花掉一大半，加上嫁兩個女兒的花費，目前，逐漸耗損，所剩無幾，只存老本了，想幫二兒子娶老婆，縱然老本全投入，也不夠，還差一段距離。
所以，阿綢很努力地賺錢，很努力地存錢，一分一毫都不浪費，一毛一角地存錢。退休後，仍身兼數職，除了煮三餐，和帶孫子外，早上，早餐店收碗盤；晚上，小吃店洗碗盤；半夜，則陪著小兒子撿破爛。以致，她很在意小兒子的工作，希望他盡快找到固定的工作，洗車業是最恰當的工作，埋頭苦幹即可，不用與顧客對話，只是工作難找，不知要等到何年何月。撿破爛，收入有限，能攢到一個便當的錢，就要謝天謝地了。
有人傾聽，阿綢挺高興的，露出懷舊和遐思的笑臉，說起陳年往事，也說起玩笑話。我也挺高興的，能付出這點微小的愛心。她說，當年在大工廠上班，輪三班，大小夜班交接，凌晨時分，工廠會提供點心，千篇一律都是湯麵。起初，挺喜歡的，吃得不亦樂乎，一碗接一碗，連吃五、六大碗，還捨不得放下塑膠大碗公，吃到肚子撐了，也吃到自己都覺得不好意思了。為了怕同事譏笑，她常用打游擊的方式，繞遠路去別處，避人耳目，從大鍋桶裡舀湯麵。後來，吃膩了，千篇一律的湯麵，豈能不膩？縱然，不時更換佐料，今天加醬油，明天加辣油，後天加蒜末，甚至豆腐乳都加上了，吃到後來，超噁心的，都怕死了，僅能吃個半碗，不讓肚子餓就行了。她笑著說：「到今天，我看到湯麵都會害怕，我絕不吃麵的。」
我也回應她，早年，我在大醫院當外科住院醫師時，晚上十時以後，我記得是十時到十一時，餐廳會幫值班人員準備宵夜點心，這些點心不是千篇一律的湯麵，也有稀飯、麵包等數種可以輪替，但就是那幾種，真的很容易吃膩，連我這種隨遇而安，粗食雜食都能吞下肚的人，也會感到膩，可見是膩過頭了。以致，我常會故意拖過時間，忘記去吃點心。還好，當年，外科住院醫師勉強不缺人，有人分攤輪值，我三天才輪值一次，那讓人吃膩的點心，就不當一回事了。
除了腦性麻痺兒子的工作和婚事，讓她極度操心外，與媳婦相處不睦，也是她操煩的另一面。嫁出去的兩個女兒，近的，遠的，都蠻孝順的，三不五時，會打個電話噓寒問暖，偶爾，還會帶個餅乾點心的，回娘家孝敬母親，也分享小孩，以巴結弟弟和弟媳婦。阿綢的兩個女兒，比兩個兒子大，都是姊姊。兩個女兒知道弟媳婦凶悍，惹不得，只能用巴結來討她歡心。兩個女兒貼心，知道母親的煩惱，也想要幫弟弟成親，但家境都不好，心有餘力不足，能使力的地方不多，只能口頭安慰，說她們會盡力完成母親的心願。大女兒夫家窮困，倆老陸續罹患末期癌症，賣田地，賣房子，花去不少錢，接近家徒四壁。二女兒夫家，家境稍好，有三、四分薄田，加上夫妻倆，當泥水工，都在外打零工賺錢，稍有積蓄，她曾私下跟母親說，存了點私房錢，當小弟娶媳婦時，她會拿個幾萬塊錢幫忙。二女兒這一席貼心話，阿綢說，害她一連哭了好幾個晚上，眼睛都哭腫了。
婆媳如何不合？媳婦本性，強勢又凶悍，加上私心重，娶進門才把個月，就露出本性，阿綢稍微嘮叨幾句，例如，「水龍頭沒關，流個不停，太浪費水了。」「天還亮著，就打開點燈，太浪費電了。」老年人節儉，省水電，難免嘮叨浪費，結果，媳婦開始擺臭臉。第二個月起，媳婦不僅擺臭臉，也開始回嘴，甚至回罵，「水龍頭沒關，你不會關啊！」「嫌電視聲音太吵，你不會出去啊！」「你死人啊！屋內黑漆漆的，阿鼻地獄也不會這麼黑！」大兒子看在眼裡，知道媳婦凶悍，比母夜叉還凶悍，屬於磨刀霍霍的女人，不敢動聲色，甚至藉故離開，不敢面對婆媳的爭吵。由於老公也管不著，更加增添媳婦氣勢，終於演變成凶悍的惡婆娘，全家都懼怕她，任她為所欲為，把家裡搞得烏煙瘴氣，有如人間煉獄。
婆媳真正撕破臉，是在婚後半年，丈夫是工地板模工，須每天跨縣市外出工作，媳婦慫恿丈夫該買車，騎機車危險外，上下班方便，才能早日回家，至於買車的錢，婆婆有幾百萬退休金，可以請婆婆贊助。在老婆逼迫下，老公無奈地向阿綢商量，希望贊助40萬買二手車。阿綢聽後，嚇得目瞪口呆，不禁罵道，「夭壽喔！修繕新娘房，加上大小聘金和各類婚禮花費，總共花掉七、八十萬，你不知道娶老婆要花錢嗎？媳婦是用錢買的，你不懂嗎？我身上哪來的錢？難道你弟弟結婚不用花錢啊！」躲在臥房聽壁腳的媳婦，聽到後，氣沖沖地跑出來，大聲飆罵：「買車，還不是為了賺錢養家！好！你給我記住，自己賺錢自己吃，以後，我煮的飯菜，不准你們給我吃。」
媳婦氣急敗壞，不管三七二十一，「碰」地一聲，用力甩上臥房門後，房門樞紐即刻壞掉，她仍在裡頭，氣呼呼地狂罵，「夭壽喔！誰才是夭壽！白痴一個，只會白吃白喝的傻子，連賺錢都不會的笨蛋，只會撿破爛的呆子，不會撒泡尿照照，什麼鬼模樣，癩蛤蟆想吃天鵝肉，還想娶老婆！要笑掉人家大牙，不要臉喔！死不要臉喔！」
阿綢說到這裡，原本的笑臉沒有了，哭喪著臉，眼眶開始泛紅。此刻，拿完藥的兒子，推開門，進診間來，阿綢瞬間變臉，抬起長滿厚繭的雙掌，隨意往臉上一抹，變回沉穩堅毅的臉孔，只低聲地告訴我，「醫生啊，話在這裡說，在這裡結束，不要傳出去，否則，媳婦會發瘋，會發狠，會放火燒房子。」阿綢的故事到此結束，回到開診的目的，她要拿治療高血壓的慢箋。
我從電腦螢幕上，回推阿綢最早的病歷，最早是使用Alozide 1# QD*28天，效果不彰。再來使用Novasc 5mg或10mg 1# QD*28天，也是效果不彰。接著，使用Diovan 1# QD* 28天，效果亦不彰。此後，前輩們不再用單方藥，開始使用複方藥，數年來，分別，陸續，使用了Zosaahy 1# QD*28天、Exforget 5mg/80mg 1 # QD*28天、Exforget  5mg/160mg 1# QD*28天。最後的用藥，則是Amtrel 1# QD# 28天。
Alozide，是利尿劑（diuretics），高血壓最初始的治療方法是使用利尿劑，血壓不挺高的患者，利尿劑已是最有效的藥方。它是複方藥，包括：Dichlotride 50mg和Amiloride 5mg。Dichlotride，商品名，成分是Hydro-chlorothiazide，是最廣泛使用的Thiazide類利尿劑，作用於亨利氏環皮質部的厚上行環，及近端的腎小管，促進水分的排出，但同時也造成鈉、鈣、鉀離子的流失，引發低鈉血症、低鈣血症和低鉀血症，至於氯離子，則過度保留，造成血氯過高的鹼中毒。總之，使用Dichlotride，會造成血液電解質的不平衡。
至於Amiloride HCl，成分名，作用在腎小管的遠端段，具有微弱的利尿和抗高血壓活性，可減少鉀離子的流失，僅可稍微加強鈉離子的排泄，大抵適用於強效利尿劑（Dichlotride、Chlotride等Thiazides類藥物）的輔助藥，減少鉀離子的流失，以維持血中鉀離子的正常濃度。
如果，單獨使用極常用的利尿劑Lasix（學名Furosemide，作用於亨利氏管的肥厚上行段），也會造成鈉、鉀、氯、氫等離子的流失，所以，使用Laxis時，務必合用Slow-K 250mg（商品名，電解質製劑，成分Potassium chloride氯化鉀），以補充流失的鉀和氯。
Novasc，商品名，成分是Amlodipine besylate，屬於抗高血壓藥物（Antihypertensive drugs）中的，鈣離子阻斷劑（Calcium channel blocker，簡稱CCB），或稱鈣離子拮抗劑。作用機轉是，抑制鈣離子，經由鈣離子慢通道（Calcium slow channel），跑進心臟細胞和血管平滑肌細胞裡，使得心臟搏動變緩，動脈血管平滑肌鬆弛，動脈口徑變大，因而降低了血壓。
Diovan，商品名，成分是Valsartan，屬於抗高血壓藥物中的，血管收縮素接受體阻斷劑（Angiotensin ll receptor blocker，簡稱ARB）。血管收縮素接受體分兩種，AT1和AT2，前者跟心血管系統有關，後者則無關，本藥物對AT1具有高選擇性的親和力，阻斷成效更好。其作用機轉如其名，阻斷了血管收縮素的作用，血管擴張了，血壓當然下降了。
以上單方藥，效果不好，只好改用複方藥，分別敘述如下。
Zosaahy，商品名，含有Losartan和Hydrochlorothiazide。前者，類似Valsartan，也屬於血管收縮素接受體阻斷劑（ARB）。後者，就是Dichlotide，即利尿劑，合併使用，抗高血壓有加成作用。
Exforge，商品名，另一商品名是Am-Daiwen，含有Novasc和Valsartan。前者，是鈣離子阻斷劑（CCR），後者，是血管收縮素接受體阻斷劑（ARB），兩者併用，抗高血壓有加成作用。
Amtrel，商品名，含有Novasc和Cibacen。前者，是鈣離子阻斷劑（CCB），後者，跟上述藥物不同機轉，另外說明如下。Cibacen，商品名，成分是Benazepril Hcl，其歸類，屬於血管收縮素轉化酶抑制劑（Angiotensin coverting enzyme inhibitor，簡稱ACE inhititor）。本藥物兩個作用機轉，一者，抑制血管收縮素轉化酶，使得血管收縮素l，無法轉變成血管收縮素ll，以致血管收縮素ll，失去血管收縮的功能。二者，能抑制Kininase（激肽酶），使得激肽酶無法分解bradykinin（緩激肽），緩激肽具有血管擴張的功能，讓血管擴張，血壓自然下降了。
抗高血壓藥物，依作用機轉，約略可分成九大類，本文已提到了四大類，包括：利尿劑（diuretics）、鈣離子阻斷劑（CCB）、血管收縮素接受體阻斷劑（ARB）、血管收縮素轉化酶抑制劑（ACE inhititor），尚餘五大類，有機會時，再繼續討論。
本文要結束了，欽佩你有耐心看到這裡。阿綢的血壓控制不好，不是藥物效果不好，不是醫師不會開藥，而是背後另有原因，阿綢對腦性麻痺兒子的操煩，是其很大的焦慮焦點，焦慮到煩躁和失眠，血壓怎能控制好？華佗再世也無奈。除了依最後處方，照舊給三個月慢箋藥外，我告訴阿綢，我另外開了抗焦慮的藥，也是有助於安眠的藥，Xanax，睡前服用。我嘗試性地試用，僅給七天藥，再觀察成效如何，希望對她有幫助。關於精神科用藥，學問蠻大的，我仍在學習當中，肯定有機會還會提到，這類門診患者何其多。
阿綢要離開診間時，她走在兒子的後面，關上診間門之前，她半掩門，半探頭地，再次小聲對我提醒，「醫生啊，話在這裡說，在這裡結束，拜託。」當媳婦的，讓婆婆如此膽顫心驚，真的很不應該，很不孝順。各位兄弟姊妹們，你是否要指責我，不守信用，阿綢再三強調，拜託不要說，我卻敲鑼打鼓，還著書立說，豈非要害死阿綢？非也，敬請放心，本故事經過多次曲折轉彎，故事精髓還在，但人物內容已全非了，你大可放心啦。醫者仁者心，我豈能失信又害人？
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，10篇文章，敬請不吝賜教。（106年9月24日完稿）

白袍診間驚奇 十一、患高血壓和焦慮症的悲苦人生（上集）

白袍診間驚奇
十一、患高血壓和焦慮症的悲苦人生（上集）
作者：吳聰賢醫師
診間門被推開，先走進來的，是稍肥的壯碩男子，八十餘公斤，30餘歲；後面跟著一位老婦人，臉色蠟黃，滿臉皺紋，步履蹣跚，老態龍鍾，少說有七十餘歲。兩人似乎是母子，但我很好奇，鄉下人純樸，多維持古風，對年老父母蠻孝順的，大抵是兒媳陪父母就醫，極少年老父母陪成年兒女就醫的，何況是30餘歲，又壯碩的兒子，怎會讓老母親陪著就醫？
漢書有如下記載：仲尼有言「禮失而求諸野」，方今去聖久遠，道術缺廢，無所更索，彼九家者，不猶癒於野乎？今日，任何時候，你到彰化埔鹽鄉間，走進社區小巷弄，你將發現，幾乎家家戶戶門口，都有小茶几，擺著很純樸的老式小茶壺「奉茶」，看了會讓人感動落淚，真的好個「禮失求諸野」。建議各位兄弟姊妹們，春節假期，到埔鹽觀賞萬頃波斯菊盛開的景況，也體驗奉茶的古意。彰化鄉下，老一輩的，都是在困苦中翻騰，艱辛熬過來的，所謂「寒門出孝子」，在診間，我不時看到孝子的感人畫面。
為何老母親陪著就醫？我只看了走來的兒子兩眼，馬上知道端倪，兒子是腦性麻痺患者。兒女有病，天下第一辛苦的是父母，尤其是母親，因母親常常是最後一個走的。有一位70餘歲的老母親，常陪著女兒搭康復巴士來，然後推著輪椅進診間，半躺臥在輪椅上的女兒，靦腆的笑容，俊俏的臉龐，嚴重的脊椎側彎，年近50歲，造化弄人，是小兒麻痺患者。彰化有百多輛康復巴士，在無奈又遺憾的人生歲月，總算有點小小的溫馨，來安慰這些殘疾的生命。感恩喔！這些康復巴士們。
