十八、走不出的吸毒人生（下集） 作者：吳聰賢醫師

十八、走不出的吸毒人生（下集）

作者：吳聰賢醫師

上集提到，阿枝阿嬤，彰化鄉下人，65歲，有個兒子，不學好，國中輟學，流連廟宇，混幫派，舞刀弄棍，從圍勢、討債、勒索、販毒等，胡作非為，連自己也染上毒癮，終被警方掃黑掃毒查獲。送少輔院時，檢查得知，因共用針頭，感染愛滋病。少輔院管教數年後，兒子送回家鄉，但仍受不住毒癮的誘惑，特別是心理的戒斷症候群，又開始接觸海洛因，以致一發不可收拾，每日睜開眼睛，就是耙錢買毒。

空屋鐵捲門被撬，田間馬達被竊，馬路邊水溝蓋不見，都是阿枝兒子所為；至於家裡值錢的東西，金銀首飾、電視、電鍋、機車、腳踏車，都被他盜賣，一分一毫，換錢買毒品。當然，也常向家人伸手要錢，不給，就暴力相向，阿枝和自己老公，即常被打得鼻青臉腫，不然就是奪門狂奔，久久不敢回家。某次，向阿枝要不到錢，遷怒阿爸，棍棒齊飛，甚至掄起鋤頭，向阿爸打來，阿爸悲恨之下，失望之餘，投大肚溪自盡。阿枝的三女兒，看不下家裡的沉淪，經濟拮据，家徒四壁，阿母終日以淚洗面，悲痛之餘，毅然決然，犧牲自我，跳入苦海，淪落為酒家女。

家裡幾近分崩離析的當下，阿枝向衛生單位求援，衛生單位早已蓄勢待發，正好適時介入，將阿枝的兒子轉介替代療法機構，彰化縣內的某醫療院所，接受美沙冬口服藥物治療，同時，也接受愛滋病診療。好景不常，平靜的日子一年不到，某日，經朋友蠱惑，相聚施打四號，當場被警方查獲，以致送往監獄收容戒治。我退休前幾年，至少有七、八年，每年底，縣府自購的流感疫苗有剩餘，當年度的疫苗，當年度有效，為避免浪費公帑，我會帶領鄰近衛生所護理同仁，前往監獄施打疫苗，專門收容愛滋病患的監舍，當然也是施打對象，我會進去施打，也順便探望阿枝的兒子。

監獄人滿為患，七成以上都是毒癮個案，雖然失去了自由，但對阿枝的兒子來說是好的，15歲就開始接觸毒品，讓他接受法律制裁，接受感化和教誨，對毒癮的控制有正向作用。我也告訴阿枝，天下父母心，對骨肉是不會死心的，在監獄，有良好的管理，也有合約醫療院所入駐，愛滋病有感染科專科醫師照顧，不用擔心健康問題。因愛滋病患的醫療費用，逐年龐大，主要原因之一，法務部矯正署無力負擔，後來，於數年前，政策改變，入監個案的健保身份，不因入監而被取消，反隨著個案服刑，也帶入監獄，因此，受刑人都有健保身份，受健保福澤保護，對愛滋病患是一大恩澤。

愛滋病患的醫療費用，確實龐大，不僅矯正署無法負擔，連疾管署也消受不起，幾乎要關門大吉了。愛病患的醫療費用，包括雞尾酒式療法等，原本由疾管署公務預算支付，105年就花掉了32億，經費嚴重枯竭，難以應付，其他的傳染病防治，如結核病、新型流感、新興傳染病等，及常規疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗等，豈非兩袖清風，要喝西北風，不用玩了？當然不行啊！不得不，只得更改政策了。

