把酒言歡能幾回：（三十八）小腦中風腦栓塞

                                                                  作者：吳聰賢醫師

唐錢起：「二月黃鸝飛上林，春城紫禁曉陰陰。長樂鐘聲花外盡，龍池柳色雨中深。陽和不散窮途恨，霄漢長懸捧日心。獻賦十年猶未遇，羞將白髮對華簪。」

我學弟摔到床下，不是鼻青臉腫，而是額角撞出一個洞來，眶上動脈破裂，鮮血汩汩直流，流了滿臉，也流了滿地，醫師袍染紅了，任何人看了都害怕。自己是醫事人員，他了解到急不得，慌不得，越是命懸一線間，更要鎮定，要等待救援，不能拼死力掙扎，否則，血流得越快，後果更不堪設想，無效的掙扎起不了作用，反更淒慘，把問題搞得越大，傷害越發嚴重，造成挽救不了的遺憾。

在我門診，遇過不少老年人，半夜如廁，在廁所裡，燈光昏暗中，不小心跌倒，家屬當下沒發現，老人家也不喊救命，卻拼命地，自顧自的，欲自己爬起來，結果呢？遭受二度傷害，甚至三度傷害，連續第二次、第三次跌倒，原本沒有那麼嚴重的傷害，搞到後來，變成鼻青臉腫，眼皮和眼眶，整個腫脹瘀青，眼睛睜不開，僅剩一小隙縫；不僅如此，股骨頸骨折了，手腕骨折了，腰椎也壓迫性骨折了，多發性，多重性傷害，我診所處理不了，只好叫119，轉送彰基急診了。這類老人家，預後肯定不好，年紀太大，醫師不敢開刀，不開刀，則等死，大抵臥床不到半年，白天黑夜，鎮日痛徹心扉，疼痛哀嚎聲中，與世長辭。

我學弟說，時間一分一秒過去，好像流水，好像湧泉，又如牆上電子鐘的秒針，刷刷地動著。可能是錯覺，神經快錯亂了，耳朵似乎聽到，牆上電子鐘的滴答聲，哪來滴答聲？一秒鐘有一分鐘的久，一分鐘有一個小時的久，簡直度日如年啊！他很沮喪，但腦筋不是一片空白，而是思緒奔騰，他想起他的老婆、兒子、媳婦和孫子們。這輩子，想到老婆無怨無悔的陪伴、付出和支持，讓他淚水盈眶，千言萬語，也無法呈現內心的感激。還有，每位家人，都值得懷念，尤其，孫子們年幼時，抱在懷裡的親情，是亙古不滅的幸福呢。

雖很沮喪，他卻也很平靜，心如止水，沒有波瀾，沒有漣漪，他放下心來，瞬間回顧了此生，慶幸自己當了醫師，盡心盡力，親力親為，視病猶親，有如觀世音菩薩下凡，救苦救難，解病人之痛，解患者之苦。更甚者，他縮衣節食，省吃儉用，犧牲奉獻，捐助弱勢族群，安撫苦難者心靈。他很安慰，仰不愧於天，俯不怍於人，對得起己身所從出的父母，也對得起己身所出的兒子，更對得起互敬互愛，相敬如賓，相濡以沫，相伴40餘年的老伴。

當他嘴角露出微笑，想像著此生就要蓋棺論定了，他問心無愧，他可是天地間完人呢！他完全不浪得「大善人」這個虛名呢！但靈光乍現，有如霹靂火點燃夜空，他霎那間醒悟，「不！我對不起老婆，我沒有盡到做丈夫的責任！」怎說？有給老婆豪宅別墅住嗎？有給老婆大魚大肉吃嗎？有給老婆名錶大鑽戴嗎？有給老婆錦羅玉衣穿嗎？有遊山玩水嗎？有環遊世界嗎？沒有！榮華富貴在哪？功名利祿在哪？名利地位在哪？沒有！在千山鳥飛絕裡，在萬徑人蹤滅裡！自己還大言不慚地說：「精神享受重於物質享受！」開啥玩笑？

