部落格留言回應：第六回：健保藥價黑洞

 

部落格留言回應：第六回：健保藥價黑洞

作者：吳聰賢醫師

關鍵詞：證據醫學、實證醫學、循證醫學、胃必朗、得喜胃通、常用藥物治療手冊、制酸劑和抗發脹劑、消化性潰瘍癒合劑、解痙劑、消化劑和利膽劑、瀉劑和抗腹瀉劑、催吐劑和止吐劑、肝庇護劑、骨質疏鬆症治療劑。

重新回顧一下，某位網友在我部落格的留言，希望沒洩漏個人隱私，雖然延遲了近一年才回應，卻用上了一千萬倍的誠意。他（她）說：「吳醫師：仁心仁術，貼近民心，當地有您真好！請教您：您所開的epilon（胃必朗），看仿單，似偶有骨質疏鬆的副作用（得喜胃通也有）， 之所以會請教這樣的問題 ，是因為我有胃酸逆流，醫師開以上二種藥，吃完二星期，剛好隔幾天肩膀痛宿疾（半年）更加酸痛。經掃瞄骨密度T分數－2.5至－3.8 ，骨質疏鬆，是否與上述藥有關？如果是，停藥可逆嗎？又，甲狀腺TSH才0.99 （參考值0.35～4.94），似偏有甲亢現象，是否會引起骨鬆？謝謝您。」

要跟這位網友說聲抱歉，回應有如倒裝句，無法一氣呵成，因內容蠻複雜的，包括胃藥、胃酸逆流、肩膀痛、掃描骨密度、骨質疏鬆、甲狀腺機能亢進等，重點是三樣：胃藥、骨質疏鬆和甲狀腺機能亢進。從109年8月下旬，我花了三週，陸續寫了「骨質疏鬆和X光掃描骨質密度檢測」、「骨質密度T值和Z值」、「骨質密度和統計學抽樣」、「甲狀腺機能亢進相關激素」、「骨質密度和標準差」，如今，要回頭來談胃藥了。

希望能維持滿分的誠意，有如倒吃甘蔗，漸入佳境，愈吃愈甜，而不是呼攏將就，虛應故事，解不了惑，反製造更多不解的疑惑。當然，我個人的看法，絕無法代表眾人的看法，可能，我是錯的，眾人才是對的；也可能，我是對的，眾人是錯的。其實，對錯之間，灰色地帶是蠻大的，沒有絕對的錯，也沒有絕對的對，有如統計學的95%信賴區間，95%是呼攏通，剩下的5%才是有意義的差別。

不僅日常生活是呼攏通，連攸關生命的醫學，也照樣如此。近20年來，我在彰基時代，已開始耳聞，醫界應該追求證據醫學，而不是師徒相授的醫學。很多醫學處置，事後被證實是錯的，最著名的例子是，美國國父華盛頓，他染上感冒，發燒、喉嚨痛，並惡化為喉頭炎、肺炎（有謂罹患白喉），因庸醫採用不當的，多次、大量的放血療法，於1799年12月14日去世，享年67歲。

何謂證據醫學？就是經過統計學驗證的醫學，才是真正的醫學，否則僅是道聽塗說，有效、沒效都是存疑。我當了十幾年的人體試驗委員會委員，各種醫學研究最終結論，就要經過統計學來推論，真的有效，還是假的有效。難怪X光掃描骨質檢測儀要跑出標準差來，連自律神經檢測儀，照樣不遑多讓，眾人一起搞統計，搞到氾濫成災，也濫竽充數。

「證據醫學」是我掰的，正確名稱是「實證醫學」，又稱「循證醫學」，但「證據」兩字更貼近民心，胡適說過：有幾分證據說幾分話，有七分證據不能說八分話，人啊！千千萬萬，不要口出狂言，膽敢說有十分證據。30、40年來，敲鑼打鼓，喊得震天價響，結果呢？鑼不敲，鼓不打，喊聲也逐漸消聲匿跡，除了新鮮感消失，統計學的攪和，讓人覺醒，縱然是實證醫學，醫學沒有千真萬確的，不是百分百的。

