白袍診間驚奇 十五、回不去的酗酒人生（上集）

白袍診間驚奇

十五、回不去的酗酒人生（上集）

作者：吳聰賢醫師

診間門，從外往內，被推開，好像萬兩千鈞重，有如X光室的鉛板門，沉到不易推開，開得不是很順暢，伊伊呀呀的，拖拖拉拉的，連時間都卡住了。其實，不是診間門重，三歲小娃也推得開，而是推的人太瘦弱了，他力氣小到推不開一道門，說不定，被反彈回去都有可能，且步履蹣跚，無端地在門口墊了好幾步，似乎一道門和一道轉彎，就讓他的運動神經打結，不知要如何跨步，是左腳先，還是右腳先，他都搞迷糊了，只好在門口墊步，然後思考下一步如何走。跟診護士即刻踏前一步，協助打開門，方便他進來，也引導他就坐。

跟診護士很反常，不似平日的親切，臉上厭惡和恐懼表露無遺，敬鬼神，而遠之，很怕沾染惡靈或晦氣般，離了兩步遠，僅用手導引座位，不敢靠近，不敢攙扶。我的診間寬敞，從診間門到就坐，約十米 ，只要十餘步，他卻走了近二十步。我正在開處方箋，瞬間從鍵盤上抬頭，掃上幾眼，我馬上斷定是酒癮患者，八九不離十。不是跟診護士沒愛心，老弱婦孺和斷腿跛足的，她們都會衝上前扶持照應，只有酒癮和毒癮者，讓人退避三舍。酒癮是酒鬼，毒癮是毒鬼，都是難治癒的物質或藥物過度使用者，我有醫師背景，也有公共衛生背景，感慨在懷，卻也是難介入。好家在，海洛因個案，有衛福部介入的美沙冬等替代療法方案；惟可惜的，酒癮卻沒有替代療法，哀哉。

咱診所在本鄉間，甚至鄰近鄉鎮，服務親切，醫術高明，是有口皆碑的。咱診所百餘坪候診大廳，牆壁上掛滿病患或家屬，贈送的感謝匾額，「華佗再世」、「視病猶親」、「醫同再造」等。還不時，有家屬聘請樂隊，敲鑼打鼓，浩浩蕩蕩，鄭重其事，親自登門道謝的，好不熱鬧。但是，有患者直言，因咱診所門面輝煌氣派，環境整潔華麗，診間寬敞亮麗，所以來就醫了。事實確是如此，但聽了，讓我心理不是很舒服，醫護人員的親切和專業，成了次要考量。不，好像不考量，醫護素質也無所謂了。

一、他面色枯槁、黎黑偏蠟黃，不僅沒紅潤，連血色也沒有，至於光澤，更不用提了。肝和腎，身體兩大解毒、排泄器官，出了毛病，就是這種臉色，洗腎患者不也是如此？二、他臉龐憔悴、身材削瘦、肚子鼓脹，忽略那鼓脹的肚子，體重肯定不足40公斤，三餐以酒代飯，有酒肚子就飽了，卡洛里、營養素、維他命當然都不足，只差那一口氣，就是餓桴了。三、他頭髮雜亂，如飛蓬，衣衫襤褸，身體散發出異味，應該有好多天沒洗澡，衣服也好幾天沒換洗。喝酒，臥倒就睡；醒來，再次找酒喝，豈顧得了其他？四、他眼睛潰散，不再是靈魂之窗，成了無神的窟窿，住在裡頭的精氣神不見了，半絲靈魂也沒。這四點特徵，尤其沒了眼神，我當然斷定是酒癮者。