這是哪門子的謊言？簡直是「一千零一夜」裡頭的四十大盜，欺世盜名，漫天大謊！沒想到，平常日子裡，老婆卻說：「吃得苦中苦，方為人上人；先天下之憂而憂，後天下之樂而樂；生命的意義在創造宇宙繼起的生命，生活的意義在增進人類全體的生活！」天啊！老婆比自己偉大，她把自己比做普羅大眾，入世又出世的，更自比為范仲淹、蔣中正，自己全被比下去了，要甘拜下風，心悅誠服，五體投地，自嘆不如了！算了！哪須計較？看在她生了兩個出息兒子的份上，光宗耀祖，光耀門楣，不僅是他自己，他還要連帶地，代表列祖列宗們，向她磕頭感謝呢！

我學弟，癱倒在地，血流如注，他無能為力，只能心平氣和地，不是等待救援，就是等待死神到來。他似乎聽到值班室天花板夾縫中，傳來鳥叫聲，他傾耳細聽，聽不出是麻雀或八哥的聲音，感覺是喜鵲吧？我學弟，除了打太極拳、耍太極劍，公職期間，另一個嗜好，就是偶而帶著老婆，揹著數位單眼反光相機和腳架，到深山野外賞鳥，然後用Line，傳送給我。我接過好幾張，他拍攝的台灣藍鵲、台灣帝雉、台灣畫眉、黃鸝等。

古人的說詞，人臨終時，聽到鳥叫聲，表示牛頭馬面或黑白無常，奉閻羅王的差使，要來抓人了，抓去閻羅地府，或抓去十八層地獄，「閻王要你三更死，誰敢留人到五更？」生老病死，人之常情。我吳家阿嬤，77歲腦中風；我鄭家阿嬤，也是77歲腦中風，兩人都沒送醫，只請赤腳仙看過，在家彌留，等最後一口氣。兩人臨終當晚，我阿爸說，他有聽到鳥叫聲，我鄭家伯父也說，他有聽到鳥叫聲。

不僅臨終，甚至告別式上，也會出現小鳥，以及鳥叫聲。我參加過多次告別式，親朋或好友，包括彰化市立殯儀館或台中市東海火葬場，特別是東海火葬場更常見，不是怪力亂神，十次中，有二、三次，我會看到和聽到，麻雀在靈堂樑柱上跳躍鳴叫，時悲悽，時哀怨。我簡單分析過，年高德劭的長者，尤其百歲人瑞，容易碰到，代表向眾人辭行；或者，橫招意外死亡的年輕人，如車禍、墜樓或火災，也容易遇上，代表不甘不願，痛恨和悔恨，割捨不斷，捨不得離去吧？

人在彌留之際，斷氣那瞬間，因括約肌失去收縮控制功能，死者的排泄器官，包括肛門和膀胱，會滲出糞便和尿液，在傳統觀念中是一項吉兆，有「放金放銀」之美稱，表示死者遺留金（糞便）、遺留銀（尿液）給子孫，日後家中將大富大貴，財運亨通。我阿母斷氣後，不到五分鐘，還真的等到一坨屎和一泡尿，由我大姐擦洗乾淨後，重新患上一條內褲。感謝阿母放金放銀，我兄弟姐妹各自家庭，生活都過得很好，衣食無憂，沒數十億家財，少說也上億，離大富大貴，也僅寸步之遙。這是好習俗，開創者是菩薩，否則，死者會一身污穢，臭著去陰間呢！

我學弟額角撕裂傷，還汩汩地流出鮮血來，血會汩汩地湧出，代表動脈破裂，血才會如湧泉般，不間斷地流出來。會是哪條動脈？醫師對解剖學很內行，從解剖位置來看，唯一的答案是眶上動脈。它是小動脈，不是很大的動脈，若是頸動脈、股動脈破裂，可不得了，保證救不了，幾分鐘內，甚至一、二分鐘，必死無疑！至於眶上動脈呢？手指壓迫是可以止血的，但他全身動不了，怎麼壓迫？反鎖在值班室，無人知曉，有誰會來給他壓迫？原則上，短暫壓迫無法止血，傷口縫合才是有效的止血。雖說是小動脈出血，若持續流血1小時、2小時，會不會出意外？有可能！可能低血容性休克，一命嗚呼哀哉！