「106年2月3日以前，符合輔助對象之愛滋感染者，均有疾管署編列公務預算補助醫療費用；106年2月4日起，符合疾管署補助對象之愛滋感染者，確診開始服藥2年內，醫療費用由疾管署支應，2年後則由健保給付。」也就是說，108年2月4日以後，愛滋感染者的醫療費用，由健保總額裡頭去支應。愛滋感染者一片譁然，這是正常反應，但對愛滋感染者來說，影響大不大？或許有部分負擔的問題，目前門診是50元，住院則負擔較重，大抵是總額的5%，但醫藥費總是有人支應，不用太操心。官方統計，一名愛滋感染者，一年醫藥費要花掉20萬；學者估計，一名愛滋感染者，一生則要1400萬。

至於醫界呢？總額被稀釋了，點值也稀釋了，一點不是1塊錢，也不是0.94、0.93元，可能掉到0.9元以下，甚至掉到醫界生存門檻的0.85元，收入減少了，醫界有抗爭嗎？抗爭無用，懶得抗爭，何必多此一舉？其實，醫界也不太操心，怎說？健保總額不足，二代健保撐不下去，不就來個三代健保或四代健保嗎？不調整費率的情況下，讓有錢人多負擔，也說得過去，何況，有錢人也不敢聲張或喊冤，多丟臉，也暴露自己身價，哪敢？健保是德政，世界奇蹟，全球典範，滿意度最高，不管誰執政，絕不敢讓健保關門大吉的，不是嗎？

疾管署除了上述政策，還附帶其他政策，造成不少抨擊和討論。「非屬疾管署補助對象之外籍感染者，自106年2月4日起，其確診在台開始服藥2年內，醫療費用應自行負擔；若有健保身份，醫療費用則由健保給付，部分負擔亦比照健保就醫，應自行支付。」也就是說，包括外籍勞工、外籍學生、外籍配偶及依親等外籍人士，先自付2年醫藥費用，往後就能由健保買單了。眾人的抨擊重點是，往後，台灣將成為愛滋病的天堂，世界各地的愛滋感染者，會藉由同性婚姻合法化，以結婚為訴求，輕易進入台灣，也分享台灣的健保福利。是真的嗎？

106年5月24日，台灣同性婚姻釋憲案結果出爐，大法官作出748號解釋令，正式宣告現行「民法」中「不允許同性婚姻」，與「憲法」第22條「保障婚姻自由」意旨相牴觸，構成違憲。所以，立法院應於2年內，依據此解釋令，完成相關法律的修正或制定。各位兄弟姊妹們，毫無疑義地，又是2年，108年5月24日，台灣幾乎跑在世界前端，立法院有得忙，應也忙得不亦樂乎吧？同志婚姻法將在台灣合法化，男男可以成為合法夫妻，女女也可以成為合法夫妻，甚至合法收養子女，或人工受孕生下子女。超偉大和厲害的，台灣很先進，在我生之年，還能看到此奇景，感恩喔，榮幸喔。

同性婚姻不是我討論的重點，不予置評，我的重點是，台灣將成為愛滋病的天堂嗎？依據疾管署的解釋，台灣跟世上某些國家比較，台灣門檻算是高的，2年的自付醫療費用，約40萬新臺幣，就是一個很大的門檻，還說，另有健保門檻，你認為呢？依據疾管署附帶說明，外籍勞工入境，受聘雇當日起，即具有健保身份，至於外籍學生、配偶和依親者，只要居留超過六個月，照樣即具有健保身份。可見，健保身份不是門檻，熬過那2年，自然也涵蓋那6個月，必然能取得健保身份。各位兄弟姊妹們，如果你是二代健保受害者，給你句鼓勵的話「施比受有福」，不要去斤斤計較啦！我呢？行將就木之齡，豈會計較？