患者，「阿昌（化名）」，我以為50開外，沒想到，竟然只有39歲，比實際年齡蒼老十餘歲。「醫生啊！我肚子痛，真的很痛，可能胰臟又發炎了，我曾胰臟發炎，住大病院，很多很多天。」酒傷了腦神經，記憶力減退，何時住院，住院多少天，患者肯定記不住。酗酒，一般人只知道傷肝，酒精性肝炎、肝硬化、肝癌等，其實也傷胰臟，會引發胰臟炎。肝臟沒知覺神經，不會痛，管它鬼肝病，肝癌也沒在怕，但胰臟發炎，會痛到要人命，會痛到跳樓死給你看。台灣俗諺，「羅漢腳，不怕火燒厝，只怕跌入糞坑。」羅漢腳有路沒厝，火燒厝，沒什麼可損失的，酒癮者也是，只要「今朝有酒今朝醉」，不要胰臟炎，不要肚子痛，有酒可喝，一切就平安順心了，哪管許多愁，肝硬化、肝癌去你的，不怕也不愁。

有肝膽胃腸內科，也有肝膽胃腸外科，胰臟牽扯內分泌，也牽扯外分泌，屬於哪一科？內科或外科？急性胰臟炎誰來照顧？早期，在大醫院，急性胰臟炎由外科收治，我有不少照顧經驗。其實，胰臟炎打死也不能動刀，也沒有哪位外科醫師，笨到要剖腹探查，那是蠻危險的，保證患者死得快。除非，懸命一線，病人病入膏肓，進入敗血休克，接近掛掉，才會腹腔打洞，用生理食鹽水，沖洗灌流腹腔。既然不能動刀，怎是外科醫師來照顧？或許，急性腹膜炎或急性腹痛（Acute abdomen），是外科急症，診斷未確定前，燙手山芋自然丟給外科。當年，我是傻外科住院醫師，輪值時，以多收病人為樂，隔天晨間報告，沾沾自喜地，在台上報得不亦樂乎，滿身成就。

當年，急性胰臟炎診斷簡單，膽結石引起的胰臟炎沒遇過，全都是酗酒者，病史、腹診外，再加上抽血檢查胰臟澱粉酶（serum amylase）即是了，超過150就確診了。其實，澱粉酶僅供參考或驗證，主要還是外科醫師的手，手的理學檢查不輸生化或儀器檢查。澱粉酶高低，有數據可判定胰臟炎嚴重度，但手的觸診，也能估計嚴重度，我個人相信手感甚於數據。大部頭外科教科書，提到兩個病徵，透納氏病徵（Grey-Turner's sign），腰窩處出現青紫色瘀血斑塊；庫倫氏病徵（Cullen's sign），肚臍周圍出現青紫色的瘀血，這兩個病徵太學術，太專業，不易見到，也不明顯，算啦！我不把它當一回事，懶得去理它。

阿昌，意識清楚，沒有瘋瘋癲癲，也沒有醉到搖晃著身體走來，惟踏著外八字步伐，酗酒者習慣步伐，穩定重心，避免摔倒，卻沒有急性胰臟炎必見的走路姿勢。因急性胰臟炎引發急性腹膜炎，腹部劇痛，挺不起腰，患者會雙手環抱腹部，彎著腰走路。看來，患者還未達到急性腹痛的程度。

除非患者發高燒，或當面咳嗽，為了拉近醫病關係，也尊重患者，我不會從口袋拉出口罩戴上的。除了身上異味，我沒聞到酒味，我還是故意問他，「早上有沒有喝酒？昨天有沒有喝？這幾天有沒有喝？」用很緩慢的速度，他嚅嚅諾諾地回答，好像沒力氣說話，也好像還沒睡醒，或許剛從夢中醒來，真的需要一把冷水沖臉，「每天都有喝，因肚子痛，早上沒有喝。」他說，從昨天到現在都沒吃東西，中午也沒吃，沒有嘔吐，沒有拉肚子，但會想吐，會噁酸水。

外科醫師，學問不如人，可驕傲的是那雙手，觸診功夫是一流的。我請阿昌躺到診療床上。會讓患者躺上診療床的，大抵是外科醫師，八九不離十。一樣的情況又來了，患者躺錯邊了，我請患者坐起來，再換邊躺下去。你或許會說我找麻煩，「糟蹋人！」哪邊不都一樣？其實，你錯了，問題很大。在外科病房，如果有家人住院，會站在病床右手邊跟你講話的，一定是主治醫師；而站在左手邊，甚至裝模作樣，試圖按壓患者腹部的，肯定是住院醫師，或是實習醫師，他把你家人當範例，按壓學習著呢。如果，按壓過頭了，家人痛苦了，你可以委婉發聲，請他離去，「好了，好了，患者太痛了，受不了了，請不要再壓了。」但務必委婉，否則，實習醫師換藥時，會很不心甘情願，會狠撕紗布，狠狠地擦藥，但患者痛到齜牙裂嘴。

