白袍診間驚奇
五十八、走不回去的吸毒人生：醫源毒癮豈難堪（第六回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：毒癮愛滋、異性戀愛滋、同性戀愛滋、醫源性毒癮、醫源性藥物成癮、牛奶針、異丙酚、開放性肺結核、多重抗藥性肺結核、超級抗藥性肺結核、結核病都治計畫、都治關懷員。
第五回提到，在彰化少年輔育院，剛滿15歲的毒癮愛滋小女孩，在衛生科辦公室，接受我的訪談，她述說著她悲情的故事，包括國小的霸凌、親人的性侵、國中的霸凌，以及如何認識男友等等，不禁讓我一掬同情淚，也不禁感嘆人生多舛，人活著還真辛苦。
當我把第五回「替代療法美沙冬」，貼上Line群組和「吳聰賢醫師」部落格，隔天，有朋友反應進來：「何謂毒癮愛滋？是指兩種疾病嗎？可以反過來說愛滋毒癮嗎？」「小女孩被關進少年輔育院，是因為毒癮，還是愛滋？僅有愛滋會被關進去嗎？」
在回答上述問題前，我想起先前，當我將第三回「醉生夢死為銷魂」，貼上Line群組和部落格後，也有朋友即刻詢問：「何謂醫源性毒癮？」「何謂牛奶針？」禮貌上，我曾粗略初步回答，但意猶未盡，很多話如鯁在喉，不吐不快，故趁此機會，先回答此問題，再回頭談上述問題。
何謂「醫源性毒癮」？因醫療需求，經過醫師處方，病人重複使用處方藥後，所造成的毒癮，例如癌症病患，多次施打嗎啡止痛，害得病人產生依賴性和成癮性，不時吵著醫師，要求打嗎啡，此即「醫源性毒癮」。嗎啡是一級管制藥品，來源是合法的醫院醫師；也是一級毒品，來源是不合法的毒品市場，除了止痛，更能產生欣快感。
在臨床門診，不時有患者要求打止痛針，雖然是非成癮性的止痛藥、非類固醇類消炎止痛藥，不至於如嗎啡類毒品般，嚴重地成癮，但五十步笑百步，相去也不遠。害怕接受人工關節置換術，卻痛到無法走路的膝退化性關節炎患者，會選擇疼痛，還是選擇打止痛針？不好意思說是「醫源性毒癮」，但總也是「醫源性藥物成癮」。
還有，稍微嚴重點的狀況，太常見了，不少患者，藥局買不到藥，跑來診間，吵著要醫師開安眠藥或鎮靜劑，雖然不如一級、二級毒品般成癮，總也是三級、四級管制藥品，成癮性少些，依然有依賴性，「沒吃藥就睡不著，整晚眼睛睜得大大的，不給藥，不如讓我死掉算了！」病人的抱怨是不休止的。三級、四級管制藥品，說白一點，就是三級、四級毒品。不說得那麼可怕，就說是「醫源性藥物成癮」吧。精神科領域很大，毒癮和藥物成癮都是患者，患者何其多，很可憐，人活著確實很辛苦。
下面舉兩個醫源性毒癮的實際案例。第一個案例，2009年6月25日，麥克
傑克遜，全世界傑出和著名的流行音樂天王，連我那兩歲十個月的小孫子，也愛聽他的音樂，不時，隔海要阿嬤播他的YouTube，在他位於洛杉磯的租屋處，由他的私人醫師康拉德
莫里，注射了致死劑量的異丙酚，而造成呼吸中樞受抑制，以致呼吸停止，接著心跳停止，一代巨星，前無古人，後無來者，就此殞命，駕鶴西歸，全球震驚，樂迷悲痛，難以接受，可謂人間難回復的一大損失。
後來，這位私人醫師，被洛杉磯高等法院判過失殺人罪，入獄服刑四年。我好奇的，不知他的醫師執照是否被吊銷？或許，出獄後，他回故里，隱姓埋名，悔恨過日子去了。我不禁聯想到自己，醫師是救人的工作，也是害人的工作，我隨時提醒自己，好自為之，謹慎為之，不要犯些許錯誤。或許，見好就收，在害人之前，我也要早些回歸故里。
這個案例，明顯地，麥克
傑克遜在音樂世界，精益求精，日新月異，欲開創顛撲不破的一片天，必然耗盡體力、腦力，承受很大的壓力，失眠、睡眠不足是必然的結果，只好求助私人醫師，所以這位醫師開出了麻醉處方異丙酚。
異丙酚，作用快，很快就昏睡，失去意識，但作用時間不長，約數分鐘，最多十幾、二十分鐘，會有欣快感嗎？我不知道，但對麥克
傑克遜這種大忙人，短時間的睡眠，簡直是上帝給予的最大恩賜。
