白袍診間驚奇
五十、牙肉發炎怎麼辦？沒診察怎領診察費？（中）
作者：吳聰賢醫師
從牙科密醫轉介過來的病患，高齡80的莊稼漢，我請他坐上診療椅，同時伸長左手掌示意。雖是牙周病病患，且表明要來打針和拿消炎止痛藥的，但醫師職責所在，不是越俎代庖，於情於理，我總要診療一番，診療包括診察和治療，尤其他是掛健保診的，健保給付包括診察費，230元上下，我不能拿錢不辦事，不能違反規定，這會被裁罰的。其實，不管是掛健保診或自費的，有治療，也必先有診察，除了責任所在，良心所在，更是保護自己，避免無妄之災的醫療糾紛。
十幾年前，我仍任公職，擔任衛生局疾病管制科長，某日，疾病管制局中區分局長官來電，「民眾投訴，轄內民眾施打流感疫苗，二十四小時內猝死，懷疑與流感疫苗有關，請科長即刻介入了解和處置，也請科長說服家屬同意解剖，釐清真相，以免影響全國流感疫苗的接種。」每年流感疫苗接種，也包括各類嬰幼兒常規疫苗注射，是疾病管制科的業務，我責無旁貸，必須負起全部責任。
我走路過去，親自前往喪家，除了拈香膜拜和慰問外，也多方勸導家屬，希望大體能接受解剖，了解原因，免得死得不明不白，陰魂不散。若死因跟流感疫苗有關，依照「預防接種傷害救濟基金設置要點」，由國家提供相關救濟；若與疫苗無關，也能還給流感疫苗清白，以免引發民眾恐慌，造成拒打潮。台灣人保留全屍的觀念很重，幾乎沒有哪位家屬願意解剖的，想解剖？比登天還難，別做夢了，有如從家屬身上踩過，簡直是不可能的任務。
我平時就沉默寡言，口齒不清，少話一族的，無口若懸河之能耐，如先母生前說我的，「一個嘴巴咬一個舌頭」，最後，家屬同意解剖，不是靠三寸不爛之舌說服家屬，更不是威脅利誘，而是靠誠心誠意來感動家屬的。二十年公職生涯，手上經歷十二次死亡解剖，我都靠真誠來說服家屬，完成長官交辦的使命。
很巧合的，在衛生局的前十二年，平均每年都碰上一次死亡解剖。第一年的第一個死亡解剖，我踏出陰森森的解剖室，解剖室在彰化市殯儀館的左後方，前腳離開殯儀館，後腳剛回到衛生局辦公室，我騎機車，車程不用三分鐘，我有如中邪般，即刻頭暈目眩，天旋地轉，站不住腳，噁心嘔吐，衝進廁所猛嘔吐，吐到綠色的膽汁都嘔出來。已是午餐時刻，我自帶的愛心便當，一口飯也沒扒。
有趣的，第一年的第一個死亡解剖，不打不相識，我似乎中邪了，但隔年的第二個解剖案例開始，已打已相識了，我跟解剖室的鬼魂，握手言歡，和平共處了，彼此互相尊重，河水井水不互犯，自此，我不再犯頭暈和嘔吐了。可能是，我銓敘部部定的師二級官威，震懾了鬼魂不敢興風作浪吧。若在衛生所時代，我也算是一方首長，相當於古代的五品官，有屬個人掌管的大小印章和關防呢，鬼魂更加不敢造次。
其實，難怪我會中邪，確是有原因的。從下巴頦，縱切到恥骨的那一刀之後，緊接著，法醫把胸腔臟器，包括肺臟、心臟、胸腺、氣管等，也把腹腔和後腹腔臟器，包括肝臟、胃腸、胰臟、腎臟、膀胱、子宮等，全部刀起刀落，一一切割，悉數剜出來，清潔溜溜的，然後，放到砧板上，量大小、稱重量，再切成小塊，以便做切片檢查，這些過程和動作，對外科醫師的我來說，開刀房待久了，算是司空見慣，不算一回事，我沒半絲驚嚇。
但是，緊接著，法醫從後腦勺，劃上圓弧型一刀，僅是半圓多些而已，然後半切半強力剝開頭皮，往上翻到額頭來，再用電鋸鋸開頭顱，從額頭處，去除上面頭蓋骨，剜出大腦和小腦來，此刻，我還很鎮定，不以為意。然而，卻無意間，那張掀起的頭皮，往後滑下，蓋住少了半顆頭的頭顱，讓我看到原本的一張死臉，瞬間變成了半張死臉，那影像不曾見過，有如鬼魅，破天荒的超級恐怖，我是被嚇到了。好家在，我代表官方，我為公家做事，依法行政，我心安理得，我還不至於半夜噩夢，夢見披頭散髮的厲鬼索命。