兒子，五官端正，濃眉大眼，還算俊俏，他走路姿勢很正常，步伐一致，直線走來，不會搖擺著身體，抖著手，或跛著足，但有一異常露了餡，他每走兩步路，就會瞬間往右歪頭和撇嘴。為何猜腦性麻痺，怎不說是妥瑞症？是的，都有可能，我不知道為何如此猜，或許腦性麻痺個案較多吧，或許妥瑞症患者較年輕吧。腦性麻痺是器質性損傷，不會隨著年齡而改善；妥瑞症屬於神經傳遞物質方面毛病，較有可能隨著年齡增加，症狀逐漸減緩。
其實，我錯了，腦性麻痺個案沒有比較多，以發生率來說，妥瑞症患者高於腦性麻痺患者。妥瑞症發生率是千分之五，等於兩百人就有一位，男女比例九比一，男生多，台灣估計有十萬餘名妥瑞人，在徵兵時代，屬於免役體位。腦性麻痺發生率千分之二至千分之五，台灣估計也是約有十餘萬人罹病。然而，被我猜中了，他是腦性麻痺患者，因他講話出問題，好像舌頭打結，結結巴巴，伊伊唔唔，口齒不清，聽不懂他在講什麼，只能從他的單字和疊字，大抵猜出他的意思，不過，意識清楚，能夠與我溝通。
我問：「您人怎樣？」他很吃力地，好像挑起千萬鈞重般地回答，「頭...啊啊，頭...伊伊，痛...痛，頭...，暈...喔喔。」結結巴巴地，我聽得很辛苦，但他說得更辛苦，每說一個字，好像要耗盡全身力氣似地。我怎能逼著他，或急著他？我用慢條斯理的眼神看著他，鼓勵他慢慢說。下午診次，20餘名患者，扣掉體檢和重複拿藥的，真正的患者十來個，我有時間可以等，也可以磨。只是身後的老母親不捨，幫著他回答，「他最近兩天有感冒，頭痛和頭暈。」
我再問：「喉嚨會痛嗎？有咳嗽或流鼻水嗎？」他順著我的話，較能清楚地回說，喉嚨會痛，有咳嗽，有流鼻水，當然，也是結結巴巴，很吃力的回話，聽了讓人不捨，害我不敢多問話，怕他噎了話，岔了氣。量體溫，沒發燒，喉嚨稍充血，扁桃腺沒腫大，心臟和肺部聽診正常，兩側腰部沒有敲痛，大抵是一般感冒，沒有特殊狀況。一邊，我用一指神功在鍵盤上打字，另一邊，我半轉過頭去，用關心的口吻 ，小心地，試探性地問他，「有在工作嗎？」他支支吾吾地，很努力地吐出話來，「啊...啊...阿...姨...，啊...。」一直啊著，再也講不出話來。
身後的老母親，知道兒子的極限，她幫忙說著，「去年底到現在，都沒有工作，也找不到工作。幾年前，街上有一個好心的阿姨，夫婦專門洗車的，看他可憐，找到家裡來，說要請他當助手，幫忙洗車。依照政府規定，幫他辦了健保和勞保，每個月還給了兩萬多元。感謝天，感謝地，南無觀世音菩薩，救苦救難喔，竟然能遇到這麼有天良的阿姨，孩子本來是撿破爛、撿紙箱的，竟然有如此好的工作，真是感恩喔！感謝天，感謝地，也感謝阿姨喔！」
但好景不常，去年底，阿姨的丈夫，洗車場的老闆，獨自開車回南投，探望老家年邁的父母，晚上回程，卻在高速公路發生車禍，被爆胎翻覆的大貨車，活活壓在駕駛座，等不及消防隊員破窗救人，就此魂歸西天。阿姨得知消息，趕往醫院，早已天人永隔，哭得死去活來，多次昏死過去。娘家父母協助辦完喪事後，阿姨不願睹物思人，無心繼續洗車工作，於是收了攤，帶著三名年幼孩子，回苗栗娘家。自此，工作了近兩年的兒子，頓失依靠，不知如何是好，年邁的老母親，帶著他，曾找多家洗車場，懇求給個工作，洗車場同情母子倆，但不缺人，幫不上忙，只能給話，「缺人時，再請妳兒子幫忙。」以致，近一年來，沒工作，乃恢復以前，街上撿破爛、撿紙箱的日子，賺個小錢，買個便當，勉強度三餐。
為了讓妙禪師父「法喜」，眾家弟子集資四千多萬，買了兩輛豪華法拉利跑車，供養師父，讓社會輿論譁然，我也是搞不懂，這些有錢的善男信女，為何不把錢捐出來，幫助弱勢族群？如腦性麻痺患者。如果，他們這麼做，公德肯定無量，且綿延流長，高過南山，深過東海，其福蔭，不僅庇蔭自己今生今世，還庇蔭其千千萬萬後代子孫，何樂不為？
還有，天賦異秉、聰慧過人的妙禪師父，應懂得順勢而為吧？法喜也隨輿論轉，乾脆將兩輛法拉利跑車捐出來，若其他豪華房車也一起捐，那更妙，保證普天同慶，普受世人愛戴，不用他自稱證悟成佛，我也會免費開診斷證明給他，「樂捐好施，立地成佛」。說不定，總統府也深受感動，會頒發褒獎令，敕封他為「妙禪陀佛」，在釋迦牟尼佛和阿彌陀佛，分別統領佛界四千萬年後，妙禪陀佛再繼續統領四千萬年。
我一步一趨，跟隨先母腳步，信奉民間宗教，不分佛或道，我誠信拜媽祖，有幾年，媽祖遶境時，我還專程跑去大甲鎮瀾宮參拜，也捐了幾百元功德費。我也誠信拜觀世音菩薩，每當我遇到挫折，我不禁唸起「白衣神咒」，祈求趨吉避凶。如果，紫衣神教有供奉媽祖和觀世音菩薩，請幫我留一件紫衣，我花得起三百元，讓我成為妙禪師父的座下弟子，可乎？不過，我為人節儉又小氣，每個月的供養金，我可能負擔不起喔。不，每個月一、兩百元，應該沒問題吧。
罹患腦性麻痺的兒子，僅是普通感冒，沒什麼特別，我開了六種口服藥，包括：Ibuprofen 400mg 1# TID、Epilon 1# TID、Bensau 100mg 1# TID、Mucosolvan 30mg 1# TID、Levozine 5mg 1#HS、Brown miture 1# PRN。前面四種藥，一天三回，各給三天份；第五種藥，每晚睡前服用，給三天份；最後一種藥，必要時口含，給十顆藥。
Ibuprofen（布洛芬），屬於非類固醇消炎解熱鎮痛劑，在106年8月3日，拙著「偏頭痛會痛死人」，已有詳述，不再複述。Epilon，為綜合性胃藥，在106年8月27日，拙著「常半夜頻尿的阿桑」，已有詳述，不再複述。
Bensau，商品名，學名為Benzonatate，屬於鎮咳藥。鎮咳藥（antitussive）分兩大類，麻醉性（narcotic）和非麻醉性（non-narcotic），前者屬於鴉片類衍生物鎮咳藥，後者則非鴉片類衍生物。鎮咳藥作用機轉，不外兩種，一為，作用在延腦的咳嗽中樞，抑制咳嗽反射；二為，作用在呼吸道、肺部、肋膜上的牽張接受器（stretch receptor），減弱活性，減少咳嗽反射。本藥屬於非鴉片類製劑，具有上述兩作用機轉，專門治療咳嗽症狀，特別是無痰的乾咳，有痰、多痰的咳嗽，則需加祛痰劑（expectorant）或痰液溶解劑（mucolytic）。本藥沒有成癮性、依賴性，也沒有止痛效果，在建議劑量下，也不會抑制呼吸中樞。本藥為小顆粒球形膠囊，內含液狀液體，無法磨成粉末，不能吞服顆粒藥丸的小孩不適用。本藥需整顆吞服，不可咀嚼，否則成分釋出，會造成口腔黏膜局部麻醉，可能有梗塞感。
Mucosolvan，商品名，學名Amberoxol，屬於痰液溶解劑，可祛痰，增加病灶抗生素濃度。作用機轉有四項：一為，刺激呼吸道黏膜潤滑液的分泌。二為，溶解濃稠分泌物。三為，刺激支氣管表面活化劑（surface active agent，surfactant）的形成與分泌。四為，增進呼吸道上皮細胞纖毛運送黏液的效力。以上機轉，可排除呼吸道內黏稠的分泌物。
Levozin，商品名，學名Levocetirizine，屬於第二代的抗組織胺。組織胺主要由肥大細胞分泌，具有血管擴張充血、血管通透性增加的作用，其接受器有兩種，組織胺H1接受器和組織胺H2接受器，H1接受器幾乎分布全身，H2接受器只在胃黏膜的壁細胞。前者，跟流鼻水、打噴嚏、過敏性鼻炎、過敏性氣喘、蕁麻疹等有關；後者，與胃酸分泌有關。組織胺H1接受器拮抗劑，統稱為抗組織胺（antihistamine）；組織胺H2接受器拮抗劑，則畫歸於消化性潰瘍癒合劑（peptic ulcer healing agent）。抗組織胺分第一代和第二代兩種，第一代藥物，會進入腦內，造成嗜睡等副作用；第二代藥物，不會通過腦血管障蔽，所以不會有嗜睡等副作用。本藥屬於長效的第二代抗組織胺，一天服用一次即可，因不會嗜睡，白天服用亦可。
Brown mixture，商品名，複方藥，成分包括Opium（鴉片）0.5mg、Glycyrrhiza（甘草流浸入）0.48mg。它屬於麻醉性鎮咳藥，是管制藥品，進貨和出貨都需時刻詳加紀錄，食藥署會不定期抽查。它可以抑制咳嗽中樞，和麻醉牽張接受器。它可以直接口服，但咱診所習慣當喉片使用，要患者含在嘴裡，讓它自己融化，成效不錯，普獲好評。但，小朋友怕甘草的苦味，不挺喜歡。
外科體系，開藥簡單，常三顆藥即可打發，抗生素、止痛藥和胃藥。但，內科體系，尤其感冒等病症，不是頭痛，就是喉嚨痛，且又是咳嗽，又是流鼻水的，只給三、兩顆藥，太顯單薄，患者會有不滿的反應。七、八顆藥，又顯太多，吞嚥困難，理想的顆數，原則上以不超過六顆為主。為了撮顆數，讓患者滿意，有「俗又大碗」的感覺，也因Bensau諧音好記「免嗽」，我習慣開出Bensau、Mucosolvan、Brown miture這種處方，其實，我可以用Medicon A一顆藥，來取代上述三種藥。
Medicon A，商品名，複方藥，屬於鎮咳化痰藥，不同於單方藥的Medicon。成分包括：Dextromethorphan、Lysozyme cresolsulfonate（Muramidase）。前者，為鴉片衍生物，屬於鎮咳藥，鎮咳活性與Codeine旗鼓相當，但不會誘發耐受性、睡眠、呼吸抑制、止痛等效果，至於便秘則比Codeine較少發生。Medicon沒有成癮性，卻歸類為麻醉性鎮痛藥。後者效能與Mucosolvan類似，均是痰液溶解劑。
關於Medicon A，前輩特別提醒，開處方箋要特小心，因Medicon A含有痰液溶解劑，不可重複給Mucosolvan，否則，健保署查到，不僅會核刪，且每一張處方箋，擴大回推百倍，一個小疏忽，就造成數萬元的裁罰，損失很慘重。
前面提到Codeine（可待因），何為可待因？那問題可嚴重了，是天然的鴉片製劑，有成癮性和依賴性的問題，醫師處方要有良心，不能單滿足患者的要求，遂其所願；患者要有警覺，不能因效果好，強要求醫師開此藥，否則謾罵醫師沒道德，甚至武力威脅。各家大醫院急診室，半夜難免有患者要求施打pethidine（配西酊）或morphine（嗎啡），都是天然鴉片製劑，醫師為息事寧人，省去麻煩，都會遂其要求。三、四十年前，曾有藝人到醫院來，要求施打嗎啡，且兩安瓿一起靜脈注射。很驚人的景象，一輩子難忘，針頭尚未拔出，患者喉嚨「咕」一聲，瞬間撇頭，昏睡過去，不醒人事，直到20分鐘後，悠悠醒來，再由同行者開車，載之離去。
止痛劑分成兩大類：麻醉性或成癮性止痛藥（narcotic or addictive analgesics）、非麻醉性或非成癮性止痛藥（non-narcotic or non-addictive analgesics）。後者就是所謂的非類固醇抗發炎止痛藥（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAID）。所謂「麻醉性」，醫藥界似乎有粉飾太平的意味，讓患者失去警覺性，其實，「麻醉性」就是「成癮性」，食藥署列管有案的管制藥品。咱診所，包括各醫療院所，患者就醫，拿著處方箋，到健保藥局拿藥，處方箋藥名前面多了一個「管」字，就是管制藥品，意味是具有成癮性的藥物。管制藥品說白一點，就是毒品，不是三級毒品，就是四級毒品。可待因是天然鴉片的生物鹼，所以是成癮性止痛藥。鴉片類製劑，不僅可止痛，也可以止咳，所以可待因也是鎮咳藥，效果同樣都是非常好的。
兩年前，很久很久以前醫院的老同事，接到衛生局公文，夫妻倆來到衛生局，接受藥政科訪談紀錄，結束後，下到一樓疾病管制科，拜訪我。我電話藥政科承辦人，了解案情，原來是管制藥品登錄錯誤，被食藥署派來的人員抽查，意外稽查到，將被裁罰五、六萬元。管制藥品怎登錄錯誤？原來，老同事自己執業多年，診所也引進可待因類的管制藥品，原本訂購的那家藥廠停止生產了，不得不改換他家藥廠，仍引進相同品項的藥品，醫師娘不知道各藥廠藥碼不同，沒有重新登錄新品項的藥碼，以致被抓包了。一字入公門，九牛拔不出，已經公文起訴了，任何人也愛莫能助。沒有藥師背景，也沒有護理背景，年近70的老醫師娘，要管那勞神子的管制藥品，也太辛苦了，只好五、六萬元買教訓。