他的私人醫師，可能給他相同的異丙酚劑量，但一個人的身體狀況，不會每天都一樣的，可能今天體力耗損較多，可能今天流汗較多，可能今天營養攝取不足，可能今天情緒發飆憤怒多次，也可能今天另外服用了其他藥物等；也可能應他的要求，醫師給了更多些的劑量，任何藥物，包括中樞神經系統的藥物，人體自然會產生耐受性，常須增加劑量，才能達到相同的效果。總之，不管是相同或不同劑量，這位醫師大意了，疏忽了，他以為往常都沒事，這次也照樣沒事，然而，不怕一萬，只怕萬一，當麥克
傑克遜注射後，瞬間昏睡了，他人也走開了，離開了房間，甚至離開租屋處，回自己的家了，沒有在現場照顧，沒有早期發現呼吸停止了，心跳停止了，以致難以挽回嚴重的憾事。
第二個案例，蔣孝文（1935.12.24-1989.4.14），是蔣經國前總統，及其妻蔣方良所生之長子，蔣中正前總統的長孫，於民國78年4月14日，因咽喉癌病逝於台北榮民總醫院。當年，我仍是一位臨床醫師，醫界盛傳，由於罹患咽喉癌，吞嚥困難，疼痛難當，不得不施打嗎啡止痛。當晚，居家護理師依照主治醫師處方，打了嗎啡針，依例行事，往常沒事，認定當晚也沒事，護理師離開了房間，讓蔣孝文獨自，在房間內睡覺，結果，天有不測風雲，人有旦夕禍福，當晚就出事了，呼吸中樞被抑制了，呼吸停了，心跳也停了，沒人發現，等發現了，一切都太遲了，一代偉人之子，長眠不起了，讓人唏噓不已。這不是醫源性毒癮嗎？
蔣經國，在我個人心中，不僅是偉人，更是巨人，台灣十大建設，亞洲四小龍，帶動台灣經濟起飛；開放報禁、黨禁，讓台灣走上民主自由，雖然甚多台灣人不認同，甚至幹譙到爆，我仍衷心的欽佩和感恩。白色恐怖，許多政治事件，都是時代產物所致，瑕不掩瑜，誰願意承受千古罵名？如果你是蔣經國，你自信能做得比他好嗎？還是做得更爛？處心積慮，日以繼夜，日夜匪懈，把國庫當私庫，把台幣換美金，全搬往國外去？還是，台灣已是獨立國家，有自己的總統，有自己的軍隊，卻口口聲聲喊台灣獨立？唉！我已是七旬老頭子，眼睛一閉，雙腿一伸，一了百了，再也看不到了，我還操啥心？
何謂「牛奶針」？牛奶針就是異丙酚，靜脈注射，製劑乳白色，是台灣叫出來的俗名，當麥克
傑克遜猝死案例爆發後，沒幾年，牛奶針也入侵台灣了。跟海洛因、嗎啡一樣，它是中樞神經抑制劑，會抑制大腦活動，也抑制呼吸中樞的呼吸作用，屬於麻醉劑的一種，常用於全身麻醉時的誘導劑。關於異丙酚，在第四回「毒癮愛滋離恨天」，有詳細說明和案例，來自嘉義的毒癮者，以彰化縣衛生局門口的停車場為家，賴著不走，以注射牛奶針過日子。十幾年前，異丙酚原本不是，毒品危害防制條例所列管的毒品，由於太猖獗了，104年3月26日，行政院公告，將它增列為第四級管制藥品，加強列管。
何謂「毒癮愛滋」？毒癮和愛滋，在精神科醫師和公衛的眼裡，毒癮是病，愛滋也是病，兩者都是疾病，不過，在這15歲小女孩的案例上，「毒癮」兩字是形容詞，「愛滋」兩字是名詞，意思是因毒癮而引起的愛滋病。因毒癮者，常共用空針、針頭、稀釋後毒品和稀釋用具等，當上述器具遭受愛滋病毒污染，就會造成愛滋病的傳染和擴散。若說成「愛滋毒癮」，這是講不通的，很顯然的，兩者沒有因果關係，不會因愛滋而引起毒癮的。
愛滋病傳染途徑很明確，主要包括性行為、血液、器官捐贈和母子垂直傳染，尤其是前兩者，性行為和血液，性行為包括異性戀性行為和同性戀性行為，所以，公衛端依傳染途徑不同，把愛滋病簡單分成三類：異性戀愛滋、同性戀愛滋和毒癮愛滋。當然，毒癮愛滋專指靜脈注射毒癮者，包括海洛因、嗎啡、牛奶針等；若是口服或吸食毒癮者，包括大麻、安非他命、搖頭丸等，沒有透過血液，就不會傳染愛滋病。
依據疾管署月報表，截至108年8月，本國籍感染人類免疫缺乏病毒者，依危險因子作出如下統計：異性間性行為（即異性戀愛滋），累計6200人，佔15.8%；男男間性行為（即同性戀愛滋），累積2萬5341人，佔64.71%；注射藥癮者（即毒癮愛滋），累積7086人，佔18.09%。從以上統計，同性戀愛滋佔極大多數，幾乎是毒癮愛滋和異性戀愛滋，兩者相加後的一倍，可見其嚴重度。單以愛滋為議題，同性戀是很大的坑洞，但非本文所要討論的主題。
