夕陽無限好（小說、雜文、散文集）
七十九、為醫之道
作者：吳聰賢醫師
107年12月11日，週二，中午12:30，在大中華國際美食館，彰化縣和美鎮彰美路四段306號，彰化縣醫師公會召開107年度和美區會員聯誼會，暨醫療法規研討會。彰化縣醫師公會會員，據說有二千餘人，服務彰化縣123萬人口，等於一名醫師服務六百人，但有城鄉差距，醫師大抵集中在彰化市和員林市，以及彰基和秀傳兩大醫療體系。
醫師公會會員分成數區，和美區包括和美鎮、伸港鄉和線西鄉，醫師人數不多，加上有人缺席，勉強可以坐滿兩桌。去年退休前，我參加彰化區；退休後，正式執業於和美鎮，故加入和美區聯誼會。聯誼會一年兩次，年初是新春團拜，年終是尾牙宴，相當於公會理事長和幹部們，請會員們吃飯。吃飯錢何處來？會員每年繳會費6000元，等於每月500元。會員公會是法律規定，強制加入，要執業，就必須加入公會。
我上午沒門診，下午和晚間才有門診，從田裡勞動回家後，滿身大汗，好整以暇，沖個澡，補眠半個小時，才開車出門。中午12:02，我早入場，是第二位蒞臨的醫師，另一位是公會的幹部，當然，公會的三位小姐，已等在現場，恭候醫師們大駕光臨。簽到比吃飯或上課還重要，簽到可以取得醫師繼續教育學分，共兩學分。有大餐吃，有學分拿，又可上課，還可醫師間和衛生局間聯誼，何樂不為？我當然務必出席。
簽到時，除了個人姓名，還包括身分證字號，以及醫師證書字號，年紀大了，永遠記不住自己的醫師證書字號，只好簽名和寫個人的身分證字號。其實，身分證字號就是我的執業執照的字號，何必又醫師證書字號？豈非多此一舉？不，仍需多此一舉，因有人僅加入公會，卻沒有執業，或已經辦理歇業，他沒有執業執照，只好登錄醫師證書字號了。
我在衛生局當科長時代，哪個衛生所沒有醫師兼主任，我的執業執照，就輪流登錄在那個衛生所，直到退休前兩、三年，每個衛生所都有醫師兼主任了，不再有醫師缺了，我的執業執照沒處去，自然被取消了，當下，我僅是醫師公會會員，照常繳會費，卻沒有執業登錄呢。
簽到處，有好幾位陌生年輕人，男生、女生都有，至少有五、六，我搞不清楚何事，直到她們向我推銷，才知道是銀行的推銷人員，乃中華民國醫師公會全國聯合會與玉山銀行合作，推出醫師尊榮無限卡（VISA卡），號稱醫師VIP的身分證，卓越不凡，豐饒生命每一刻，會員獨享首年免年費、年年有消費年年免年費。另外，還包括一般刷卡消費1%現金回饋、頂級休旅等禮遇、尊榮免費機場接送、市區及機場外圍免費停車、頂級餐飲尊榮獨享等等。
最先到的那位醫師，已被安排在鄰近桌子，填寫單字，申請醫師尊榮無限卡了，我有被遊說嗎？當然沒有，我曾被金融卡嚇壞了，討厭死了，打死也不會去申請。不申請的理由有三點，第一點，公職身份時，為了申請國民旅遊補助款，有使用金融卡，某次，我在加油站刷了一筆費用，八百元左右，收到帳單後，忘了此事，延後了四天才去繳款，結果數天後，收到一張延遲繳款的帳單，罰鍰四百元，我內心嘔到不行。
第二點，用金融卡刷卡，買桃園、舊金山往返機票，繳款帳單是二萬六千元，結果，住家附近各超商，全部不買帳，說帳單超過兩萬元，無法代為收款，害我千里迢迢跑去銀行的門市部繳款，我也是嘔到不行。第三點，免費機場接送，我打死也敬謝不敏，因曾有一次，用金融卡刷大陸北京旅遊，銀行有提供機場免費接送，但那次搭免費接送服務時，三更半夜，司機開車連續跑三個地方，接三攤遊客，暗夜道路不熟，接人不是很順暢，我嚇得全身打哆嗦，直冒冷汗，害怕誤了飛機行程，出國玩不成。