不若「常用藥物治療手冊」，把可待因，歸類於成癮性止痛藥，也歸類於鎮咳藥，咱診所，卻單獨將可待因歸類於「麻醉劑」，冷門的位置，不會輕易啟用，幾乎不使用。至於可待因的鎮咳效用，我們不用可待因，改用可待平（Codepine）。可待平是複方藥，包含兩種成分，Codeine和Terpin dydrate。後者是祛痰劑（expectorant），刺激呼吸道黏膜細胞滑潤液的分泌，可減少支氣管分泌物的黏度，促進痰液的排出。祛痰劑的作用，與痰液溶解劑（mucolytics）的作用似乎相似，但仍有不同，痰液溶解劑可以將長鏈的痰液，細切成小鏈，同時有界面活性劑的功能，所以，祛痰劑功能比痰液溶解劑差多了，不能相比擬。結論，可待平跟可待因相較，除了鎮咳外，還多了祛痰的功效，療效多進一步。
我會使用可待平，但有所疑慮，雖然痰液溶解劑不同於祛痰劑，但我不知道是否可以同時併用Mucosolvan？我擔心，如同Medicon A併用Mucosolvan般，被審查醫師抓到，以重複用藥為由，被核刪，被回推，健保給付被猛砍，損失慘重，就太罰不來，也對不起自家老闆。醫師開藥，不僅是一門專業，也是一門必須斤斤計較的藝術。
各位兄弟姊妹們，文章落落長，讓人失去耐心，煩死人了，你是否期待文章趕快結束，趕快進入尾聲？對不起，腦性麻痺兒子看感冒，僅是文章的引言，真正的重心，卻是罹患高血壓和焦慮症的老母親。不得不，將文章切割成兩半，上集和下集，分別敘述了。精彩在後面，敬請期待，敬請指教。（106年9月23日完稿）

夕陽無限好（小說、雜文、散文集） 四十一、水社大山名聲響中外

夕陽無限好（小說、雜文、散文集）
四十一、水社大山名聲響中外
作者：吳聰賢醫師
啥是水社大山？位在哪裡？怎說名聲響中外？水社大山，海拔2059米，是台灣小百岳之一，著名的名山，位於南投縣魚池鄉，與信義鄉交界，鄰近日月潭。僅是小百岳之一，竟然號稱大山，未免虛張聲勢，混淆視聽，蠻不要臉的，不過，鄰近日月潭，地點似乎還不錯喔，健走兼遊潭，搭纜車也不錯，值得走一遭。它是日月潭的最高峰，有多處觀景平台，可俯瞰日月潭，欣賞山水之美。是喔，真的還不錯喔，不是蓋的。除了本協會眾山友，邁開步伐，奮勇前行外，沿路，不時有他縣市山友，兩人成雙，四人成組，彼此問候聲中，紛紛擦身過。七輛遊覽車，近三百人的團隊，說成眾山友，是小覷些。不僅如此，還見到數名金髮碧眼西方人，站在觀景平台，開懷又興奮地，嘰哩咕嚕講著話，應該在讚美這裡的湖光山色吧。介紹到這裡，連外國人都慕名而來，誰敢說水社大山不是名山？沒參加的山友們 可惜喔。
七輛遊覽車，浩浩蕩蕩，從四方趕來，陸續進場，在草屯開漳聖王，陳府將軍廟前廣場會合。本協會總幹事、理事長等重要幹部，及本協會精神領袖，站在臺階上，面對烏啞啞眾山友，介紹今日的登山行程，當然，對風光明媚的水社大山，詳加介紹，甚多溢美之詞，諸多讚美，讓我飄飄然，心往神馳，祝福自己有美好的登山行。不過，幹部們含蓄地說明一點，雖單程約僅5.5K，但海拔落差不小，達1300米，暗示山友們，此行不算輕鬆，有其挑戰性。好家在，我有聽出弦外之音，內人也知趣，超過千米之落差，豈是我倆老頭子，敢輕率挑釁者？
上午8時，德化社下車，穿過伊達邵部落，百米社區小路，來到登山口。登山步道往上蔓延，首先登場的是石板階梯路，兩邊闊葉林，綠蔭連天，遮蔽晨陽，走起來蠻舒服的。來到0.5K分岔路口，接著是木棧道階梯，平緩的坡度，往上蜿蜒，我倆懷抱健行的心態，不疾不徐，舒緩愜意中，品嚐閒情逸致。誰說閒情逸致？沒那麼簡單，踩著階梯，行止相間，行行復行行，未到1K處，不僅氣喘吁吁，且滿頭大汗，又汗流浹背的。內人邊面向我，秀著自己的額頭，那汗水如雨滴，淋漓不盡，滾過臉頰，滑過下頦，掉落地面，消失得無影無蹤，她卻邊說著：「太棒了，滿頭大汗真舒服。」
此行，最窩心的，是協會的年輕幹部，跟我兒子年齡相仿的年輕人，在後墊尾的，他沿路不時地鼓勵著，「要攻頂嗎？要攻頂嗎？」最初，我氣壯山河地回應，「當然攻頂，誰怕誰？」旁邊有其他山友，也高喊著，「烏龜怕鐵錘啊！」問到第三次、第四次以後，路途遙遠，坡度逐步陡升，腳步遲緩了，我心虛了，我膽怯了，我低聲地回應，低到螞蟻才聽得到的聲音，「走到哪，算到哪。」本協會是天字第一號的登山社，不忘培養新一代的後起之秀，年輕人是協會永續經營的棟樑，老一輩的需要年輕一輩的熱誠，也會給年輕一輩的支持和鼓勵。您說，是不是？
此行，最棒的地方是2K處的孟棕竹林，地勢平坦，沃野數頃，視野開闊，放眼望去，綠竹參天，綠蔭蔽天，綿延不絕，看不到一絲藍天，也瞄不到半縷白雲。裹著白粉的淡綠色細竹，今年剛長出的嫩竹，也是奮不顧身地，長高又長壯，欲與天爭高，與地爭地盤。至於，才兩年上下的青年、中壯竹，無一例外，搖曳生姿，挺拔的竹幹上，均長滿厚厚的苔蘚，裝起穩重又老成，要眾山友們知道，「嗨！不要輕忽我，老子可是有歲月的。」笑話，再怎麼裝也不像，才兩歲的小娃兒，竟敢在我面前裝老？我飯豈是白吃的？
來到2.47K，第一個觀景平台。往下俯視，我不禁驚嘆，「哇！好漂亮的景色！」山巒起伏，無窮無盡，碧海藍天，在天一隅，就在我腳下，萬丈深淵處，碧綠的日月潭湖水，和湖邊的道路屋宇，盡收眼底，神采飛舞，目不暇給，美不勝收。明媚山水當前，我醉了，我猢了，忍不住，直想用雙手，掬起湖中水，沖洗我那滿頭大汗的嘴臉，那肯定是涼快又痛快的。在內人叫喚聲中，我瞬間清醒，對喔！這麼美的景色，怎能不給內人拍個照？咱家老婆不是習近平的老婆彭麗媛，「江山美女」，可也是「山水美女」。不！人家是51年次的年輕美女，咱家可是46年次的老美女。唉，總之，都是美女就對了。
在來到3K處，竹林中斷了，整個山谷窪地，佔地1.14公頃，約1.14甲，光禿禿的，少了綠意，也少了綠蔭，似老虎的秋陽，仍激烈地照射在內人的身上，我恨不得多出另外一把傘，幫內人遮陽。小徑旁，豎立著南投林區管理處看板，原來竹林老化，開花枯死了，為了經營多樣化林相，改種植台灣櫸木，每公頃種植1200株，大部分都還是幼苗。看來，要能綠蔭蔽天，需等十年、二十年後了，真的是「前人種樹，後人乘涼」。世間萬物，起起落落，人何嘗例外？想萬年世代，永永久久，就必須後繼有人，協會的年輕幹部們，他們現在是幼苗，十年後，他們就會是大樹了，會繼續造福上一輩的老頭子，和下一代的小娃們。您說，是不是？
走過光禿禿的山谷窪地，很快地，再次進入孟棕竹林，滿眼的綠，漂亮的綠，鋪天蓋地而來，令人癡迷，讓人流連忘返，不禁想起周潤發、楊紫瓊和章子怡來，沒有竹林這種場景，豈能拍出「臥虎藏龍」，獲得第73屆奧斯卡最佳外語片獎的好電影來？可惜的，從此處起，坡道更加陡升，難度突然增高，開始呈現力不從心的態勢了。眼見好幾位山友往下走來，有人說，「只走到3.6K，因體力不支了，只好回頭。」另一人說，「快11點了，沒登頂就該回頭了，否則趕不回來。」還有人說，「爬山嘛，只爬一半就好，另一半留著以後爬。」他說出很玄的話，好像李慕白的話，是真是假？我也不知道。我倆這兩把老骨頭，真的不敢逞強，何況隔天仍要上班，總不能鐵腿上班，一擺一拐的，很難看，對老闆也不好意思。
這群下山的山友中，有人參加協會已一、二十年，年紀六十不到，他說，「四十歲時，爬一趟水社大山，花掉五小時；五十歲，則花掉七個小時；現在呢？不用提了，不敢攻頂了。」時不我予，歲月不饒人，徒呼赫赫，豈能奈何。我與內人，再勉強地走了一段上坡路，樹根裸露，錯綜糾結地，滑不溜丟的，已是不好走的爬山路徑，離3.5K路標還有一小段，我倆回頭了，開始走回頭路，我倆就此驕傲地，號稱我們走了3.5K。其實，協會是體貼的，對老弱婦孺，也安排了乙隊的「日月潭園區自由活動」，有人搭纜車觀景，有人搭船遊湖，各取所需，其樂也融融。感激協會喔！讓長者也能有所行。
我倆行行復停停，休閒散步的方式，回到2.5K處的竹林，我倆事先已挑好的地點，放下背包，休息吃飯糰，然後，我將鬧鐘調到下午一點，兩人躺下，睡覺去囉。老頭子趕不了路，多出來的時間，當然是逗留山裡，享受山中的寧靜和舒適。我抬頭望著高聳的竹稍，直衝雲霄，見不到根，也見不到底，那細小翠綠的片片竹葉，在秋季微風中，窸窸窣窣，搖擺閃爍，很是催眠。我進入天人合一的境界，我變成了孟棕竹，孟棕竹變成了我，我兩身份交換，我要飛天，要翱翔天際，遨遊四海；它則要鑽地，探索地球的年代，了解宇宙的歷史。朦朧中，我不禁吟唱起唐賈島的「松下問童子，言師採藥去。只在此山中，雲深不知處。」我只知道身在竹林中，已忘了身處水社大山中。
其實，幻想是美好的，我倆哪睡得著，哪能夢周公？真實的景況是不堪的，何不堪？還不那討厭鬼的蚊子！黑腳斑蚊，我細睛一看，可是惡名昭彰的白線斑紋，在耳邊嗡嗡亂叫，又粘死人的蚊子，雖然是很容易打死的蚊子，卻為數眾多，敢不走，揮不去，我吟唱賈島的「尋隱者不遇」，只一遍，雙手就在空中揮舞了十來回。看來，下回登山，我倆要各帶兩條毛斤，把整個頭包裹緊密。或者，如某位山友，登山時帶蚊香，好方便泡茶聊天去。還好，魚池鄉沒有登革熱疫情，否則回家後，要發燒、出疹子了，還把疫情帶回家鄉。
蚊子擾人，只好提前五分鐘，鬧鐘未響前，收拾殘局和背包，臉上和手上多了幾個很癢的泡疹，不敢多逗留，盡快往山下走。往下走的過程中，沿路伴隨的枯黃落葉，才體會到，春去秋來的無奈，及秋天蕭瑟的孤寂。農曆七月十七日，白露已過，再過幾天即時秋分了，協會的登山行程，從春暖花開，走到現在，已進入秋高氣爽時分了，怎不再次驚嘆時不我予？在孟棕竹林，竹葉是細小的，十公分不到的小扁舟，掉滿地，早已乾燥變枯黃，也撲滿地，只見枯黃，不見泥土，增添空虛，但踩在其上，窸窣作響，柔軟得讓人舒服，其舒服程度，不下於乾枯的松針。
往下走，來到闊葉林，也是沒有例外，枯黃的落葉掉滿地，鋪成了枯葉棧道和石板道，說是空虛，說是無奈，還是感傷、淒涼，很能讓人感同身受；但是，說它是空虛的美、無奈的美，或是感傷、淒涼的美，也沒錯，那種不同氛圍的美，也是美。真的是如此，我看到不少山友，詩情畫意地，甩開秀麗長髮，拿著手機，明眸皓齒，露出憂傷的美感，回眸轉身，拍下渺無人煙，充滿蕭瑟落葉的山間小徑，也拍下那份絕美的淒涼。
唉！唐李商隱的「登樂遊原」，「响晚意不識，驅車登古原；夕陽無限好，只是近黃昏。」夕陽能美好，秋瑟又豈能不美好？改換心境，秋瑟就是美好。我不禁想起唐李白的「秋浦歌」，懷才不遇的秋愁，愁到白髮三千丈的愁，「白髮三千丈，緣愁似個長。不知明鏡裡，何處得秋霜。」好家在，李白沒有因愁而憂鬱，也沒因憂鬱而自殺，才能留下唯美的唐詩流傳後代。
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。已張貼「白袍診間驚奇」，8篇文章，請不吝指教。（106年9月18日完稿）

夕陽無限好（小說、雜文、散文集） 四十、屋我尾山與達文西密碼

夕陽無限好（小說、雜文、散文集）
四十、屋我尾山與達文西密碼
作者：吳聰賢醫師
「達文西密碼（The Da Vinci Code）」，美國作家丹 布朗的一部小說，於2003年出版，這本書以750萬本的成績，打破美國小說銷售紀錄，目前全球累積銷售量已突破8000萬冊，稱為有史以來最暢銷的小說之一。這本書集合偵探、驚悚和陰謀論等多種因子，激起大眾對某些宗教理論的普遍興趣。密碼就是懸疑，充滿讓人驚悚的驚懼，直到結尾，才獲得嚇出滿身冷汗的答案。
達文西密碼跟爬山啥關係？扯太遠啦。9月3日，週日，協會第19次登山活動，五輛遊覽車，兩百餘人，集結石岡情人商店街廣場，中途到此休息，吃早餐，份量極飽滿的炒麵，及上洗手間。今日行程說明時，本協會精神領袖和理事長等多名幹部，如往常訴說著，「單程3.8K，落差千餘米，坡陡，拉繩，幾時登頂，何處休息午餐，幾時上車回程」等等，卻很反常地，同聲一口，反覆強調兩句話：「量力而為」、「不要勉強」。等開始爬山後，我步步驚魂，驚悚到嚇出滿身冷汗，我才體會出這兩句話的涵義，它們有如「達文西密碼」，是有隱義在其中的密碼，不，應該說是「密語」，讓人輕忽，不以為意的，不能明講的「密語」。
屋我尾山，谷關七雄的老三，三角點海拔1796米，確實有兩個登山口，一個在雪山林道，另一個在谷關的麗陽。十五年前，千萬闊葉林或針葉林相陪，山巒雲煙作伴，騎機車或自行開車，我與內人踽踽獨行，走遍谷關七雄、鳶嘴、稍來、橫嶺等諸山，猶記當年，屋我尾山是小小咖，從雪山林道，順便順路，繞往屋我尾山走一遭。途中，幾乎全是下坡路，不少路面是松針當地毯，不是走得輕鬆，而是走得舒服，沒有懸崖峭壁，沒有巨石嶙峋，僅花三腳貓的功夫，就順利登頂，與三角點擁抱合影。