這個流感疫苗死亡案例，早上，從彰化市殯儀館的停屍間，移往隔壁間的解剖室，當然，前一晚，必須先從冷凍櫃移出解凍，否則大體硬邦邦的，手術刀無用武之地，法醫難以動刀。從法醫劃下第一刀，頸部到恥骨，開膛剖肚，我沒離開半步，全程在現場監督，也完成我對家屬的承諾，從頭到尾，不離不棄，持續陪著死者，以至結束。殯儀館已經很陰森了，解剖室更不用說了，雖然燈火通明，除了法醫和法醫助手外，還有兩名刑警全程錄影、錄音，但那種詭譎和陰森的氛圍，仍會讓人毛骨悚然，若只有我一人，我可能嚇得尿濕褲子。
全國各縣市，每間殯儀館都設有解剖室嗎？台中五權路附近的殯儀館有嗎？台中中榮附近的火葬場有嗎？我不知道，好像是有的樣子吧。根據媒體報導，每當有車禍、兇殺或意外事故，如華航空難、威爾康餐廳大火等，遺體移往殯儀館後，人命關天，檢察官、法醫和刑警，都聚往殯儀館，在解剖室進行驗屍或解剖。石原聰美最近主演的日劇「法醫女王」，劇中，日本的解剖室不在殯儀館內，而是在相關的半官方研究機構，感覺慎重和專業些，至少環境和設備較優些。
解剖結果如何？證據確鑿，查明了死因，證實跟流感疫苗無關，解除了家屬疑慮，還給了流感疫苗一個公道，否則，媒體大肆報導，引發民眾恐慌，不單影響彰化，而是影響全國，年度流感疫苗的接種率，肯定嚴重下滑。疫苗沒人施打，隔年六月以前，必須悉數銷毀，不得再使用，政府集中大量採購的單價，每劑約130元上下，可是民脂民膏呢，等於打水漂了。民國108年流感疫苗施打季節，打的疫苗不再是三價，而是新型的四價，價錢可能要翻二、三倍了。政府有錢，人民幸福喔。
此死亡案例，調查過程中，我發現臨床醫師有疏失和過失，病人僅接受體溫和血壓測量，體溫正常，血壓沒問題，就由護士小姐，直接注射流感疫苗了，完全沒經過醫師這關，病人沒見到醫師，醫師也沒見到病人，也就是說，沒經過醫師診察，雖然醫師有在現場，空曠的大廳，有好幾十人，甚至上百人的現場，吆喝和吵雜，且混亂的現場，就直接打針了。
衛生局每年的流感疫苗合約醫療院所，每接種一劑流感疫苗，依據代收代付的方式，可向健保局申請一百點，完全沒有打折的一百個點值，一個點值一元，也就是新臺幣一百元，此一百點名目，在衛生署年度流感疫苗接種計畫書中，千真萬確，白紙黑字，清清楚楚地寫著：流感疫苗接種「診察費」。醫師沒有診察，豈能申領百元診察費？你說是不是？
死者家屬不知實情，不清楚臨床醫師有誤，也沒有哪個律師，聰明到能抓出這個把柄，否則肯定發生醫療糾紛，鬧得滿城風雨，沒完沒了。既然家屬不會去追究醫師，我何必去挖醫師瘡疤，攪動一湖春水，引發理不清，理還亂的醫療糾紛？不是官官相護，也不是醫醫相護，更不是英雄惜英雄，而是已發生的事端，再如何追究，也挽救不回已發生的事實，生命回不來，唯一的，惟有臨床醫師的再教育。
我民國106年退休，退休前十幾年，每年流感疫苗施打季節尾聲，當年的十二月，或隔年的一月，衛生局的流感疫苗必定有剩餘，幾乎沒有例外，疫苗接種少了，疫苗買多了，怎能讓疫苗放著逾期，多暴殄天物！怎麼辦？我只好帶領疾病管制科，以及衛生所的公衛護士，到彰化縣動物防疫所、消防局、警察局、保四總隊、彰化監獄等公家機關設站，免費幫機關同仁施打流感疫苗。當然沒過健保卡，不向健保局請領那百元的診察費。有診察，但沒有診察費的注射。