愛滋感染者，八、九成，不是同志族群，就是毒癮個案。截至106年6月，疾管署的統計，本國籍感染人數3萬4778人，外國籍人士1085人，合計3萬5863人，均具有中華民國籍。阿枝的兒子，屬於毒癮個案，愛滋部分，有健保罩著，配合公衛管理和醫師診療，不用擔心；毒癮部分，配合公衛和醫療，有清潔針具和替代療法保護，也不用擔心。同志愛滋感染者呢？愛滋部分，也照樣有健保罩著，不用擔心；但同志的性和感情部分，除了衛教宣導，鼓勵ABC（Abstain禁慾、Be faithful忠實性伴侶、Condom保險套）外，似乎著力有限，否則那會有10月20日凌晨，台大校園潑酸刀砍殺人案，造成一死、一重傷、兩輕傷的慘劇？衛教成效存疑喔。好像同志愛滋感染者奧援較少？錯！不見得。

同志族群，不僅學歷、經歷、經濟，連成就都遠高於毒癮者，尤其演藝、藝術、文創等，更是人才濟濟，對社會有正面貢獻者，豈只何其多。個人認為，他們所獲得的奧援，更甚於毒癮個案。例如，台灣愛滋相關公益社團和學會，主要是同志族群，可不少，給愛滋感染者不少支持和扶持。近日，10月11日至26日，就有「台灣帕斯堤飯聚」，帕斯堤（positive）專指同志族群愛滋病毒陽性者，有來自香港，與愛滋共生22餘年，從事同志公益20年的熱血認識，遠到來台灣環島巡講，並與感染者面對面，舉辦四場小型聚餐，10/14，週六，19:00，高雄。10/21，週六，12:00，桃園。10/23，週一，19:00，台中。10/24，週二，19:00，台北。挺好的。

我退休了，離開公衛了，但時代更迭，長江後浪推前浪，後繼仍有人，但願阿枝的兒子，出監後，能接受公衛良好管理，也能接受醫療妥善治療，這樣的話，阿枝才能死得瞑目；至少，往後，高血壓、焦慮和失眠，能良好控制。懷胎十月，每個孩子都是母親的寶，無論多壞、多爛、多不爭氣，永遠是無法割捨的寶。切記，為人子女的，不孝順豈行！

阿枝的抗高血壓藥，因思思念念，操煩她的寶貝兒子，控制不好，多次換藥，曾用過的藥很多，包括Dichlotride、Alozide、Novasc、Diovan、Zosaahy、Exforge、Amtrel等，有單方藥，也有複方藥。現在，不再用公衛的立場，去討論阿枝的兒子，改成臨床醫師的立場，來探討阿枝的病情與用藥，自己有所學習，也讓同行有所成長，大家共同精進，成就自己，也成就別人。

2008/2009年「常用藥物治療手冊」，依作用機轉，抗高血壓藥物，共分成七大類。其實，不同版本有不同分類，還蠻複雜的，因各類抗高血壓藥物，作用在身體很多不同部位，讓作用機轉變得千變萬化，有如萬里雲霧。第一類，血管收縮素II接受體阻斷劑（angiotensin ll receptor blocker，ARB）。第二類，血管收縮素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）。第三類，鈣離子阻斷劑（calcium channel blocker，CCB）。第四類，alfa-腎上腺素激性接受體阻斷劑（alfa-adrenergic receptor blocker，alfa-blocker ）。第五類，beta-腎上腺素激性接受體阻斷劑（beta-adrenergic receptor blocker，beta-blocker）。第六類，其他，此部分最為複雜，作用機轉天馬行恐，亂七八糟，丈二金剛摸不著頭緒，不明瞭，難釐清，極少臨床醫師會去碰觸。第七類，複方藥，例如，兩種不同作用機轉的藥物，合併成一種藥物，簡化醫師的處方。

如果是我分類，我會再增加一類，第八類，利尿劑（diuretics）。輕症的高血壓患者，一般使用利尿劑，就可以控制好血壓，所以，高血壓患者初始治療，利尿劑是首選藥物。本案例，阿枝最先就是使用利尿劑。