沒想到，我忽略了前輩們的「密語」，天啊！不同的登山口，竟然有不同的命運，有如天壤之別，一個是天堂，一個是地獄，落差何其大！從麗陽登山口上去，沒走幾步路，就開始全是陡坡，甚至近90度的陡升，若沒有攀繩，或沒有錯綜糾結的樹根可攀爬，欲往上跨半步一步，簡直比登天還難。不僅如此，有多處陳年往事的坍塌，龐大巨石或碎石，從高處往下流淌蔓延到山谷，土石流勉強可比擬，每欲跨過此類坍塌處，忍不住眼睛直往上瞄，很擔心別人走過沒問題，我與內人卻逢落石往下掉。其實，多慮了，沒地震或暴雨，哪來落石？
很想再次登頂，難得秋高氣爽，沒艷陽，沒細雨，涼風徐徐，雲霧繚繞，山嵐飄蕩，多愜意多美好的天氣啊！但再次細細品味前輩的「密語」，「量力而行」、「不要勉強」，時時縈繞腦際，它們是「密語」，也是「警訊」，不能不承認自己老了，不再年輕了，不能逞強，而且週一兩人都要上班，總不能耗盡體力，隔天鐵著腿如何工作？十五年前，雖不是窈窕少年時，卻也是氣蓋山河的中年壯年，如今逝者如斯，歲月流逝，已是高齡67的垂垂老者，豈能不氣短？
各位協會幹部們，很抱歉，讓眾人失望了，沒跟大家一起攻頂，我與內人僅走了一公里左右，就頓足止步，重走回頭路了。不過，沒有即刻下山，我倆依照殿尾幹部指示，互相結伴扶持，大著膽子，再次回味往年的踽踽獨行，邊走路，邊佇足山林間，甚至躺臥樹林下。我倆在深林靜謐中，聽到遠方眾山友的談話吵雜聲，響徹雲霄，環繞樹林，逐漸遠去，我不禁憶起唐代王維的「鹿柴」，我常唱給小孫子聽，可熟的，內人也很熟，兩人不自止地，吟唱起這首五言絕句，「空山不見人，但聞人語聲。返影入深林，復照青苔上。」午後雷陣雨，加上遮蔭連天的關係，沿路樹幹或岩石上滿是青苔，卻不見半絲陽光撒照。
我倆在蹲坐巨大岩石上，看著遠方山巒，青蔥翠綠，重重疊疊，起起伏伏，加上山嵐、雲彩飄蕩，忽遠忽近，忽左忽右，眼睛是美不勝收，美得有如潑墨山水國畫；胸口是心曠神怡，舒適和愜意，在虛無恍惚間，不禁自我神化，天人合一，幻想起自己是山中仙人，更是森林精靈。
途中，有某山友獨自回頭，跟我同年的山友，是協會十餘年的老會員，曾連續三年獲得全勤獎的棒山友，他跟我說一樣的話，「僅3.8K的路途，落差也僅千米，認為此行不會困難，應該容易才對，沒想到，我誤會了，屋我尾山竟然如此不簡單，我老了，我服輸了，不敢玩下去了，應該量力而行，要知進退喔。」我跟他閒聊十餘分鐘，各分東西。他說協會安排了不錯，有挑戰性，十餘年來，爬此山，他才真正體會在爬山，真正的用雙手雙腳在「爬」山。在地上爬行的「爬」。
離別前，我特別叮嚀，「不急，一個人要小心，慢慢地下山，現在才上午十點左右。」我還告訴他，我背包裡，隨時帶著協會發的口哨，必要時可拿出來吹。屋我尾山，雖然不似鳶嘴山那麼險峻，那麼讓人提心吊膽，卻也不能小覷，安全為要。登鳶嘴山有規定，須派出所登錄，回程，也須向派出所報平安，可見其有多險峻。陸戰隊新兵訓練，登鳶嘴山是其中一關，尤其，攀繩，跨坐鳶嘴巨石，是必完成的訓練。
回程，來到一處地方，有濃郁的肉桂香氣，內人鼻子靈，最先聞到。那股香氣讓我們駐足，聞香尋物，終於找到，「啊！難得啊，好運喔，這是一棵多年的肉桂樹。」內人鼻子靈，眼睛也尖，馬上確認是肉桂樹。我摘下一片葉子，往鼻子聞，瞬間，一股香氣撲鼻而來。每撕一小片，就是一股香氣，我反覆又重複地撕，撕了又撕，香氣就一股股噴出，香氣四溢，好香，好香。彈指間，我迷糊了，我恍神了，我竟然醉了，我被肉桂的香氣醉了，醉到忘了今宵何夕。我真的醉了，我以大地為床鋪，以寰宇為蚊帳，以樹蔭為鋪蓋，我醉臥山林間了。內人矜持害羞，只敢坐在地上，我則大剌剌地，四腳朝天，躺臥天地間，鼻聞肉桂香，昏昏睡去。我沒夢到那滿臉皺紋的周公，而是那年輕曼妙的織女。沒想到，織女那麼美，美若天仙，難怪千萬年來，牛郎都要會織女。
躺臥近一個時辰，我們往下走，來到三棵巨松前，看他們，有如巨人般，似兄弟，似姊妹，不分大小，分散左右，排成一行，挺拔雄偉，古樹參天，高聳雲霄，我不禁讚嘆，「多雄壯威武喔，悠悠天地間，深林中的英雄們，惟他們是問。」三棵松樹下，針葉落滿地，鋪成棕褐色的地毯，踩踏其間，腳下的舒適，不是頭頂的大腦所能知曉和描述，唯有徹底舒服就是了。三棵松樹前面，有一巨石，從中間列成兩半，有如臥榻，我倆用背包當枕頭，內人不再客氣，不再矜持，隨著我，一起躺臥石頭上，享受人生難得的休閒和愜意。感恩喔，我們偉大的協會，如此巧安排。我們是全國一等一的協會，最有活力的協會，內政部欠我們協會一塊獎牌，你說是不是？
在森林中遊蕩，反反又覆覆，行行復行行，終究依依不捨地，中午12:50，我倆下到麗陽登山口。反方向，有乾淨寧靜的產業道路，時間還早，閒著也是閒著，不如散步走去，說不定，柳暗花明又一村，可能遇到人間仙境呢。沒錯，真的是柳暗花明的一村落，不過，種的不是柳樹，而是道路兩旁，滿眼的五葉松，以庭園樹方式栽培，修剪得有模有樣，有稜有角，我估計，每棵五葉松少說上百萬，談錢是俗氣，看那金黃色的翠綠嫰牙，飄逸懸垂，在陽光下，飄蕩閃爍，漂亮至極，美麗不勝收，人間仙境也不過爾爾。原來，這裡是原住民部落，「麗陽部落」，也是麗陽登山口命名由來，這條約八米道路是部落的聯外道路，不似山腳下的大馬路，機車、汽車稀少，空氣清新，走來也安全。
途中一切，部落環境乾淨整潔，也很寧靜，人口不多，沒有吵雜聲或吆喝聲，也沒有電視或收音機聲，更不可能有卡啦OK聲，簡直世外桃源。我看到教堂，是台灣基督長老教會，某某哈崙台分會，教堂旁的五葉松更是巨大，巍峨參天，樹幹一人難合圍，樹齡少說近百年。還見到圍牆內的公家建築，是林務局東勢林區管理處麗陽工作站，有著樸素簡潔的宿舍大樓，記得是二層樓，又好像是三層樓。如果，能在這公家單位上班，每晚住在此宿舍，晚上臨睡前，聽著蛙鳴蟲聲睡覺；清晨起床時，伴著鳥鳴花香醒來，甚至聞到滿屋滿床的芬多精，妙哉！美哉！人生多快活啊！
前面走來一位山友，他說，繼續往前走，可遇到大橋，橋過去就是谷關了，從登山口到大橋，約半小時路程，很快就到了。我倆繼續散步走去，真的，馬上看到一座大橋，篤銘橋，有著巨大的紅色拱門式鐵橋，有氣勢，很雄偉，蠻壯觀。篤銘橋跨過東勢溪，橋的一邊有麗陽，另一邊就是熱鬧的谷關，全國知名的泡湯處。我們過橋，橋這端，有分岔路，右手邊岔路，往八仙山國家森林遊樂園，十餘年前，我倆曾走過，走到園區門口，怪可怕的，足足走了四公里。左手邊岔路，馬路較寬，往前走，正是谷關市區了。
我隨時緊盯著手機，注意時間，可千萬不能誤了上車時間，誤了時間，眾人等候我倆人，多丟臉啊，也丟人喔。當看到有山友，有泡湯的，有泡腳的，陸續往回走，因谷關來過幾次，不陌生，也不好奇，於是，我倆不往市區走，反而跟著眾山友，一起往來路走。經我倆指點後，原本他們欲走大馬路回去，此時，才知道要走部落內道路，我告訴他們，「大馬路車多，汽車多，遊覽車多，機車也多，太危險了，而且空氣也汙染。」
往回走時，我看到路旁路標，立在部落道路口。我還是有誤會的時候，各位兄弟姊妹們，我搞錯了，部落名稱不是「麗陽部落」，而是「哈崙台部落」。我們可以說「麗陽登山口」、「麗陽工作站」，但絕不能說「麗陽部落」，對人家太不敬了。文章結尾，忍不住感謝協會，感謝協會的幹部們，年紀不小了，無法隨著眾山友快樂登頂，卻也能隨著大家，仁者樂山，智者樂水，遊山玩水，走到哪，算到哪，豈不快樂乎？
當然，往後，我會謹記諸位幹部的「密語」，量力而行，不勉強，舒適走，快樂行。
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年9月4日完稿）

【註記】網友回響：吳Ｏ華：「又一趟完美的群山尋禮，太棒了，悠遊於天地間。」我：「謝謝。隨著性子走，您可要多開車兜風。」吳Ｏ華：「是啊，好喜歡開車喔！」我：「不用客氣，好好享受夕陽。」林Ｏ誠：「很好的遊記，詳實，其間又常自我辯證，思慮清明。」我：「謝謝長官鼓勵。」林Ｏ誠：「0616前是夥伴，0616後是朋友，從來不是長官。」我：「謝謝。您老客氣了。」

白袍診間驚奇 十、痛風與原住民

白袍診間驚奇
十、痛風與原住民
作者：吳聰賢醫師
診間門大力被推開，同時拋來朗爽的聲音，「醫師！我痛風又發作了！」患者，70歲上下，理光頭，下巴佈滿暗灰色鬍渣，面如黑炭，全身皮膚烏漆嘛黑，身材短小，卻肌肉結實，不過五尺，莊稼漢打扮，穿汗衫短褲，趿著拖鞋，雙腳還沾著泥土，更像黑炭。他踩著外八字，抬頭挺胸走進來，有點像八家將出巡，走路有風，威風凜凜，可威武的；另外，見鬼了，我看錯了嘛，那鏗鏘有力的聲音，可震撼人心的，怎會是70歲老翁發出來的？
外觀像70歲，我都感到驚奇了，忍不住內心狂驚呼，「厲害！老當益壯！」沒想到，電子病歷上記載，名叫「阿雄」，民國21年出生，今年85歲啊。我嘖嘖稱奇，簡直像極「水滸傳」裡小一號，又老一輩的花和尚「魯智深」，黝黑粗曠，又孔武有力。我是老醫師，雖然沒有他老，但經驗可足，除了個人經驗外，尤其一個月來，咱診所痛風病患可多，我看多了，不必他喊痛風，我看外觀就知道他患痛風，而且正在發作。
他兩邊手肘關節，各突出一個大硬塊，直徑各約5公分，圓滾滾的，大小直比雞蛋，比元宵或湯圓，還圓還大；另外，雙手十根指頭，幾乎看不到例外，每個指關節都鼓脹，長出或大或小的結節與疙瘩，放眼望去，少說數十個，難以計數，可見是與痛風糾纏數十年的老病號。我為何說他正在發作？兩個觀察，逃不出我的法眼，第一個觀察，他故作豪爽，不介意，也不動聲色，但走來時，左手擺動幅度小，且稍微僵硬。第二個觀察，左手腕又腫又紅，毫無疑義，左手腕關節正在發作。我請阿雄長者坐下，扶起他的左手，我右手掌輕輕摸著，不僅紅腫，還熱著呢，是阿雄今日就醫的罪魁禍首。我右手稍微用力一壓，立見真章，英雄氣勢沒了，阿雄痛得瞬間起身，咧嘴大叫，「痛啊！痛死了！」醫者，仁者心，我絕非故意整患者，我僅用食指施壓五公克的力道而已，可見痛風性關節炎有多痛，保證痛徹心扉。
我告訴患者，還好發作在手腕，如果發作在膝蓋或腳趾頭，連走路都動不了，可能要扶著或抬著近來。不曾經歷過的人，想像不出那種痛，我個人有經驗，挺感同身受的，單單一個大拇趾關節，可以讓整隻腿廢掉，不要說走路，連半踩在地上，或碰觸地上，都會痛得生不如死。小便急了，怎麼辦？只能忍著痛，把腳懸空，用手扶著桌椅，用跳的，一步步，跳進廁所裡。我奉勸有痛風病史者，家裡應該準備一副拐杖，發作時，上廁所方便。
阿雄阿公，聽到我也是痛風受難者，忍不住大笑兩聲，「哈哈！我們是同一國的。」他說，他從30多歲開始發作，至今已50多年，幾乎每半年要發作一次。如果，春節過年期間，或冬天寒流來臨，莊稼已收割，閒著無事，朋友聚在一塊，就會三、四人圍補，到空曠田間抓野狗，尤其棒打的公台灣黑土狗，色香俱全，煮狗肉火鍋的，特別Q軟彈口好吃。吃狗肉哪能不喝酒？也跟著大家，乾了幾瓶米酒。結果，保證整個冬季，天天都在痛風，天天在哀號中度過。他說，年輕時，吃太多狗肉了，狗要來償命了，現在，沒吃狗肉，也沒喝酒，痛風照樣發作。
他還說，不要看他86歲，台灣人講虛歲，會自動增加一歲，農忙期間，走遍南台灣，賺錢可多了，若痛風發作一天，農事要停頓，地主要氣呼呼，一天也要少賺好幾萬塊。只是，南台灣白天艷陽高照，曬昏了頭，知道喝酒會發作痛風，晚上清風徐徐吹來，爽壞了頭，仍忍不住嘴饞，隨著大家吃宵夜又喝酒的。隔天一大早，雞還未啼，就去敲鄉下小診所的門，不顧醫生娘的白眼，懇求打針吃藥。出門在外，老婆和媳婦不在身邊，沒人管，幾杯黃湯下肚，豈能不盡性？縱然在家裡，有人管，煩死了，乾脆躲到朋友家喝酒去。喝酒朋友嘛，不要說酒肉朋友，難聽，應該說損友，阿雄阿公的損友可多呢，雙肘和指頭關節，大大小小的痛風石，都是喝酒的結果，也是一大票損友的傑作。
他還說，最早是右腳大拇趾先發作，接著是左腳，反反覆覆發作，經年累月發作，吃火鍋、喝酒就發作，發作次數多到無法計數，變成了常年痼疾，打針吃藥的錢，不知花去多少。慢慢地，兩邊大拇趾長出痛風石，畸形疙瘩的，很可怕，大到穿不進鞋子，大三、四號的布鞋也不行，只好去診所開刀，切掉痛風石。切掉痛風石後，兩大拇趾關節較少發作疼痛，但仍會發作，惟發作關節往上移，包括踝關節、膝關節、肘關節、腕關節、指頭關節等，越是小關節，越是疼痛。
