白袍診間驚奇
四十六、甲溝炎自我療法：痛徹心扉（上）
作者：吳聰賢醫師
診間門，被緩緩推開，家長先進來，後面跟著一個小男孩，是爸爸帶小孩來看病。小男孩國中一年級，白白淨淨，含蓄內向，長得矮小，身高、體重都小一號，稚氣未脫，感覺像小五或小六生。小男孩穿著夾腳拖，左腳走路小心翼翼，有點躊躇，擔心害怕似地，向我走來，我斷定他左腳有問題。
痛風嗎？不是！不可能！年紀太小了，我還不曾見過小於二十歲的痛風患者。很奇怪，此鄉間痛風病人挺多的，門診常遇到，甚至有痛風的女病患，這是相當的罕見，痛風主要發作與男性，女性極少。這裡的痛風患者也挺嚴重的，有的病人痛風石突出在關節外，有如雞蛋大小，甚至潰爛流膿，不是膿，是流出白色的尿酸結晶來，超經典的痛風病患，可以拍照永流傳，當成醫學生的教學影片了。我內心暗忖著，「這裡平埔族痛風基因太強了。」台灣原住民有很高的痛風基因。「有長山公，嘸長山嬤」，台灣人大抵有原住民基因。我所知道的，我家三代就有痛風基因。
腳踝扭傷嗎？有可能，這個年紀愛蹦蹦跳跳的，也愛同儕間互相嬉鬧玩耍，運動場上跑步或籃球場上打球，也是有可能，還不少見。但是，腳踝扭傷時，走路會一拐一拐的，甚至墊著腳尖，用跳的方式走路，且足踝會紅和腫。小男孩走路不是這樣，腳踝也沒有明顯腫脹，而且，他看起來那麼文靜，我可以排除腳踝扭傷了。
等小男孩來到我面前，坐了下來，我瞄了一眼他的左腳，看到他左腳大拇趾，內側方的指甲縫，稍微紅些、腫些，還有小小的肉疙瘩，這肉疙瘩就是所謂的肉芽腫，屬於外科領域，慢性發炎的組織增生，我馬上知道他患什麼毛病了。雖是小毛病，卻能痛到無法穿鞋子，因指甲縫稍微碰到就痛，痛徹心扉的痛。小男孩靦靦，低著頭，不說半句話，可能是腳痛，也可能是害怕，擔心醫師不知要把他搞得多痛。
我不疾不徐，半點也不著急，看著他，等他說話。台灣小孩普遍沉默寡言，不善言詞，我在診間，都會故意訓練小孩自己講話，有如西方小孩的大方成熟。等了半分鐘，小孩仍悶不吭聲，站在旁邊的爸爸，幫忙開腔了，「左腳大拇趾疼痛，已痛了兩個多禮拜，診所醫師說是甲溝炎，每天擦藥和吃藥，連續去了三、四次，依然沒有好，反而更痛。再到另一家診所，醫師說必須修剪指甲才會好，把指甲剪得更短些，還是沒好，仍然很痛，所以來這裡看病了。」
甲溝炎是外科毛病，不管擦什麼藥水或藥膏，也不管服用第幾線的抗生素，還是修剪幾次指甲，全都無效，只會讓肉芽腫長得更大坨，疼痛依然存在而已，無庸懷疑，唯一治療方法就是，轉介外科醫師，拔指甲一途。患者病徵一目瞭然，我不用猜，也知道是甲溝炎，因這類病患也看太多了。小男孩大拇趾的內側方指甲縫，已長出小小的一顆肉芽腫，暗紅色，大小約0.3*0.2cm，是長期持續發炎所長出來的，相當典型，疼痛超過兩個多禮拜，是肯定的。如果不予理會，肉芽腫還會長更大，會滲出分泌液，甚至碰到就流血。
醫學上，何謂內側方（medial
side）？何謂外側方（lateral
side）？從頭頂到腳，沿著鼻樑、胸骨、肚臍、恥骨，以致到腳，可劃一條模擬的縱走線，相對地，靠近縱走線的一方，稱為內側方；遠離縱走線的一方，則稱為外側方。同是左腳大拇趾的指甲縫，就可分內側方指甲縫和外側方指甲縫，接近第五根腳指頭的一方，就是外側方；相反地，另一方，就是內側方。小男孩的甲溝炎就發生在內側方。很奇怪，大拇趾的甲溝炎，幾乎必然發生在內側方，極少見過在外側方的，可能內側方較易踢到東西，易受傷，以致細菌感染吧。
