白袍診間驚奇 四十七、甲溝炎自我療法：拔指甲小心得（中）

白袍診間驚奇

四十七、甲溝炎自我療法：拔指甲小心得（中）

作者：吳聰賢醫師

第二個步驟，用原來的尖頭剪刀，縱走的方向剪，剪斷患側三分之一或四分之一的指甲。手指甲還好，若是腳趾甲，則相當硬，沒有銳利的外科剪刀，是不易剪斷的。早期，民國70年代，外科器械分兩種，原裝的和非原裝的，原裝的是西德製，若非原裝的，據說是巴基斯坦製，兩者價錢差異大，有三、四倍的價差，品質當然也是天差地遠，完全沒有保障。當年，沒有台灣貨，如今，局勢翻轉，幾乎大半器械都是台灣製。

非原裝的，剪刀不銳利，剪不斷指甲，特別是腳趾甲，有時，連包皮環切手術，剪包皮都非常不俐落，成鋸齒狀，無法一氣呵成。鉗子也是如此，夾不緊，如夾血管夾不住，不小心滑脫了，血瞬間噴出，鮮血灘成一片，模糊了視線，讓人驚慌失措和手忙腳亂。另外，非原裝的，不完全是不鏽鋼，清洗不容易，而且很易生鏽。

民國68年8月，我退伍。隔年，69年1月，我進入彰基，擔任外科住院醫師。前兩年，經驗不足，極須加強訓練和學習，只能勉強任第二助手。每回上刀，主刀醫師站在患者的右側，第一助手站在患者的左側，也就是主刀醫師的正對面，我則站在主刀醫師的下手，他的右手邊。至於實習醫師呢？則站在第一助手的左手邊，也就是我的正對面。第一助手，一般是第三年或第四年，資深的住院醫師，也可能是總醫師。

我的下手則是上刀護士，我與她較接近，她負責手術刀、剪刀、鉗子等器械的傳遞。遇到較複雜的刀，尤其骨科的刀，器械多又複雜，一個護士忙不夠來，或者為了訓練實習護生，可能有兩位上刀護士。當然，還會有一位流動護士，幫忙醫師、護士們穿手術衣，負責補充紗布，或拆封其他必要的器械等。當手術不順利，大量流血不止，主刀醫師滿頭大汗時，流動護士也要幫忙擦汗。流動護士一般較資深，經驗老到，可能是開刀房護理長，甚至是護理部督導。

我擔任第二助手，頭戴手術帽子和手術口罩，身穿無菌手術衣，雙手戴外科無菌手套，全身密封，不能碰觸非無菌的東西，如桌椅、櫥櫃或麻醉機等，須保持完全無菌，我主要工作有三項：第一項，拉鈎，如拉腹腔鈎，讓腹腔擴張，視野更寬闊，方便主刀醫師手術。第二項，擦血，擦拭傷口的流血，讓主刀醫師視野清楚，若大量流血，可能需用上負壓抽吸機。第三項，剪線，當主刀醫師縫線打結後，我負責剪掉線頭。

彰基歷史悠久，開刀房護士經長期訓練，很專業，又有經驗，能搭配我這個新手外科醫生，當我伸出右手，輕喊一聲「拉鈎」，「啪」的一聲，適當尺寸的拉鈎，重重打在我手掌心，力道剛好，角度和方向也剛好，我可以馬上上手。當我伸出右手，輕喊一聲「剪刀」，短柄或長柄剪刀，直式或彎式剪刀，上刀護士視情況，做出正確判斷，也是「啪」的一聲，重重打在我手掌心，力道剛好，角度和方向也正確，若是彎式剪刀，剪刀弧度必向下，我瞬間可以抓起剪刀，並翻轉手掌，一氣呵成，沒有瑣碎的多餘動作，直接把線頭剪斷。

器械打在手掌心的力道，很紮實，剛開始，我自作多情，以為護士小姐對我有意思，向著我作暗示呢。後來，才知道這是開刀房護士的專業技巧。不過，我發現某一位年輕的護士小姐，眉清目秀，有著水汪汪的大眼睛，以及漂亮的彎月黛眉，她遞器械給我的力道，跟其他護士小姐不同，有一種說不出的感覺，似乎帶著挑逗，加上含情脈脈的眼神，讓我心醉，讓我心茫，她肯定對我有意思，因當年，我還是未婚的年輕小伙子，30歲不到。