真厲害，85歲的老頭子，身體硬朗，肌肉紮實，體力勝出我好幾倍。兩人相差近二十歲，縱然我是半個農夫，比腕力，我肯定不堪一擊。他不在家養老，含飴弄孫，不，是含飴弄曾孫，他家已四代同堂，還能日賺數萬元，我好奇地問他啥工作。老頭子精氣神可足，也有年輕人不服輸的氣魄，他揶揄地回答，「少年醫生啊！不是我自誇，我賺錢不輸給你！」拜託，是贏過我啦，不管是當公務員，或受聘鄉下小診所醫師，甚至搶銀行，我也沒辦法日賺數萬元。
原來，他是開耕耘機、插秧機和割稻機的好手，數十年來，一年兩季，每逢季節到，他租借相關機器，率領團隊，從台東開始，然後屏東、高雄、臺南、嘉義、雲林，直到回來彰化故鄉，他往北逐步種植水稻，有如游牧民族逐水草而居。他說，他耕種和收割的稻子，每季不下於數萬公頃。他自誇地說：「如果，我哪天痛風發作，倒下來，整季沒工作，四個台灣人中，將有一個人沒飯吃。」口氣不小，台灣有四分之一靠他養活，真的嗎？還是假的？放心，痛風發作不會死人，縱然腎衰竭，每兩天要洗腎，也不會死人，何況，在後面虎視眈眈，等著接手的壯年人或年輕人，肯定不會少，有錢賺，誰不搶第一？各位兄弟姊妹們，不用擔心沒飯吃。
老年人口氣不小，我有點不服氣，忍不住反揶揄過去，「既然這麼好賺，為何不繼續往北走？把臺中、苗栗、新竹、桃園、臺北全包了，甚至繞過北迴鐵路，把宜蘭、花蓮也全包下，那麼，全台灣將有一半的人，要靠您吃飯。」他回答，「不能擋人財路，北台灣另有團隊包著做，人要知足，要惜福，要寬容，要分享，大家有飯吃就好，不可全碗拿。」我有些傻眼，我被他說教了，好像證嚴法師、釋嚴法師、星雲法師、妙禪師父在對我說教。
妙禪師父，帶髮師父，創立「佛教如來宗」，近日成了新聞人物。妙禪師父，68歲，俗名劉妙如（原名劉錦隆），據悉早年曾為替身演員，也學習氣功，有1子2女，現任妻子彭秋莉。民國79年，妙禪與妻隨妙天禪師修行，後來師徒交惡，妙禪自稱證悟成佛，是唯一的「大成就明師」，自創「佛教如來宗」，因弟子皆穿紫色制服，又被稱「紫衣神教」，藝人江淑娜等名人皆是信徒，弟子遍及各行業。
蘋果日報有相關報導如下：由妙禪師父創始，號稱全台有10萬信徒的「佛教如來宗」，名人弟子無數，月前傳出一般信徒及逾百名菁英信徒，集資四千多萬元，買兩輛勞斯萊斯超跑奢華名車，供養妙禪，供其代步。蘋果日前直擊妙禪駕駛其中一輛，要價兩千多萬元的勞斯萊斯Wraith雙門跑車，載妻子及弟子試車，奔馳兜風，法喜充滿。
台北市長柯文哲，9月11日，出席世界資訊科技大會開幕式，會後受訪，他說，「曾想過2024年可能選總統，2020年就太趕了。」既然柯市長不選2020年總統，是否「紫衣神教」眾弟子們，跪請妙禪師父法喜，毅然決然，捨我其誰，「我不如地獄，誰入地獄」的宗教悲憫，出來競選2020年總統？全國上百萬軍公教警消，加上數百萬家眷，尤其反年金改革者，肯定「樓上邀樓下，阿爸邀阿母」，全部投妙禪師父一票！大家來高呼：「妙禪師父」、「佛教如來宗」、「紫衣神教」，凍蒜，凍蒜，凍蒜！萬歲，萬歲，萬萬歲！
被阿雄阿公說教，我心中有些疙瘩。他繼續說：「哎喲！歲月不饒人，我已經老了，吃老要認老，吃一百歲哪能挑一百斤？我要收山了，我要養老了。」口氣不再那麼囂張，有收斂了，這才是老頭子該說的人話。我心中的疙瘩稍稍撫平，忍不住「嘿嘿」乾笑兩聲。沒想到，「嘿嘿」聲還盤旋在空中，阿雄老頭子竟然蹦出一段話，「唉！不是我吹牛，我不是膨風的人，閻羅王我也不怕，如果不是被痛風找上門，如牛頭馬面和黑白無常纏身，我肯定翻遍整個南台灣和北台灣，不僅西部縱貫線，還包括花東幹線，讓大家嘗嘗我阿雄的厲害，沒有我，將有一半的台灣人沒飯吃。」我的「嘿嘿」聲僵住了，隨即掉滿地，好自負又輕狂的老頭子，我只能搖頭嘆息。
突兀地，診間門被推開，跑進來三個莊稼漢，二女一男，都趿著拖鞋。原來是阿雄阿公的老婆、兒子和媳婦。80多歲的老婆啐道，「夭壽喔！死老猴，我叫你等一下，要兒子開車載你來，你偏偏不聽話，急忙忙的過來，左手又腫又痛的，怎能騎機車！摔死了怎麼辦！要死的，不怕沒鬼可作！醫生啊！你說對不對！」老婆子氣急敗壞，喘著氣罵人，還把我拉進來當墊背的，用我的名義，壯聲勢罵老公。
50餘歲的媳婦，矮胖粗壯，面孔黎黑，腰圍比汽油桶還粗，有如母夜釵，因身份小一輩，不敢當面嗆，偷偷躲到我背後，然後高聲吼道，很討厭，又拿我當擋箭牌，「醫生啊！夭壽喔！我公公就是愛喝酒啦，也愛吃夜市的黑白切，最喜歡吃大腸、粉腸、生腸、豬肝和豬肺的，勸也勸不了，多勸了幾句話，就耍脾氣，離家出走，躲到朋友家喝酒去，找也找不到人。這幾個晚上，就是偷偷跑出去喝酒，才會痛風再發作。」拜託！講話要講清楚，是公公夭壽，怎罵起醫師是夭壽！有婆媳這兩個瘋婆子，又啐又罵的，喝酒怎會盡興，難怪要躲起來喝。
阿雄阿公被兩個女人搞煩了，不去理會兩個瘋婆子，反而，拉近椅子，眼睛不斜視地面對我，把我當成公親似的，更像是事主，訴說著他的生長故事。我患者不多，時間充裕，可以跟患者打哈哈，聽護士小姐都不曾聽過的八卦故事。下午診次，三個半小時，扣掉人壽保險的體檢患者，真正的門診患者，絕不到二十人。晚上診次，兩個半小時，患者稍多，但也僅二十餘人，時間多的是，當然跟患者多聊天。醫術是否高明，不去理會，讓患者認為我親切，這才是首要。患者是衣食父母，不知哪天，入不符出，我可要回家吃自己。重要的是，我將失去了寫作的題材。
他說，他有兩個姊姊、三個哥哥，他是家裡的老么；他阿爸有兩個兄弟，他阿爸是老大。他出生沒滿月，阿爸就死了。日據時代，家無橫產，家徒四壁，生活困苦，孩子眾多，食指浩繁，怕餓死孩子，結果呢？他被賣給鄰村的人家，賣了80元。當年，一斗米才幾塊錢而已，一斗米是七公斤。現在的超市，米一包包的賣，整包米越裝越少，不是往年的五公斤，而是四公斤、三公斤，甚至，降到一包米只剩二公斤半不到，還賣到三、四百元。他叔叔知道後，不忍心，他叔叔說，他阿爸生前有交代，說他男丁少，如果有三長兩短，就把孩子收養了。於是，退還80元，帶回孩子。
叔叔家也不寬裕，又患有長年哮喘病，尤其，每回冬季，寒流一來，就毛病發作，無法工作，難以養家。結果，他沒唸書，六、七歲就幫人看牛，當個牧童，圖個三餐飽。來到十歲，變成了小大人，開始從事農作，插秧和收割成了一把罩。阿雄阿公特別強調，「當年，沒有耕耘機、插秧機和割稻機，全是人工來做，那時，年紀小，受盡千辛萬苦，腰痛到直不起身，半夜睡覺，腰痛到無法躺平，也不敢哭一聲，或叫一聲，只能默默忍受，受盡風霜。等年紀稍長，來到十五、六歲，就開始外出打工，像現在一樣，從台東、屏東開始，覓著水田，一路往北。那時，也還沒有機器化，全部是人工，累到有如掉到阿鼻地獄！可憐喔！直到三十年前，才逐漸機器化，總算有喘口氣的空間，卻也是勞力工作，不是當今年輕人幹得了的。不是我吹牛，我可厲害，十個年輕人也不抵我一個。」
阿雄阿公也拿我當擋箭牌，他說給我聽，也故意說給老婆和兒媳聽，說他是下刀山滾油鍋，苦過來的，喝點酒豈是大問題？常年往來奔波，披星戴月地，拼死拼活一輩子，喝點酒慰勞自己豈非應該？他說得可憐，會讓人肝腸寸斷，這是他慣用的法器。老婆和媳婦，兩個瘋婆子瞬間噤口，再也不敢多話。我不敢確定，婆媳是否真的關心他的身體？還是看在錢的份上？怕喝酒搞壞了身體，傷肝是其次，擔心痛風發作，無法工作賺錢，每日數萬元收入，白發發銀子可有多誘人。啊
我先父和先母，都是日據時代公學校畢業，唸了六年國小，他們都住在彰化正市區，火車站附近，水平稍高，有書可唸。阿雄阿公，少我父母14、16歲，住在風頭水尾的偏鄉，家境清寒，跟一般農村小孩一樣，哪能上學讀書去？個個是目不識丁。阿雄阿公目不識丁，只會講閩南話，聽不懂國語，一輩子只會寫自己的名字。我給他自費打了一劑止痛針，Stin（Lysine acetylsalicylate 500mg）1 vial，靜脈注射，他就在處方箋上，很驕傲，又自信地簽上他的大名，同意自費打針。當然，他寫的字，字體很大，還歪七扭八的，比鬼劃符還難看。
我的門診患者不多，在這偏鄉，幾乎每診次都有痛風患者，多者二、三人，甚至四人，約佔門診患者一成以上。我有痛風家族史，我家三代五個男人，四個已發病，包括我父親（四十餘歲發病）、我哥哥（五十餘歲發病）、我侄子（三十歲發病）、我大兒子（三十歲發病），還有我，六十餘歲才發病。原住民罹患痛風機率高，除了飲酒外，跟基因有絕對關係，已獲得分子生物學家證實，我家有原住民血統，痛風變成我的家族病。
我哈拉地告訴患者，原住民多痛風症，因「有唐山公，無唐山嬤」，台灣人大部分都混有原住民血統，遺傳關係，所以痛風症也多。手肘彎處，往下五公分左右，有一條明顯的橫紋，代表有原住民血統。另外，在腳的小趾頭指甲旁，會多出來一小塊小指甲，那也是混有原住民血統的表徵。我兩者都有。結果，患者兩種表徵也都有。此時，如母夜釵的壯碩媳婦，在旁驚呼，「真的耶！我手肘有橫紋，我小趾也多出一小塊指甲！沒想到，我竟然有原住民血統！醫生啊！我會不會發作痛風啊？」我直截了當告訴她，雖然尿酸一樣過高，女人卻不會發作痛風，至少至今，我不曾遇過，妳大可放心。各位兄弟姊妹們，為何女人極少罹患痛風，有人知道原因嗎？我不知道。
其實，原住民不僅痛風有痛風基因，酗酒也有酗酒基因。各種基因的多型性（Polymorphism），造成各類代謝酵素功能的差異，演變出族群不同的差異。各位兄弟姊妹們，不要說我胡扯，這是有事實根據的。早期，沒有人體試驗委員會相關法規，高雄醫學院，流行病學和分子生物學教授合作，利用原鄉醫療服務的機會，研究原住民部落基因，結果，發現上述歧異，影響原住民形象，及就業機會，社會譁然，引發不少爭議。以此為濫觴，衛生署擬定了人體試驗相關法規，禁止各類族群、社區或部落的基因研究。往後，如有類似研究，各學校或機關的人體試驗委員會，沒有說項餘地，一律打回票，別想通過審核，除非，研究計畫案先經過原住民委員會核准通過。
我除了給患者自費打針外，Stin 1 vial，我另外給患者開了三種口服藥，分別是Colchicine 0.5mg 1# TID *3、Ibuprofen 400mg 1# TID *3、Epilon 1# TID *3。
Stin，商品名，另一常用的商品名是Aspegic，學名則是Lysine acetylsalicylate（離胺酸乙醯水楊酸，或稱Lysine aspirin離胺酸阿斯匹林），屬於水楊酸類的非成癮性止痛藥（Non-addictive analgesics），和非膽固醇抗發炎藥物（Non-steroid anti-inflammatory drugs），具有消炎、解熱和鎮痛作用，其作用與阿斯匹林相同。本品屬於針劑，每瓶500mg或900mg，成人劑量：一日1-4瓶，用溶解液（蒸餾水、生理食鹽水或葡萄糖液）溶解後，肌肉或靜脈注射，一日之劑量可高達10瓶，假如是激烈疼痛，可將兩瓶溶解後，進行靜脈注射。兒童劑量：一日劑量為每公斤體重10-25mg，分2-3次注射。
我開給阿雄阿公的第一種口服藥，Colchicin（秋水仙素），也分類在非類固醇抗發炎藥物（NSAID），但它有消炎作用，卻沒有止痛作用。它能減少白血球產生尿酸，能與細胞內微小管蛋白質（Tubulin）結合而影響細胞分裂，能抑制白血球功能，能抑制化學趨化因子，能抑制發炎物質產生，能抑制肥大細胞釋放組織胺。起始劑量，1mg至1.2mg（約兩錠），然後每隔一小時給0.5mg至0.6mg（約一錠），直到疼痛緩解或下痢出現，原則上，急性發作通常需要4mg到8mg（8錠到16錠）。各位兄弟姊妹門，你是否發現，我怎沒照規定亂來，一日三次給藥，一次一錠，三天，共給9錠藥？這是折衝辦法，患者很難聽得懂每小時吃一錠，也難理解疼痛緩解或下痢就停藥，所以，乾脆照三餐給藥，省事又方便。大抵上，患者吃上三天藥，疼痛幾乎全部緩解了，後面三天藥是用於預防的。有謂每日口服0.5mg到0.6mg，每週3-4次，可預防痛風發作，但擔心噁心、嘔吐、腹痛和下痢等副作用，不曾有人作為長期預防用藥。