我告訴爸爸：「沒錯，這是甲溝炎，且已長出肉芽腫了，必須拔掉指甲，甲溝炎才會痊癒。」小男孩一聽，臉色一沉，眼眶即刻泛紅，淚眼欲滴，我怕他掉下眼淚來，馬上安慰他：「不用怕！不是指甲全拔掉，只是拔掉一部分而已，只要三分之一就可以了。」我不說會打麻藥，聽到打麻藥針，有人可能更怕。其實，這句話是唬弄病患，不管拔全部或一半，還是三分之一或四分之一，所有步驟流程都一樣，疼痛也都一樣，不會減少一分或半毫。
古代凌遲極刑，相當殘忍，不僅千刀萬剮，還包括活生生拔指甲，完全沒有麻醉，可是超級的痛徹心扉，比死掉還要痛苦千萬倍。今日醫學發達，有麻醉藥，拔指甲時，會施打局部麻醉針，等感覺不痛了，才會動手拔指甲，但對現代人來說，養尊處優慣了，就連打麻醉針，不少患者也會痛得哇哇大叫，尤其是拔指甲的麻醉針，就是痛啊！
醫學生時代，大五暑假，去醫院當見習醫師；大六暑假，也去醫院當見習醫師；大七，則整年，在醫院當實習醫師。當年，實習醫師沒有薪水，不像現在，實習醫師是有薪水的，多好啊。遇到甲溝炎患者，不管是見習醫師或實習醫師時代，看前輩們處理方式，也是拔指甲，且是整片指甲都拔除。直到民國69年，彰化基督教醫院當外科住院醫師，才知道拔指甲不必整片拔，只要拔二分之一或三分之一就可以。後來，從自己的臨床經驗，我發現拔四分之一也是足夠的。指甲拔得越少，好處越多，包括傷口較不痛，也較快癒合等。沒有指甲覆蓋的指甲床，痛覺神經超敏感的，且容易跟紗布沾黏，換藥時相當地痛，所以，拔得越少，病人換藥越輕鬆。
我請小男孩躺上診療床，他豆大的眼淚，倏然滴下，走往診療床的短短距離，三米不到，他心不甘情不願，半推半就地走了近兩分鐘。等躺上診療床，要他伸直左腿，他抵死不從，不僅坐直身子，雙手環抱左小腿，還哇哇地哭出聲來，嘴巴也直喊著：「我不要！我不要！」爸爸個性溫順，似乎是個很民主的老爸，不像前些時候，另一個爸爸，對也是罹患甲溝炎的兒子，幹譙又恐嚇：「幹你娘！不要動，男子漢怕什麼，拔指甲又不會死人，你再動動看，我就打死你。」這是權威式的爸爸。
這位民主的爸爸，沒有罵小男孩，只是跟他說理，「好！不拔就算了，那你的腳將繼續痛下去，連上學都沒辦法穿鞋子。」爸爸把兒子帶出診間，繼續安撫和溝通，過了二十分鐘，小男孩回心轉意，重回診間，躺上診療床，擦乾淚水，勇敢面對拔指甲的痛楚。
不只腳趾甲會罹患甲溝炎，手指甲也會，依個人經驗，腳趾甲多發生於大拇趾，手指甲則多發生於食指，兩者發生比率不相上下，但來診間拔指甲的，大半是腳趾甲，極少碰見手指甲，為何？應是學自老祖宗的自我療法吧？何謂自我療法？這是本文的重點，後面將述及，不在此多言。
在醫學生時代，解剖學教授會放幻燈片，說明大腦感覺神經皮質區，隱藏所謂的「感覺小人」。此感覺小人不是真的小人，而是依據對應的皮質區塊大小，繪出同樣比例大小的小人來，這繪出來的小人，不是九頭身比例的模特兒形象，也不具一般正常人尺寸的比例，而是臉部特大、舌頭特大、手指頭特大的畸形模擬小人，尤其是手指頭，幾乎要佔上三分之一到一半的比例，因手指頭佔了感覺皮質區甚大的區塊。相對地，腳趾頭所佔的比例小多了。
這代表什麼？表示手指頭感覺神經超多的，痛覺神經分布多又密，超敏感的，因超敏感，腳趾甲的甲溝炎疼痛，還比不上手指甲的。當然，拔指甲的疼痛，腳趾甲也比不上手指甲，手指甲會更痛上幾倍，拔腳趾頭的指甲，已經可以讓人痛得哇哇大叫了，更何況手指甲？