這麼多的公家機關，尤其是彰化監獄，一個上午或一個下午，兩個多小時，要施打六、七百名受刑人，人數可真龐大，公衛護士有四、五位，甚至七、八位，但醫師只有我一位，我內心的慌張，我的手忙腳亂，可想而知，只因我個人的小小堅持。每一個受刑人，不管是面目猙獰的，還是刺龍刺鳳的；也不管是殺人放火的，還是毒癮個案，甚至愛滋病患的，我一視同仁，均用聽診器聽診過，且事先已簽署接種同意書的，才能走往下一關，接受公衛護士施打疫苗。
因耳朵持續掛著聽診器，沒有半秒休息時間，兩個小時下來，因摩擦和壓迫關係，兩邊耳洞痛得要命，錐心的痛，簡直要呲牙咧嘴，每次都是咬緊牙根硬撐過來的。何苦為難自己？為何要如此堅持？一定要診察嗎？為何不馬虎點？我也不知道，應該是責任心和榮譽感，驅使下的堅持吧。或許「受人之託，忠人之事」，一諾千金，義無反顧；也許「拿一份薪水，就要做一份事」，拿人錢財，予人消災，不就是如此嗎？
我說，聽診器連續掛一個小時以上，耳朵會痛到掉眼淚，我敢保證，沒有一位醫師會相信，「說謊！太誇張了！」因為他不曾有此經歷，除非他曾參與學校學生流感疫苗集體接種。從我退休前，每年，彰化縣國小、國中學生，流感疫苗接種委外採購案，都由彰化縣醫師公會得標，醫師公會再分派轄區醫療院所醫師，進入學校設站，幫學生集體接種，若學校是五百人以上的大學校，那些醫師就會經歷到，跟我相同的經驗，「錢不好賺，耳朵痛到不行！」據說，有醫師聽診器只戴一邊，然後讓兩邊耳朵輪流休息。
雖然，公家給我的薪水，比不上臨床醫師，差上一大截，但每個月也有十二、三萬元，扣除稅賦、健保和退撫基金等，仍有十一萬元上下，我該滿足了。因我有醫師身份，且是師二級，我比其他的科長，多了四萬五千元醫師不開業獎金，這是銓敘部多年前核定，全國一致性的標準，以公務員平均水平來看，我已算相當高薪了，夫復何求？祖先有庇蔭，該謝天謝地了，所以，我替公家辦事，能不盡心盡力嗎？
當一個公務員，這是一份工作，一份養家活口的工作，卻也是一份榮耀的工作，「我替國家辦事啊！」先父一輩子當公務員，滿六十歲屆齡退休；我當了半輩子公務員，滿六十五歲屆齡退休，我繼承先父的衣缽，我滿心的安慰和驕傲。我盡忠職守，我努力工作，不群不黨，不陽奉陰違，不偷雞摸狗，不忮不求，我對得起國家，對得起個人，對得起先父，也對得起天地，如孟子說的，「仰不愧於天，俯不怍於人。」
我請捂著臉頰的病人，坐到診療椅來。第一步，請病人張開嘴巴，我左手拿壓舌板，右手拿手電筒，病人說他牙肉發炎，位在左下邊的牙齒，我伸進壓舌板，撐開他的左嘴角，明顯看到第一臼齒和第二臼齒，牙齦嚴重紅腫，也看到牙齦上，鼓出一個小膿包，大小約0.4*0.3公分。我非牙科醫師，病人也不是自家人，我曾幫自己侄兒，用尖頭手術刀，切開引流此類膿包，但對病人，我持保留態度，我不願意幫他動刀。
為何有如此差別？因這類年老的患者，初次就診，不了解他的脾氣，不了解他的家庭成員，也不了解他的過去病史，說不定長期服用阿斯匹林，說不定有其他出血傾向，到時候，手術刀劃下去，血流不止，還要塞棉花，甚至咬紗布，手忙腳亂地，搞得滿身大汗，豈非自討苦吃、自找麻煩？外科醫生幹了牙科醫師的活，非我專業領域，就有被質疑之處，搞到自己理虧，陪不是還不夠，甚至上法庭，面對醫療糾紛，始料未及，悔之晚已。