不過，當主席致詞時，主席是醫師公會連哲震理事長，他卻直誇讚醫師尊榮無限卡好，值得捧場，還舉他自己的事蹟，說某次前往台北開會，自行開車到台中高鐵站，車停高鐵停車場，然後轉搭高鐵前往。數小時後，又從台北搭高鐵回台中，領車時，根本不用繳停車費，因使用此無限卡，有六小時免費停車的優惠。台中高鐵停車場，每小時收費30元，六小時也才不過省個180元，不過是小小優惠吧了，豈堪掛齒？
醫師公會依據慣例，聯誼餐會都會同一時間，安排醫師繼續教育課程，兩個小時，兩個學分，方便眾醫師累積學分。等和美區聯誼會召集人、公會理事長、衛生局長、公會顧問等，陸續致詞結束後，即刻進入教育課程。當長官開始致詞時，菜餚已開始上桌了，不僅是飢腸轆轆，盡早大快朵頤關係外，主要還是眾人挺忙的，每個人都各有行程，不少醫師接著還要看下午的門診呢。我就是這樣，我下午14:00門診，我將手機鬧鐘設定在13:48，提醒自己。我須提早離席，無法吃完全席，最後三道菜須放棄，免得延誤時程，讓病患苦等。
教育課程，首先，由醫政科孫小姐上台，孫曾是疾病管制科的老同事，放射師背景，沒告知情況下，直接被調往醫政科時，還淚流滿面，捨不得離去呢。害當科長的我，跟著難過不捨外，只能祝福她，工作順遂，事事如意。她主講「醫療政策與法規」，內容包括安全針具、器官捐贈、安寧醫療照護、醫療暴力通報等等。
她用power
point講授，但講的速度超快，大抵唸標題而已，我根本來不及反應，也來不及仔細閱讀，欲抄筆記，更加不可能，螢幕已接著放下一張了。我猜，她好意，也是尊重，她要把更多的時間，留給下一位主講者，也就是公會的理事長。很奇怪，一般是醫政科長上台主講，上任不久的劉姓科長，她也是我以前疾管科的老同事，可能另有行程吧，以致由承辦人代替出席。
姓孫的承辦人，是老同事嘛，要鼓勵，更要捧場，當她演講結束，花不到十分鐘，我可熱烈地鼓掌，掌聲如雷，以致手掌心都紅腫了。其實，餐會的時間講課，吃飯重要，還是聽課重要？當然吃飯重要，否則時間稍縱即逝，好料都吃不到了，例如，高級的清蒸石斑魚，轉眼間，可能只剩魚骨頭，和空蕩蕩的骨架子，甚至連魚頭上的臉頰肉和眼珠子，都還搶不到呢。所以說嘛，吃飯皇帝大，先下手為強，不，先下筷子為強，免得留下遺憾，空流口水。
接著，理事長連哲震上台，他主講「健保違規態樣」。關於違反健保相關規定的，會遭受兩種法規的嚴厲處分，包括「全民健康保險法」和「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」。連理事長說，法規有相關規定，大家須謹慎和小心，免得受罰，以致損失慘重。
態樣一，「疑涉容留未具藥事人員資格者執行藥品調劑，將扣減其10倍醫療費用」。只有藥師才能給藥，醫師或護士沒資格給藥，所以，醫師和護士要輪班，藥師當然也要輪班，不管診所或健保藥局，至少要聘請兩名以上藥師，否則藥師下班，診所或健保藥局都要關門了。藥師絕不能溜班，不可以中途送小孩上學，或中途去市場買菜，或中途給小孩送便當，或中途參加小孩學校親子會。
藥師不能生病，生病請假要有人代班；藥師突然腹痛，奔往廁所拉稀，只好苦等藥師回來。今年八月至今，門診不時有水瀉的患者，一天可拉七、八次，甚至十幾次，拉到離不開馬桶，應是諾羅病毒感染吧，若藥師感染到了，關在廁所出不來，等候拿藥的病患豈不暴動？
健保署這項規定，除了台大、成大、三總、榮總、北醫、高醫、中國、中山、馬偕、長庚、彰基、慈濟、秀傳等公私立大醫院外，小醫院、小診所和一般健保藥局做得到嗎？特別是一般健保藥局，除了老闆或老闆娘是具有證照的藥師外，其他二、三名，甚且四、五名小姐，全然都不是具有證照的藥事人員，僅僅是月薪兩萬出頭的助手而已。
