白袍診間驚奇 二十九、包皮何處惹塵埃（上集）

白袍診間驚奇

二十九、包皮何處惹塵埃（上集）

作者：吳聰賢醫師

診間門被推開，30餘歲的男性，探頭探腦，東張西望，遲疑地走進來，勉強地坐到診察桌前，望著我半晌，問道：「我們這裡有泌尿科嗎？」前輩是泌尿科專家，名聲在外，咱診所有不少泌尿道疾病的患者，平時，女性急性膀胱炎，男性攝護腺肥大等患者多，無日不有；近時，入冬後，天氣早晚寒冷，男女頻尿患者多，就醫頻繁；至於，性病患者，因咱診所無婦產科，大抵是男性，照樣不少見。我僅是外科醫師，沒有次專科資歷，但泌尿科亦屬外科系一環，我大言不慚地，也輕聲細語地回說，「是的，我們有泌尿科。請問您有什麼毛病嗎？」從事公衛二十年，因愛滋病防治，接觸不少同志族群，對性向有更多了解和戒慎，看診時，我會更加細緻，避免大剌剌又突兀的話語，但也造成我對性向的好奇，我常會透過觀察，談話和肢體動作，在心裡猜測對方的性向。我心裡有譜，自創籠統的標準，十分法，極端男性化是十分，極端女性化是一分，依序排列給分，預估對方有幾分像同志。

雖離開公衛近年，我仍自承公衛人，愛滋防治觀念早滲入骨髓，不敢或忘，也不落人後，尤其，每次回衛生局，眾愛滋防治承辦人，少說有三位，都起身相迎，圍繞身側，緊迫叮人，耳提面命，「科長啊！性病個案記得用健保B1代碼，抽檢愛滋病毒喔！」中央疾管署有年度考評，對愛滋防治業務有考核指標，或許是為了成績，不落他縣市，希望爭取好名次，但老同事們，更多的是愛滋防治的熱忱，以愛滋防治為己任。我的性向十分法，多少可區分異性戀、同性戀或毒癮個案，在愛滋感染上，各有其不同的風險。異性戀者拈花惹草，網路或PUB一夜情，或如拙著「網路交友卻惹來淋病」的七夜情，以致罹患性傳染病，其感染愛滋風險，並不比同性戀小，但個人認知上，同志族群的風險還是高些，仍須多警惕。

這位男性，初次就診，35歲，化名「小登」，穿著打扮蠻正式，裡頭是藍色Polo衫，外頭是藏青色風衣型外套，下身是鐵灰色西裝褲，腳穿黑色休閒鞋，臉孔端正，不黎黑，雙手修長，不嶙峋，外觀看來，乾乾淨淨的，知書達禮的，應是公司上班的白領階級。他用含糊不清，好像嘴巴含著大雞蛋，又如蚊子般細小的聲音，約有六、七個字，回答我的問話，我一個字也聽不懂他說啥。這也難怪，性器官須隱晦，性病更是忌諱，全都是隱私，尤其有跟診護士在旁，異性嘛，害羞嘛，更開不了口，沒有不靦腆和踟躕的。其實，我也有痼疾，邇來，耳朵逐漸重聽，退休前一、二年，發現自己重聽，每回局務會議，長官說話，尤其話尾重要的關鍵字，那兩、三個字，我都聽不清楚，看著其他科室主管哄堂大笑，我只能張著嘴巴，用手掩著嘴，假裝著大笑，避免被看出破綻，讓人知道自己重聽。先母，70來歲，開始重聽，每次回家，在巷口遇到，距離不到十步，甚至三步、五步，在背後喊她，她是聽不到的。沒想到，我六十五歲不到就重聽了。