因診間格局和擺設關係，診療床緊貼牆角，診療床下方，放著換藥車，任何人躺下，頭一定躺往牆角，腳則伸向換藥車，結果，我來到診療床時，剛好站在患者的左手邊，而不是正確的右手邊。習慣問題外，主要是右手邊才順手，除非外科醫師是左撇子。雙手撫摸患者肚子時，右撇子一定習慣右手在前，身體右傾，眼睛剛好可以直視患者的眼睛，四目相視，患者臉部疼痛表情，一覽無遺。反之，外科醫師站在錯誤的一邊，只能邊按壓腹部，邊頻轉過頭詢問患者痛否，不僅時間延誤，也錯過患者，那第一時間真正和真實的反應。雙手診療錯誤，雙手會把腦筋帶往錯誤的方向，診斷錯誤豈是大問題？生命相關呢。

上週，晚間，診間來了一位年輕漂亮，打扮時髦的科大女生，因肚子痛就診，她也是躺錯邊，我重新請她換過來。下腹痛，主要是左下腹壓痛，右腹部較不痛，但肚子柔軟，不僵硬。我初步即排除急性闌尾炎，但無法排除子宮外孕，月經過期3、4天，更增加子宮外孕的可能性。子宮外孕的出血，尤其早期，出血量僅二、三百cc時，肚子有壓痛，但絕不會有肚子僵硬，或反彈疼痛的現象。我問陪在身邊的媽媽，「有沒有可能懷孕？」女生沒有反應過來，只有媽媽回答，「不知道。」當我問女生，「有沒有男朋友？」那反應可驚人的快，「沒有！」打死也不承認。我心裡好笑，騙鬼，鬼才相信。

有沒有懷孕？還不簡單，驗孕就知道了。如果這麼簡單，任何人都可當醫師了。過期數天，驗孕不一定驗得出來，尤其子宮外孕破裂流產，驗孕更不足信了。早年，在社區醫院上班，我可以收住院，不假借超音波或電腦斷層，那時，那些檢查儀器少，未成流行，我採用子宮頸後穹隆部位抽血，證實是子宮外孕，送進開刀房，進行手術治療。我從診斷、手術治療，到平安出院，一手包辦，曾有數案例。事後，仍正常懷胎生子，家屬感激涕零，不在話下。

子宮頸後穹隆（cul-de-sac），又叫直腸子宮陷凹，當人站立時，全身最低處的地方就在此，內出血時，血液最先充塞此處，針頭能抽到血液，證明有內出血。只有女人有此穹隆，這是女人的優勢，方便診斷內出血，尤其是子宮外孕，它拯救了不少年幼婦女。或許，你會向我嗆聲，「怎知道是內出血，難道針頭不會抽到子宮或直腸動靜脈血管內的血？」有見地，其分辨超級簡單的，一者，看顏色，內出血的血顏色暗紅，血管內的血則是鮮紅。如果，還是不放心，還有下一步驟。二者，靜置數分鐘，內出血的血，因凝血因子在腹膜、漿膜和腸系膜間耗盡，不會凝固了，但血管內的血，凝血因子還在，很快會凝固的。

或許，你又會向我嗆聲，「你是外科醫師，又不是婦產科醫師，怎會動婦科疾病的刀？是否違法？」外科和婦產科都屬於外科體系，萬變不離其宗，依分科精神，當然要轉給婦產科醫師，會有更高品質的服務，卻也不違法，健保仍然會照實給付。離島偏鄉的衛生所主任，不是婦產科醫師，他仍然要提供接生服務，我也是有無數接生經驗。有某外科同事，他的三名子女，都是他親自接生的。哪天，核子戰爭爆發，醫院毀了，醫療設施毀了，全世界進入蠻荒時代，最能擔謢起傷病患救助的，會是老一輩的外科醫師，各位兄弟姊妹們，你相信嗎？我不用高科技儀器，就可以救人了。