血管收縮素II接受體阻斷劑（ARB）和血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI），有如雙胞胎，互為依存，常合併綜合討論。基礎觀念是，身上有血管收縮素 l（angiotensin l）、血管收縮素 ll（angiotensin ll）和腎素（renin），血管收縮素 l 經酵素作用後，活化成血管收縮素 ll ，血管收縮素 ll 再活化腎素等物質，然後讓血管平滑肌收縮，引起血壓上升，如果，此活化過程被阻斷或抑制了，反過來，血壓當然下降了。

血管收縮素II接受體（angiotensin receptor），可細分兩型，第一型（AT1）和第二型（AT2），第一類跟血壓升降有關係，第二型跟大腦智力有關係，其詳細的作用機轉，困難又複雜，欲刨根究底的話，真的會死人，迷糊點，保平安。

一般，血管收縮素 ll 接受體阻斷劑（ARB），選擇性不高，會同時阻斷AT1和AT2兩種接受體，結果血壓控制下來了，智力卻受影響了。近日，有新一代的血管收縮素 ll 接受體阻斷劑，選擇性高，僅會阻斷AT1，不會阻斷AT2，表示此藥不影響智力。有研究發現，新一代選擇性高的ARB，似乎可以延緩智力退化，對老年癡呆症有幫助。所以，有高血壓和老年癡呆的患者，使用新一代高選擇性的ARB，簡直是神來之筆，「一兼二顧，摸蛤兼洗褲」。

回頭過來，說另一個雙胞胎，血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI），此轉化酵素可以把angiotensin l 活化成angiotensin ll ，若被抑制了，angiotensin l 不能活化成angiotensin ll ，血壓當然下降了。不過，此類藥物有兩個缺點，第一個缺點，會引起乾咳，咳嗽患者不要服用，乾咳的作用機轉蠻複雜的，不去深究，免得頭暈腦脹。第二個缺點，降血壓成效有侷限，此轉化酵素不是唯一的，另有其他酵素，也可以把angiotensin l 轉化成angiotensin ll ，所以效果有限。在ARB和ACEI選用上，臨床醫師會偏好ARB，但價錢上，ARB比ACEI貴得多，醫師下手難免須深思。

無獨有偶，alfa-腎上腺素激性接受體阻斷劑（略為alfa-blocker）和beta-腎上腺素激性接受體阻斷劑（略為beta-blocker），也是難兄難弟，互為依存，故合併綜合討論。稍微說明一下，alfa或beta都一樣，alfa-腎上腺素激性接受體阻斷劑、alfa-腎上腺素激性阻斷劑、alfa-adrenergic receptor blocker、alfa-adrenergic blocker、alfa-blocker，全部指相同的東西。腎上腺素激性阻斷劑可以拮抗，擬交感神經興奮劑（sympathomimetic）在腎上腺素激性接受體的作用，等同抗交感神經劑（或交感神經阻滯劑，sympatholytic），所以，這裡三個詞，和上面五個詞，都指著相同的東西。

腎上腺素激性阻斷劑，都能防止神經突觸後（post-synaptic）腎上腺素激性接受體被活化。alfa-blocker大都沒有專一性，會阻斷所有神經突觸後的alfa-接受體，主要用於降低劇升的血壓，並且藉由其血管擴張作用，來改善血液循環。目前，beta-接受體已能細分成兩型，beta1和beta2接受體，前者主要作用於心臟，後者主要作用於支氣管，所以，beta-blocker演變成新舊兩類，舊的沒有專一性，會同時阻斷beta1和beta2兩種接受體；新的具有專一性，只會阻斷beta1，更能突顯抗高血壓和抗心臟病的作用。很遺憾的，學海浩瀚，藥物繁雜，新藥又持續研發出來，加上臨床經驗不足，至今，我還搞不大清楚何藥物，是屬於alfa-blocker、beta1-blocker或beta2-blocker。想盡快搞懂這些藥物，我焦灼不安，有若伍子胥過昭關，一夜間白了頭髮。