我把責任推給他，「您說得太小聲了，我聽不清楚，您再說一遍。」他重說一遍，但仍支支吾吾，且口給地，聽不清在講啥，只能半聽半猜測，「那裡有點...，紅紅的，也長出...，一顆顆東西...。」他怕我不懂，用右手指著自己的褲襠。怎麼講也講不清楚，只好用看的，我引他到診察床邊，拉上大布簾，請他脫掉內外褲。包皮很長，全部蓋住龜頭和尿道口，不過，並沒有包莖，小登用雙手，能輕易地將包皮翻上去，露出整個龜頭。我看在眼裡，龜頭散布如乳酪般的包皮垢，不乾淨又噁心，可見很少翻出來清洗。小登指著龜頭說，「紅紅的，一片片的，一塊塊的，好像濕疹，有時候會痛，有時候會癢，是不是細菌感染？」小登又指著冠狀溝，「上面長了很多細細的，很微小的白色東西，是不是腫瘤？」我已看出梗概，不是性病，可放心，沒啥問題。

回到診察桌，我問他，「結婚了沒？」還沒有。「有沒有女朋友？」沒有。「最近有沒有性接觸？」沒有。當然沒有，看他羞澀的表情，和生澀的舉止，加上龜頭外觀，我猜測他仍不更人事，不管同性或異性，都沒有性經驗。已35歲了，怎還沒有性經驗？匪夷所思，可能牽涉性心理另一區塊，不易了解。難道小登父母沒逼迫他早點結婚？我直接告訴他，「不是性病，也沒有任何大細菌或大黴菌感染，更沒有長腫瘤，總之，不是什麼毛病，而是包皮太長惹的毛病。」我一直懷疑，有所謂「包皮過長」這個詞嗎？似乎沒有，而是人們無意間把包皮弄長的，怎麼說？不單是小登，每位來看性器官毛病的，不管是無病呻吟的，還是普通龜頭包皮炎的，甚至淋病，近一個月三例，或是第二型皰疹，也是近一個月三例，幾乎都是包皮過長的，過長的原因，是他們習慣把包皮翻下來，也故意往下拉，用來包覆龜頭和尿道口，好像龜頭裸露是不正常的，包覆起來才是正常的。他們擔心什麼？擔心龜頭沒保護？擔心龜頭受傷害？診察結束時，我要小登維持包皮翻上去的狀態，他就是不聽，還是把包皮翻下來，整個蓋住龜頭。

我向小登解釋為何是包皮太長惹的毛病。我首先告訴他，「像乳酪又像豆花的包皮垢，您不覺得很噁心嗎？會讓人想吐嗎？很髒啊！注重一下個人衛生，每天都翻出來洗，好不好？」縱然自己不覺得怎樣，不痛不癢的，但第三者會嚇死了，不但性伴侶間的口交會退避三舍，連進一步的性致都要消失殆盡。包皮垢是龜頭和冠狀溝的正常分泌物，有謂如女人的陰道分泌物，無菌無害，甚至可以抑菌潤滑，扯太遠了，不予置評。包皮垢從出生到青春期啟動，直到那天，翻出來清洗，否則會在那裡堆積十餘年，確實也無大妨害或大害處。至於，有謂包皮垢會誘發陰莖癌，甚至引發異性的陰道癌、子宮頸癌，目前，並沒有確實的證據。其實，子宮頸等各類癌症，真正的罪魁禍首是人類乳突病毒，並不是包皮垢。

人類乳突病毒（human papilloma virus，HPV），以前多翻譯為人類乳突瘤病毒，多了一個「瘤」，我也跟著大家，把「瘤」省略了。其實，依照原文，papilloma是乳突瘤的意思。目前已知的人類乳突病毒，有謂一百多型，更有謂二百多型，其中約40型可以侵襲女性生殖器，至少有15型與子宮頸癌較有關係，其中，又以第16型最為常見，第18型次之，兩者合起來，佔子宮頸癌的三分之二。再次為第45、31、33、58、52型；其他依序，還有第35、59、56、6、51、68、39、82、73、66、70等型，以上，大部分屬於高危險的型別。這些人類乳突病毒也算是性傳染病，性交對象越多越複雜，越有可能感染，會透過陰交、口交、肛交，造成子宮頸癌、女陰癌、陰莖癌和肛門癌等。據統計，世界各國女性，感染人類乳突病毒的盛行率約10-15%，台灣大抵也類似。另有統計，歐美，小於25歲婦女感染之比率為28-46%，終其一生，有70-80%的婦女都感染過。有謂感染後，因個人免疫力，80%會在一年內自動消失；又有謂感染後，會持續12-24個月，然後自動消失。如果，不消失，持續感染，有更高的機率引發癌變。