我開給阿雄阿公的第二種口服藥，Ibuprofen（布洛芬），也屬於非類固醇抗發炎藥物，副作用與普拿疼（Panadol，學名Acetaminophen）不相上下，算蠻安全的藥物，但止痛效果高於普拿疼，約等於Indomethacin，對風濕性關節炎、痛風性關節炎、神經痛、腰背痛等有效。止痛藥很多種，甚至比布洛芬強，如Voren、Acemet、Indocid、Cerebrex、Feldene、Frekey、Ponstan等，但布洛芬似乎副作用較少，目前用藥，我幾乎全用布洛芬代替。除非疼痛壓不下來，我才會考慮成癮性止痛藥（Addictive analgesics）或麻醉性藥物（Narcotic analgesics），如Codeine（可待因）、Utraphen等管制藥品。布洛芬，在106年8月3日，個人拙著「偏頭痛會痛死人」，有詳述，不再複述。
我開給阿雄阿公的第三種藥，Epilon，是綜合胃藥，包含七種成分。凡開出非類固醇抗發炎藥物（NSAID），甚至各類抗生素，我都會給胃藥，雖然健保署很感冒，臨床審查醫師也很不爽，因胃藥要佔去健保總額所有藥費的一、二成，但是，不給胃藥行嗎？止痛藥最大、最常見副作用是傷胃，布洛芬一樣無法免，不給胃藥是不行的，不少患者還會主動要，「醫生啊，我胃不好，記得給我加胃藥。」好像，每個台灣人都有胃病。布洛芬，在106年8月27日，個人拙著「常半夜頻尿的阿桑」，有詳述，不再複述。
如果你問我：「痛風急性發作，可以不打針吃藥嗎？」我可以直接回答，一定要打針吃藥，除非不是真正的急性發作，除非你不用上班工作，除非你有我的疼痛耐受性，否則，痛風發作會讓你哭天喊地，叫爹叫娘，且一動也不敢動，不敢捶胸頓足耍賴或撒野。我曾發作三次痛風，都在左大拇趾關節，65歲屆齡前數年，曾兩次小發作，或許是所謂的假性痛風性關節炎，走路稍微不方便，上下樓梯不順暢，但不介意，三、四天後，沒吃藥，自然痊癒。屆齡後，始發作真正的痛風，痛到會死人的痛風，因不用上班，不必出門，不用上下樓梯；因醫師求助醫師，沒面子！我忍著百分百的痛，煎熬苦撑著，不就醫，不打針，不吃藥，僅猛灌開水。如我所料，前三天大痛，舉步維艱；後三天小痛，拐著腳步，第七天，則全部痊癒，健步如飛，安然無恙。以上是個人經驗，不建議仿效，否則，醫師要喝西北風，我則要回家吃自己。
日本，曾有年輕女性，因經年累月便祕，長達四十天沒解便，後來，被人發現因便秘痛死在廁所。痛風的痛會不會死人？便秘的痛都會死人了，誰敢保證痛風的痛不會死人！若有人仿效我，不就醫，結果痛死了，與本人無涉，特此聲明，抵死澄清。關於痛風的預防，幾乎沒有醫師用秋水仙素來防範，我不曾見過，但有兩種藥是醫師較常用的，一種是抑制尿酸的產生，一種是促進尿酸的排泄，都有副作用，詳細內容，稍微賣個關子，下下回分解。
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年9月14日完稿）

白袍診間驚奇 九、胃食道逆流與吉胃福適錠

白袍診間驚奇
九、胃食道逆流與吉胃福適錠
作者：吳聰賢醫師
診間門，被輕輕地推開，穿著打扮中規中矩的女性，矜持地在門口探著頭，四目相向後，禮貌地向我欠身點頭，「吳醫師好。」走了進來。她對我這個新面孔，一定很好奇。我也微笑點頭，示意她請坐。診間門口，豎立沒多久的立板，對我有這樣的介紹，「中國醫藥學院醫學士，中國醫藥大學公共衛生碩士。秀傳人體試驗委員會委員，中華民國防疫學會理事。前彰化基督教醫院外科總醫師，前順安醫院外科主治醫師，前彰化市東區衛生所主任，前彰化縣衛生局疾病管制科長。」
阿真，45歲，上班族打扮，穿兩截式洋裝，五官亮麗，臉蛋漂亮，皮膚白皙，惟身材稍嫌嬌小削瘦，體重肯定不會超過45公斤，屬於小心含蓄又謹慎的人。她說，「有好幾個月沒發作了，最近又開始了，會胃赤酸，會吐酸水，會火燒心，胸口有燒灼感，睡眠不好，半夜常被胃酸嗆醒，老毛病了，應該胃食道逆流又發作了。」
她是老病號，幾年來，都在我們診所，斷斷續續接受治療，頻繁時，每個月至少來一、兩趟，甚至三、四趟，其毛病是胃食道逆流。
她很含蓄，有為他人設想的體貼，端莊地坐著，不像有些患者，剛踏進診間，丟下一句話就走人，「醫生啊，我照上次的藥拿。」有的甚至不給照面，不進診間，直接交代掛號小姐「照舊拿藥」。拿高血壓、糖尿病等慢性處方箋，照舊拿藥是應該的，經過幾年的調控，已經找到最好的調配，當然不需重新換藥，但連感冒藥、肚子痛、神經痛的藥也是照舊，可見醫師給患者的信心多重要，而這種信心是經年累月，一分一毫堆積的，不是一蹴可及的。
我曾告訴前輩，新手上路，怕患者越看越少，壞了診所名聲，也害了診所多負擔，沒想到，他的回答是，「給患者方便就醫最重要，其他的都是多餘的，不用想太多。」雖討了前輩這等話，我仍須莊敬自強，努力於醫病關係的建立。在阿真小姐開口說出照舊拿藥前，我主動開口，「已經半年多沒發作了，怎麼老毛病又來了？是否有壓力了？」真的被我猜中了。她，大學畢業，在上櫃公司的「塑膠射出」部門當業務經理，加上分紅和獎金，月薪近七萬。可以說是高收入者，診所一般就業體檢和廚工體檢多，我問的薪資，都是22、23K左右，剛滑過勞工基本工資，還滿臉推笑，慶幸有工作可做。因是業務經理，口齒伶俐，口才流順，邏輯通暢，敘述清晰，她很重點地說出她個人的故事，連跟診多年的門診護士，也不曾聽過的故事。
她說，她是南部人，與老公是前後屆系友，迎新會上認識的。畢業後，男友回家鄉國小擔任教職，她則跟著他到鄉下來，進入鄰近鄉鎮的公司當業務助理，因能力好，後來，逐步升到業務經理。男友退伍後，兩人結婚了，但婚姻不受婆婆祝福，因婆婆喜歡庒內，某大地主家的千金，與兒子是青梅竹馬，是遠房表親，又是嘴巴甜得膩死人的小表妹。婆婆所願不遂，當然記恨在心，不時露出嘴臉給媳婦看，有時，甚至指桑罵槐，害得阿真小姐氣不過，又不敢讓老公知道，不時半夜偷偷躲到廚房飲泣。
她說，過了兩年，等她大兒子出世，婆婆的嘴臉才稍微轉圜，改進很多，頻率不再那麼頻繁，但也偶爾無端諷刺，甚至講傷人的話。在這種家庭氛圍下，原本健康的身子，被氣飽了，也被氣瘦了，僅半年折騰，開始是食慾不振，睡眠不良，後來，亦逐步罹患胃食道逆流毛病，常常喊上腹痛、上腹脹，食物才吞下肚，就喊肚子痛，以致變成我們診所的常客。
去年底，約70歲的婆婆，半夜心肌梗塞，來不及送醫，119救護車上，沒了呼吸和心跳，送急診室，急救無效，宣布猝死。阿真忙完婆婆的喪事後，可能是先前婆婆給的壓力，煙消雲散了，阿真的火燒心症狀緩解甚多，所以有半年沒到診所看病拿藥。
然而，命運來作對，一波剛平，另一波又起，阿真小姐的公司業務改組，「塑膠射出」部門，轉賣某家原本是客戶的上市科技公司。問題來了，部門裁撤了，她須隨著部門一起轉換到新公司，薪資肯定不會比現在少，可能還會加薪，但是，新公司在北部，離鄉背井，與老公和孩子分隔兩地，不是她所願。離職或轉任，僅剩半年時間決定，她遲疑著，不知如何是好，老公和孩子都說尊重媽媽的意思，更讓她痛苦得不知如何抉擇，以致胃食道逆流的老毛病又患了。
講完故事，她靦腆地說，「上回開的藥，效果很好。」意思明顯，她要照舊拿藥。我回顧她的電子病歷，告訴她，「三個月前，最後一次的胃鏡檢查，不僅食道有發炎，胃賁門括約肌部位，也有少許糜爛，同時，靠近胃幽門部位，也有0.3公分的潰瘍。」我擔心她不懂解剖學位置，我劃了一張解剖圖給她看，同時告訴她一些基本的衛教常識， 例如，少喝咖啡、茶葉等刺激性的東西；辣的酸的食物盡量少吃，晚上臨睡前，不要吃點心，也不要吃太飽，且不要馬上躺平。
因門診患者不多，我有較多的時間衛教，我告訴她所開藥物的藥理作用。為了博取好感，也讓患者知道，我有在盡心看診，我告訴她，「因為您還有腹脹，我多開一顆消脹氣的藥，Gascon，效果很好，對您的病症有幫助。」當然，我仍強調她要回診，「我照舊開藥，再加上Gascon，共五顆藥，三天後還要回診喔。」沒想到，離開前，阿真小姐問了我一句話，「市面上賣的，吉胃福適錠有效嗎？」雖然二十年來，重新走回臨床，是新手，但我可做足功課的，下面再來討論此問題。
我給阿真小姐開了五種藥，分別是Cimetidine 200mg 1#TID*3、Motilium 10mg 1#TID*3、Catilon 40mg 1#TID*3、Epilon 1#TID*3、Gas on 40mg 1#TID*3（一次一顆，一天三次，給三天）。
Cimetidine，商品名Ciketin、Tagamet，屬於組織胺H2接受體的拮抗劑，能阻止組織胺（histamine）與組織胺H2接受體結合，以減少胃黏膜的壁細胞（parietal cell）分泌胃酸（即鹽酸HCl），減少的量可達90-100%。胃黏膜含有兩種細胞，除了壁細胞外，另一種是主要細胞（chief cell），負責分泌消化液，內含各類消化酵素。
組織胺（histamine）為身體發炎細胞（主要為肥大細胞，還包括巨吞噬細胞、白血球、淋巴球等） 所產生的中介質（mediator）之一。以過敏性鼻炎為例，當吸入空氣中的過敏源，如花粉、塵蟎等，刺激肥大細胞，過度產生組織胺，組織胺與鼻黏膜細胞的組織胺H1接受體結合，以致產生生理反應，造成鼻黏膜血管擴張和通透性增加等，引發各種臨床症狀，包括鼻子癢、鼻黏膜腫脹、呼吸不順、流鼻水、打噴嚏、鼻塞等。
組織胺接受體分成四類，分別是H1、H2、H3、H4。H1接受體主要存在與神經、平滑肌、顆粒細胞、內皮細胞及肥大細胞等，我們臨床上常用的，所謂的抗組織胺藥物，就是組織胺H1接受體的拮抗劑。我們常用的Vena、Neovena、Periactin、Hiros、Polaramine、Longifene、Ulymin、Dramamine、 Clarinase等，都是組織胺H1接受體拮抗劑，被通稱為第一代抗組織胺藥劑，因接受體專一性不強，加上會穿過腦血管障蔽（BBB），以致有嗜睡的副作用，而第二代抗組織胺則相反，專一性強，且不穿透腦血管障蔽，故無嗜睡副作用。第二代抗組織胺，包括Allegra、Levozin等。除了嗜睡副作用外，第一代抗組織胺的抗過敏效果，反而比第二代強，或許，嗜睡可增高過敏性搔癢的閾值；另外，嗜睡也有助於頭暈目眩等症狀的控制。
組織胺H2接受體，存在於胃黏膜的壁細胞，Cimetidine雖然是組織胺H2接受體的拮抗劑，卻是抑制胃酸分泌，不劃歸在抗組織胺藥劑項內，而是屬於消化性潰瘍製劑。至於組織胺H3和H4接受體，資料有限，僅知與大腦神經生理功能和免疫功能有關，不去理會了。總之，阿真小姐的第一種藥，Cimetidine，可以抑制胃酸分泌，主要功能是治療胃和十二指腸潰瘍。它可以治療胃食道逆流嗎？沒！它沒辦法抑制或阻止逆流，僅讓逆流的胃液，提升酸鹼值，不再是PH2或3，降低對食道的腐蝕和燒灼，大舉減輕臨床症狀而已。或許，可以說是，拐個彎，採變通方式治療胃食道逆流。
阿真小姐的第二種藥，Motilium，以「逆流」來說，或許它才是真正的，在治療胃食道逆流吧。Motilium（學名Domperidone），能加速餐後胃的排空，它能增進胃賁門括約肌（位於胃和食道之間）的緊張力，不讓胃內容物逆流。它並能促進幽門括約肌（位於胃和十二指腸之間），於餐後的擴張和蠕動。上面閘門關緊，下面閘門打開，食物快速通過，當然就沒有食物、胃液或胃酸，逆流進入食道了。
Motilium屬於一種多巴胺接受體（Dopmine receptor）拮抗劑。多巴胺接受體分成兩大類，DA1和DA2，DA1又細分D1和D5共兩種接受體；DA2則細分D2、D3、D4計三種接受體。DA2接受體跟精神病有關，當抗精神病藥物（antipsychotic drugs），跟D2、D3、D4接受體結合，當親和力越強，則效果越好。DA1接受體則跟帕金森（Parkinson's disease）、阿茲海默症（Alzheimer's disease）有關。Motilium可阻斷D1和D2接受體，作用於周邊及後腦血管障蔽外之化學接受體刺激區（CTZ），故具有促進胃腸道平滑肌的活動，衛生福利部審訂的適應症，包括嘔吐、噁心、胃腸脹氣。各位兄弟姊妹們，啥是化學接受體刺激區？為何跟胃腸道有關？太深奧了，太艱難了，恕我不懂。
關於Motilium，大部頭的「常用藥物治療手冊」有重要提示。第一點，此藥若與Cimetidine併用，或與制酸劑併用，會降低Motilium口服的生體可用率，須調整劑量。何謂生體可用率？是調高或調低？應該調高多少？治療手冊沒說清楚講明白。第二點，若併用抗膽鹼激性藥劑，會降低Motilium抗消化不良的作用。抗膽鹼激性藥劑會抑制胃蠕動，去除胃痙攣和胃絞痛；Motilium則是促進胃蠕動，兩者作用確實相左，但影響有多大？是否絕對禁用？似乎是如此，但治療手冊語焉不詳。