我掀起阿昌的上衣，把阿昌的皮帶解開，把褲頭拉到近恥骨處，暴露整個腹部。「疼痛」是主觀的，「僵硬」才是客觀的，我相信客觀甚於主觀，疼痛會騙人，僵硬不會騙人。上腹部、中腹部、下腹部、左右兩脇部，及左右兩下腹部，共七個點，我全按壓過。阿昌的上腹部是柔軟的，沒有想像的僵硬，但阿昌嘴巴卻喊痛，屬於誇張的疼痛。肚子僵硬度，我以急性闌尾炎做比喻，分成十等級，正常健康情況是一分，急性闌尾炎是五分，急性闌尾破裂引發的腹膜炎是十分，阿昌的肚子是二分，比子宮外孕的二、三分還低，連急性闌尾炎的五分也沒有，儘管阿昌嘴巴直喊痛，我絕不想信他是急性胰臟炎。炎性或膿瘍細菌性滲出液與血液相較，前者對腹膜有更大的刺激，故僵硬度會提高。

阿昌是老病號，數年來都在咱診所就醫，我從電腦回顧他的就醫紀錄。他在咱診所，曾接受過尿液、血液和生化等檢查，及胃鏡和超音波檢查。有B型和C型肝炎，肝機能曾達正常值的兩、三倍，表示GPT和GOT高達100上下。胃鏡發現有胃潰瘍，超音波則發現肝硬化。近來生化檢查，肝機能指數GPT、GOT，回到正常值以內，40以下，這是好現象嗎？肝炎病情穩定了嗎？不見得，長期持續酗酒，肝機能怎可能變好？別妄想了，走不回去了。肝硬化越嚴重，肝細胞逐漸死亡和纖維化，不再有多餘的肝細胞可死亡，GPT和GOT將下降，因它們是肝細胞死亡破裂時，從細胞內溢出的酵素。GPT、GOT高低，代表肝細胞的死亡數。

上腹部壓痛是慢性胰臟炎或胃潰瘍引起的，我想阿昌自己也搞不清楚，我偏向是酒精引起的胃炎和潰瘍。看著眼前的酒鬼，我不禁想起另一個活生生的酒鬼。屆齡退休前一年，食品科統籌規劃，在某電臺，進行一連串現場call in衛教宣導節目，我負責一個單元，「登革熱防治」，由前某縣長對我訪談。下午二時，我提早半個小時到，在公園路巷子內，就有一個中年男子，拎著米酒頭瓶子，在馬路邊，大太陽底下，搖晃地走著，隨時可能猝倒，也不知何時會被汽車撞上，那空洞的眼神，那憔悴的臉龐，那削瘦的身材，阿昌跟他完全一模一樣。當時，我和現在的跟診護士一樣，閃到一旁去，免得他發酒瘋，拿酒瓶甩人。當下，我內心不禁替他難過，「可憐的酗酒人生，回不去的人生，孰之過？」

唐朝羅隱「自遣」：「得即高歌失即休，多愁多恨亦悠悠。今朝有酒今朝醉，明日愁來明日愁。」今朝有酒今朝醉，就是酒鬼的一生。南宋高菊卿「清明」：「南北山頭多墓田，清明祭掃各紛然。紙灰飛作白蝴蝶，血淚染成紅杜鵑。日落狐狸眠塚上，夜歸兒女笑燈前。人生有酒須當醉，一滴何曾到九泉。」人生有酒須當醉，也是酒鬼的一生囉。

阿昌回到診療桌前，我關心地說，「您長期酗酒，身體越來越糟糕，胰臟炎、肝炎、肝硬化、胃炎、胃潰瘍等毛病纏身，您老婆不會管您嗎？」他回答簡潔，沒有老婆。「父母或其他家人不會為您操心嗎？」回答一樣簡潔，管到不想管了。事後，跟診護士向我透露，「不是沒有結婚，是老婆跑掉了。還好，生下了一個兒子，已唸高中，也管不了他爸爸。」無可救藥的酒鬼，女人不跑掉才奇怪。