「一兼二顧，摸蛤兼洗褲」的有趣案例，又在此發生。有三種藥物，均屬於alfa-blocker，產生血管擴張作用，達到降血壓的效果，常用為高血壓的第一線用藥，而這三種藥卻也能，選擇性地讓前列腺、膀胱三角、尿道平滑肌鬆弛，有利於小便順利解出，它們正是良性前列腺肥大（benign prostate hypertrophy，BPH）的首選藥物。有高血壓，又有前列腺肥大的高齡男性，有福啦，這三種藥簡直是天作之合，百年吉祥，千年難遇啊，免去吃太多的藥。這三種藥物是Alfuzosin（商品名Azosin、Xatral）、Terazosin（商品名Terasin、Hytrin）、Doxazosin（商品名Xadosin）。

「一兼二顧」或「一石二鳥」，都不夠看，上述這三種藥，簡直號稱「一石三鳥」，要世間驚天動地，讓寰宇鬼哭神嚎了。106年8月29日，北韓金正恩發射「火星12」中程彈道導彈，飛越日本北海道上空，此舉動可謂「一石三鳥」。一鳥者，宣揚國威，朕是天皇老子，誰怕誰。二鳥者，強化美日韓部署反導彈系統之決心，如薩德、陸基神盾等。三鳥者，自家庭園被當戰場，造成中國對這三國的強烈不滿。這三種藥正是「一石三鳥」，一者，抗高血壓藥；二者，前列腺肥大治療藥；三者，高血脂症治療藥。

這三種藥，共八個英文單字，再加上咱診所的三個電腦代碼，TXAT、THYT和TDOXA，總共才十一個單字，但人老了就是沒用，腦筋退化，記憶力受損，每天背三回，卻也忘三回。依據藥物治療手冊，應摘錄自藥品仿單，這三種藥有助於脂肪代謝，可降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-cholesterol）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-cholesterol），也可降總膽固醇（total plasma cholesterol），亦可昇高密度脂蛋白膽固醇（HDL-cholesterol），此三種藥豈非人間聖品？稱呼其為「一石三鳥」，大不敬哉。

「一石二鳥」用藥的醫師，應該很少；「一石三鳥」用藥的醫師，更可能絕無僅有，丟著聖品不用，豈非糟蹋又可惜？為何如此？個人猜測，大抵有四原因。一者，課堂上，老師沒教；二者，患者水平跟不上，難以解釋清楚；三者，盡信書，不如無書，認定治療手冊或仿單誇大其辭；四者，司馬昭之心，路人皆知，不多開藥，哪來賺價差？唉！瘦了健保署，其實，錢都跑進藥廠荷包裡。

阿枝有使用鎮靜安眠藥和抗焦慮藥，主要還是睡眠問題，在此，也作綜合討論。作用在中樞神經系統的藥物，包括鎮靜安眠藥（sedative-hypnotics）和抗焦慮藥（antianxiety drugs）等，此兩類藥物的作用機轉類似，功效相近，互為依存，可互相挪用。說到其作用機轉，太複雜，太深奧了，進入難懂的分子生物層級，超出我的知能和理解範圍，讓藥師去傷腦筋吧，否則，我的頭會爆掉。早期的巴比妥類鎮靜安眠藥（Barbiturates sedative-hyponotics），或許功效或不良反應關係，已少用，不再流行，反而是苯二氮平（Benzodiazepine）類藥物大行其道。同是苯二氮平類藥物，有的劃歸鎮靜安眠藥，有的卻屬抗焦慮藥。眾醫師的臨床經驗，鎮靜安眠藥也有抗焦慮的作用，抗焦慮藥也可當安眠藥，總之，巧妙存乎一心。

咱診所常用的口服鎮靜安眠藥，有下列四種：Estazolam（商品名Eurodin）、Midazolam（商品名Dormicum）、Nitrazepam（商品名Mogadon）、Triazolam（商品名Halcion），都屬於苯二氮平類藥物。以前，當外科醫師時代，僅知Mogadon此藥，不知有其他，使用上，得心應手，並不覺得捉襟見拙，沒想到20年後，新藥持續研發和上市，讓人眼花撩亂，目不暇給，感覺跟不上時代。