為何引起甲溝炎？有一個「炎」字，當然是發炎反應了，且是細菌感染的發炎，不是過敏性發炎，也不是黴菌或病毒的發炎。此細菌大抵是葡萄球菌或鏈球菌等，存在於皮膚上，正常菌落群的細菌。為何會細菌感染？不是遠處血行性感染，而是鄰近的局部性感染，應該與外傷有關吧，但記憶中，似乎沒有遭受外傷的感覺，如剪指甲流血等，卻一瞬間就發生甲溝炎了。
總之，指甲修剪得越短，發生甲溝炎的風險越高，多暴露了脆弱的指甲床，這是必然的結果。國小兒歌，「剪剪指甲，洗洗手...」，我個人的看法，指甲是用來保護手指頭或腳趾頭的，指甲修剪的長度應與其平齊，是最整齊、衛生和美觀的，怕藏污納垢，分分計較，花費時間和精力，修剪得過短，簡直是自討苦吃，是不必要的。
小男孩怕痛，拔指甲是多天大地大的事，他躺上診療床，全身顫抖，手腳不聽使喚，請爸爸趴著，幫忙壓制上半身，兩腿則請跟診護士阿姨抓緊。用水溶性優碘，消毒左腳拇趾，當碰觸到肉芽腫，小男孩雖咬緊牙關，仍忍不住喊出「啊」的痛苦聲。為何不用酒精性碘酒？刺激性較強，傷口更疼痛，且有害皮膚，特別是生殖器附近的嬌嫩皮膚。消毒皮膚僅算小痛，接著打局部麻醉針才是要命的大痛，連大人也一樣，會痛得唉唉叫。
神經、動脈和靜脈，大抵走手指頭、腳趾頭的兩側方，所以下針處是，左腳大拇趾內側方，肉芽腫下方一、二公分的地方。局部麻醉藥是2%利度卡因注射液（Lidocaine
hydrochloride），濃度2%，表示每100c.c.，含有2
gm的利度卡因，相當於每100c.c.，含有2000
mg的利度卡因，等於每1c.c.含有20mg，一般注射劑量是2-3c.c.，用量是40-60mg，很安全的劑量範圍。必要時，甚至用上十幾c.c.；有前輩醫師，還可能追加到二十、三十幾c.c.。
利度卡因的代謝半衰期，大約1.5-2小時，所以，打麻醉針會痛，拔指甲不會痛，但拔完指甲後，經過2小時，回到家裡就會痛了，那種痛是持續的、隱隱的作痛，碰到傷口更是痛。有兩種方法可稍緩疼痛，第一是抬高患肢，第二是吃藥，包括抗生素和止痛藥，應可緩解一半的疼痛。布洛芬（Ibuprofen）的止痛效果，會比普拿疼（Panadol）好些，但有過敏反應的禁用。門診遇過幾位對布洛芬過敏的，臉部或頭皮發癢紅腫，但還不曾見過對普拿疼過敏的。還好有普拿疼，否則那些過敏的患者，不知要如何解熱鎮痛呢，發燒沒有藥可退燒。
第一針麻醉藥，打在左腳大拇趾內側方，約1c.c.左右，打針處按摩一、二分鐘後，即開始產生麻醉作用。打一針就沒痛覺了嗎？不可能！因大拇趾另一側，也就是外側方，也有神經延伸分布，還是有痛覺，所以，第二針是打在大拇趾的外側方，才能完全阻斷痛覺神經。不過，一般醫師會把第二針，甚至第三針，打在趾甲床的根部，以及肉芽腫的附近，直接對痛點加以麻醉，總計2-3c.c.。
雖然已打了第一針麻醉藥，多少已有麻醉作用，兩邊神經麻醉一邊，至少減掉一半吧，但第二針和第三針，直接打在痛點，正在發炎狀態下的傷口處，疼痛仍是難免。打第一針時，小男孩高分貝，唉叫了兩聲，有些淒慘，打第二針和第三針時，仍各唉叫了一聲。比例看來，第一針是後面兩針的兩倍痛。
為了避免拔指甲流血，也為了延長麻醉時間，有的醫師會事先，在趾頭根部，綁上一條橡皮筋，僅是一般常用的橡皮筋，再打麻醉針。一般心血管疾病的老人家，大半長期服用阿斯匹林，我個人就每兩天服用一顆，一顆100mg，以致凝血功能差，傷口很容易出血，連打麻醉針的針孔，都會持續流血不止，蠻嚇人的。此時，若有綁上橡皮筋，效果非常明顯，動靜脈血管都被綁住了，不會流血了。