態樣二，「疑涉換給保險對象非健保給付之物品，如酸痛貼布、藥膏、藥物等，以虛報醫療費用，輕者，將處以該虛報醫療費用2倍罰鍰，重者，停止特約一至三個月」。早期，這種情形太普遍了，換酸痛貼布、止痛藥膏、止癢藥膏、香港腳藥膏、綜合維他命等，還可原諒，有的小診所可好笑的，過健保卡後，可換一些奇奇怪怪的東西，如衛生紙、味素、香皂、洗潔精、碗盤等，只差沒給醬油、高麗菜或大頭菜，甚至來個半斤豬肉呢，不過，這已是二十年前的往事了，往事只能回味，不再有醫師如此不要臉了。
說到送醬油，還真有其事呢，只是情況和場景有些不同了，變成了社區的成人健檢，或子宮頸抹片、乳房攝影、口腔癌、大便潛血等各類篩檢，只要社區民眾來做健檢或篩檢，就送你一瓶醬油。為了提高民眾參與率，相對地提升醫事機構的業績，總不能每次都送醬油吧？手裡拿著一瓶醬油，晃著回家，左右鄰居就知道妳去做子宮頸抹片檢查了，脫褲子給人家看，只為了那瓶醬油，多丟臉啊！所以，醬油移花接木，會換成白米、糙米、五穀米，甚至麻油呢。
其實，哪會？鄉下的阿婆，已經高齡八、九十歲了，不再是適合子宮頸抹片篩檢的對象了，但為了那瓶醬油，寧願脫下褲子，讓人扶著，甚至抬著，搬上檢查台呢。還真怕鄉下阿婆，不小心滑倒或跌倒，摔斷腿呢。
刷卡換東西的虛報行為，是丟臉和違法的；但是，送東西來招徠病患刷卡，則是受認可和鼓勵的，感覺上，似乎怪怪的，不也是五十步笑百步嗎？不提醬油了，至於送衛生紙呢？不單醫事機構如此做，健保藥局也起而效尤，為了提升業績，賺取藥事調劑費，凡拿處方箋到健保藥局拿藥的，尤其是慢性病處方箋的，肯定會送抽取式衛生紙喔，不只送一包，而是送半打呢。回家的路上，整大包的，提起來走路，蠻有份量的。不管何人，所有人，包括醫師、藥師和病患，骨子裡都是貪小便宜的，不是嗎？有如食色性也，它也是人之本性也。
態樣三，「疑涉未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用，輕者，將處以該虛報醫療費用2倍罰鍰；重者，停止特約一至三個月」。保險對象指的就是病患。國人均強制納入全民健保，每個人都有一張健保卡，所有人都可能是病患。吃五穀雜糧的，誰不會生病？生病是正常的，刷健保卡也是正常的，也就是說，有健保卡的人，隨時都可能就醫，何況有人有這樣的心態，「每月繳七百多元健保費，不用白不用，不用多可惜啊！」以致不少人，絡繹不絕，奔波於途，忙於求醫就診呢。一年365年，竟然有人一年看診365次，連星期假日和國定假日都不放過。
既然，生病是正常的，於是，有小診所的醫師，就拿家人、親戚或朋友的健保卡，三不五時，每週一次，輪流刷卡，虛報醫療費用，每次刷卡有診察費230元、三天藥費100元，舉手之勞，就平白賺了330元，錢多好賺啊！比搶銀行還容易，還簡單。如果換算成時薪，等於每小時一百萬元，比郭台銘還會賺錢。
據說，有小診所醫師，其診療桌抽屜內夾層，藏了整疊的健保卡，好幾本又好幾本，當下雨天、刮風天、寒冬天，門診病患少，醫師無所事事時，就隨機抽幾張健保卡，在過卡機刷卡，製造假就醫紀錄，詐領健保費。這種傳說太可惡了，太狠毒了，把醫師看扁了，把醫師罵翻了，「每位醫師都賺飽飽的，肥滋滋的，左邊蓋醫院，右邊建別墅，竟然還不擇手段，A健保資源！」或許真的有，但也僅是少數的害羣之馬，一萬個找不到一個吧，不能以偏蓋全啦。
態樣四，「疑涉未依全民健康保險醫療辦法規定，核對保險對象就醫文件。處以違規記點」。此規定簡單來說，就是禁止使用別人的健保卡就醫，譬如，張三借用李四的健保卡，到醫療院所掛號，用李四的名義看病。這種情形媒體曾報導過，某外籍勞工入境台灣，入境三天後，雇主幫外勞辦理健保身份，後來因某些因素，原因誰錯、誰對難釐清，外勞逃逸了，成了非法外勞，又稱「失聯移工」，健保身份自然被取消了，當非法外勞生病了，怎麼辦？只好找上同鄉，借用同鄉的健保卡就醫了。