咱診所常用的的抗焦慮藥，有下列幾種，包括Diazepam（商品名Valium）、Lorazepam（商品名Ativan）、Oxazolam（商品名Serenal）、Oxazepam（商品名Alepan）、Fludiazepam（商品名Erispan）、Bromazepam（商品名Bropan、Lexotan）、Alprazolam（商品名Xanax）等，也都屬於苯二氮平滑肌藥物。前面三種藥較熟悉，後面的藥則相當陌生，新手上路，白紙一張，不知如何取捨，只能隨著前輩依樣畫葫蘆，慢慢取得臨床實證經驗。

明知，苯二氮平類藥物有嚴重副作用，包括三大樣：依賴性（心理上的依賴，不吃就睡不著）、耐受性（使用劑量越來越大）、認知能力和記憶力傷害，不應長期服用，很不想開此處方，但事與願違，患者難耐失眠之苦，會主動要求，或叮嚀照舊拿藥。小診所，醫師少，人手不足，無法細分科，任何科別患者或疑難雜症，只要掛號，醫師都須硬上，若不趕快習得十八般武藝，面對患者，不心虛才奇怪。有蠻大的壓力，我不得不努力充實自己 ，兩年內，盡快武裝自己，才不會汗顏，才對得起自己良心。很慶幸，自己有紮實的外科底子，否則要嘲諷自己是，「只會看感冒和腹瀉的醫師」。

阿枝的用藥，綜合討論如上，下面則是細項說明。先說抗高血壓藥，再提安眠藥。Dichlortride 25mg，學名Hydrochlorothiazide，單方藥，屬於利尿劑，是最廣泛使用的Thiazide類利尿劑，效果顯著，但長期使用，唯一缺點是造成鉀離子流失。Alozide，複方藥，包括Dichlotride 50mg、Amiloride 5mg，前者鉀離子流失，後者鉀離子保留，兩者相輔相成，維持了鉀離子的平衡。

Novasc 5mg，其他商品名Amndiline、Amcopine，學名Amlodipine besylate，單方藥，屬於鈣離子阻斷劑（calcium channel blocker，CCB），讓血管平滑肌鬆弛，以致血壓下降。Diovan 20mg，其他商品名Valsart，學名Valsartan，單方藥，屬於血管收縮素II接受體阻斷劑（ARB），讓血管平滑肌不收縮，以致血壓下降。

Zosaahy，複方藥，包括Valsartan 59mg、Dichlotride 12.5mg，屬於利尿劑和ARB的複方。Exforge 或Am-Daiwen，複方藥，包括Novasc 5mg、Valsartan 80mg，屬於CCB和ARB的複方。Amtrel，複方藥，包括Novasc 5mg、Cibacen 10mg，Cibacen之學名為Benazepril hydrochloride，屬於ACEI，所以它是CCB和ACEI的複方。各位兄弟姊妹們，能把血壓控制得好，四平八穩，不容易，是一門很大的學問。當然，患者的配合也相當重要，曾有位患者告訴我，「當血壓控制得好，就停藥了，等血壓又高起來了，才再服藥。」我聽了傻眼。或許，持續服藥和間斷服藥，兩者值得進行隨機病例對照研究，證明何者有助於患者的健康和生活品質。

阿枝的失眠問題，陸續換藥，從Alepan、Eripan、Bropan、Xanax，以致Eurodin、Halcion，都屬於苯二氮平類藥物，前面四種藥是抗焦慮藥，後面兩種則是鎮靜安眠藥，以催眠的效果來講，似乎從最輕的開始，逐步往上加，最後才下較重的藥，藥效漸進式遞增，這種處方模式很好，值得學習。有預估到耐受性問題，如果初始即下重藥，往後將難開藥，連壓箱寶都見底了，豈非無藥可醫？不是嗎？

文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，42篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，17篇文章，敬請不吝賜教。（106年10月25日完稿）