白袍診間驚奇
六十三、走不回去的吸毒人生：結核愛滋交橫行（第十一回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：毒癮愛滋、瀆職罪、同志愛滋、人類免疫缺乏病毒感染、後天免疫缺乏症候群、後天免疫缺乏症候群條例、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例、酒精性肝炎、酒精性肝硬化、感染控制委員會、急性闌尾炎、急性腦脊髓膜炎、傳染病防治法、二十世紀黑死病、毒癮愛滋減害計畫、替代療法、清潔針具、衛教諮商與轉介、防範愛滋ABC。
有人問起，關在彰化少年輔育院，剛滿十五歲的毒癮愛滋小女孩，是因毒癮被關進去，還是因愛滋被關進去？當然是毒癮，跟愛滋何涉？愛滋病患拒絕就醫和服藥，公衛端絕不會強制就醫，生命誠可貴，只會規勸，若規勸不聽，也只能愛莫能助。但結核病就不一樣了，特指具傳染性肺結核，公衛端保證必然跳出來，使出公權力，將人抓起來，強制送進負壓隔離病房，接受隔離治療。
如果公衛端不如此做，就是怠忽職守，就是貪贓枉法，也就是瀆職罪，它屬公訴罪，不需要有受害人，不必有提告人，地方法院檢察官就可以提告，公務員將陷入泥淖，萬世沉淪，永不翻身。因大家對愛滋的誤解，對強制就醫的不了解，所以，從第七回開始，以至第十回，我談了不少結核病相關問題，以及如何把結核病患強制送醫的案例。
愛滋病只能規勸，無法強制送醫。退休前幾年，有男同志愛滋病患，經常在我辦公室出沒，三不五時，來到我辦公桌邊，夾緊雙腿，手比著蓮花指，嗲聲嗲氣地說：「科長最帥了，我最喜歡科長了，人家要科長當我的男朋友。」我罵道：「少來了！不要煩我，你沒眼睛啊！一大清早，我辦公桌上公文一堆，至少三、四十本，不盡快批閱，延誤公文，會被同仁罵翻了！你去樓下年輕防疫人員那邊，不要在這裡妨害我辦公。」北彰化幾個衛生所的防疫人員，被調進衛生局聯合辦公，辦公室就在我一樓樓下。
他不理睬，仍繼續在我身旁調戲我，「人家才不要年輕的防疫人員，他們太年輕了，人家只要科長這種年老又穩重的男人，才夠味道，才夠刺激啦！科長很寒酸，都不請人家喝咖啡。」王八蛋！真夠三八，把肉麻當有趣。還好，是在自家辦公室，同仁都知道，我已婚，孩子已很大，不是同性戀者，如果是在大馬路上，被路人甲、乙聽到，投來異樣的眼光，我豈非跳進黃河也洗不清？
某天，這位男同志，又出現在我辦公室，淚流滿面，硬拉著我的手，把我拖到辦公室外的走廊，用飲泣的聲音說：「科長，拜託你，我的愛人，我最好的伴侶，也是最好的朋友，他快要死了。他也是愛滋病患，已經發燒、惡寒、咳嗽、腹瀉十幾天了，人瞬間消瘦和憔悴。他寧願躺在床上等死，就是不願就醫，我規勸都沒用，請科長打個電話，要他就醫吧！」愛滋病分兩類，第一類，人類免疫缺乏病毒感染者（HIV）；第二類，後天免疫缺乏症候群（AIDS）。前者，尚未發病，與常人無異；後者，已發病，若不治療，命在旦夕。不管前者或後者，均可從性行為、血液等傳染。