衛生署於95年10月16日，核准子宮頸疫苗在台上市，其實，它就是人類乳突病毒疫苗，有若B型肝炎病毒疫苗，用於預防感染，不是用於治療感染。剛上市初期，台灣鄉間市場，五、六十歲歐巴桑，甚至六、七十歲的阿嬤，見面的問候語是，「打了子宮頸癌疫苗了沒？可以避免子宮頸癌喔！某家診所就有在打。」連著三劑打下來，耗費不貲，上看萬元，等於勒緊腰帶，摳扼全家買菜錢，花錢打無意義的疫苗，怎麼說？感染B型肝炎病毒，身體已檢查出抗原，還要打B型肝炎疫苗嗎？當然不會，至於七老八十的歐巴桑，年輕時代的性生活，早就感染人類乳突病毒，垂垂老矣還打子宮頸疫苗，幹啥事？把錢當水漂？亡羊補牢猶未晚矣？還是亡羊補牢失之晚矣？當年的診所醫師不出面解釋，不加以衛教，不加以制止，反而隨波逐流，為虎作倀，殊多遺憾。今日，各縣市推動的公費子宮頸疫苗，就是針對國一女生為接種對象。

子宮頸疫苗對藥廠來說，是錢坑，是金山銀山，是價值不菲的大利多，有兩價的疫苗，也有四價的疫苗，不久的將來，還會有九價或更多價的疫苗上市。兩價的，包含第16和18型，至於四價的，則還包括第6和11型，但無論如何，施打疫苗後，不是百分百的預防效力，連百分之九十也沒有，B型肝炎疫苗至少有百分之九十，而它是七成左右而已。如果不是七成，而是五成，很抱歉，有打等於沒打，打了等於白打。因大眾談癌色變，引發婦女們起鬨，尤其是利益團體在幕後操弄，引發風潮，造成中央和地方衛生單位很大困擾。有錢的縣市花錢買疫苗，免費幫轄內婦女施打，沒錢的縣市就被轟得體無完膚，用電話、信件、電子郵件等，投訴中央和地方，包括縣市政府和衛生局，很多電子郵件如出一轍，一看即知，都是利益團體假借民意在操弄，一天一封，甚至一天五、六封，誇張的還達到一天十封，害得衛生局承辦人，每天處理投訴案件，處理到手軟，處理到氣急敗壞，處理到淚流滿面。子宮頸疫苗事件，讓我聯想起早期的水痘疫苗事件，有錢的縣市幫市民施打免費疫苗，沒錢的縣市就遭殃了，民眾無時無刻投訴進來，「我們是二等公民啊！其他縣市可以免費施打，我們怎不能免費施打！」「你們公務員花納稅人的錢，是幹假的啊！公平正義何在！我有三個小孩，打水痘疫苗要花多少錢你知道嗎？」我自己當科長，也接電話接到手軟，只能頻頻道歉，「我們會改進！我們會努力！」數年後，直到中央統一免費施打水痘疫苗，成了嬰幼兒常規疫苗，我們才免去對著電話筒高喊抱歉。

你知道子宮頸疫苗多少錢嗎？不管二價或四價，經過各縣市衛生局與廠商討價還價，以及上網公開招標，雖然是大量採購，每劑至少800元上下，比現有的嬰幼兒常規疫苗貴好幾倍，是天價喔。人類乳突病毒中，第6型和第11型，會引發尖銳濕疣（Condyloma acuminata），又名生殖疣、濕疣，俗稱菜花，30-40年前，我診治過一位30餘歲婦女，鴨嘴撐開陰道，眼前看到整片子宮頸和陰道壁，高低起伏，櫛比鱗次，層層疊疊，全部覆滿菜花，相當怵目驚心，才真正體驗到性病的可怕，和守身如玉的必要。第6型和第11型，雖屬較低危險的型別，仍難忘懷子宮頸癌的可能，往後，子宮頸抹片檢查絕不可少。很遺憾的，打了兩劑或三劑，打了二價或四價疫苗，就可高枕無憂？穩坐人間天堂嗎？就可以省去子宮頸抹片檢查嗎？錯！還是要子宮頸抹片檢查！因為它僅能預防不能治療，因為它僅有約七成的預防效力，另外，誰能保證疫苗產生的抗體，能維持到七老八十？