所謂的「吉人天相」、「善有善報」，我學弟沒有迎來死神，卻迎來了喜鵲，他遇到了救星，讓他死裡逃生。誰是救星？一個發燒的小妹妹。對南彰化的地區醫院來說，急診病患不多，因彰化幅員不廣，沒有離島，也沒有山地鄉，大肚溪到濁水溪，南北縱長40公里；八卦山到台灣海峽，東西寬度也約40公里，以119的車速，不用半個小時，就可將病患送往大醫院，所以，若是真正的嚴重急症，家屬第一時間，都會送往北彰化，北彰化有彰基和秀傳兩大醫療體系，彰基是醫學中心，秀傳是區域醫院。

原本，南彰化地區醫院難得有急診，然而，好巧不巧，這天深夜，剛好有一位小妹妹發燒，耳溫39度不到，家屬想說，僅是單純發燒，打個退燒針，給個肛門塞劑，就沒問題了，何必勞師動眾，送往大醫院呢？於是，決定送來我學弟醫院的急診室。急診護士打電話到二樓值班室，鈴響近20聲，沒人接聽，她內心猜想，「會不會去其他樓層，處理住院病患的突發問題？」夜間時刻，不能廣播呼叫，她只能從三樓護理站開始打起，直打到八樓護理站，都找不到我學弟，「沒有！值班醫師不在這裡！」

民國69年，我任職彰基外科醫師，每三、四天，輪值一天，輪值時間從早上8點，到隔天早上8點，整24個小時。當年，中華路的彰基醫院，今日彰基的中華院區，白天時段，急診廣播是「999」，例如「外科999」，代表有外科急診，我都會用衝的，從三樓外科護理站，順著樓梯，衝往一樓的急診室。我心態似乎不健康，每當我輪值，我內心都祈禱著，急診越多越好，多多益善。夜間時段，夜深人靜，怕吵到住院病患，急診來時，則電話聯絡「外科999」。

輪值後，隔天上午8點，準時召開早晨醫師會（morning meeting），從主任至實習醫師，大大小小醫師均出席，由前一天值班醫師，報告所收住院的急診病患病情，我收的病患，總是他人的3、4倍。其他外科醫師，收了一、二位病患，就很了不起了，我則常收了六、七位，甚至七、八位病患。我喜歡上台報告的感覺，自信和自負，更有著驕傲。相形之下，我比他人，天生多了勞碌命，卻求之不得，且甘之如飴，我快樂地承受辛苦，因先母教誨：「做人，就要做！」這是做人的宿命，不然，活著的意義何在？你說呢？

急診護士遲疑了，怎找不到值班醫師？難道熟睡了？睡死了？不信邪，連續撥打值班室電話兩、三次，照樣沒人接聽。我學弟有聽到電話鈴響嗎？當然有！他意識可清醒的，人癱在地上，但全身動不了，搆不著電話筒，怎能聽電話？不過，他激動得掉下眼淚，他知道自己有救了！有急診進門，急診護士無論如何，一定要找上自己，怎說？

因急診病患，須由急診醫師看診，急診護士或外科助手，沒人膽大包天，肆無忌憚，膽敢當密醫！何況，醫院也不允許密醫行為！醫師法有規範，未取得合法醫師資格，卻執行醫療業務者，處6個月以上5年以下有期徒刑，得倂科30萬元以上150萬元以下罰金。至於醫療機構，容留密醫執行醫療業務，照樣有罰則，健保署除了追回，不當領取的健保醫療費用，還會加罰兩倍的金額，並處以停止健保特約一年。停止健保特約，健保門診、健保急診、健保住院全沒了，處罰相當嚴重，醫院不是關門，就是轉手了。

