白袍診間驚奇 四十九、牙肉發炎怎麼辦？牙醫師不教的自我療法（上）

白袍診間驚奇

四十九、牙肉發炎怎麼辦？牙醫師不教的自我療法（上）

作者：吳聰賢醫師

診間門，被用力推開，一個七十餘歲的長者，踩著外八字，大步地走了進來。他臉孔黎黑，皮膚黝黑，身穿短褲，腳趿拖鞋，一雙腳丫子，包括每根腳趾頭，以及趾甲縫，滿是泥土污垢。不用懷疑，這是典型的莊稼漢，目前正進行二期稻作耕耘，腳上污泥是證據。他巨大又嶙峋的右手掌，捂著右臉頰，歪斜著脖子，臉上露出疼痛的表情，就只差沒有痛到唉叫。

電腦顯示，他現年78，若以台灣人習慣的虛歲計算，他應該是80，比我年長11歲，但從外表，看不出如此高齡，不像老阿公，反像五、六十歲的歐吉桑，體力和精氣神，都在我之上。好家在，對男性病患的稱呼，我不會有遲疑，從年輕小伙子，到百歲人瑞，我通通叫他「某某先生」；至於女性病患，就挺麻煩的，特別是50到70歲之間的，不知要叫「某某小姐」或「某某阿桑」？曾有68歲的女病患，還打扮得花枝招展。叫錯了，對方會瞪白眼，然後悶不吭聲，害我趕快找時機，叫聲「小姐」，盡快彌補過來。

這裡是鄉下地方，所以門診不少莊稼漢，因鄰近沿海地區，包括水尾、線西等地，醫療資源較不豐富，不少鄉下人，也會集中到和美來看病。病人中，問下來，十有二、三，家裡是種田的。其實，和美、線西和伸港，等同一個共同生活圈，也是同一個立委選區。彰化西北角，雖是風頭水尾，仍以種稻為主，種稻收成有限，難糊口又辛苦，年輕人打死也不種田，只剩七、八十歲的長者，勉強在硬撐著，所謂的「顧田地，不讓它荒蕪」。年輕人接班，遙遙無期。等這代的老人家過往了，台灣人十之八、九，都要吃越南米或泰國米了。

因近海，偶有蛤蜊或牡蠣養殖戶來看診。上個月，甚至有觀賞用淡水魟魚養殖戶，不小心被魟魚尾刺，刺傷右食指，紅腫疼痛，痛徹心扉，趕快來就診的。我告訴他，澳洲動物園的鱷魚先生，史蒂芬.羅伯特.史蒂夫.歐文，澳洲環保人士和動物電視節目主持人，就被魟魚尾刺刺死，你不怕嗎？他回說：「刺到心臟才會死人，我常被魟魚刺到，除了疼痛，沒什麼好怕的。」

這位魟魚養殖戶說，自從紅龍魚養殖開始流行起，他就同時養殖魟魚了，品種甚多，包括珍珠魟、皇冠黑白魟、赤魟、花點魟等，五花八門，色彩斑斕繽紛。他怕我不相信，拿出手機，秀出他養殖的魟魚，狠狠地炫耀一番。活生生的魟魚，新鮮又新奇，害我眼花撩亂。他又說，單養殖魟魚這一項，近幾年，讓他賺進五、六千萬。又說，仍繼續擴大投資，引進亞馬遜流域新品系的魟魚，以便在台灣引領風騷，獨樹一格，狠賺一番。

也因沿海，有不少人竹筏海釣，不小心反被魚鰭刺傷的患者求診。他們海釣首選魚類是「烏格」，烏格是台灣俗稱，學名是黑棘鯛，又叫黑頭海鯛、日本黑鯛，簡稱鯛魚，它的背鰭有10-12根刺，指頭常被刺到，刺到很痛，也容易感染海洋弧菌，不能等閒視之。曾有釣客送我一尾烏格，約半斤重，單煮湯，它的鮮味和細緻的肉質，至今讓我回味，念念不忘。吳郭魚也是鯛魚的一種，卻是淡水魚，若以它為標準，那麼烏格的美味，肯定是它的一百倍有餘，美味到讓人咋舌和吮指。