尖銳濕疣治療挺麻煩的，潛伏期長，易復發，須長期追蹤，造成治療上的困難，有預防方法嗎？有，除了潔身自愛、不濫交、戴保險套外，也有疫苗可預防。四價子宮頸疫苗仿單有提到，除了預防子宮頸、女陰等癌病變外，還可預防生殖疣，這是四價相對於二價的優勢；所以，子宮頸疫苗女性可施打，男性也可施打，男、女性都可用來預防菜花。目前，藥商把焦點擺放在女性的子宮頸癌，這是聰明作法，如果全國各縣市爭相舉債，上網招標買疫苗，或中央統一議價買疫苗，等女性施打子宮頸疫苗蔚成風潮，這個錢坑已是金山銀山了，可以賺到荷包鼓漲和漏油了，遑論其他？疫苗肌肉注射，不是施打一劑，而是三劑，分別在0、2、6個月，錢多到可以用來擦屁股。也說不定，饕餮無涯，下一波就來推動尖銳濕疣疫苗。台灣泌尿科醫學會的2016年診療手冊提到，約90%的尖銳濕疣是由人類乳突病毒第6和第11型引起的，又說，四價子宮頸疫苗因含有第6和第11型人類乳突病毒，所以，可以用在未感染者來預防尖銳濕疣，約有90%保護力。90%的保護力，驚人的高，是真是假？藥商又是賺到漏油了。

提到尖銳濕疣，不禁為女性抱屈，男性龜頭、冠狀溝、包皮或陰囊長出菜花，一目了然，會即刻就醫，馬上治療，不會延誤，女性就冤枉多了，外陰部除外，若菜花長在陰道或子宮頸，自己無法察覺，等醫師意外檢查到時，已經延遲甚久，蔓延了相當厲害，嚴重到醫師都不知道如何下手了。女性可以稍感安慰和平衡的，當菜花長在男性肛門，男人自己也不容易察覺，等手指摸到，也是蔓延有段時間了。男性肛門長菜花，且嚴重到發炎、糜爛、出血，會想到什麼毛病？一定要想到同性戀，也務必要想到愛滋病。

十餘年前，某天，某保安警察總隊，電話打進疾管科辦公室，說各家媒體群聚，廳舍快被掀翻，吵著要採訪得到愛滋病的替代役男，請求主管機關衛生局協助處理。在長官指示下，我帶了兩本書趕往現場。在好幾家媒體簇擁包圍下，在刺眼的閃光燈閃爍下，我出示那兩本書，「傳染病防治法」和「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，奮勇登高一呼，用嚴肅的口吻喊著，「依據相關法條，不分你我，不分媒體或長官，凡是洩漏個案隱私者，將裁罰9萬至45萬！」恐嚇有效，媒體自知無趣，問不出姓名、年齡、籍貫和發病過程，起鬨不起來，不再鬧場，沒十分鐘，就自動散去。

此案，是某位替代役男，同志族群，因肛門疼痛流血，於診所就醫，診所醫師認為有異，非僅單純的菜花，故轉介公立大醫院，經抽血檢查後，終証實感染愛滋病，並經由醫院通報，進入全國傳染病通報網，接受疾管科防疫同仁的列管和輔導。為何隱私洩漏，引爆媒體事件？我猜測是醫療院所洩漏的，但查證不易，多為羅生門，且診所和醫院位於外縣市，非本縣衛生局管轄，此案就此打住，不了了之，省卻麻煩，免去拿磚塊砸自己的腳。