「牙肉發炎怎麼辦？」上集，數天前，張貼「吳聰賢醫師」部落格後，有朋友回應，「小時候也長過，習慣叫它嘴齒包，把牙齦膿包刺破，擠出膿液後，再用食鹽清洗，或食鹽水漱口，糊裡糊塗也就治好了。」刺破膿包，沒錯，這就是老祖宗的古老秘方，很合乎近代外科理論，「有膿包，就是切開引流！」小時候，牙齦紅腫疼痛，母親會指導我們，牙刷沾粗食鹽來刷牙，雖然很痛，但效果很好。怎能無效？它們都是老祖宗傳下來，上千年的智慧呢。
我想用壓舌板擠壓他的牙床，試試是否有膿液，從牙齦與牙齒間隙縫擠出來，我告訴病人：「我用壓舌板壓一下，看是否有膿流出來，可能會很痛，請您忍耐一下。」沒想到，真的很痛，超級的痛，病人的反應極為強烈，壓舌板剛碰觸到牙肉，尚未擠壓，他整個人從椅子上反彈起來，捂著下巴，大聲喊痛：「痛啊！賽伊娘的好痛啊！」眼淚也一併飆了出來，害得跟診護士嚇一大跳，雙手直往自己胸口拍打，「嚇死我了！」
還好，我有事先說明，可能會很痛，病人心裡有準備，否則，他牽怒之下，可能失去理智，揮拳就打過來，我的牙齒不知要掉幾顆，甚至趴到地上滿地找牙。不要小看八十歲的老頭子，因是莊稼漢，每天田裡勞動，汗滴禾下土的，身體相當硬朗，手勁和力道保證遠勝於我。因壓舌板僅稍微碰觸到牙肉，病人即刻縮回下巴，我不知道是否能擠壓出膿來。我猜，即使牙周袋沒有積膿，也接近快要化膿了，從牙齦膿包和疼痛程度，八九不離十了。
第二部，等病人重新坐回診療椅，我拿起聽診器，在他胸口聽診，心臟和肺臟都沒問題。或許你會說：「牙科病人幹嘛聽診？不就是牙齒的疾病？聽診可以診斷齲齒、蛀牙、牙結石，還是牙周病嗎？豈非脫褲子放屁，多此一舉？何況，又僅是牙科轉介，來打針和拿消炎止痛藥的患者而已！」依我個人的見解，拿聽診器聽診，才算是診察，拿健保局的診察費，才顯得心安理得。
若沒聽診，出了狀況，醫師如何向家屬或檢察官，證明自己有診察？醫師幫病人量體溫、血壓，加上面對面，坐著閒聊幾句，就要號稱完成診察，談何輕鬆？那要看家屬或檢察官同不同意喔！牙醫師不使用聽診器，無可厚非，無法怪罪，但醫師不使用，尤其內、外、兒、婦四大科，聽診器是最基本的診察工具。不要小覷聽診器，生命危急時，進行心肺復甦術，要搶救的器官，就只有心臟和肺臟兩樣，聽診器的診察重點，就擺在這兩樣器官。
雖然，聽診僅是那短短的幾秒鐘，或者幾分鐘，但聽到肺臟的呼吸聲，排除喘鳴、乾囉音、濕囉音，聽到心臟的搏動聲，排除各類雜音和不規則的節率，大抵可以掌握病人五成健康狀況；若加上體溫和血壓，人焉廋哉？約可預估六成的健康情形；若再加上過去病史和用藥過敏史，醫師就可以站得四平八穩，不怕任何質疑和挑戰，勇敢去面對醫療糾紛了。
我問患者：「除了轉介來打針和吃藥，牙科有說什麼時候回診？」患者回答：「等牙肉不那麼痛了再回診，至少要等個二、三天吧。」我又問患者：「您的牙肉發炎很嚴重，也有化膿了，牙科有教您這幾天，怎麼刷牙或清潔牙齒嗎？他有給您漱口水漱口嗎？」患者回答「都沒有」。若是有證照的牙醫師，有的會給漱口水，但仍沒給予刷牙或清潔等衛教宣導。可能牙醫師太忙了，沒有美國時間衛教宣導；也可能認為民眾水平很高，自己懂得刷牙和清潔。
我給病人打了一針抗生素和一針止痛劑，另外開了三天的口服藥，包括消炎藥和止痛藥，當然也包括胃藥。約有近一半的患者，會說自己胃不好，主動要求給胃藥。看著他離去的背影，我內心不禁嘀咕著：「我也罹患過牙周病，除了痛，還是痛，沒有搞上二、三個禮拜，是不會善罷甘休的。」（108年8月2日完稿）
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