部落格留言回應：第八回：胃必朗與骨質疏鬆

作者：吳聰賢醫師

關鍵詞：X光掃描骨質密度檢測、T值、Z值、描述性統計學、推論性統計學、t檢定、卡方檢定、變異數分析、迴歸分析。

從109年8月30日起，不！應該還要早個3、4天，開始寫「部落格留言回應」第一回，至今已一個多月，因文章有如老阿嬤的裹腳布，又臭又長，不時離題，又再拉回，離題，又拉回，反覆不斷，我幾乎要忘記網友諮詢的重點了，我猜，龜笑鱉無尾，你也不遑多讓，也忘記此篇寫作應走的方向啦。避免天馬行空，胡言亂語，醉漢騎車，搞不清方向，我重新秀出網友的留言，讓自己校正準星，免得離題十萬八千里，標靶近在眼前，卻把箭射往月宮，驚嚇了嫦娥姐和玉兔呢。

「吳醫師：仁心仁術，貼近民心，當地有您真好！請教您：您所開的epilon（胃必朗），看仿單，似偶有骨質疏鬆的副作用（得喜胃通也有）， 之所以會請教這樣的問題 ，是因為我有胃酸逆流，醫師開以上二種藥，吃完二星期，剛好隔幾天肩膀痛宿疾（半年）更加酸痛。經掃瞄骨密度T分數－2.5至－3.8 ，骨質疏鬆，是否與上述藥有關？如果是，停藥可逆嗎？又，甲狀腺TSH才0.99 （參考值0.35～4.94），似偏有甲亢現象，是否會引起骨鬆？謝謝您。」

這回的話題，要直指問題的核心：「胃必朗，似偶有骨質疏鬆的副作用」，一點也沒錯，查網路，胃必朗的正版仿單，確實有提到骨質疏鬆的副作用，所以「似」字是多餘的；至於「偶有」兩字，是網友自己多加的，原版仿單沒有，可見此網友很有概念，很多事情沒有所謂絕對的，絕對和相對之間，可以無限切割幾百、幾千、幾萬個等級，甚至讓人搞不清的灰色地帶。「偶有」的意思，指大部份的人不會有骨質疏鬆，但偶而有人會有骨質疏鬆。

胃必朗仿單，還算簡單、易懂和明瞭，一目了然，區區一、兩百個字，不成問題，若是國外進口的原裝藥，除了英文仿單外，還有中文仿單，而中文仿單落落長，細細麻麻的6號或7號字體，大多是標楷體，填滿A4紙張的正反兩面，甚至填滿第二張A4，讓人看得眼花撩亂，心情浮動，不知所措：夭壽喔！又長又艱澀的仿單，只有鬼才會去唸啦！

我沒有遠視，也沒有老花，要看仿單，也得把仿單拿到陽光下或燈光下，才能看得仔細。這類仿單內容鉅細靡遺，且極度專業，簡直在寫研究報告，等同在寫學術論文，對醫師來說都是挑戰，何況是普羅大眾？要求病患吃藥前，先核對仿單，不僅是緣木求魚，根本是天方夜譚啦。不過，國外藥廠一板一眼的認真態度，吹毛求疵的實事求是態度，讓人欽佩，要驚嘆：了不起！

這類仿單，除了禁忌、警告及注意事項外，這些是醫師務必要了解的專業，最讓我頭疼的是藥品交互作用，不僅是跨科別的，腸胃、肝膽、心臟、腎臟、神經等各系統藥，甚至是跨科系的，醫學和藥學，如藥物動力學、藥效學等。我不禁要懷疑，醫師看不懂的，有多少藥師能徹底了解？難怪醫師要說：病患是臨床醫師的老師。病患出了什麽問題，醫師才知道有這個問題。說難聽些，病患是醫師的白老鼠，醫師是藥廠的搖錢樹。

說到節骨眼，我沒針對何種藥，任何藥都一樣，尤其療效更強的藥，更是危險，包括萬應靈藥美國仙丹，正式名稱是類固醇，所以，你還敢有事沒事亂吃藥嗎？小病痛也要吃藥嗎？沒病強身的吃藥嗎？對每個人來說，藥即是毒，務必時刻謹記在心。

胃必朗有骨質疏鬆的副作用，仿單都如此寫了，應該有，但機率是多少？百分之一、千分之一、萬分之一，還是百萬分之一？總要有數字依據，不應該用「似乎」、「偶而」、「偶有」、「可能」或「或許」，一語帶過，聊表心意，沒有真心真意，此是唬弄，不負責任的態度。