回到小登身上，我告訴他，「龜頭上紅紅的，一片片，一塊塊，類似濕疹，但不算是濕疹，它沒有黴菌感染，也沒有細菌感染，也不算過敏性濕疹，僅僅是包皮長期覆蓋，沒通風，沒透氣，所造成的類似濕疹反應，或許應說是極輕微的炎性反應，不是毛病啦！只是包皮過長引起的毛病啦！只要包皮翻出來，讓龜頭裸露就沒事啦！」小登瞪著我，抱持懷疑的態度，好像我在欺騙他，故意安撫他。我繼續說：「至於冠狀溝上面，環繞一圈，長滿細微的小突觸，很像小花椰菜，又像小洋菇，白白的，僅有1mm左右，絕對不是腫瘤，更不是尖銳濕疣感染，它不是毛病，只是包皮過長引起的毛病，只要龜頭裸露就沒事啦！」小登瞠目結舌，更是瞪大眼睛，自己日思夜想，煩惱和痛苦數年的隱疾，終於鼓起勇氣來就？診，竟然被醫師說成沒毛病，自己的恐懼和擔憂豈非多餘？真的，還是假的？醫師會不會騙人？會不會是三腳貓的醫師？

冠狀溝上白白的小突觸是啥東西？我可以保證，絕對不是第6或第11型人類乳突病毒感染，或其他的細菌、病毒感染，我怎敢如此肯定？因為他們全然無性經驗，哪來的性傳染病感染？至於它是啥東西或啥疙瘩，坦白說，我自己也不知道。不過，有興趣的醫界同好，值得作切片送驗，以了解真相，以解除某些人的心裡障礙。我又怎敢肯定它沒事？很簡單，我個人的經驗，以及看診的經驗，當龜頭完全裸露後，因龜頭和冠狀溝，每日每夜，長期與內褲摩擦，加上每日持續清洗後，這些小疙瘩自然會被磨損掉，不留半絲痕跡，完全地船過水無痕。有謂龜頭裸露，長期摩擦內褲，可以降低龜頭的敏感度，有助於性交的持久，這是題外話，是真是假，不予置評。

提到包皮（prepuce，或稱foreskin），不禁聯想到包莖、包皮過長和箝頓性包莖，是否需要切除手術？何時手術？造成甚多年輕媽媽和年輕人的疑慮，醫師兼公衛人的立場，趁此機會，在此作衛教，以饗讀者，也就教醫師前輩。

一、包莖（phimosis）。包皮是包覆在陰莖（penis）和龜頭（glans penis）上的一層皮膚，當包皮與龜頭沾連，加上包皮開口太小，導致包皮無法翻出，甚至勃起時，用手也無法將包皮退至冠狀溝，即稱為包莖。依據人體性器官發育過程，以及衛生健康問題，包皮退縮到冠狀溝，讓龜頭裸露是較適切和正常的，但嬰幼兒幾乎都是包莖的，尤其新生兒包莖比率極高，然後，隨著年齡而下降。依據台灣泌尿科醫學會，2016 Pocket Guideline敘述，新生兒有包莖，機率約為96%；到了滿一歲之後，約還有50%的幼兒，仍然無法將包皮退至冠狀溝而露出龜頭；3歲之後，包莖的機率會降到10%左右；到了7歲，包莖發生率更降到8%左右；而接近17歲時，包莖的機率幾乎只剩下1%。另有一份研究報告，說男嬰出生時，97%為包莖，而其中超過60%，在14-15歲時，會自動鬆開，讓龜頭裸露。

二、包皮過長（redundent prepuce）。平時，陰莖沒有勃起時，包皮覆蓋著龜頭，但勃起時，包皮仍然會退縮到冠狀溝下，此稱為包皮過長。包莖則有些差異，不管勃起或沒勃起，包皮都無法退縮至冠狀溝下。其實，包皮過長沒有標準定義，沒勃起時，包皮覆蓋3/4龜頭，算不算包皮過長？如果僅覆蓋2/4或1/4，又算不算包皮過長？每位醫師心中各有一把尺，大家自由認定。正常情況下，龜頭應該時刻裸露在外的，如果不裸露，難道不行嗎？說的也是，誰管你褲襠下的鳥事。個人認為，如果隨時用手動的方式，將包皮翻出，讓龜頭時刻裸露，久而久之，包皮自然會退縮到冠狀溝下面，不再覆蓋龜頭了，也就是，不再有包皮過長的問題了。有人習慣用手拉長包皮，然後去覆蓋龜頭，此動作讓我匪夷所思，好像心態永遠長不大，或回復到嬰幼兒時代，沒有用包皮保護龜頭，就是不放心；還是，對龜頭有羞恥感、罪惡感或骯髒感？這是我無法了解的。