「噓，小聲點！」不要問我，我與這位眉清目秀的開刀房護士，朝夕相處，近水樓台先得月，是否發展出愛情火花？已是四十年的陳年往事，過眼雲煙，不提也罷，免得害我與內人吵架。我已是有兩個可愛孫子的七旬老翁，享受幸福快樂的晚年，驅車登古原，夕陽無限好。然而，造化弄人，伊人卻仍待字閨中，應已退休吧？難道伊人學王寶釧，苦守寒窯四十年？人生啊！回味是苦澀的，追憶是痛苦的。

第三個步驟，用小鉗子夾住要拔除的指甲，這部分的指甲已游離，不再依附在指甲床，但根部仍連繫著，此時，不可以用蠻力硬扯的，此種粗糙的動作，會造成其他不必要的傷害，如指頭皮膚或指甲床撕裂。正確的技巧是採用翻轉的方式，把夾緊指甲的鉗子，往患處做180度的扭轉，就能從根部，輕易拔除指甲了。

鉗子依據長度大小，可分成大、中、小等各種尺寸，如14.5公分、16公分、18公分、20公分等，小鉗子的專用術語是「mosquito」，翻譯成中文是「蚊子」。在開刀房、急診室、門診手術室等，醫護人員都說mosquito，絕不會說小鉗子或止血鉗，連技術人員或外科助手，眾人已約定俗成，都是這樣說。不如此說，在醫界混不下去，簡直是外行的老百姓。

不僅美國、英國、蘇聯等西方人如此說，連日本人也跟台灣人一樣，照樣說mosquito。日本很轟動的電視影集，「派遣女醫師」，米倉涼子所主演，戲裡頭，手術台上，每位醫師或上刀護士，都以mosquito來稱呼小鉗子，雖然音調有別，聽起來很別扭又執拗，但可以聽得很清楚。

從醫學生時代至今，接近50年的歲月，我仍想不通，為何小鉗子稱為蚊子？有人說，小鉗子外型像蚊子，故有此命名，但小鉗子外型與蚊子差異可大呢！為何不說小蜜蜂或小蜻蜓？婦產科必備的檢查利器「陰道擴張器」，有兩片半圓弧，俗名「鴨嘴」，這很容易理解，因它的外觀真的很像鴨子的嘴巴，任何人，都會輕易做這樣的聯想。

鉗子主要用途是止血，真正的醫學名稱是止血鉗（hemostatic forceps ），有各種大小尺寸，可分直式和彎式兩種，我個人習慣且喜好使用彎式的，因有弧度的止血鉗較順手，視野也較好，不像直式的，尖端可能擋到正前方的視線。一般較正確的稱呼，只有小止血鉗才能稱呼mosquito，特別是彎式的，但有不少外科醫生，竟然帥氣地，稱呼大止血鉗為「大mosquito」，蠻有趣的。看來，mosquito已成了醫界共同的口頭禪。

如果你問我，身為外科醫師，在所有外科器械裡頭，最想把它隨身攜帶的是啥？我不用考慮，馬上回答彎式的止血鉗，且是大止血鉗，至少要兩支，有如雙槍俠，若四支以上會更好，可以隨時插在口袋裡，以備不時之需，為何？我不是要殺人，而是救人。手術刀非常銳利，稍微一劃，就皮開肉綻，千萬碰不得，容易傷人，亦會傷己，隨身攜帶逛街，太可怕了，讓人懷疑不軌，警察會抓人。

104年5月29日，下午16時20分，龔姓嫌犯，翻越北市北投區文化國小圍牆，躲到四樓女廁所裡，拿出預藏的水果刀，把落單的8歲女童，頸部砍了兩刀，當場鮮血噴濺，狀極恐怖，雖送醫急救，仍不治身亡。105年3月28日，上午11時20分，王姓兇嫌，先至大賣場購買作案菜刀，來到北市內湖區西湖捷運站附近，隨機砍5歲女童，割喉斬首致死，連在身旁的媽媽，都措手不及，呼天搶地，也搶救不及。