舉例來說，以我每天服用的「心利正」來說，治療心律不整藥，其仿單敘述不良反應很詳盡，對血液及淋巴系統影響：血小板減少症，百分之一至千分之一機率（不常見）；白血球減少症、顆粒性白血球過少症，現有數據無法估算機率（未知）。

另外，對精神及神經系統影響：頭暈，大於十分之一的機率（非常常見）；焦慮、睡眠障礙、頭痛、味覺障礙，十分之一至百分之一的機率（常見）；夢魘、暈厥、運動失調、感覺異常，百分之一至千分之一的機率（不常見）；精神混亂、痙攣、錐體外症候群、躁動，現有數據無法估算機率（未知）。至於，對其他系統、器官的不良影響，不勝枚舉，不再贅述。

不看仿單，不知副作用這麼多，這麼可怕，看了仿單，讓人驚嚇，不知所措，若不是對心臟科醫師的信賴，任誰也不敢輕易用藥。關於胃必朗等胃藥，制酸劑和抗痙攣劑，都是數十幾年，甚至上百年的老藥，老掉牙的藥，上市多年，多人服用，能有什麽副作用？有重大致死、致病的副作用，早已鬧翻天了，早被下架了，被人掩埋了，跟心利正等近世新藥相比，差多了，不成比例啦。50年前，世紀大悲劇，用於治療孕婦嘔吐的沙利竇邁，效果好，蔚為風尚，卻引發新生兒海豹肢症，那才真的可怕。新藥可怕，尤其上市才二、三年，甚至四、五年的，特別要戰戰兢兢，包括醫師下處方，病患服藥，都要戒慎恐懼。至於古老的、老掉牙的藥方，值得去擔心嗎？

服用膠囊藥物，在老人或小孩，因配開水不足，膠囊沒吞下胃，卻粘在食道，引發食道黏膜炎性反應，甚至腐蝕，若機率是百分之一，就為了這百分之一，且是可以加以避免的，就因此禁用膠囊藥劑，豈非過猶不及，矯枉過正，因噎廢食？

還有，小朋友吃龍眼、葡萄，容易噎到；老人吃麻糬、湯圓、炸湯圓，也容易噎到；老人喝牛奶則容易嗆到，為了那可能的機率，難道就不吃龍眼、葡萄、麻糬、湯圓，也不喝牛奶了嗎？這是典型的因噎廢食。龍眼剝殼去核，葡萄剝皮去籽，然後切成小塊；至於麻糬、湯圓，也剪成小塊，就可以避免噎到。若是牛奶，就改用吸管，甚至用奶瓶，嗆到氣管的問題，不就可以解決了嗎？

藥廠為了盡告知的責任，也為了撇清責任，仿單的不良副作用列舉可多了，洋洋灑灑，多如牛毛，一大串，也一大堆的。仿單不提，是隱瞞；仿單提太多，也是隱瞞，多到讓人懶得去看。醫師當然有責任向病患解釋，但解釋得完嗎？不解釋還好，一旦解釋後，有誰還敢吃藥？不過，病患不敢吃藥，可是正面的良好教育。總之，病患本身也要有警覺性，有問題就要請示醫師，避免延誤和加重副作用。久病成良醫，不很正確，但久病發現的臨床問題，卻可成醫師終生受用的教材。

胃必朗怎跟骨質疏鬆扯上關係？網路搜尋結果，不僅是胃必朗，任何制酸劑都如此，大抵是說，制酸劑含有各類重金屬離子，如氧化鎂、氫氧化鋁、氫氧化鎂、氫氧化鈉、氫氧化鋁碳酸鎂、矽酸鋁、銅葉綠素鈉等，利用化學式、化學方程式，進行氫離子、氯離子的化學反應，以去除胃酸，胃酸即鹽酸。此種鹽酸的中和過程中，干擾或拮抗鈣、磷等離子的吸收和釋放，骨頭主要成分是鈣，以致造成骨質疏鬆。

真的是這樣嗎？用化學方程式進行簡單化，拿來解釋生化學、生理學和醫學，說得頭頭是道，好像顛撲不破的真理，你相信嗎？空口無憑，說得天花亂墜，理論歸理論，有何科學證據？沒有事實根據，打死我也不相信。胃必朗與骨質疏鬆的關係，我有三點理由不相信。