阿真小姐的第三種藥，Catilon，學名Otilonium bromide，是合成的抗膽鹼激性藥劑，為有效向肌性解痙攣劑（musculotropic spasmolytic），對腸胃道平滑肌具有強力選擇性痙攣緩解作用，專門治療腸躁症、腹痛之緩解。其作用機轉與一般抗膽鹼激性藥劑有些不同，蠻深奧和艱澀，讓我一個頭兩個大。其機轉如下：一、選擇性抑制腸道平滑肌之內、外鈣離子移動。二、抑制tachykinin所引起的收縮反應，它能與tachykinin receptor結合，拮抗tachykinin的收縮反應，緩解疼痛。三、能與特殊毒蕈鹼接受體拮抗，且不會造成一般抗膽鹼激性藥劑的副作用。但是，治療手冊又說，Catilon仍具有抗膽鹼激性藥劑的不良反應，包括視力模糊、便秘和尿滯留，所以，有前列腺肥大的老年人，使用此藥須特別留意。
關於Catilon，我第一次單槍匹馬實戰，門診結束後後，前輩曾給我建議和指導。有位年輕病患，噁心、嘔吐、腹脹和腹痛，但沒有腹瀉，我給了口服藥Buscopan（Spasmotin）1#TID*3，也是抗膽鹼激性藥劑。但前輩說，沒有腹瀉情況下，Buscopan抗痙攣作用太強，不恰當，可能造成便秘，建議使用Catilon，其作用較緩和。依前輩建議，兩者強弱有別，往後，我更能順心地使用了。
阿真小姐的第四種藥，Epilon，屬於複方綜合胃藥，共有七種成分，包括抗膽鹼激性藥劑，以及鋁鎂鉀鈉等離子類制酸劑，在106年8月27日的「常半夜頻尿的阿桑」，有詳細說明，不再此複述。依據治療手冊藥物交互作用之說詞，Epilon不是頂好的藥物，因裡頭含有抗膽鹼激性藥劑 往後，我會換成Gowell（固胃錠），它是複方， 含有Dihydroxyaluminum allantoinate 50mg，和Metamagnesium alumino silicate 450mg，屬於鋁鎂等離子制酸劑。
阿真小姐第五種藥物，Gascon，屬於抗發脹劑（Antiflatulents），具有界面活性，能夠降低表面張力，可消除腸胃道內的氣體。
這五種藥物，事後檢討，欲治療胃食道逆流，或胃食道逆流合併消化性潰瘍，較優的配方如下，包括四種藥：Cimetidine和Motilium是主要藥物，Catilon和Epilon擇一使用，再加上Gascon，是次要藥物，應有良效。如果用Gowell，全部取代Catilon和Epilon，則患者腹痛的治療效果將很差。
關於抗組織胺藥劑，不要輕忽它，有人最先發現最早的抗組織胺藥物，而獲得諾貝爾獎。達尼埃爾 博韋（Daniel Bovet，1907.3.23-1992.4.8，享年85歲），瑞士裔義大利藥理學家，與歐內斯特 富爾諾（Ernest Fourneau），共同發現最早的抗組織胺藥物（Piperoxan），後來，後人衍生許多更專一性的抗組織胺藥物。為表彰達尼埃爾 博韋，在肌肉鬆弛方面的進展，以及首先合成抗組織胺藥劑，他獲得1957年諾貝爾生理學和醫學獎。
各位兄弟姊妹們，回到本文重要的主題之一，阿真小姐問我的問題，「吉胃福適錠治療胃食道逆流有效嗎？」先來探討吉胃福適錠的成分。吉胃福適錠，成分Ranitidine，每錠150mg或300mg，用於治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍、迴流性食道炎、高濃度胃酸分泌症候群、邊緣性消化性潰瘍，由南光化學製藥股份有限公司出品。但電視廣告打得最兇的，則是吉福適藥業股份有限公司，出品的吉胃福適治潰定，成分也是Ranitidine，電視廣告包括搬家篇、慶生篇、瑜珈篇、業務篇、提案篇、同學會篇和計程車篇等，洋洋灑灑，打得火熱，不知花費有多少。我搞不清楚，吉胃福適錠品牌，到底屬於哪家公司的？
此吉胃福適錠，每錠75mg。吉胃福適治潰定（Culcer），每盒30錠，建議售價630元，等於每錠21元。另外，吉福適藥業股份有限公司，也出品吉胃福適凝膠（Gelfos），每包20gm，一盒4包，建議售價120元，等於每包30元。各位兄弟姊妹們，不要誤會，天差地遠，吉胃福適凝膠成分不是Ranitidine，它的成分如下：Colloidal aluminum phosphate、Calcium sulfate、pectin（果膠）、orange essence（橘子成分）、sorbic acid（山梨酸）、sucrose（蔗糖）methylparaben、propylparaben，共8種成分，除了前兩種，屬於鋁鈣金屬離子制酸劑外，其他6種都是添加物。山梨酸對細菌、黴菌、酵母菌有廣效的抑制效果，屬於防腐劑。兩種paraben較有爭議，除了增加水溶性外，跟山梨酸類似，對細菌、黴菌、酵母菌有抑制效果 ，也屬於防腐劑。paraben多添加於化妝品，食品、藥物也會添加，廠商敢公布成分，表示符合相關法規，因食藥署沒有法條禁止使用。關於吉胃福適凝膠，暫且打住，後面還會再提起。
Ranitidine是啥？跟Cimetidine類似，是較晚期研發出來的組織胺H2接受體抑制劑，效果比Cimetidine強，作用時間長達12小時，僅需一天服用兩次。Cimetidine可以抑制90-100%的鹽酸分泌，難道Ranitidine可以達到100-150%的鹽酸分泌？Cimetidine確實是老藥，它的商品名稱Tagamet，民國70年代，我在彰基時，已知有此藥物，因擔任外科醫師，對此藥沒有特別去了解。Cimetidine較便宜，每錠約3元左右，Ranitidine則較貴，每錠20-69元，差很大。個人猜測，效果有差，但差別不該很大。
順便介紹另一種藥。抑制鹽酸分泌的藥物，除了上述兩種組織胺H2接受體抑制劑外，還有新研發的質子幫浦抑制劑，Pantoprazole（商品名Pantyl、Pantoloc）號稱現今最強的藥劑。本藥能滲透到質子幫浦（proton pump）的深層，從質子幫浦核心位置抑制H離子ATPase，有效抑制胃酸分泌。Cimetidine可抑制90-100%的胃酸分泌，看來，Pantoprazole可抑制200%或300%的胃酸分泌囉。當然，Pantoprazole價格更高，每錠70元以上，跟抗流行性感冒病毒的克流感，Tamiflu，每膠囊80元，兩者有得比。咱診所有進藥，但價昂少用。
好了，基楚資訊講完了，開始要回答吉胃福適治潰定，是否對胃食道逆流有效。效果嘛，一定有的，Ranitidine又不是假藥或偽藥，然而，是50%的效果，還是70%、90%的效果？值得探討。從兩方面來講，第一個方面，劑量問題，臨床醫師使用Ranitidine，每錠劑量是150mg或300mg，一天一次，或一天兩次，但是，吉胃福適治潰定，每錠只有75mg，似乎是最低的基本劑量；加上患者，不會規律地一天服用兩次，可見其劑量是不足的。
第二個方面，症狀緩解問題，當吃下甜的或鹹的飲料食物等，胃酸開始大量分泌，胃酸逆流到食道，引發胸口燒灼、灼熱和疼痛，當下盡快服下吉胃福適治潰定，能馬上緩解症狀嗎？不會，抑制胃酸分泌至少二十分鐘，好吧，就算十分鐘好了，原本已分泌的胃酸，再加上十分鐘裡頭所分泌的胃酸，足夠讓人有得受的，會火燒心，會抱心的。
道理很淺顯，胃食道逆流發作時，第一步，是趕快服用制酸劑，用制酸劑來中和胃酸。第二步，服用Motilium，關閉賁門，讓胃酸不逆流；打開幽門，讓胃快速排空。第三步，服用Catilon或Epilon，緩解食道和胃的痙攣性疼痛，其中，Epilon也含制酸劑，一兼二顧，可優先考慮。第四步，服用Gascon，消脹氣，加速胃排空。第五步，等所有緊急傷害，嚴重的臨床症狀，先處置後，不會哭天喊地了，再來就是服用吉胃福適治潰定了。須記得，臨床醫師不會笨到要病人分步驟服藥，當然是一次服用全部的藥。各位兄弟姊妹們，我會分步驟，不是我笨，也不是你笨，而是想讓你更了解治病的原理和機轉。總結一句話，服用吉胃福適治潰定，只是應急，有效果，但效果有限，效果不完整，最後，仍需就醫。
以上說明，應該很淺顯易懂了，如果還不很清楚，我換個例子來說，以前，廣告藥排名第一的普拿疼，現在要落居第二了，感冒時，發燒、頭痛、喉嚨痛、全身酸痛，普拿疼有效嗎？普拿疼可以解熱鎮痛，當然有效，但是，如患者還合併咳嗽、痰多、流鼻水、鼻塞等，普拿疼就束手無策，勉強應急可以，它管不到那麼多了，必須就醫啦。同樣道理，吉胃福適治潰定也僅是應急藥而已，早晚仍需就醫。
如果醫療這麼簡單，還需要健保署、醫院或醫師嗎？沒作胃鏡檢查，廣告藥拼命買來吃，食道癌當胃食道逆流治療，胃癌當胃潰瘍治療，肯定死得早。沒作胃幽門螺旋桿菌檢查，照舊吃一大堆廣告藥，把胃潰瘍當成一般胃潰瘍，吃了十幾年胃藥，把胃酸抑制劑、制酸劑、消脹氣劑、抗膽鹼激性藥劑等，獨缺抗生素，全部倒進嘴裡，等胃潰瘍變成末期胃癌，縱然呼天搶地，醫師和老天也幫不上忙。各位醫界同仁，我好像很下流，似乎在為醫界，也為自己，大作廣告。雖說「人不為己，天誅地滅」，不過，仍覺人品有欠缺，須閉門思過。
前面伏筆，提到的吉胃福適凝膠，制酸劑，胃食道逆流發作時，正可派上用場，先服用凝膠，再服用治潰定，會是比較完美的搭配。廠商應該能從這裡得到靈感，往後拍廣告片，就可以宣導，「一包加一錠，全部搞定。」或許，藥師和醫師合作，廠商可研發複方藥，「吉胃福適錠加強錠」，把制酸劑、胃排空劑、抗膽鹼激性藥劑，全部搞成一錠，那就真的是「一錠搞定」囉。可行嗎？食藥署會允准嗎？「指導用藥」要變成「處方藥」，藥局可不方便販賣「處方藥」吧。
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年9月10日完稿）

白袍診間驚奇 八、小便出血怎麼辦？

白袍診間驚奇
八、小便出血怎麼辦？
作者：吳聰賢醫師
輪到17號看診，診間門打開，走進來一位中年婦女，52歲，「阿麗」小姐。穿著打扮很整齊，很得體，長裙洋裝，薄施腮紅與口紅，腳穿休閒鞋，手提布質大型購物袋，內裝書籍和紙張。鄉下地方，難得如此正式打扮。這種年紀的女人，不上不下的，不知該稱呼小姐或阿桑，很難開口，後來，我採取變通方式，穿著打扮正式些的，眼神犀利有神的，我稱呼為小姐；如果，穿著隨便，典型鄉下人裝扮的，眼神又不集中的，我則稱呼阿桑。不過，這種區分存乎一心，主觀成分大，不是絕對的。不是我勢利眼，穿著台灣花布衫，寬鬆七分褲，腳趿拖鞋，剛從田裡過來，腳趾頭還沾滿泥土的，稱呼她「小姐」，是極端唐突的；叫她「阿桑」，她輕鬆，我也心安。
我對鄉下人或農夫農婦，完全沒有偏見，請各位兄弟姊妹們不要誤解。我算是半個農夫，若非很意外地有班可上，我可會是全職農夫。我每天至少待在田裡兩個小時，甚至三、四個小時，烈陽下，重複幹著辛苦工作，除草又鋤草，簡單一句話就是除草。當我看診，伸出手來，拿壓舌板看喉嚨，持聽診器聽心跳和呼吸聲，我雙手指關節是粗糙嶙峋的，我的手掌佈滿胼胝，甚至多處刀傷和水泡。水泡沒破，是好運，不需三、四天，即能好轉；若破皮了，可苦了，常需七天以上，才能長出完整的皮來，此時，只能戴手套，勉強幹活了。雖說農夫的手，農夫黎黑的臉孔，我看診時，仍然白襯衫、暗色西裝褲，外加醫師袍，很莊重地對待我的工作，對患者的尊敬，也對自己專業的尊敬。
阿麗小姐坐下來，欲言又止，有些忸怩，只說她剛上完社區大學營養學的課程，就直接過來。我問她什麼毛病，是否感冒了，因門診患者感冒約佔三、四成，她才支支吾吾的，放低聲音說，「已有兩天了，小便顏色不一樣，很深的暗黑色，還有頻尿、尿急、小便疼痛、小便燒灼等毛病。」她補充說，下腹部也會脹痛，同時常常跑廁所，但小便量並不多。又說，往年，及去年，她也曾經反反覆覆，罹患過多次膀胱炎。
她意有所指的，對自己的膀胱炎作解釋，「兩天前，到銀行、合作社等地方，跑了不少業務，大熱天的，平常都會隨身攜帶一罐小水壺，這次忘記帶了，沒多喝水，就發作膀胱炎了。」我問她有尿可解嗎，欲幫她驗小便，她遲疑了一下，考慮會兒，才同意驗小便。她有些不好意思，似乎把膀胱炎跟性生活劃等號，認為得膀胱炎是羞人的事，怕被人看穿，不願逗留太久，意欲看完診，盡快拿藥，趕快走人。或許，她多次膀胱炎的經驗，縱然驗了小便，結果還不是吃藥或打針。