我電話過去，是年輕的男性聲音，氣若游絲，難以講出完整的話來。「我是衛生局吳科長，你病得很嚴重，你在宿舍嗎？我叫119救護車，把你送進彰基或部立彰化醫院，這兩家醫院的感染科主任，我都很熟，他們都是很專業的感染科醫師，你說好嗎？」電話那頭，傳來咳嗽和喘氣的聲音，使盡力氣，很勉強地，他用沙啞和哽咽的聲音說著：「謝謝吳科長，我認識你，請不要幫我叫救護車，這輩子，我活得太痛苦了，我是孽子，我是不肖的孽子，父母不原諒我，兄弟姐妹不諒解我，在社會上，遭人唾棄，遭人歧視，我活著有何意義？多活一天，只是多痛苦一天！...」
我告訴他，除了三餐伙食外，愛滋病住院，各項醫療費用，健保都有給付，且完全不需要部分負擔。他哭著跟我說，若不是沒有那個勇氣，他早想跳樓自殺了，人活著沒有意義，人死了，一了百了，再也沒有痛苦了！我聽在耳裡，心裡很難過，除了感傷，我又能怎樣？我持續聽到電話那頭，傳來哭泣、飲泣的聲音，他沒掛掉電話，害我也不知如何掛掉電話。人生的末端，非常淒涼，非常哀傷。隔兩天，朋友去看他，人已死在床上。
臨終前的愛滋病患，或正在發病的愛滋病患，我只能規勸他珍惜生命，盡快就醫。民國79年公布施行的「後天免疫缺乏症候群防治條例」，此條例經過多次修訂，於96年更名為「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，不管前者或後者，都沒有賦予我強制送醫的權利或義務。原因很簡單，愛滋病不像結核病，它不是空氣傳染，不擔心疾病擴散或蔓延。你會去胡亂搞性愛嗎？當然不會，所以，你怕啥愛滋病？你不惹它，它就不會惹你。上述條例更名後，名稱夭壽地長，可能是全國最長的條例，害我怎麼背，就怎麼忘記！真的太拗口了。如果，遇上雞蛋裡頭挑骨頭的人，可能會幹譙，「幹！感染者權益要保障，難道健康人的權益就不用保障？」
當公衛端動用公權力，請警察配合抓人時，如果病患乖乖就範，彼此會相敬如賓；如果病患抵死不從，頑強抵抗，原本在旁觀望，屬於第二線的警察，第一線是公衛端，就會開始動手抓人，你想想看，抓人會很客氣嗎？抓人會慢條斯理嗎？也絕不會花拳繡腿，肯定要天翻地覆的。除了前述的柔道大外割、大內割，甚至也會使出過肩摔。如果你是結核病患，公衛端要抓人時，拜託你多配合，反抗只是造成自身的傷害，討沒賠的。當然，乖乖吃藥，才是上上策。
某開放性肺結核病患，也是酗酒患者，已罹患酒精性肝炎和酒精性肝硬化，他遊走各醫院，也遊走南北各地，不按時就醫，也不按時服藥，喝酒後，就醉到好幾天不吃藥，也常找不到人，相當地不配合，衛生所公衛護士規勸不聽，衛生局只好出來抓人了，但是難以遇上人，常是撲空，無功而返。某日，彰基感染控制委員會小姐，來電通知衛生局，說這名肺結核病患，因酗酒，引發噁心、嘔吐和腹痛，從急診室住進病房來，他不願住進彰基的負壓隔離病房，也拒絕轉往部立彰化醫院的負壓隔離病房，故請衛生局出面，協助處理。
總算碰上人了，要讓他插翅難飛了，我們通知轄區派出所，請指派警察支援。我帶著疾管科結核病主辦人，走後門小路，趕往醫院。在病房內，鬧哄哄的，病患極力抵抗，不讓護士小姐拔除點滴，三、四名家屬，也在旁鼓譟吵鬧，拒絕轉床，也拒絕轉院。看來，要在病房內動粗了，病房內還有其他三名病患，以及各自的家屬，動起粗來場面難看，我請他們離開病房，全移到走廊去，避免遭受魚池之殃，也免得妨害抓人。