第一點理由，骨質疏鬆的定義是啥？X光掃描骨質密度檢測T值，叫人如何相信？我是一個60、70歲，甚至80、90歲老頭，如何與同性別30歲年輕小夥子的骨質密度相比較？哎喲！兵敗如山倒，數據慘不忍賭，保證負到地獄去，這是哪門子的比較？簡直開玩笑，荒唐至極，欺騙天下人沒唸書？T值沒意義，怎能給骨質疏鬆下定義？又怎能說胃必朗等胃藥，有骨質疏鬆的不良副作用？

第二點理由，骨質疏鬆的定義是啥？X光掃描骨質密度檢測Z值，叫人如何相信？我是土生土長的台灣人、客家人、原住民，或民國38年前後，移民過來的外省人，甚至第二代、第三代的外省人，雖說跟同性別、同年齡的骨質密度作比較，等一下，暫且打住，這些同性別、同年齡的是哪國人？跟我作比較的對象，採用的不就是外國人的數據？種族不同、其因不同、環境不同、經濟不同、生活不同，諸多不同，如何作比較？Z值意義存疑，怎能給骨質疏鬆下定義？又怎能說胃必朗等胃藥，有骨質疏鬆的不良副作用？

第三點理由，服用胃必朗等胃藥的患者，被檢測出罹患骨質疏鬆症（姑且相信X光掃描骨質密度檢測儀所下定義），就斷定胃必朗等胃藥是罪魁禍首，是高風險因子？胡扯！有驗證嗎？有科學研究嗎？有統計數據嗎？有沒有搞錯？沒有服用胃必朗等胃藥的人，得到骨質疏鬆的也有啊！不只是有，可能還更多，多千百倍呢。你說是不是？這到底要如何說服世人？

舉例來說，感染B型肝炎、C型肝炎的人，尤其是C型肝炎，容易罹患肝癌，但是，沒有感染B型肝炎或C型肝炎的人，也照樣罹患肝癌啊！怎說B型肝炎和C型肝炎，是肝癌的罪魁禍首，是高風險因子？

再來，吃檳榔容易罹患口腔癌，尤其合併抽菸和喝酒，但是，不吃檳榔也照樣罹患口腔癌啊！反面來說，好幾年前，媒體曾報導，東部阿美族老阿嬤，每天檳榔不離口，活了百多歲，健健康康的，哪見口腔癌蹤跡？不過，公職退休前幾年，我拜訪某結核病患，家裡開檳榔攤，懇求他接受都治療法，讓關懷員每天送藥，他滿口紅牙，咀嚼著檳榔，卻跟我打哈哈：我家檳榔佐料，紅灰和白灰，有祖傳特殊秘方，吃了絕不會得口腔癌。沒想到，三個月後，傳來消息，他的兒子因口腔癌住院開刀。他兒子也是檳榔族，賣檳榔的豈有不吃檳榔的？

還有，早期，40、50年前，女性朋友的染髮劑，討論得沸沸揚揚，造成轟動，說容易造成膀胱癌，但是，從來都不使用染髮劑的人，不也照樣罹患膀胱癌？怎能說染髮劑是膀胱癌的罪魁禍首，是高風險因子？近來，這方面討論較少了，因眾人有警覺性，染髮劑化學成分改變了，短暫性染髮劑，化學藥劑較弱，附著頭髮時間較短，較無致癌性；但半永久性和永久性染髮劑，化學藥劑較強，附著時間較長，致癌機率較高。然而，女性朋友愛美，男人也不例外，為了愛漂亮，為了看起來年輕，把致癌性擺一邊，頭髮先染再說。

另外，抽菸容易罹患肺癌，而且，跟抽菸年數、抽菸數量，成正相關，抽菸年數和數量越高，越容易得到肺癌，但是，不抽菸的人不也照樣罹患肺癌？怎能說抽菸是肺癌的罪魁禍首？是高風險因子？

請不要誤會，一日為公衛人，終生為公衛人，公共衛生、百姓健康，是我此生的使命，我豈會跟國民健康署唱反調，替B型肝炎、C型肝炎、檳榔、染髮劑和香菸請命？這是絕不可能的，我用疑問句，用反面的說詞，是在強調，它們都是跟肝癌、口腔癌、膀胱癌、肺癌，都有直接因果關係的。我為何敢如此打包票？它們都是罪魁禍首，是高風險因子，是千真萬確的事實，因有科學研究，有統計學數據，多如牛毛的，成千上萬的，無數論文就在眼前，你不想相信也難。