阿麗小姐拿著驗尿單上二樓，檢驗室在二樓。為了成本考量，醫檢師只做簡單的尿液、血液和血型檢查，其他的生化等檢查，不符成本，全部委給外面檢驗所。隔了二、三十分鐘，阿麗小姐敲門進來，還說剛才解小便，幾乎是紅色的。檢驗報告出爐，紅血球多到無法計數，只打了報告「Numerous」，至於白血球則是70-80，是很典型的急性膀胱炎嗎？血液中，每立方毫米約有450萬顆紅血球和1萬顆白血球，相差450倍，白血球有大於450倍的差異，才能算感染。阿麗小姐小便檢查報告，紅血球很多很多，白血球只有70-80顆，看不出有大於450倍的差異，很難判斷僅是膀胱出血，還是膀胱發炎合併出血。但從症狀和病史，且沒有尿路結石病史，我還是診斷阿麗小姐罹患急性膀胱炎。
膀胱炎大抵分成三大類，急性膀胱炎、慢性膀胱炎和間質性膀胱炎，前兩者，與感染有關；後者，原因混沌，至今仍不明，但所佔比率甚微，處理困難，讓醫師頭疼。急性膀胱炎處理不當，沒按時服藥，或療程不足，容易反覆發作，甚至演變慢性膀胱炎。慢性膀胱炎，除了本身有結石、異物、腫瘤或構造異常（如憩室、阻塞、逆流等）外，大抵是急性膀胱炎沒完全徹底治療，細菌產生抗藥性，以致斷不了根，反覆發作。所以，患者的衛教宣導特重要，尤其是害羞，又諱疾忌醫的女患者。
吸食K他命的毒癮個案，終因膀胱平滑肌纖維化，膀胱萎縮，尿容量驟減，以致長期包尿布的個案，可說是非間質性膀胱炎的間質性膀胱炎，因兩者結局有些類似。我在彰基當住院醫師時，曾遇過把40、50公分長的保險絲，從尿道塞進膀胱，以致打結，再也抽不出來，而緊急就醫的患者。看來，羞於開口，反覆發作的慢性膀胱炎患者，照X光和超音波有時是必要的。
沒打針，不管是抗生素或消炎止痛劑，健保不可能給付，準被核刪，若自費，又會造成患者負擔，於心不忍。其實，準時長期口服抗生素治療已足夠了。我給阿麗小姐開了四種藥，Doxycycline 100mg 1#BID（一天兩次）、Ibuprofen 400mg 1#TID（一天三次）、Rowapraxin 10mg 1#TID、Epilon 1#TID，各三天份。接著，我進行衛教，我患者不多，有足夠時間給患者衛教。除了多喝水外，抗生素須連續服用兩週，免得細菌產生抗藥性。每三天來一次，連著四次，第五次會再驗小便，如果，小便檢查正常，沒有紅血球、白血球的，就可以停藥。如果，仍然有發炎情形，則須換其他抗生素，甚至小便細菌培養，進行藥物耐受性檢驗，找出有敏感性的抗生素來治療。
關於一般的衛生保健，我給阿麗小姐如下建議。其實，女生這方面的衛教蠻隱私的，醫師難啟口，加上門診時間所限，總認為這是平常常識，患者應該懂得，以致多略而不提，或者，呼嚨隨意帶過。我告訴阿麗小姐，多喝水很重要，自身衛生習慣也很重要，比如行房前後，生殖器要清潔；如廁後，衛生紙從前面往後面擦拭；衛生棉的使用，要常更換，並局部洗滌；內衣褲要常清洗，且陽光曝曬，勿浴室內陰乾等等。關於行房之清潔，衛教不容易，我說得有些膽怯，阿麗小姐聽了，不只臉紅，連脖子也紅了，臉越往下擺。須戒甚，要很小心，若無跟診護士在場，只怕被告性騷擾。
關於尿路感染，診所常用的抗生素，包括Keflex 250mg或500mg、Amoxicillin 500mg、Baccidal 200mg、Tarivid 200mg和Doxycycline 100mg。我遲疑著，要用哪種抗生素？Baccidal是泌尿系統專用廣效性抗生素，新研發較少抗藥性的藥劑，「Baccidal」英文名字類似「Bacteria（細菌）」，藥名好記，電腦代碼也簡單「TBAC」，幾乎不必背誦，就可開出此藥，但考慮再三，我卻開出了Doxycycline。我為何開出此藥？
Doxycycline屬四環素類（Tetracycline）抗生素中的一種。四環素類抗生素的作用機轉：推薦劑量下為制菌劑，藉由阻斷transfer-RNA結合到messenger-RNA ribosome complex，而抑制微生物的蛋白質合成；但高劑量下，也可抑制細菌DNA的複製。四環素類抗生素依血中半衰期長短，分成短作用型藥物和長作用型藥物兩大類，前者，半衰期6-10小時，每6小時服藥一次，包括Tetracycline和Oxytetracycline，共兩種藥劑；後者，半衰期11-20小時，每12小時服藥一次，包括Methacycline、Doxycycline、Demeclocycline和Minocycline，共四種藥劑。
四環素類抗生素，是廣效的制菌劑，可治療革蘭氏陽性和陰性菌，它們被認為是霍亂、勾端螺旋體病、布魯士菌病、類鼻疽、腹股溝肉芽腫、披衣菌、立克次氏體感染、肺炎黴漿菌感染的重要藥劑，尤其是淋病，僅次於配林西林，幾乎是唯一的首選藥物。
民國70年代，Minocycline（商品名Minocin）剛出來時，因藥商大力宣傳，可風行一時，幾乎取代配尼西林，成為性病首選藥物。當年，患者對配尼西林過敏，或診所醫師擔心配尼西林過敏，引發所謂的無防禦性休克，為了安全起見，不管價錢多昂貴，記得每顆是30、40元，不像其他抗生素10元以內，醫師們紛紛改用Minocin治療各類性病，效果還不錯，包括梅毒、淋病、腹股溝肉芽腫、披衣菌感染和非淋菌性泌尿道感染等等，特別是淋病，更是不二選的首選藥物。當年，藥品管制不若今日嚴，性病患者羞於隱私洩漏，自行到藥局購買，也讓藥局發了一筆橫財。
任何藥物，包括抗生素都有副作用，四環素類抗生素也免不了，但有兩特點須特別注意。第一點，八歲以下兒童避免使用，因會造成永久性的牙齒變色，及損傷骨骼鈣化的危險。第二點，四環素容易分解成有毒的產物，其分解和時間有關，跟暴露過多的光、熱或濕度也有關，所以，不要使用過期或不新鮮的四環素產品，以避免提高腎毒性的發生率。
四環素類抗生素，幾乎全由腎臟排泄，嚴重腎衰竭者禁用，但Doxycycline除外，它幾乎全由糞便排泄，所以較適用於腎病患者。四環素類抗生素，常見副作用是腹瀉、噁心和食慾不振，僅Minocycline會發生頭暈目眩、運動失調等前庭障礙，另外一項是對光敏感，尤其是Demeclocycline發生機率高。
其他，較不常見的副作用如下，洋洋灑灑，品項繁多，怵目驚心，了解越多，醫師開藥手抖得越厲害，只怕副作用不顯著或潛隱，患者來不及向醫師反應，已造成難以挽回的嚴重傷害。這麼多副作用，醫師記不了，只有親身碰到了，尤其是慘痛的經驗和教訓，回頭去查詢資料，然後，不僅記下來了，還一輩子想忘也忘不了。例如Allopurinol，治療痛風藥物，會競爭性的抑制xanthine oxidase此酵素的作用，因此抑制尿酸的產生，它是極常用的藥物，我父親、大哥、侄子和我，幾乎吳家的男人都有痛風，也都吃過此藥，但前輩曾遭遇此藥的副作用，可怕的副作用，高死亡率的副作用，史蒂芬斯-強森症候群（Stevens-Johnson syndrome）。
它是一種多型性紅斑（Erythema multiforme）的嚴重型，會造成皮膚表皮細胞死亡，導致真皮與表皮分離，全身皮膚和黏膜潰爛脫皮，幾乎體無完膚，全身性紅斑性狼瘡與之相較，簡直小巫見大巫，史蒂芬斯-強森症候群要嚴重千萬倍。我親眼訪視過一個患者，因吃抗結核病藥物，引發史蒂芬斯-強森症候群，造成雙下肢嚴重皮膚糜爛。人命要緊，還是公共衛生重要？人命關天，豈能繼續逼迫患者吃藥？當然停藥了，天大地大，管它啥結核病。我上班第一天，前輩就挑明，「Allopurinol會引起Stevens-Johnson syndrome，不要使用。」意思明確，如果我不聽話，出問題，我要自己承擔。應該很快，這個藥會從電腦檔刪除。
胃腸方面：口炎、舌炎、喉嚨痛、吞嚥困難、嘔吐、大小腸炎、陰肛部發炎、食道潰瘍等。皮膚方面：大丘疹、紅斑疹、脫落性皮膚炎。過敏方面：發燒、頭痛、蕁麻疹、血管水腫、視乳頭水腫、心包炎、無防禦性休克、紅斑性狼瘡惡化。
血液方面：溶血性貧血、嗜伊紅白血球增多、嗜中性白血球減少、血小板減少、白血球減少、白血球增多。其他方面：血中尿素氮增加、牙齒永久性變色、齒釉質發育不全，骨鈣化受損、顱內壓增加（嬰兒囟門突出）、腎性糖尿病（僅Demeclocycline才有），還有靜脈注射的血栓性靜脈炎、非敏感性微生物過度生長（如白色念珠菌感染）等等。
我開給阿麗小姐的藥，除了Doxycycline外，還有Ibuprofen（布洛芬），它屬於非類固醇的抗發炎藥物（NSAID），消炎止痛效果好。我在106年8月3日「偏頭痛會痛死人」有詳細說明，不再復述。
我還開給阿麗小姐Rowapraxin，它是抗膽鹼激性藥物，相當於副交感神經抑制劑，也就是交感神經興奮劑，另具有罌粟鹼的作用，作用在平滑肌，解除平滑肌的痙攣，尤其是膀胱的平滑肌，故能治療急尿、頻尿、小便疼痛、小便灼熱等症狀。我在106年8月27日「常半夜頻尿的阿桑」，有詳細說明，不再復述。
我開給阿麗小姐的最後一種藥，是Epilon，一種複方胃藥，共七種成分，含有銅葉綠素，故外觀顏色是綠色的，主要成分是Butylscopolsmine，能阻斷腹腔器官副交感神經節神經之傳遞，相當於抗膽鹼激性功能，對胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖器官的平滑肌痙攣，有解除痙攣的功能。我在106年8月27日「常半夜頻尿的阿桑」，也有詳細說明，不再復述。從上述，Rowapraxin和Epilon作用機轉類似，都是抗膽鹼激性藥物，對膀胱平滑肌的痙攣，其解除痙攣的功能，有相輔相成的作用，兩者都走到一塊了，效果應該會更好。
此急性膀胱炎，結局如何？三天後，阿麗小姐依規定回診，她露出微笑地說：「謝謝，好很多了，大約好了七成了。」言謝還太早，急性膀胱炎是惹人厭的毛病，常會反覆發作，甚至演變成慢性膀胱炎，後面還有一段路要走。
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年9月6日完稿）
【註記】網友回響：施Ｏ義：「當我拜讀您的血尿篇時，看到尾段『白血球減少、白血球增多』， 是怎麼一回事？  因而憶及家母於2012/12初，在中榮總泌尿科看診：血尿。做了兩次膀胱內視鏡檢查，都沒問題，住院要培養細菌，大約兩周蒙主恩昭，當天我問蘇代夫，他竟然說：『人都往生了，還有必要嗎？』頓時，覺得怎麼那麼沒有研究精神？其實，我是想要請問吳醫師的是，還有甚麼血尿情形，會致命。」我：「白血球分成三大類：嗜中性白血球、嗜伊紅性白血球、嗜鹼性白血球。增減，各有不同涵義，例如：細菌感染，嗜中性白血球增加；過敏性鼻炎，嗜伊紅性白血球增加等。血尿是病症，不是疾病。血尿原因甚多，如出血性膀胱炎、泌尿道結石、泌尿道惡性腫瘤、泌尿道結核病等。血尿，絕不可能在兩週內讓人猝死，因上述血尿原因都不會讓人猝死，所以，兩週時死亡，另有其他毛病發作。」施Ｏ義：「所以，只是末了文章裏面，沒寫出？白血球減，同時？白血球增。而已。家母也不能算猝死，因為斷斷續續也有一年了，只是一直查不到根本的原因。我最怕碰到推、拖之醫療狀況：婦科沒事，已經子宮拿掉，接受化療（子宮頸癌零期），追蹤了五年以上，沒事。我一直懷疑，晚年尾椎骨附近之三角形薦骨骨裂，吃了陳衍仁骨科醫師介紹的新藥，一年後，醫師主動喊停，這會傷到泌尿系統嗎？蘇醫師何以不早些開始細菌培養？以找出適當的抗生素？因為是『93歲』之老嫗，拖一拖的心態？一躺在病床上，又禁食、禁水；不能動，就靠打點滴，和導出的鮮血尿，直到腹脹，推給腸科的陳周斌醫師，正在日本休假，請胞弟陳周誠代刀，切除堵塞（因之前子宮頸癌照鈷六十影響腸子縮細，陳醫師就提醒早晚得手術），回病房後仍是血尿，蘇醫師才開始培養細菌甚麼的，幾天後，是一口痰憋氣死亡。我覺得是推拖致命。83實歲，身分證寫93歲，將錯就錯，是不是也害死自己？！」我：「腸子沾粘不通，動手術切除，這是腸胃外科的問題，血尿與之無關。」施Ｏ義：「所以，家母的血尿，真的也算是羅生門了！常常看了您的知識、常識之類的文章，獲益良多，感恩！」林Ｏ誠：「醫病難，改變行為模式更難，但，您都做到了。」我；「謝謝。仍努力中。」
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