除了統計的效度、信度等問題，還有自然的、人為的造假，即使證據醫學，又能相信幾分？不僅如此，醫師心中的搖擺，更佔了極大的部分。醫師不是庸醫，書不是白唸的，是社會的菁英，他心中明白得很，比病患明白千萬倍，但有多少比例的醫師，把正義擺中間？也可能五十步笑百步罷了，我不敢說，免得成了醫界眾人標靶，萬矢矢之。說難聽點，不是庸醫，而是業績考量的錢醫。醫師會是救苦救難的菩薩，也可能是戕害身心靈的惡魔，因醫師也是人，他會搖擺。

我最欣賞的某位醫師，開刀前，會用紙和筆，仔細畫圖，在護理站櫃檯上，或病床邊，告訴患者和家屬，開刀的過程和方法，也告知成功率、失敗率，若失敗了，會有哪些後果和因應方法。然而，這種醫師鳳毛麟角啊！開刀成功讓人高興，但失敗的案例也不少，尤其腰椎手術，我見多了。門診看過，僅是坐骨神經痛，打鋼釘、拔鋼釘、再打鋼釘，一年內開三次刀，搞到痛到無法走路，痛不欲生。主刀醫師僅丟下一句話：原因是粘連，轉診台大吧。台大醫師說，先手術拔除所有鋼釘，以觀後效，再決定下一步如何處置。病患嚇死了。

盡信書，不如無書；盡信醫師，不如無醫師？不可能，人有病痛，還是要找醫師，醫師是不能缺少的「行業」，一日之所需，百工斯為備，醫師也是百工之一，他不是神，不要崇拜偶像般的崇拜醫師，但如何相信醫師的話？這是很大的課題。你患了失眠，醫師開了安眠藥，你習慣又成癮，醫師害了你，難怪食藥署把安眠藥列入管制。你患了關節、筋膜、神經痛，醫師開了止痛藥，你習慣了止痛藥過日子，醫師害了你，難怪健保卡把各類止痛藥列入稽核。

我當了20年公職，公共衛生醫師，也是從事防疫的醫師，我會跳出臨床醫師的立場，用更廣的面向看醫師，不是製造對立，而是苦口婆心，愛之深、責之切的說話：醫師們，不要自負，不要眼高於頂，離開學校，進入社會，也僅是百工之一而已，應該如基層公職人員般，戰戰兢兢、犧牲奉獻的精神，面對每一位病患，否則會身敗名裂，悔不當初。

對於病患呢？我也是苦口婆心奉勸，除非必要的看診，請不要浪費健保資源。據說，百分之八十、九十的看診是多餘的，我個人的感覺也是這樣，甚至達到百分之九十五以上。輕微喉嚨痛，你會看醫生嗎？輕微流鼻水，你會看醫生嗎？喉嚨似乎有痰，你會看醫生嗎？小擦傷、小挫傷，你會看醫生嗎？太多了，我大半業績是這樣來的。病患來看診，不是看病，而是看依賴的，對醫生的心理依賴，醫師也要兼病患的父母兄長。精神科醫師不多，挺缺的，我必須兼精神科醫師，給病人依賴和安慰。我該高興或無奈？高興賺業績，無奈醫療資源浪費。

我是節儉小氣、刻苦耐勞的平凡人，跟普羅大眾沒兩樣，在勞工朋友、街友、乞丐面前，我不覺得高人一等，反而頭點得更低。因節儉，更懂得節省醫療資源，掛號費和部分負擔不也是錢？因小氣，不亂花錢，不吃喝玩樂，每日用心過活；因刻苦耐勞，生活以工作為重，取得人生價值，不僅工作賺錢，也辛苦勞動，以獲得身心靈安寧。當你工作、勞動，身體自然健康，不知病痛是哪樁？何須看醫生？

當你活到我這把年紀，70高齡了，你須要無事沒事找醫生嗎？追求那青春永駐、萬壽無疆嗎？看那80、90歲長者坐著輪椅看診，我可憐他，同情他，他自己也說：活太老是痛苦，更是折磨，不如早點死掉。說句難聽的話，我會被罵死，要向這位網友說抱歉了，胃食道逆流是病嗎？肩膀痛是病嗎？骨質疏鬆是病嗎？總之，我人生的論點：「順其自然，不要追求醫療。」醫療是水，能載舟，也能覆舟。在我個人眼裡，覆舟多於載舟，你認為呢？人要謙卑，醫師更要謙卑，人不是神，醫師更不是神。