胃必朗等胃藥與骨質疏鬆的關係，有如上述的科學研究和統計數據嗎？似乎沒有吧？一份研究報告，至少花兩、三年的時間，金錢花費更是不得了，一年少說上百萬，三年就要三百萬，主要是人事費用，最後得到的價值是什麽？一篇論文，最多僅是一篇碩士論文吧？這種論文，不管是正面或反面，都在幫藥廠加持，若沒有藥廠贊助那三百萬，有哪個醫師、研究生或學者，願意作這種研究？所以，胃必朗等胃藥有骨質疏鬆副作用，僅是化學方程式理所當然的臆測，沒有科學根據吧。

如何證明兩者有相關性？當然必須有科學根據，且有統計學數據，我在意的是兩種統計學數據，哪兩種？第一種是t檢定，第二種是卡方檢定，其檢定p值都達統計學意義，也就是說p值須小於0.05，才能證明胃必朗等胃藥，真的有骨質疏鬆的副作用，否則，僅是道聽塗說罷了，不必怕得骨質疏鬆，以致忍著胃痛，不敢服用胃必朗等胃藥。

t檢定和卡方檢定是啥？統計學分成描述性統計學和推論性統計學，推論性統計學最常用的推論方法有四種：t檢定、卡方檢定、變異數分析和迴歸分析，尤其是前兩者，是最基本的，寫任何論文必備的工具。統計分析必然用上各類統計函數，一般人人的頭腦，難窺其門奧，無法加以運算，只能靠電腦，至於要懂得它，別做夢了，比登天還難。研究所課堂上，統計學老師說得天花亂墜，有聽沒有懂，其實，老師也沒奢望學生聽得懂，只要懂得電腦程式，能跑出統計數據來，就算及格了。唸高中時，三角函數讓我痛苦一輩子，50餘年過去了，還常在我的夢魘中出現，三角函數都搞不懂了，還奢望搞懂各類統計學函數？

我舉例子說明何為t檢定。某大醫院腸胃科醫師，從門診病患中，募集500名服用胃必朗等胃藥的病人，當作病例組，僅限胃食道逆流、胃糜爛、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等腸胃道疾病，若同時合併其他內分泌疾病、心血管疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤等等，則排除參與。另外，募集成對性500名健康人，沒服用胃必朗等胃藥，當作對照組。何謂成對性？一名病例組，就有一名對照組，除了沒有腸胃毛病外，對照組盡可能與病例組雷同，如性別、年齡、體重、教育、習性、經濟、生活等。

病例組和對照組，每兩個月，作一次X光掃描骨質密度檢測，持續六個月，共接受12次掃描，然後，把X光掃描的T值或Z值建檔，把病例組和對照組的T值或Z值，跑電腦t檢定，即可得出統計數據。當p值小於或等於0.05，表示達統計學意義，有服用胃必朗等胃藥的，比沒服用的，容易罹患骨質疏鬆。若p值大於0.05，則不達統計學意義，服用胃必朗等胃藥的，不見得比不服用的，更容易罹患骨質疏鬆，也就是說，胃必朗等胃藥跟骨質疏鬆無關連性，說有骨質疏鬆副作用是欺騙人的。

至於卡方檢定呢？仍用原來的舉例，也是在大醫院腸胃科門診，各徵求500名病例組和對照組，但用來跑電腦程式的，不是靠T值或Z值，而是從T值直接判定有骨質疏鬆和無骨質疏鬆，從連續變項轉變成類別變項。連續變項指T值或Z值，類別變項指有骨質疏鬆和無骨質疏鬆。假設，病例組500名，350人無骨質疏鬆，150人有骨質疏鬆；對照組500名，400人無骨質疏鬆，100人有骨質疏鬆。接著，跑電腦卡方檢定，當p值小於或等於0.05，即達統計學意義；當p值大於0.05，即無統計學意義。總之，小於或等於0.05，表示胃必朗等胃藥與骨質疏鬆有關；若大於0.05，則兩者無關。

個人的看法，胃必朗等胃藥，應該與骨質疏鬆無關，但我沒有統計數據可依靠，只能說是個人看法。至於，網友詢問的，胃必朗服用兩週是否造成骨質疏鬆？胃必朗停藥後，骨質疏鬆是否可逆？你想，我會如何回答？開玩笑！人類是經過幾百萬年演化來的，豈是胃必朗等胃藥所能干擾的？何況是短短的兩週？若是我，不要說是兩週，就是兩年、二十年、三十年，我也不在怕！怎說？飲食、運動、生活等作息都正常，還怕骨質疏鬆嗎？當然，這是假設，我幾乎是永不吃藥的。（109年10月5日完稿）