三、箝頓性包莖或箝頓性包皮（paraphimosis）。包莖主要原因，除了與龜頭沾連外，就是包皮開口狹窄，當外力，如個人手淫，不小心，或睡夢中不注意，強力將包皮翻出，退到冠狀溝下時，因包皮開口狹窄，成了箍環，有如孫悟空頭上的緊金箍，勒緊了陰莖，造成陰莖血液循環受阻，靜脈血流不回去，動脈血流不進來，造成腫漲發紺，嚴重者甚至壞死，這是泌尿科的急症，必須馬上處理，醫師用手復位失敗，就只有動手術一途，等同進行緊急包皮環切手術。

曾有笑話，有少不更事的少年家，到茶室嫖妓，因用力戳動，原本就有包莖，兵荒馬亂下，瞬間的超強拉扯，包皮翻出來了，此時，狹窄的包皮開口處，霎時撕裂開來，有了傷口，發生了流血，變成男性初夜的落紅，有若女性初夜的落紅，但此落紅非彼落紅，女性的落紅是陰道開口處的處女膜破裂，男性的卻是尿道開口處的包皮撕裂，兩者風馬牛不相干，不異曲，也不同工。當下，年輕小夥子送醫，茶室妓女會包個紅包給小夥子，一方面壓驚，一方面恭喜他長大了，展大人了，不再是小夥子了。另外，也恭喜自己開紅，要賺大錢了，也賺到採陽補陰了。所謂採陽補陰，歹勢啦，是我胡謅的。相對地，所謂採陰補陽，更是天大笑話，一派胡言，現實生活中，為淫蕩找藉口；武俠小說裡，為神仙鬼怪亂扯。

四、陰莖勃起（penis erection）。剛出生的小男嬰，陰莖會勃起嗎？當然會，必然會，家裡有小孫子的都會有經驗，尤其剛出生一個月的男嬰，大完便，洗完屁股，準備包紙尿褲時，阿公用手指頭逗弄男嬰的雞雞，它馬上如假包換地，翹起來給你看。糟糕，我露餡了，將來小孫子風流好色，我媳婦要罵我，說我是罪魁禍首，好像我曾祖母被罵般。早年，日據時代，我祖母夜間臨盆，僅有五燭光燈泡，房間昏暗，加上我曾祖母老眼昏花，要確認產婆說的話是否真的，所以，用手去撈嬰兒下體，證實是男嬰後，嘴巴興奮地喊著：「有hado！有hado！」hado是日本話，指的是鴿子。曾祖母趕快摘下頭巾覆蓋，免得雞雞著涼，以致，我父親成年，婚後風流成性，害得曾祖母被我母親叨唸千萬遍，都說是她害的。我從小聽我母親述說，聽到耳朵都長繭了，難怪我老來會重聽。

男嬰陰莖勃起，據說是生產前後，透過臍帶，母親殘留的雄性激素，所引發的影響，真的是這樣嗎？不見得吧。我家世居彰化，從曾祖父算起，自台中清水，舉家搬遷彰化，老宅住了五代子孫。我家老宅門牌號碼是「彰化市長安街小西巷72號」，所以，長安街上的阿章肉圓、阿璋肉圓、彰化肉圓、彰化素麵，以及陳稜路上的貓鼠麵，離我老家都很近，近在咫尺，走路不用三、五分鐘，其中，長安街和光復路交叉口，有一棟四層樓房，我年少時，看到一件有趣的事。當年，我唸初中二年級，那交叉口是我上學必經之路，某天，上午6:30左右，在那樓房一樓樓梯間，我瞥到一個約五歲的小男孩，從褲襠掏出勃起的小雞雞，把同樣是五歲上下的小女孩，推往牆壁，有如「壁咚」般，左手扶著牆壁，右手扶著勃起的陰莖，直往女孩的褲襠磨蹭。看來，陰莖勃起不是男嬰的權利，也不是13、14歲，青春期啟動後，年輕小夥子的專利。