電話不通，急診護士跑上樓來敲門，邊喊著：「有內科急診！」我學弟知道急診護士來敲門，但他喊不出聲來回應，只能「啊...啊...」回應！靈機一動，他奮力扭動身軀，勉強搆到床邊自己的皮鞋，使盡吃奶力氣，用皮鞋跟敲打地板，「喀！...喀！...。」好理家在，年輕急診護士聽力敏銳，聽出裡頭有動靜，且回應著她。但房門鎖著，打不開，怎會這樣？似乎靈犀一點通，急診護士和我學弟，兩人都想到一塊去了，「老醫師，年紀不小了，會不會腦中風？還是意外跌倒？」

急診護士慌慌張張，上下樓梯奔跑，找來備用鑰匙，因裡面反鎖，照樣打不開門，只好找來外科助手。外科助手也是打不開，最後，只得拿來滅火器，猛力把門撞開。只見我學弟倒在地上，臉色蒼白，氣如游絲，身旁地上，一大灘鮮血，染紅了醫師袍，連裡頭的白襯衫也染紅了，整個房間紅如彩霞，挺嚇人了。外科助手不禁暗叫：「糟糕！要出人命了！」

瞬間，此事驚動了各樓層護理人員，六、七名護理人員進入搶救，又是搬，又是抬，抬上了推車，往一樓急診室送。不須要有人指揮，護理人員依照緊急作業流程進行，量血壓、量脈搏、測呼吸、測昏迷指數、打點滴、給氧氣等。外科助手電話通知醫院高層後，主動拿來縫合包，把額角的撕裂傷縫了，共縫了5針，傷口復合了，眶上動脈出血也止了。眾人議論紛紛，研判結果，因意識清楚，肢體障礙，語言障礙，大抵是腦中風，應該往大醫院送，院長也來電話，彰基是第一首選。

那位掛急診，發燒的小妹妹怎麼處理？沒辦法，醫師自己也病倒了，要用醫院的救護車，盡快送往彰基了，沒有醫師可看診，只能將小妹妹轉院了。當小妹妹的家屬，定睛一看，躺在推車上的醫師，竟然是我學弟後，忍不住驚叫出聲：「天啊！怎會是這樣！怎會是這樣！」因我學弟正是小妹妹家扶中心的認養人，小妹妹的媽媽，頃刻間，眼眶泛紅，掉下眼淚來，雙手合十，低聲禱告著：「南無阿彌陀佛，觀世音菩薩，要加油！要堅強！要平安！不要倒下去！」她自動自發地，替學弟加油，也幫學弟祈禱！

善有善報，惡有惡報，不是不報，時候未到！時機總算來了，時候真的到了！我學弟是小妹妹的認養人，冥冥之中，似有神差鬼使，神明找來小妹妹，故意讓她發燒，然後來醫院掛急診，急診護士為了找醫師，才意外發現醫師出事，也因發現得早，我學弟沒有因出血不止，血流成河，隔天清晨，才被發現，屍體僵硬，橫屍值班室。一個「大善人」，腦中風，血流成注，完全無預警，意外橫死，豈是任何人能接受的？豈能說老天有眼？

從學弟這個例子，驗證了「善有善報」這句話，你能不信邪嗎？我不信怪力亂神，但我們每一個人，都應該省思：「善惡到頭終有報，高飛遠走也難逃」、「善惡若無報，乾坤必有私」、「人惡人怕天不怕；人善人欺天不欺」，眾生共勉吧！或許你會問我：「蓋廟宇，漆金身，你認為如何？」對不起，你可能有誤解，誰是菩薩？家裡父母才是菩薩！普羅大眾才是菩薩！孝敬父母、愛心接物、溫柔待人，你就是菩薩了！菩薩豈須外求？

關於第三個幸運點，我學弟罹患栓塞性腦中風，栓塞部位在小腦。腦中風意指突發性腦血管疾病，所造成的短暫性或永久性腦損傷。短暫性腦中風造成的神經學症狀，通常在24小時內消失，例如短暫的視力喪失、短暫的失憶症、短暫的失語症、短暫的肢體麻痺等，此類輕症的腦中風，不是我要談論的，我要談的是永久性的腦損傷。