跟診護士說，阿昌家富有，民國70年代，台灣經濟大起飛，台灣錢淹腳目，父親能幹，炒作農地，賺了不少錢，是本鄉鎮有名的大地主和大產僑，最鼎盛時，半條馬路的一邊，都是他家的田地。阿昌不僅含著金湯匙出世，還是家中唯一獨子，上有五個姊姊，簡直集三千寵愛於一身，結果，溺愛害了他，國中沒畢業，就跟著一幫朋友，酒色財氣，花天酒地，為非作歹，十惡不赦，樣樣來，搞到後來，不知賠掉和花掉多少家產，也同時花掉了他的健康。現在，他無法為非作歹了，只會飲酒再飲酒，不是每日飲酒或三餐飲酒，而是醒來時就喝酒，時時刻刻在喝酒，變成名符其實的酒鬼。跟診護士說，家人已有心理準備，包准他會喝死、醉死，準備幫他收屍，據說，壽衣都已齊備，連塔位也幫他買好了。

阿昌雖說酒精中毒，腦筋毀損大半，他意識還挺清楚的，看我東問西問的，又說教一堆，他煩了，表現出不高興來了，直接向我下指令，「醫師啊，就照上回的針打，也照上回的藥拿，我只要上回的針和藥就好了。」我內心一陣難過，不是被刮臉難過，而是...，唉！這就是人生，回不去的人生。要怪罪早期的公賣局，還是現在的台灣菸酒股份有限公司？「吾雖不殺伯仁，伯仁由我而死。」要怪罪公賣局無心之過嗎？酒不迷人，人自迷，要怪誰？到頭來，還是怪自己吧。不管是無心或有意，鄉間農夫自釀米酒的，比比皆是，自用或轉賣，賺點小錢的都有，公賣局不賣酒，阿昌依然會買私酒去。

古代文人詩人，把酒描述得太美好了，金漿玉露，美酒夜光杯，把酒問青天，詩情畫意的，讓人把酒愛到死不放，如唐李白的「把酒問月」：「青天有月來幾時？我今停杯一問之。人攀明月不可得，月行卻與人相隨。皎如飛鏡臨丹闕，綠煙滅盡清輝發。但見宵從海上來，寧知曉向雲間沒。白兔擣藥秋復春，嫦娥孤棲與誰鄰？今人不見古詩月，今月曾經照古人。古人今人若流水，共看明月皆如此。惟願當歌對酒時，月光長照金樽裡」卻不知，害死多少死於肝硬化或肝癌的酒鬼，華佗再世也難為，冤啊！

經過數代前輩醫師的傳承，每代醫師都有小修飾，然後逐漸定型，其中，難免有患者自以為是，強要醫師開出來的，阿昌所要的四種針劑，處方如下：Tagamet 1amp，Aspegic 1vial，Valium 1amp，Tritamin B12 1amp，上述針劑，均是靜脈注射。另外，還有六種口服藥，包括Silimin 1# TID，Ibuprofen 1# TID，Cimetidine 1# TID，Motilium 1# TID，Kowell 1# TID，Losec 1# prn，各給七天份。當然，健保又不是他家開的，無法全部給付，有些藥劑須自費，患者自討的，也只能讓他自費了。其實，原本還有點滴，阿昌自己說，「這次不打點滴了，下次再打。」好像他是醫師。不過，院方是大好人，人飢己飢，人溺己溺，常規給阿昌打了五折，等於對半大優惠。

本文前半部，有如說故事，承先啟後，高潮起伏，簡單易懂，人人可讀；但後半部，則進入醫學專業部分，非醫界朋友，將閱讀得很吃力，有看沒懂，似懂非懂，其實，我也是不很懂，也正是我要學習的地方。為了各位兄弟姊妹們，能方便閱讀，甚至各取所需，文章有些冗長，不得不將文章，分割成上集和下集，不便之處，請見諒，並敬請指教。（待續）（106年10月4日）