我向衛生局長官報告現況後，手機尚未放進口袋，我即刻一聲令下，「抓人！」兩名派出所正式員警，沒有進病房，反而是彰基院內的四位駐衛警，四人奮勇衝向前，左右包抄，踩上病床，抓向病患，其中一位駐衛警，特別勇猛，晴天霹靂般，一霎那間，使出柔道過肩摔，將這位極力反抗的病患，摔了出去，轟了一聲，病患的上腹部，撞擊病床的床位欄杆，然後摔倒地上。
那撞擊力道肯定是很強的，我嚇得驚慌失措，也幾乎魂飛魄散，夭壽喔！這會出人命的！我原本就是外科專科醫師，我的專業告訴我，病人有肝硬化，肝臟特別脆弱，如果這個撞擊造成肝臟破裂，以致大量內出血，甚至開刀搶救不及，造成死亡，人命關天，我脫不了干係，特別是我下令抓人的，原罪是我，大罪是我，小罪是動粗的駐衛警，我必定要上法院，官司會纏身數年，如果最後官司打輸了，執行公權力過當，過失殺人，我必然會被判刑入監。想到此後果，我頭皮發麻，悔不當初，「我幹嘛走公衛！」卻已來不及了。
當我和結核病主辦人，一起趕往部立彰化醫院，一路上，我很焦躁，內心忐忑不安，我是沉默寡言的人，我沒說出口，我猜結核病主辦人，不會知道科長心中的擔憂，我唯一能做的，只能祈求病患不要出狀況。來到醫院急診室，我從頭到尾，持續陪著病患，我不僅告訴急診室夜間值班醫師，有這種內出血的可能性外，我還不時地，持續觸摸病患的腹部，確定肚子不疼痛（Pain），確定腹部沒有壓痛（Tenderness）、沒有板狀僵硬（Board-like
rigidity）、沒有反彈疼痛（Rebounding
pain）。
疼痛是症狀，是病患主觀的感受，難以測量和確認，但壓痛、板狀僵硬、反彈性疼痛，三者都是體徵，非主觀的，屬客觀的，較為精確。若有上述三個體徵，是外科的急症，術語稱之為「急性腹症（Acute
abdomen）」，遲早要上開刀房的。上上週，在門診，有一五十歲上下婦女，腹痛兩天，右下腹部疼痛就醫，我請病人躺下，雙手觸診，上述三個體徵都有，抽血檢查，白血球1萬2000，我寫了彰基轉診單，告訴她，「去彰基掛急診，要馬上開刀，百分之九十九是急性闌尾炎，百分之一是輸卵管或卵巢發炎。」上週，患者來門診致謝，答案是急性化膿性闌尾炎，感謝我轉診，也感謝彰基急診醫師堅持，她根本沒想要開刀。她還說，住院病床滿床，開刀房也滿床，拖了將近36小時，才進開刀房。人生啊！生老病死還真多。
在部立彰化醫院，照完胸部X光和常規抽血檢查後，原則上，為了避免同一部電梯，在密閉空間內，被病患傳染結核病，會讓病患搭一部電梯，我與結核病主辦人，則搭另外一部電梯，一起上八樓的負壓隔離病房。但這次，我心中有所顧忌，我讓結核病主辦人搭另一部電梯，我則跟病患搭同一部電梯上樓。在電梯內，我仍不時檢查病患，那三個腹部體徵，確認平安無事。在八樓護理站穿堂，直到病患送進負壓隔離病房前，我都持續檢查那三個體徵。好理加在，都沒事。那天夜晚，晚上回家後，我才吃得下飯，也才睡得著覺。
你曾被地方法院地檢署檢察官控告瀆職嗎？何謂瀆職罪？你應該沒有，我二十年公職生涯，也沒有，但新聞媒體上，檢察官卻放話，要告我瀆職罪，故事如下。