罹患愛滋病會被關進監所或少輔院嗎？不會！除非故意傳染他人，才會被判刑入監。愛滋病不像肺結核，當被診斷為開放性肺結核，特別是多重抗藥性肺結核，若不接受治療，公衛端有責任和義務，不管是我被打死，還是病患被打死，我必須找來轄區警員和119救護車，把結核病患強制送醫，關進醫院呼吸道隔離病房，強制接受治療。若是無藥可醫的超級多重抗藥性肺結核，衛生所公衛護士須加強管理，時刻監測病人，是否沒戴口罩就到處趴趴走，假使遇到這種自私自利，沒有公德心的病患，當科長的我，有如肩負千斤萬擔的重責大任，必須把病患抓起來，送進呼吸道負壓隔離病房，以致，部立彰化醫院的八樓負壓隔離病房，我有如走灶腳，不時親自把病患送進去。
二十年公職生涯，被我動用公權力，強制送醫，關進負壓隔離病房的病患，少說有二十名。我要自豪地說：「全國各縣市衛生局，最認真，最不怕死，最努力，把病患關進隔離病房的科長，第一名者，非我莫屬！」民國100年，我獲得疾管署全國防疫個人獎項，算是實至名歸。我是結核病患的剋星，也是眼中釘，以致被病患恐嚇和幹譙，還真的不少呢。還有病患不滿被強制送醫，家屬即刻告到民意代表，害我在部立彰化醫院急診室，接到民意代表的關切電話時，雙腳會顫抖，講話都會結結巴巴，真怕講錯話，得罪了民意代表，被叫去議會罰站質詢。
我舉一個，我被恐嚇和幹譙的實際例子。幾年前，有位超級多重抗藥性的肺結核病患，帶著兒子，前往大陸經商，居住深圳，某天，趁他回國之便，我打電話過去，人不在，由他老婆接聽，我請老婆轉告，「請本人到醫院照胸部X光和驗痰，衛生單位想了解他結核病目前的現況。還有，請本人外出時，隨時戴口罩，否則會被關進醫院。」我留下我的手機號碼。結果，病患半夜回家後，從晚上十一點半，至半夜十二點三十分，共打了二、三十通電話，口出惡言，極盡恐嚇和幹譙。
「幹你娘！你做什麼科長！你囂張！你竟然恐嚇我老婆，照什麼X光，驗什麼痰，幹你娘！你爸賴鳥給你唅！」「幹你娘！你爸會查出你家住址，你爸會親自拜訪，會去找你！幹你娘！」「幹你娘！你爸傢伙會準備好，隨時會去你家，一定給你金閃閃，保證給你好看！幹你娘！」對方不斷地打電話，我不接，他也持續打來，一方面聲音很吵，一方面心理害怕，也很委屈，害得我整晚，輾轉反側，難以入眠。
隔天早上，上班後，我將此事告訴了衛生局長官，長官問我：「要不要報警？」還不至於立即有生命危險，報警反把事情鬧大，我的回答是，「不用報警，只向長官報備就好了。」此事就此打住，對方沒再電話恐嚇和幹譙，不了了之了。我沒有九條命，去跟這種人鬪，我可是很膽小的，還有老婆、孩子要照顧。沒想到，只三、四個月而已，竟然現世報了。
這名個案的兒子，因持續不明原因發燒，胸部X光有陰影，大陸治療無效，趕快搭機回國，住進彰基。來自大陸，不明原因發燒，因民國92年，有SARS恐怖經驗，彰基不敢馬虎，用高規格對待，住進加護病房裡頭，另一獨立的，呼吸道負壓隔離的小房間。經驗痰後，證實原本已痊癒的肺結核，又重新復發了，且是超級多重抗藥性肺結核。彰基高規格對待，還真做對了，感謝醫院很用心做醫院感染控制措施。
某天，我帶著結核病主辦人，到醫院探視病患時，在隔離病房門口，巧遇這位「幹你娘」的結核病老爸。其實是故意安排的，我要跟這位老爸碰面，以科長的身份，依照疾管署長官的要求，加強病人衛教。我表明身份後，仍請他去醫院照X光和驗痰，也要求他出門時，務必戴上口罩。此刻，他默默無語，那種幹你娘的氣勢，完全沒有了，他用右手拍在我左肩膀上，狀似親密，然後用感傷和抱歉的眼神看著我。