我的前面一篇文章，白袍診間驚奇：「老年癡呆症」，提到，因罹患心房撲動和心房纖維性顫動，我長期服用阿斯匹林，以致引發胃潰瘍等問題，此文鋪在彰中58高中同學Line群組，引發迴響，有位同學，彰基乳房外科中心主任，彰基醫療體系某分院院長，也是我生命中另一位貴人，他分享了，阿斯匹林不再是100mg，已有81mg新產品出現了。我也有重聽的毛病，一直認為是老化，跟遺傳有關，要跟隨先母的遺跡走，但從其他人的分享，重聽似乎跟阿斯匹林有關，你認為呢？
另外，綁橡皮筋，除了阻礙血流，避免流血，以及延緩利度卡因代謝，延長麻醉時間外，也因阻礙血流，麻痺了痛覺神經的傳導，打第一針麻醉藥時，可能半絲疼痛也沒，至於第二針和第三針，更不用說了，沒感覺啦。綁橡皮筋似乎很土氣，很粗俗，又很不專業，好像蒙古大夫，或像路邊的赤腳仙，但它卻有很好的效果。綁橡皮筋，有些多此一舉，稍嫌麻煩，卻是醫師對病人的體恤，不是嗎？
麻醉藥打完了，也搓揉了幾下，又用尖頭剪刀測試，刺了幾次趾尖皮膚，「小朋友，還會痛嗎？」小男孩不吭聲，不再有疼痛的感覺了，就可以進行拔指甲手術了，總共有六個步驟，逐步說明如下，任何人就能了解拔指甲梗概，對它較有心理準備，會更有勇氣面對。
第一個步驟，拿尖頭剪刀，若是有弧度的，稍微彎曲的尖頭剪刀，會更棒，因角度關係，順著指甲床的弧度，會更順手。將尖頭剪刀，狠狠插入指甲和指甲床的空隙，左右上下，微幅搖擺撐開，就可以把指甲和指甲床分開來了。依照要拔除的大小，只分開必要的三分之一或四分之一。指甲與指甲床是緊密連在一起的，哪會有空隙？根本是用蠻力，有技巧且適當的蠻力，把尖頭剪刀硬插進去，然後把指甲游離出來。家屬，尤其是當父母的，這個步驟最好避開，千萬不要看，否則會心疼到心坎裡，甚至連著好幾夜做惡夢。不過，殘忍歸殘忍，因有麻醉關係，病人有感覺在拉扯，但完全沒有痛覺。
清末四大奇案「楊乃武與小白菜」，作家高陽具此寫了一本書，書名就叫「小白菜」，發生年代是清光緒年間，地點是浙江省餘杭縣，男女主角分別是楊乃武和畢秀姑，小白菜是畢秀姑的綽號，她是一位皮膚白皙，面貌姣好的女子，平日喜歡穿白色上衣和綠色褲裙，故名。故事發生時，倆人均已婚配，各有妻室和丈夫，畢秀姑嫁豆腐店幫工，生活不是很好，楊乃武是準備京試的舉人，因租屋苦讀，準備應試，卻剛巧住處緊鄰，不時見面，一回生，兩回熟，以致火花碰在一起。
楊乃武對畢秀姑有好感，畢秀姑也有很好的回應，倆人郎情妾意，情投意合，說不出的默契。楊欲拿錢買斷，請妻子和媒婆出面，讓畢的丈夫休妻，給錢另娶她人，然後納之為妾。此事進行得有些眉目，將有喜事發生，不幸意外出現，風雲變色，畢的丈夫突然暴斃，使得附近嫉妒又羨慕者，到處造謠誣陷，說姦婦合謀姦夫，毒殺親夫，以致倆人身陷囹圉，還屈打成招，引發一場轟動朝廷的冤案。
如何屈打成招？小白菜在縣府衙門公堂，遭受的酷刑
，除了鏈條挾手指頭外，就是鐵針插入指甲和指甲床的接縫處，要記得，完全沒有麻藥，活生生地硬插進去，可想而知，肯定痛到呼天搶地，以致昏厥過去。你說，能不畫押嗎？能不屈打成招嗎？不這樣才是怪事呢，只好以姦婦姦夫謀殺親夫入罪，倆人被判秋後決，以維護倫常。（108年7月11日完稿）
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