某急性腦脊髓膜炎致死案例，家屬不服醫院抽血檢驗報告，辯稱無法證明，是從死者身上抽的血，反認定是被人下藥，強姦致死，對醫院、衛生單位大為不滿，極為反彈，但矛頭直指衛生局，衛生單位從公親變事主。於是，到衛生局抬棺抗議，遊走中山路紅綠燈下，阻礙南北交通，還預備丟雞蛋抗議等等，不僅是「山雨欲來風滿樓」，而是鬧得彰化滿城盡風雨；我不單惴惴不安心憔悴，更是「一上高城萬里愁」。因媒體請教檢察官：「依據傳染病防治法，死者遺體應消毒，卻未消毒，若造成疫情擴散，衛生局該當何罪？」檢察官的答案：「以瀆職罪，論處局長、科長一干人等。」
傳染病防治法第50條：「醫事機構或當地主管機關對於因傳染病致死之屍體，應施行消毒或其他必要之處置，死者家屬或殯葬服務業不得拒絕、規避或妨礙。」既然醫院沒有消毒，就是衛生單位要消毒了。看到媒體報導，有如五雷轟頂，我嚇得屁滾尿流，幾乎要剉屎，連夜找來傳染病主辦人，請主辦人老公開車，帶著消毒藥水，趕往喪家。遺體放在冰櫃內，停靈在住家廳堂，家屬堅決拒絕遺體消毒，抵死不從，場面緊張，理由是死因不明，不准毀損證據，除非法院檢察官同意家屬，進行遺體解剖。
後來，遺體有消毒嗎？我有動用公權力，找來警察，強制遺體消毒嗎？論語學而篇有如下記述：「有子曰：禮之用，和為貴。先王之道，斯為美。大小由之，有所不行。知和而和，不以禮節之，亦不可行也。」意思是說，任何大小事，要如同堯、舜、禹、湯、文、武、周公等古代帝王治世之道，以和諧為貴，切忌用強硬手段辦事，但仍有所行，有所不行，過猶不及，最後，還是以禮法來節制。我要消毒，家屬拒絕消毒，怎麼辦？我到底有沒有將遺體消毒？事過境遷，我不便說矣。
當年，此死亡事件仍在風頭上，因家屬抗告和投書，也驚動了監察院，監察委員介入了調查，沒想到，屋漏偏逢連夜雨，台中成功嶺，也爆發了急性腦脊髓膜炎疫情，巧不巧的，唯一的死亡案例，竟然是彰化縣籍的充員兵！好理加在，兩件死亡案例，沒有地理上、接觸史上等流行病學相關，否則我百口莫辯，死無葬身之地，比入阿鼻地獄，還要淒慘千萬倍。如果，我命中帶屎，檢察官的瀆職罪成立，我不僅沒有那每個月五萬元的退休俸，也沒有那閒情逸致，在此談天說古，追憶往事，因我可能還在獄中，淚流滿面、唉聲嘆氣蹲苦牢。
在帝王專制時代，有謂「伴君如伴虎」，要處處小心，以防隨時有殺身之禍；在自由民主時代，在公家職場，還是要戰戰兢兢，步步為營，以免橫生禍端，惹上牢獄之災。在公家機關，每當有人屆齡或未屆齡退休，祝賀之聲，不絕於耳，今日回想，這也難怪，公職人員難為，能全身而退，確屬不容易，賀之，喜之，確是應該的，不是嗎？
這幾回，談了甚多愛滋病和結核病相關問題，有人反應進來，「吳醫師您好，看了您的文章，才知道結核病的傳染性，竟然比愛滋病高很多；而且，結核病所花費的醫療和公衛資源，也遠大於愛滋病，看來，我們該害怕的是結核病，而不是談虎色變的愛滋病。要跟衛生局的防疫人員，說聲辛苦了，謝謝您們。所謂的正確衛教宣導，才是預防的根本之道呢。」很高興有人有這樣的見解，多少可去除「二十世紀黑死病」愛滋病，那不良的、錯誤的標籤化。
不過，反過來說，我把結核病的內幕，說得栩栩如生，繪聲繪影的；連強制送醫的過程，都說得歷歷在目，活靈活現的，尤其是多重抗藥性和超級多重抗藥性肺結核，前者必須服藥兩年以上，後者無藥可醫，必須一輩子困在台灣，等死亡來蒞臨，我是否過猶不及，相反過來，卻把結核病打入地獄，讓它更加標籤化？「圍魏救趙」，不僅救不了趙，反陷入魏之泥淖中？此非我所願也！