腦中風可分成兩大類：出血性腦中風和缺血性腦中風。其中，缺血性腦中風再細分兩種：栓塞性腦中風和血栓性腦中風（或稱梗塞性腦中風）。出血性腦中風主要發生在大腦，包括腦出血、蜘蛛膜下腔出血、腦室出血等；缺血性腦中風可發生在大腦，也可發生在腦幹和小腦，尤其是腦幹。一般來說，高血壓患者，多出血性腦中風；糖尿病患者，多栓塞性腦中風；心臟病患者，多血栓性腦中風（梗塞性腦中風）。

我患有多年心律不整毛病，至今20年以上，民國95年，北榮心導管電氣燒灼術無效，很好奇自己竟然能拖這麼久，也很好奇還能拖多久。我心律不整毛病，包括心房撲動和心房纖維性顫動，因心律不整，血液在心臟逆流、迴流，容易產生血栓，血栓會到處亂竄，可能竄往心臟的冠狀動脈、腦部各血管等，造成了梗塞。所以，除非有惡性腫瘤，我大哥死於胰臟癌，我未來的死因包括三種：心臟衰竭、心肌梗塞和腦梗塞。民國110年初開始，靜下來時，無所事事時，胸口時刻小鹿亂撞，我會感覺胸悶，似乎心臟早期衰竭徵兆？我等著何時要服用毛地黃呢！毛地黃是口服強心劑，治療心臟衰竭，但劑量拿捏不準，沒作監測，很容易毛地黃中毒，甚至死亡。

我阿母罹患糖尿病多年，晚年，十餘年的時間，固定且長期，在彰基門診治療，施打胰島素，血糖控制得很好，甚至偏低，以致多次低血糖昏迷，急送彰基急診室。雖血糖控制得宜，仍逃不了腦中風併發症。我阿母娘家四姊妹，三人有糖尿病，三人均死於腦中風。民國88年12月24日，聖誕節，中午睡夢中，不醒人事，送彰基急診室，電腦斷層掃描檢查報告出爐，診斷為栓塞性腦中風，栓塞部位不在大腦，也不在小腦，而是在腦幹。因瞳孔放大，對光無反射，其他的神經學檢查，包括角膜反射、噴嚏反射等，悉數消失，明顯已腦死，不得不，隔天中午，搭彰基救護車，由我陪同，送回天祥路老家，在兒孫跪拜迎接下，拔掉氣管內管後，嚥下最後一口氣，就此天人永隔，駕鶴西歸，壽終正寢。

我學弟亦罹患糖尿病多年，送往彰基後，電腦斷層掃瞄報告出爐前，幾可斷定是栓塞性腦中風。我學弟幸運的，吉人天相，雖同樣罹患栓塞性腦中風，但栓塞部位不同，學弟進一步的核磁共振檢查，我阿母栓塞在腦幹，他則栓塞在小腦。栓塞在小腦，這是天大的幸運，其預後，跟其他栓塞部位相比，不是五十步笑百步，而是有天壤之別，天差地遠，大相逕庭，判若雲泥呢！

同樣是栓塞性腦中風，腦幹和小腦相比，腦幹症狀和預後，均嚴峻於小腦千百倍，怎說？控制基本生命活動的「生命中樞」，就位於腦幹，負責調控呼吸、心跳、血壓、消化等功能，而小腦主要負責身體的平衡，所以，腦幹栓塞的死亡率，必然是小腦栓塞的千百倍，我學弟能躲過死亡，甚至幾近完全痊癒，這就是他的第三個幸運點。是幸運嗎？為何他幸運，別人不幸運？它應證了「吉人天相」、「善有善報」。

下面的討論，有些專業，術業有專攻，你可能不很了解，也不很喜歡，有看沒懂，但它曾是兩家醫學中心，彰化基督教醫院和台中榮民總醫院，爭論多年的問題！兩家醫院水平不同，前者是財團法人私人醫院，後者是國家級醫院，雙方未達爭論程度，僅是抒發己見，彼此看法不同罷了！我是當事人，我介於其間，我是行政人員，我不是醫療人員，我沒資格，也沒能力置評，只能三緘其口，默不作聲，作壁上觀。爭論何事？有何不同己見？很有趣，值得你繼續看下去！你可了解到醫學是動態的，日新月異，突飛猛進，蒸蒸日上的。