人不是神，醫師也不是神，但醫師比人更須要神。我不鼓吹任何宗教，當宗教唯利是圖，再也不是宗教，僅是百工之一的「行業」。這個「神」是泛稱，不單指佛陀、耶穌、穆罕默德或道教眾神，或許是無法掌控的命運之神，也可能是冥冥之中，左右你的上蒼之神、宇宙之神。神是虛幻，也是空洞，卻存在每個人心中，似乎主宰生老病死，也好似道德規範。

民國69年1月1日，我進入彰基外科部，在美籍傳教士魏克思醫師，彰基副院長兼外科部主任，帶頭訓練下，不僅是我，所有科內醫師都一樣，刷完手，換好手術衣，所有準備動作都完成後，在下刀前一刻，一定由主刀醫師帶領全體同工，包括上刀的總醫師、住院醫師、實習醫師、刷手護士、刷手實習護生，連沒上刀的麻醉醫師、麻醉護士和流動護士，一起閉目虔誠禱告。

當下，整個開刀房靜謐無聲，僅有呼吸氣囊的手動擠壓聲，連手術縫針掉到地上都聽得見。主刀醫師雙手十指緊扣，用英文朗誦禱告詞，翻成中文，大意是：「病患罹患某某疾病，必須進行某某手術，請慈悲博愛的神，帶領我們的手，順利成功完成手術，以上奉主耶穌的名，阿門。」這是千篇一律的儀式和動作，不管你信仰何宗教，信奉佛教、道教的主刀醫師，照樣行禮如儀，連短暫支援的台大醫師、日本醫師，也是入鄉隨俗。

當我離開彰基，來到地區型醫院當外科主治醫師，不再是教會醫院，我仍維持著這個習慣，病患進開刀房，搬上手術台，上了麻醉，不管是闌尾炎的小手術，還是胃出血、胃穿孔的大手術，我必然閉目禱告，向耶穌祈求手術平安順利。這不是習慣，而是一種信念，用千百萬虔誠的心，寧願奉獻一切，懇求神明保佑，一切順遂平安。手術有百分百成功的嗎？台大、榮總、長庚，有哪位醫師敢打包票？沒有！神仙打鼓有時錯，腳步踏錯誰人無，神仙都會犯錯，何況人類？因為醫師也會犯錯，除了戰戰兢兢外，只好祈求和禱告了。

廢話少說，繼續掰下去，眾人會不耐煩，要口出穢言了。言歸正傳，回頭來說胃藥與骨質疏鬆。從網友留言，可確認他（她）不是醫事人員。在醫界，84年3月1日，全民健保實施，從實施前的紙本病歷，以至實施後的電子病歷，醫師開處方，全都用英文，絕不會使用中文，包括針劑、口服藥等，全都是英文。為何不用中文，不要罵醫師崇洋，忘祖背宗，且不提傳統，主要是書寫速度的問題，英文會比中文快上好幾倍。手寫時，中文筆畫太多，寫到手軟；電腦輸入時，中文同音字多又煩，挑選到眼花。上述兩點，是中文速度比不上英文之原因。

若有患者問我，「胃必朗」、「得喜胃通」是什麽藥？很抱歉，我第一時間的回答肯定是「不知道」。若從藥品名稱來看，我會猜胃藥，跟胃病有關的胃藥，但真正的療效和藥理作用等，我真的不知道。醫界之間的溝通，也是用英文藥名，若有人用中文藥名，必然無法溝通，對方肯定非醫界同仁。醫師也是升斗小民，也要養家糊口，同是百工之一，世界大同，不應有排它性，但診斷、檢驗、病名、藥名等，無一不是英文，明顯地有專業的排它性。

藥品種類繁多，不比天上星星少，達數千上萬種，且隨時更迭輪替，加上不同廠牌，相同成分有不同藥名，所謂的商品名，總數當然上看數萬種，多如牛毛，窮一生之力，也無法完全背誦和了解，如果連中文藥名也要背誦，要花上了雙倍，甚至數倍的精力，簡直刁難醫師，要置醫師於死地。所以，每位醫師依照個人的專長，所了解的藥品僅數百種，若是常用的，也不過數十種或上百種而已。