兩個月前，有一對三十開外的夫婦，來到我診間，老公在家排行老二，上頭還有一位大哥。老婆說，婆婆近日，被醫院通報為開放性肺結核，衛生所公衛護士通知，與婆婆同住的大伯一家人，全都是結核病接觸者，必須照胸部X光和結核菌素皮膚試驗，因她們逢年過節，才回去一次，一天待不超過8小時，在傳染期內，合計也沒超過40小時，不算是接觸者，衛生所不安排相關檢查，所以，夫婦倆不放心，私下來門診，希望照胸部X光，排除被感染。
照完X光，兩人肺部都正常，沒有結核桿菌感染的病灶。以下對話，如果婆婆聽到，肯定一頭撞牆死給你看，不然，跳進大肚溪，當個流水屍算了。「醫院醫師說，我婆婆戴口罩，在家治療就可以。很奇怪，為何不讓老人家住院隔離治療呢？」「醫院醫師說，老人家戴一般外科口罩即可，不用戴N95口罩。很奇怪，為什麼不戴N85口罩，這樣才安全啊！我怕被感染，偶而去看老人家，是不是應該戴N95口罩？」「我大伯跟我們商量，說要把老人家送去安養中心，但安養中心拒收，說肺結核會傳染，如果這樣，老人家可以送去哪裡？」
切記！切記！不要把肺結核當成洪水猛獸，疾管署有特別強調，病患服藥兩週以上，就不再有傳染性了，連一般外科口罩，都可以考慮不用戴了，有何可怕的？家屬根本不用擔心，安養中心也不用操心，保證不會造成中心群聚感染啦！疾管署也放行病患搭機出國呢，公家掛保證，服藥兩週後，就當作什麼事也沒發生，只要必須繼續服藥六個月罷了，有啥好怕的？老人家得了肺結核，就要往外送，往外推，當子孫的良心何在？又豈能安心？
論語學而篇有記述：「有子曰：其為人也孝弟，而好犯上者，鮮矣；不好犯上，而好作亂者，未之有也。君子物本，本立而道生。孝弟也者，其為仁之本與？」孔子的哲學思想以仁為中心，「孝弟」者，「孝悌」也；「仁」者，亦「人」也，故，孝悌是仁道之根本，也是做人之根本，沒了孝悌還算是人嗎？古人說：「百善孝為先。」不是嗎？
有人反應，「結核病所花費的醫療和公衛資源，遠大於愛滋病」，好像是這樣，確實花了不少健保費，也花了不少疾管署的公務預算，不過，愛滋病的花費也不少喔。愛滋病花了哪些錢？為了全民健康，拿納稅人的錢，用在納稅人的健康上，這是政府應該做的事情，不是嗎？比如，每年歲末流感季節，百姓免費施打的流感疫苗，疫苗採購成本、冷藏和運送管理成本，加上醫師注射成本，少說花費十億以上。
全球對於毒癮愛滋的防治策略，以「減害計畫」成效最顯著，何謂毒癮愛滋減害計畫？它包括三個核心策略：「替代療法」、「清潔針具」、「衛教諮商與轉介」，尤其是前面兩個策略。台灣跟上全球趨勢，民國94年8月開始推動，截至107年4月，已成功將毒癮愛滋感染人數，從一年的三千多人，驟降為七百多人，有效遏止了愛滋病蔓延。
台灣推動毒癮愛滋減害計畫時，曾派人前往先進國家觀摩，包括澳大利亞、美國、香港等，結果發現香港衛生單位，對愛滋病患是完全不列管的，與台灣的作法有天壤之別，台灣是完全地列冊管理，衛生局所防疫人員，至少每三個月追蹤一次，「有沒有發病？有沒有按時就醫？有沒有按時服藥？有沒有共用針頭、針具？做愛有沒有戴保險套？」防疫人員挺煩人的，卻是挺辛苦的。由此可見，愛滋病有何可怕的？自己不走夜路，還怕鬼上身？這種比喻有歧視之嫌，應該說：安分守己，不亂搞，就不怕愛滋病染上身，不是嗎？