除了上述兩件割喉砍頸事件，還有不少殺人事件，如黃富康隨機殺人事件、曾文欽隨機殺人事件、北捷隨機殺人事件等等，好像在學校、逛街頭、搭捷運，也處處藏著危機。此外，無處不在的車禍事件，也是如此，血流如注，滿地成河，相當地怵目驚心。當遇到脖子、腋窩、鼠蹊部、四肢等大動脈出血的，止血鉗可以派上用場，進行生命搶救，否則，等119救護車來到，急速送醫，病人早已大出血，死在救護車上。

為何至少要兩支止血鉗？大動脈或大靜脈被砍斷時，有近心端和遠心端的斷端，兩邊斷端都要用止血鉗夾住。為何要四支止血鉗？失去理智的兇嫌，殺人如麻，不會只砍一刀，可能兩刀或更多刀，不是要更多的止血鉗才夠用嗎？

數月前，Discovery電視動物影集，美國某婦女，跟隨先生，搭自家私人遊艇，出海休閒旅遊，在佛羅里達州，加勒比海沿岸，獨自下海游泳，卻意外遭受鯊魚攻擊，左手臂、肩膀和背部，嚴重撕裂傷，好幾塊肉被咬掉，血流如注，在昏厥前，奮力游上遊艇，癱倒在甲板，甲板完全被血噴紅了。很幸運的，這位婦女的先生是外科醫師，遊艇也搭載不少先生的外科醫師同夥，大家紛紛拿出止血鉗止血，在遊艇開回岸邊和送醫的數小時裡頭，婦女撿回一條命，沒有因大量出血死亡。

第四個步驟，拿原來的尖頭剪刀，一併把肉芽腫剪除，肉芽腫碰到就痛，碰到也會流血，剪除雖會流血，但壓迫可止血，若忘記剪掉，往後處理會多一層麻煩，因肉芽腫過大時，不會自行消失，還要再次動手術剪除，甚至用電燒灼來去除。

肉芽腫最著名的，是燒燙傷病人的傷口。燒燙傷依嚴重度，分一級、二級、三級等三種，三級最嚴重，真皮已燒焦了；產生水泡的二級燒燙傷，若程度嚴重些，或傷口照顧不周，會轉變成三級，真皮後來也跟著死了，這兩種真皮死亡的情況，只好動用清創手術，割除壞死的真皮，讓它重新慢慢長出皮膚來。

清創後的傷口，往後敷藥過程中，快者四、五天，慢者約一週，傷口容易長出肉芽腫，肉芽腫生長快速，越長越高，嚴重的肉芽腫，會比周邊正常皮膚，還要高出2-3mm，甚至4-5mm，好像覆蓋血紅色肉泥的山中高原。一般人常有的誤解，皮膚的生長，不是全面性、多發性地，從傷口表面直接長出來，絕不是！而是從周邊正常的皮膚，一微米、一毫米，逐步往傷口中央生長，直到新生的皮膚，覆蓋整個傷口，傷口才算痊癒。

不僅壞死的真皮，成了革狀的痂皮，長不出皮膚來，肉芽腫也是一樣，長不出皮膚，尤其突出甚高的肉芽腫，新生皮膚無法翻越生長，以致傷口經年累月也無法癒合，怎麼辦？必須把肉芽腫刮除，刮刀最好用，若無刮刀，用手術刀的刀背也可，但肉芽腫富含新生的微小血管，血流豐富，刮除當中，常造成傷口流血，血淋淋的，還持續滲血，蠻嚇人的，有如古代的千刀萬剮酷刑，伴隨病人的慘叫聲，令人不忍卒睹。

遇到大面積的肉芽腫，除了給病人上麻醉外，為了避免流血、滲血，引發貧血，甚至休克，當刮除肉芽腫後，會使用浸泡過腎上腺素（epinephrine）的紗布，覆蓋在傷口上，因腎上腺素具有血管收縮作用，可讓微小收縮，減少流血和滲血。使用腎上腺素的濃度是1:100000（十萬分之一）。依據國外研究，大抵1:50000（五萬分之一）至1:500000（五十萬分之一）的濃度，都具有止血的作用。