為何說現世報？住院了十幾天，年僅三十餘歲的兒子，彰基搶救無效，死在加護病房內的負壓隔離病室，死因是超級多重抗藥性肺結核。其實，我個性溫和，不好勇鬥狠，任何事都是有因果的，對方罵我，我不會反罵回去，不會嗤之以鼻，也不會因此懷恨在心，君子報仇三年不晚，找機會報復？我不會，所謂的現世報，不是我所要的，做人不須要這麼缺德，也不須要這麼幸災樂禍。看到年輕女人，掉著眼淚，在負壓隔離病室，跟自己的老公生離死別，我難過，眼眶也紅了。
這位幹你娘的老爸，不僅感傷，肯定痛哭流涕，悔不當初，怎麼說？這位老爸，不僅脾氣暴躁，還剛愎自用，主觀意識強，容不下別人的話，聽不進別人的勸，原本是單純的開放性肺結核，如果配合醫師端和公衛端，服滿六個月的抗結核藥，保證平安無事，但他卻自作主張，給四顆藥，挑三顆藥吃；服了五天藥，自動停藥兩天；六個月療程，自己縮減成四個月，如此斷續服藥，甚至中斷服藥，以致身上結核桿菌，對抗生素產生了抗藥性。
原本是「單純的肺結核」，只要第一線藥，連續服用六個月就可痊癒，卻演變成「多重抗藥性肺結核」，第一線藥無效，改換第二線藥，甚至第三線藥。第二線和第三線藥，沒有比第一線藥效果好，反須服藥兩年，至少兩年，還可能須三年。他得到了教訓嗎？沒有，還是剛愎自用，還是自作主張，依然配合度差，斷續服藥，以致兩年的療程，沒有走完，又是中斷治療。結果呢？身上的結核桿菌，突變了，被篩選了，變成更毒了，對第二線和第三線藥都產生了抗藥性，完了！一切都太遲了，最後，變成無藥可治的超級多重抗藥性肺結核。
兒子早年，被父親感染肺結核，在醫師端和公衛端共同努力下，加上本身配合度高，按時吃藥，完成了治療，也痊癒了。然而，後來再被父親感染了超級多重抗藥性肺結核，以致，提早走完了人生旅途，留下無限的淒慘和遺憾。白髮人送黑髮人，人生最大的悲劇，這位幹你娘的老爸，豈只痛哭流涕，簡直要跳樓悔過了。生命誠可貴，跳樓也換不回兒子一條命，唯有悔恨過下半生了。
單純性肺結核，因結核桿菌超厲害的，極容易產生抗藥性，說來可怕，引起愛滋病的人類免疫缺乏病毒，也是容易產生抗藥性，所以，治療上，原則上，缺一不可，必須同時使用四種藥物，包括Rifampicin、Isoniacid、Ethambutol和Pyrazinamide，療程至少六個月。因用藥蠻專業的，除了是胸腔內科專科醫師外，最好是結核病的專門科醫師，用藥才不會出差錯。
所謂多重抗藥性肺結核，就是對Rifampucic和Isoniacid，這兩種藥物產生抗藥性，這兩種藥是治療結核桿菌的殺菌主力，沒了它們，效果驟減，只能用第二線和第三線藥替代，以致須要兩年以上，漫長的治療期。此類病患，連胸腔內科專科醫師，也難保證完美處理，只能找結核病的專門科醫師，否則，治療三年、四年，也無法痊癒，甚至演變成超級多重抗藥性肺結核。可見，結核病多難纏，也多恐怖，大意不得，難怪公衛端會花大錢，實施結核病都治計畫，聘請都治關懷員全力介入。
超級多重抗藥性肺結核，療程是多久？沒有療程，因無藥可醫，而是千年萬年的等待，等待新藥研發出來，或者等待死亡。死前還活得戰戰兢兢的，害怕造成社區擴散，更害怕傳染給自家人，包括出生不久的小嬰兒，想抱小孫子、小曾孫，可能要戴上十八層口罩呢。不僅活得戰戰兢兢，人生還活得不精彩，不能輕易出門，更不能出國旅遊，疾管署有管制，開放性肺結核病患，不准搭飛機，至於超級多重抗藥性肺結核，更不用說了，一輩子家裡蹲。
遇到多重抗藥性或超級多重抗藥性肺結核，如果肺部持續有空洞，藥物治療無效，有胸腔內科醫師會建議，死馬當活馬醫，有如賭博，賭它一把，轉介給胸腔外科醫師，動刀把部分肺葉切除，祈求可以治癒肺結核。真的是要祈求，不是祈求醫師，而是祈求神明，全國每間廟宇全去參拜，且每位神祇都要拜到，還跪著磕頭參拜，才能祈求手術順利，肺結核完全治癒。下回待續。（108年9月27日完稿）
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