我曾遇過，失聯移工現任的非法雇主，帶來逃逸外勞，用自費的方式，幫其掛號和看診。容留逃逸外勞是違法的，非法雇主裁罰不輕，少說15萬以上，但這位非法雇主霸氣地說，他收留的逃逸外勞，每天至少有三十位替他工作，泰籍、印尼籍、菲律賓籍都有，因與當地警方關係良好，有打點過，不擔心被抓和遣返，自己也不曾被裁罰。這位非法雇主，說得天花亂墜，到底是真的，還是假的？
如何避免冒用他人名義看病？健保署把責任壓在醫療院所身上，醫療院所需「核對保險對象就醫文件」。健保卡上面有身分證號碼、生出年月日，以及保險人相片，這些資料能用於核對身份嗎？至少性別相符、年齡接近吧？這是沒錯，然而，相片可差遠了，難以辨認！健保卡似乎不用更新吧，相片跟本人差異可大了，無法跟本人連結在一起喔。
我曾遇過病患，已經是成人了，健保卡的相片竟然還是幼稚園大班的照片，相當的離譜。如果要避免違反健保署規定，可能要嚴格規定，除了健保卡掛診以外，還需拿出身分證來核對了。有醫療院所這樣做嗎？多擾民，當然是沒有。
態樣五，「疑涉未經醫師診斷逕行提供醫療服務情事，保險對象出國期間，他人代為領藥、執業醫師住院期間仍申報醫療費用。裁罰十倍醫療費用」。未經醫師診斷逕行開藥，這種例子太多了，不是多如牛毛，而是多如天上繁星，數也數不清，不僅小診所違法，連大醫院和醫學中心也違法。不時有病患家屬，掛完號後，探頭診間門，跟護士小姐說，「照上次門診開藥。」「照上次慢性病處方箋開藥。」有的是病患本人，懶得等候或懶得看診，也會跟護士小姐說「照舊拿藥」，也就是醫學術語的Do或Ditto。
醫師沒看到病患，也沒診療病患，就直接在電腦上，按幾個按鍵，處方箋就列印出來，真的是舉手之勞，短短不到兩秒鐘，就可輕易賺到診察費，診察費不是230元，就是500元不等。家屬或病患樂得方便，醫師樂得賺到錢，卻是嚴重違反法規的，雙方合污，一起A健保費呢。
醫療院所該怎麼辦？拒絕家屬照舊拿藥嗎？「請病患本人來看診，否則無法領藥。」遇上脾氣暴躁的家屬或病患，保證翻桌，甚至動手打人，發生醫療暴力事件，還一邊動粗，一邊大罵「幹你娘」！若是較客氣的，嘴巴不開口，內心則大聲幹譙，「幹！跩什麼東西！老子換別家醫院看病去！」從此，這位病患再也不上門了，等於把病患往外推，也把新臺幣往外送！
你想想看，會有這種醫療院所嗎？算了！全台灣醫療院所都這樣，這是普遍的現象，不是特立獨行，也不是故意違法，而是方便病患，這是醫療生態，此為人之常情，若健保署要抓就來抓吧！要裁罰就來裁罰吧！各縣市醫師公會和醫師公會全國聯合會，不會悶聲不響吧？說句開玩笑的話，不知全台醫師罷工或怠診，會有怎樣的場面和後果喔？
連理事長蠻有長者風範，結束課程前，他告訴與會所有醫師，當遇到健保署稽核，大抵都是有人檢舉或投訴，大部分又是身邊離職的員工，此時，不用慌張，盡快通知醫師公會，讓醫師公會瞭解狀況，然後介入處理，不讓醫療單位平白成代罪羔羊。他又說，團結力量大，若公會出面處理，雖不能小事化無，至少能大事化小事。說真個，如何維持健保署、醫療院所和病患，三者間的生態平衡，確實需要相當的用心和謀合。總之，健康第一，生命無價，醫師們要遵守希波克拉底誓詞，恪盡照顧病患的職責，這才是首要，不是嗎？（107年12月14日完稿）
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