當年，四面楚歌，草木皆兵，地方衛生單位，咱們衛生局，戒慎恐懼，不敢輕忽，嚴整以待，不時邀請轄內彰基、秀傳、署彰等，腸病毒重症責任醫院的主任級醫師，包括小兒科、小兒感染科、小兒神經科、小兒心臟科等醫師，召開腸病毒診療研討會，公布最新疫情和診療新知。中央衛生單位，指疾管局的第三分局，即今日的疾管署中區管制中心，也不遑多讓，戰戰兢兢地，不時召開腸病毒病例審查會，研討和判定是否腸病毒重症。我是地方衛生局主辦科的科長，每一場次，我都必須親自列席或代表出席。

關於腸病毒重症病例死亡機轉，有兩派說法，彰基一派、中榮一派，各持己見，互不相讓，卻也君子之爭，不至於惡言相向。彰基認為死因在心臟，中榮則認為死因在腦幹。腸病毒重症病例，最初期的症狀是心搏過速，每分鐘心跳120、130、140，此階段，病人常併發肌躍抽搐、無故驚嚇等症狀。如果延誤就醫，心跳很快竄升到170、180、190以上，同時併發呼吸急促、意識障礙、休克、昏迷等。

急診室常見，小孩剛送進來，不到一、二小時，轉眼間，小孩尚未送進小兒加護病房，在急診室內，眾目睽睽之下，心跳、呼吸瞬間停止，醫師緊急插氣管內管，還來不及心肺復甦術，氣管內管整個噴出血水來，這代表什麽？代表心搏過速，心跳過快，超過極限，心臟爆了！心臟廢了！心臟衰竭結果，肺部充血和積水，以致氣管內管才插進去，醫師臉部、醫師袍，全被血水濺紅了。自從有葉克膜積極治療後，挽救了不少小孩的生命，但拖到心臟停止跳動了，才來插葉克膜，似乎太遲了，神仙也難救無命人。

腸病毒感染症臨床症狀，除了極少數例外，如腸病毒中的B族克沙奇病毒，會引發致命性心肌炎，其他的，90%以上的病例，都是手足口病或皰疹性咽峽炎，其臨床重症的指標，包括心搏過速、肌躍抽搐、無故驚嚇、意識障礙、嗜睡、昏迷等，其中，以心搏過速為最初始和重要的指標。臨床上，只要小孩心跳每分鐘超過120下，就得轉診彰基、秀傳、署彰等腸病毒重症責任醫院。當心跳超過130下，再加上肌躍抽搐，急診醫師不敢大意，也不敢馬虎，必然考慮讓病人住院。

其實，心搏過速這項指標，在彰基、秀傳等大醫院，切割細分得非常細膩，不是籠統的130下，而是依照嬰兒月份、幼兒年份，分成好幾個級距，各有不同的標準值，智商160，絕頂聰明的醫事人員，也無法悉數背誦，只好慎重其事地，每人各發一張小卡片，如考試用的小抄，讓醫師和護理人員，將它夾在胸前識別證上，方便隨時參考核對。不過，最好能背誦，因腸病毒重症加護病房，主任醫師會抽考住院醫師，護理長也會抽考護理人員，抽考沒通過，是很丟臉的，羞死人了！

腸病毒重症個案，最後死因是心臟衰竭猝死，所以，彰基一派，直接的聯想，認定腸病毒侵襲心臟，造成心臟衰竭死亡。但中榮一派，持不同看法，認為腸病毒不是侵襲心臟，而是侵襲腦幹，特別是橋腦的交感神經和副交感神經叢。交感神經遭受興奮，副交感神經叢遭受抑制，交感神經過度分泌腎上腺素、正腎上腺素，作用在心臟，導致心臟心跳過速，極速狂飆，有如台鐵的普悠瑪號、太魯閣號，更像高鐵的700T高速列車，每小時300公里時速，一路狂奔，超過極限，終至心臟衰竭，向閻王報到去。（110年5月9日完稿）