從他的動作和表情，不用猜測，可以百分百打賭是牙科毛病，且又是牙科醫師轉介過來的病患。他一坐下來，痛到即刻幹譙出口，「幹！牙齒痛得要命，剛去牙科看病，牙科醫師說是牙肉發炎，幾乎要化膿了，不敢馬上處理，要我先來這裡打針。」咱是聯合診所，主治項目是內科、外科、家醫科和泌尿外科，特別是泌尿外科，每天都有不少膀胱炎、尿道炎、輸尿管結石、攝護腺肥大的病患就診，此外，內科系的高血壓、糖尿病、高血脂症的病患也不少，跟本沒有牙科，怎會轉介牙科病人過來？主要是為了打針。

牙齒太專業了，我們不懂，無法提供處置，僅是打針而已，打什麼針？打抗生素或止痛針。打抗生素，就是所謂的消炎針。牙科診所有消炎、止痛的口服藥，但沒有針劑，為了加快控制炎性反應，或病患主動提出要求，「痛死了！總要打個消炎止痛針吧！」牙科醫師會轉介病人過來。他們轉介的病患，大抵分成三類：單純性牙齦炎、化膿性牙周炎、化膿性齒槽炎併蜂窩性組織炎。

第一類，單純性牙齦炎。牙齦發炎，台灣話叫「牙肉發炎」，簡稱「牙齦炎」。正常的牙齦粘膜，色澤是淡粉紅色，當細菌感染發炎時，會變成深紅色，且充血、紅腫和疼痛，刷牙和吃東西都會痛，甚至流血。清潔衛生不良的牙齒，如不漱口、不刷牙、不剔牙，牙齒表面容易滋生牙菌斑，除了食物殘渣、脫落的口腔上皮細胞、唾液外，更是一層細菌大量繁殖的薄膜，細菌種類包括鏈球菌、厭氧菌等。據科學研究，牙菌斑細菌種類，甚至可達500-700種。

第二類，化膿性牙周炎。牙肉發炎不予理會，會進一步惡化，同時併發化膿，此時，牙肉紅腫得更厲害，也疼痛到無法忍受，可見到分泌液，甚至淡黃色的膿，從牙齒和牙肉的縫隙間滲出來，有的還從牙肉鼓出一個膿包。此刻，可以痛到無法吃東西，至於刷牙更不用說了。牙刷碰觸到牙肉，有如觸電般，除了流血，亦痛到讓人哀嚎，眼淚都會飆出來。其嚴重程度，是單純性牙齦炎的好幾倍，我們不再稱呼為牙齦炎，而是「牙周炎」併發化膿，因牙齦和牙骨質、牙根之間的「牙周膜」，也都發炎了，且剝離形成「牙周袋」，裡頭充滿了膿液。不管是牙齦炎或牙周炎，均統稱為「牙周病」。

第三類，嚴重蛀牙併發蜂窩性組織炎。不少病患，牙齒爛到不行，整個牙冠都不見了，只見到牙齒如火山口般，有如黑色尖銳礫石，參差不齊又嶙峋地，突兀在牙床上，不僅如此，整個半邊下巴，紅腫一片，甚至半邊臉頰，也是又紅又腫的，表示齒槽嚴重發炎和化膿，細菌沿著鄰近淋巴系統，漫延到附近組織，引發蜂窩性組織炎；若沿著血液系統，則可能引發菌血症、敗血症，和其他器官或組織膿瘍，如腦膿瘍、眼窩膿瘍等。此等嚴重症狀，除了拔牙、清理齒槽外，抗生素必不可少。事實上，若不先施打抗生素、口服抗生素，牙科醫師也不敢冒然動手術，因即刻動刀，反讓細菌有機會流竄，引起更嚴重的併發症。