在醫院或診所裡，必備的基本升高血壓的救命藥劑，用於藥物過敏引發的無防禦性休克，就屬注射用的腎上腺素，靜脈或肌肉注射均可，但靜脈注射較快速作用，此腎上腺素，一個安瓿一c.c.，每c.c.一mg，濃度相當於1:1000（千分之一），至少稀釋一百倍，始用於微小血管的止血。配製方法很簡單，敲開一安瓿的腎上腺素，將一c.c.的藥劑，倒進一百c.c.的蒸餾水或生理食鹽水中，已煮沸消毒過的開水，也未嘗不可，以上方法，即完成所需的配方。

為了避免刮除肉芽腫後，再次長出肉芽腫，肉芽腫生長速度，比新生皮膚快上好幾倍，以致反覆刮除肉芽腫，永遠也看不到傷口癒合的跡象，永遠是遙遙無期，所以，對於較大的傷口，五公分以上的傷口，或無法在一個月內癒合的傷口，有的醫師會建議，是否進行薄層皮膚植皮手術，有點類似「挖東牆，補西牆」，割取同樣大小的薄層正常皮膚，移植到患部，以加速傷口癒合。有不少大面積燒燙傷的病人，如民國104年，八仙樂園粉塵爆炸事件，連可移植的正常皮膚都沒有，那種情境是超淒慘的，欲哭無淚。

民國70年代，彰基整形外科剛成立，幾年內，收治甚多熱水燙傷的嬰幼兒，都是剛學會走路，正牙牙學語的嬰幼兒，大抵二、三歲，甚至還在襁褓中的嬰兒，才七、八個月大而已，大半是晚間洗澡時，因家長不小心，被滾燙的熱水燙傷所致，有不少嬰幼兒，為此死亡，其淒慘的遭遇，讓人不忍又不捨，不禁一掬同情淚。這些小小菩薩，讓我學會如何照顧燒燙傷的病人，然而，其代價未免太昂貴了，負擔不起啊！

第五個步驟，避免紗布包紮指甲床後，因乾燥而沾黏，造成下次換藥不便和疼痛，在拔掉指甲的指甲床，應塗上油性抗生素藥膏，如四環素眼藥膏或新黴素軟膏等。目前，一般診所很常用優碘紗布劑，當外敷的消毒殺菌劑。優碘紗布一片片包裝，由藥廠直接製造，是油性的紗布塗上優碘，依據傷口需要，剪成適當的大小，敷在傷口上，因拔除指甲後的指甲床，面積很小，一公分見方的優碘紗布，已足夠使用。

敷上油性抗生素藥膏或油性優碘紗布，就不會沾黏嗎？還是會輕度沾黏。隔天或隔兩天換藥時，強力扯下紗布，會造成疼痛，痛到唉唉叫，甚至再次流出血來，此時，可先用生理食鹽水或蒸餾水浸濕，等紗布軟化了，始方便去除紗布。對於那些色瞇瞇，想討便宜的老病患，有少部分的護士小姐，不假聲色，不沾濕紗布，直接用力地，把紗布硬扯下來，讓病人痛得唉唉叫。活該！故意的啦！管你疼痛或流血。

民國69年至74年，彰基外科時代，因醫師人手不足，每天都要刷手上刀，一天可能二、三台刀，甚至四台刀以上，刷手的話，則是從指尖刷到手肘，為了無菌關係，不會反方向，從手肘刷到指尖。早期，刷手的消毒液不是優碘，而是刺激性更大的碘酒，若手上、前臂有傷口，刷起手來，有如刀割，疼痛不堪，但為了無菌，也也只能忍痛，依據前輩的指示，按部就班，完成整個刷手順序，半絲也不敢馬虎。

長期用碘酒刷手，有一個意外的好處，不知何故，身上自然而然，會散發出碘酒的香氣，連鼻孔或嘴巴呼氣，也是充滿碘酒的香氣，簡直是楚留香了。真的是香氣嗎？老婆說，她很喜歡聞這種外科醫師才有的香氣，甚至連口水也是香甜的，以致晚上睡覺，她超黏人的，常面對面，把我抱得緊緊的，不知是她享受，還是我享受？（108年7月13日完稿）