何謂「替代療法」？前幾回有提過，你應該還有些印象，就是用口服的二級毒品「美沙冬」，取代注射的一級毒品「海洛因」。海洛因一劑2000元，美沙冬一劑20元，相差一百倍，若是毒癮兼愛滋病患，20元也省了，全由疾管署公務預算撥付。用美沙冬來抵海洛因的癮頭，才不會讓毒癮者，每天睜開眼睛，為了找錢施打毒品，而偷強和殺人放火，而減少社會治安的危害；另外，沒有血行性靜脈注射，就不擔心感染愛滋病了，因毒癮愛滋主要傳染途徑，就是靜脈注射，此策略可說是用心良苦，釜底抽薪啊！
何謂「清潔針具」？就是衛生單位，免費提供清潔的注射用具，包括空針、針頭，和皮膚消毒用的酒精棉片，為了避免性行為傳播愛滋病，還會同時贈送保險套。在公家上班時間，毒癮或毒癮愛滋個案，可拿用過的針具，直接到衛生所服務台，免費地，一支換一支，十支換十支。若遇到星期假日，或夜間等非上班時間，該怎麼辦？毒癮發作是不等人的啊！所以，主要是在衛生所和配合的藥局門口，會設置自動販賣機，用投幣方式購買，十元一盒，包括兩支空針、兩塊酒精棉片和兩片保險套等。毒癮個案不共用空針，就不會感染愛滋病，雖治標不治本，卻也是釜底抽薪的辦法。
何謂「衛教諮商與轉介」？則是以各鄉鎮衛生所為主要據點，還包括甚多的社區配合藥局，甚至還有外展的，巡迴各地偏遠鄉間的據點，由當地的防疫人員，進行公衛端的相關作為，比如愛滋病相關傳染途徑衛教宣導、進行愛滋病毒和梅毒的抽血檢驗、提供清潔針具和保險套、轉介醫院感染科就醫、轉介醫院接受替代療法等等，防疫人員也趁空，同時進行個案追蹤管理，想偷懶、偷閒，都不可得呢。
以上為毒癮愛滋的防治策略，至於同志愛滋、異性愛滋呢？有何策略？公衛端作為較為侷限，除了提供或販賣保險套外，就是衛教宣導了。何衛教宣導？就是防範愛滋ABC三法寶了：A（Abstain）節制、B（Be
faithful）忠實性伴侶、C（Condon）保險套。簡單說，就是盡量節制性欲；就是不要亂搞婚外情，從一而終，不要多重性伴侶；如果，不聽上述勸告，就拜託你，為了自身安全，請全程戴上保險套吧。
愛滋病的防範，公衛端花了不少錢，但愛滋病的治療，花費也不少啊！雖不是由健保費支付，也都是公家機關的預算呢。依據疾管署的統計，從1984年至2018年，台灣本國籍愛滋病患累積3萬8439人，其中1萬8190人發病。如果，有5000人納入醫療，接受雞尾酒式療法，每人每月花費2萬元以上，一年就要花掉疾管署12億公務預算呢。
以我當防疫人的立場，一日為防疫人，終生為防疫人。依據衛福部99年修正的版本，第一類法定傳染病共6種、第二類法定傳染病共19種、第三類法定傳染病共15種、第四類法定傳染病共16種、第五類法定傳染病共5種，合計61種，而結核病（分多重抗藥性結核病、結核病兩種）和愛滋病（分人類免疫缺乏病毒感染、後天免疫缺乏症候群兩種），僅佔了其中4種，十五分之一不到，防疫工作之辛苦，由此可見一斑，我不禁要讚賞和感謝，衛生局所那些防疫老同事們，您們辛苦了。（108年10月16日完稿）
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