第一類單純性牙齦炎，保證不會發燒。第二類化膿性牙周炎，體質弱者，免疫力較差者，可能會發燒。第三類化膿性齒槽炎併蜂窩性組織炎，有一半的機會可能會發燒，若發燒，大抵已有菌血症了，表示細菌已流竄到血流中，使用抗生素治療更是必要的，且延遲不得。

以外科醫師的立場，有膿就必須引流，這是天經地義，亙古不變的基本處置原則，例如，前述第二類化膿性牙周炎，已在牙肉上鼓出一顆膿包，是自家人的話，我會用手術刀，直接在膿包上，劃一刀或刺一刀，讓膿盡快流出來。外科手術刀，可拆開成刀片和刀柄，各有各種大小尺寸，但刀片必分成兩種，一種是圓弧型刀片，另一種是尖頭型刀片，後者專門用於膿瘍，只要輕輕劃一刀或刺一刀，膿即刻竄出來。為了避免那一刀很快又癒合，我會故意把那一刀，劃大口些或刺大口血，否則，我會在刀口上塞棉布條，不讓傷口癒合，以便膿可以持續流出來。

以外科醫師的專業，第二類化膿性牙周炎，抗生素的治療和牙醫師的處置，可以同時進行，不見得須等抗生素使用二、三天後，才來進行處置。牙科有直角型的器械，處置上不困難，只要把器械插入牙肉和牙齒間隙縫，撐開隙縫，把膿引流出來即可。其實，第二類化膿性牙周炎，若能順利引流膿液，除非發燒的病人，或免疫力很差的病患，如糖尿病、尿毒、癌症等病患，否則不使用抗生素也無妨。

若是第一類單純性牙齦炎，是否要使用抗生素？原則上，門診的病患，我會開給他。病人來就醫，就是要拿消炎止痛藥，以盡快解除病痛，只能多給，絕不能少給或不給，給病人的處方箋或藥單，寫得清清楚楚，隱瞞不了，若被病人發現沒給，有理說不清，保證自己死得很難看，甚至無理取鬧，引發醫療糾紛。至於我自己呢？我了解自己，當然不會去吃抗生素，抗生素和止痛藥都敬謝不敏，我會把健保資源留給他人使用。

至於第三類嚴重蛀牙併發蜂窩性組織炎，還是優先使用抗生素較為安全，等紅腫消退些，發燒減輕後，才進行牙科處置，如拔牙和膿引流等，避免併發症，家屬不諒解，引發醫療糾紛。大抵延後二、三天即可，也就是說，使用抗生素二、三天後，牙醫師即可介入處理。處理完後，抗生素最好繼續服用一至二週，以防萬一，免得陷入泥淖，難以翻身。

轉介病患來的牙醫師，不盡然全是醫師，他分成兩種，一種是有證照的醫師，另一種是密醫。有患者直言不諱，說他找的牙醫是密醫，可能是牙科診所的前學徒或助理，也可能是無證照的齒模師，「不要不信，有執照的牙醫師，反而不如密醫。看了好幾回治不好，找密醫反而一次就OK！曾到牙科診所裝假牙，搞了好幾天，修修補補的，都裝不好，去了密醫那裡，反而一次就搞定了。」或許是鄉下地方吧，對密醫有好評價的，竟然不是一、二位而已。

如何知道轉介病患過來的，是有執照的牙醫師或密醫？很簡單，掛自費診的，肯定是有執照的牙醫師轉介來的，因牙醫師有給口服消炎止痛藥，病患僅須自費打抗生素或止痛針而已，因醫療院所門診打針，健保署不給付，病患只能掛自費診。若是掛健保診的，保證是密醫轉介來的，密醫不會給口服消炎止痛藥，不是不會給，而是不敢給，怕違反醫療法，所以病患掛健保診，我必須開藥給他，至於打針部分，病患仍須自費。（108年7月27日完稿）