是青春期啟動後，男性13、14歲，陰莖才會勃起嗎？不見得。民國84年前後，約有兩年時間，家裡兩個小孩已陸續就學，內人尚未二度就業，閒來無事，要求在家做點手工，賺點小錢，貼補家用。說「貼補家用」有點怪，惹人非議，說我做作，我在醫院上班，月入近二十萬，豈差那小錢？應該說「打發時間」才正確。彰化中山路旁，有一家照相機零件製造廠，有手工須代工，歡迎帶回家做，正好在我上班的路上，於是，應內人要求，我每日上下班，開車到此工廠，上午載貨回去，下午載貨回來，讓內人用手工消磨時間。那家工廠，老闆的兒子，年約10、11歲，精神異常，應該是思覺失調症（前稱精神分裂症），不管天氣冷熱，不分夏天或冬天，總是赤膊上身，僅穿著一件內褲，在清晨時分，挺著勃起的陰莖，已經接近大人的size了，在院子裡走來走去，還不是用左手或右手，輪流著手淫。此時，正是女工上班時刻，年輕的女工會羞紅著臉避開；稍年長的女工，見怪不怪，會視而不見地走過；當然，會有阿嬤級的女工，會跟在後面說，「羞羞臉，不要摸雞雞了，趕快回去穿衣服，免得著涼。」好家在，男孩翹著雞雞手淫時，仍然穿著內褲，如果同時脫下內褲，那問題可大條了，肯定造成老少女工，個個花容失色，同時驚慌落逃。看來，讓男性陰莖勃起的，不但是雄性激素，還是隱藏在身體裡面的精靈鬼怪。

五、包皮環切手術（circumcision）。青春期發動前的包莖，包括新生男嬰及國小一、四級男孩，要不要處理？答案很肯定，「不須治療或處理」。多次，年輕的媽媽帶著唸國小的男孩，來到診間，口中抱怨著：「學校再次追著就診回覆單，要我們趕快就醫，趕快繳回。小孩子嘛，包莖應該是正常的吧？一年級時，說不用處理，現在唸四年級了，要處理嗎？」目前台灣，教育單位規定，國小一年級新生、四年級學生，還有國中一年級新生，都須接受健康檢查，其中包莖，被列為異常項目，須就醫複診。既然小孩的包莖不須治療或處理，為何要列為異常項目？害父母和小孩多跑一趟醫院，還被父母揶揄「三年前跑一趟，今天又要跑一趟」，跑一趟僅為了要醫師在回覆單簽名蓋章而已。在先前文章，我曾提過，浪費時間不算，家長用健保掛診，掛號費100或150元，加上部分負擔50元，家長就要花掉150、200元，這是家長的負擔；另外，健保署要給付醫師診察或諮詢費，大抵200元至230元，這是健保署的負擔，合計醫師平白淨賺3、4百元，賺得爽歪歪，也賺得有點心虛。

國中一年級了，還是包莖來就診，是有點慢了，至少落後一、二年了，我的焦點不是包莖，而是「怎還是包莖？」今日，營養好，青春期早發動，國小五、六級，早已興致勃勃，陰莖已翹過幾千、萬回，包皮被撐大和撐開，早讓龜頭出人頭地了，怎還會包莖？縱然沒有淫念，晨間勃起也是自然，難道是營養不良、發育遲緩，「大隻雞慢啼」？還是荷爾蒙或基因出狀況？還是家庭教育出問題？或是同儕相處有困難？處處是疑問，值得探討。陰莖外觀正常，睪丸正常，大抵荷爾蒙或基因不會出狀況；家庭教育是否過度嚴謹和嚴苛，把性視為苛政猛獸，或認為骯髒醜陋、下流噁心，避諱不提，且嚴格禁止，這才是問題；如果個性自閉、內向和孤僻，與同儕不相往來，缺少同儕的起鬨引誘，這才是讓人擔心的。但，我仍不急著勸說接受包皮環切手術，可以再等等看，慢個一、二年，大隻雞早晚會啼的吧。未完，待續。（107年1月6日完稿）