至於我呢？已高齡70，雖沒有老年癡呆，但從小至大，資質平庸，平凡中的平凡，即使常被稱呼「聰明又賢能」，卻不那麼聰明，智商可能是下段班，至多勉強維持中段班吧。我所認識的藥物不多，尤其是較不學無術的外科體系，所知道的就是那幾種，不外抗生素、消炎藥、止痛藥等，還有的，就是感冒藥、胃腸藥罷了。因已不開刀，人老沒體力，我成了看感冒和腸胃炎的專科醫師了。遇上診所新進藥物，我不僅要背誦藥名，了解用途、藥理作用外，也要記得藥物代碼，否則電子病歷上，開不出藥來，醫師開不出藥，可糗大了，以致，我身邊隨時放診所的藥物代碼小手冊，否則下不了台。年紀大了，腦袋能裝的東西，只會少，不會多了。你也如此嗎？

有不少網友，看了我貼上網路的文章，以為我多行，多了不起，是難得一見的名醫、能醫，紛紛來信問我：公職退休後，重回臨床，目前在哪裡執業？我能怎樣回答？彰化某偏僻鄉間，小診所的小醫師。若是小毛病，不用來找我，住家附近診所醫師即可，既然是小毛病，最好不要看診，免得浪費健保資源。如果是大毛病，我看不了，也治不了，只會轉診大醫院，我賺了健保500元轉診費，卻害你舟車勞頓，時間和金錢的浪費，是500元的好幾倍，我於心不忍，且讓你誤會我好財。

不要找我看診，我沒那麼了不起，我只會出一張嘴，東拉西扯罷了！不，我口才很爛，沉默寡言，一個嘴巴咬一個舌頭，我僅是文筆亂蓋而已，並且，只會看感冒、腹瀉、疼痛的醫師而已，再也不動刀的外科醫師。如果是諮詢，網路通訊即可，不必親自跑一趟鄉下。醫學中心、地區醫院、診所，我都待過，我是醫師，醫師跟醫師，背景相同，思維類似，兩方心知肚明，彼此可以看透對方心裡在想什麽，我可以給檯面上和檯面下的建議。

關於藥品英文名，有百科全書可查，感謝陳長安編著「常用藥物治療手冊」，不是手冊，是厚厚一本，近兩千頁的大部頭書，幾乎每年改版，齊全、方便、好用，每家醫療機構必備的一本書。若在醫院，必然是每層樓護理站和醫研室，不可或缺的一本書。我看診的診察桌上，就有一本，幾乎每天必翻。至於中文藥名？沒有任何治療手冊可查，徒呼負負！還好，近幾年，有智慧型手機，可隨時上網搜尋，否則雞同鴨講，天南地北說不上嘴。看診時，可以隨便掏出手機嗎？可能被病患罵死。大部頭治療手冊，是博覽群書，飽學之士；滑動手機，給病人的印象是，玩手機，不學無術呢。

「得喜胃通」上網搜尋結果，才知道是Dexilant，然後，再回頭看紙本的治療手冊。沒辦法，70歲老頭子，自小養成的習慣，看紙本的，總覺得適應些、舒服些，重回年輕時的歲月。若病人能說出中文藥名，還有辦法比手畫腳溝通一番，假使英文名、中文名都沒有，會讓人抓狂，最先抓狂的是病人，我只能一臉無辜，絕不能一臉茫然，否則病人會翻臉，當場罵人「當什麽醫生」！

在門診，不少見這種下菜單的病患：「吳醫師，一顆紅色的、長條形的胃藥，吃起來效果較好，請開這種藥給我。」「吳醫師，那顆黃色的、橢圓形的止痛藥，吃了會胃痛，能開另一種綠色的止痛藥給我嗎？」天啊！啥紅色的、黃色的、綠色的？又不是路口的紅綠燈。我不是藥師，每天和藥品為伍，我從不知道藥品長什麽樣，看來，我也要背誦藥品的外型了。此刻，怎麼辦？只好半猜半測，或回溯先前看診病歷，這是電子病歷的優點，然後打電話，向藥師請教確認，才能下得了台，否則，病人沒拿到他想要的藥，又是臭臉相向。病人是衣食父母，自己也老大不小了，人生的暮年，還有什麽可計較的？

「胃藥」是統稱，是廣義的，依據常用藥物治療手冊的分類，作用在胃腸道的藥物可以分成以下六大類：制酸劑和抗發脹劑、消化性潰瘍癒合劑、解痙劑、消化劑和利膽劑、瀉劑和抗腹瀉劑、催吐劑和止吐劑。肝臟會分泌膽汁，也算胃腸道系統，故有「肝疪護劑」。以下是題外話，何謂「疪」？疪音同「庇」，康熙字典有以下解釋：一、腳冷溼病。二、與庇同，魂靈有所依庇。三、或作痹，風濕引起的病。建議陳長安藥師，下次改版時，將「肝疪護劑」改為「肝庇護劑」，簡單易懂。

胰臟有一半類似肝臟，屬內分泌系統，亦屬外分泌系統，胰臟的外分泌液，經胰管，流經奧狄氏總膽管括約肌，再流入十二指腸，跟肝臟沒兩樣，也一半算胃腸道系統，但藥物治療手冊沒有「胰庇護劑」，為何？大抵胰臟被認定為內分泌腺體，重點在糖尿病的治療，其實，在酒癮君子中，急性胰臟炎和慢性胰臟炎，是相當常見的，怎沒藥廠推廣「胰庇護劑」？我猜，酒中仙之人，酒裡翻滾，惟酒是命根，有酒天天醉，哪管什麽庇護劑？藥廠沒利潤啦。不像骨質疏鬆治療劑，在藥商、醫師、營養師、健康名嘴、媒體等，有意無意鼓吹宣導下，骨質疏鬆成了健康之毒，結果，肥了藥廠荷包，瘦了大眾阮囊。骨質疏鬆不是毒，危言聳聽才真的毒。

胃必朗，綠色圓形錠劑，永信藥品工業股份有限公司生產，歸類在制酸劑和抗發脹劑，屬複方藥，主要成分共七種，蠻複雜的。食藥署登記的適應症，包括胃和十二指腸潰瘍、胃痛、胃酸過多、胃痙攣、胃炎。因胃必朗是制酸劑，故能治胃酸過多，以及胃酸過多引發的胃、十二指腸潰瘍和胃炎。其實，胃必朗也是解痙劑，此牽涉自律神經調控，後面會提到，所以能治胃痛和胃痙攣。

胃必朗，健保價一顆1.5元，自費價則是2.0元上下，醫師或藥師要養家糊口，自然要向病患賺價差，大致上，說得過去。胃藥一顆1.5元，算便宜嗎？還是太貴了？看何種藥，不能一概而論。

三十年前，一顆胃藥大多一角、兩角的，甚至一角不到，簡直是可有可無的味素藥，但時代進步了，藥物品質提升了，成分精緻了，加上物價逐年上漲，自然水漲船高。早期，健保藥價黑洞怎麼來的？一年黑洞可達多少？健保藥費逐年提升，97年1235億、98年1300億、99年1235億，當年估計藥價差額在25%左右，也就是藥價黑洞，每年有300億。有人，甚至估計一年500億呢！

檯面上，藥廠賣一罐藥，1000顆，1000元，等於一顆1元；但檯面下，買一罐贈送一罐、兩罐、三罐，甚至十罐，跟醫院採購量和議價能力有關，這是醫院內部的祕密，外人無從知曉。結果呢？若是藥廠附贈九罐，換算下來，一顆藥僅0.1元，醫院卻向健保署申報1元，0.1元變成1元，醫院平白淨賺0.9元，醫院大賺，錢飛也似地入醫院口袋，健保署當然虧大了，投保大眾也虧大了。多年來，健保署積極出招，主動猛砍藥價或議價，108年健保藥費1678.3億，還會有藥價黑洞嗎？很敏感和複雜的議題，我無法回答。據說，不少國外知名大廠，逐步放棄台灣的市場，「渾蛋！價錢竟然壓這麼低！老子寧願放棄，不屑賺這個錢，不陪你們台灣玩了！」這又是另一個議題，台灣學名藥品質永遠低於原廠藥嗎？又是扶不起的阿斗嗎？（109年9月18日完稿）