把酒言歡能幾回:(一七三)同學會上訴冤屈
把酒言歡能幾回:(一七二)私下和解斷糾紛
把酒言歡能幾回:(一七二)私下和解斷糾紛
作者:吳聰賢醫師
唐劉禹錫(西塞山懷古):「王濬樓船下益州,金陵王氣黯然收。千尋鐵鎖沉江底,一片降旛出石頭。人世幾回傷往事,山形依舊枕寒流。從今四海為家日,故壘蕭蕭蘆荻秋。」
經過兩次開庭,依據下述三要件:醫療法第82條、衛福部醫事審議委員會醫療糾紛鑑定書和彰基死亡證明書,旺哥接受大腸鏡檢查,意外大腸穿孔,接著兩次手術治療,以至術後死亡,法官判定的結果:南彰化中小型醫院院長勝訴,無須負刑事責任,也無須民事賠償,連法庭訴訟費用,都得旺哥家屬負擔,輸的付錢。這樣的結局,旺哥的家屬會接受嗎?當然不會接受!尤其旺哥的兩個兒子,司馬昭之心,路人皆知,雖為亡父喊冤,內心卻懷抱著,向醫院狠敲一筆的心態,幹譙連連,大罵判決不公,裁判有偏頗,難道法官被收買了?有錢判生,無錢判死?如果老爸沒接受大腸鏡檢查,如果醫師不捅破大腸,老爸不是還活得好好的,有說有笑,全家在一起,其樂無比呢?法官怎說醫師完全沒有責任?簡直匪夷所思啊!其實,家屬這種心態相當正常,誰能接受,突然間,莫名其妙地,親密的家人就此永別了?不等其他家屬發聲,兩兄弟有如精神錯亂般,已癲狂地大聲呼喊著:「要上訴!要上訴!幹!一定要上訴,不告死那醫院院長,絕不善罷甘休!」
要上訴嗎?判決書送達後20天內,送達當天不算,就得提出上訴書狀,這是法律的規範,如果逾期提出,譬如21天提出,多出了半天或1天,則上訴不合法,檢察官絕不通融,是不准上訴的。何須等20天?剛滿臉豆花,氣憤難平地退出法庭,來到簡易法庭的停車場,兩兄弟忍住幹譙,迫不及待地,沒跟阿母半句商量,就迎上律師的坐車,一言九鼎似地,肯定地向律師說:「沒有商量或討論的餘地,我們不服氣,我們無法接受,我們一定要上訴,一定要告到底,還請你多幫忙!我們發誓,為了阿爸的冤屈,我們一定要告倒醫院院長!」等不到判決書送達,也等不到隔天,兩兄弟硬拉著阿母,當晚就來到律師事務所,商討上訴事宜。兩兄弟沒聽古人勸,台灣俗諺「緊事緩辦」,事緩則圓,欲速則不達,若能靜下心來,族人間多討論,多向他人請教,或者網路多搜尋,也不至於再次人財兩失,不僅沒告倒醫院院長,獲得賠償金,還得再花上一筆律師費;又因再次告輸,照樣得負擔法庭訴訟費用,兩筆加起來豈會少?又是10萬元上下呢!
可以用原先的狀紙,一字不改,再次呈給檢察官,然後請求上訴嗎?開啥玩笑!不行!舊有的狀紙等同過時月曆,無效了,不能再使用了,除非有發現新的事證或理由,才能向檢方請求上訴。不僅如此,檢察官還有權利判斷此新的事證或理由,是否合乎上訴的條件,才准予上訴的,否則意氣用事,無理取鬧,不斷興訟,豈非浪費訴訟資源?累死眾檢察官和法官們?也就是說,檢方須為上訴把關。醫療法第82條,所謂的「醫療除罪化」,於民國107年修法公布時,造成不少輿論波瀾,縱然非醫療糾紛的專業律師,也應有所知悉,邇來,法律相關判例,都逐漸偏袒醫師方,所以,此位律師也心知肚明,再如何上訴,肯定贏不了官司,最好的辦法是私下和解,不管是賠償金或喪葬補助費,不管金錢大和小,多少拿一點,好彌補失去阿爸的傷痛,免得拿金錢打水漂!律師很婉轉地暗示,但兩兄弟被氣憤沖昏了頭,完全聽不下去,整個腦筋只想著上訴,捅破大腸,人也死了,事實具在,不怕告不贏,只想著要告死醫院院長。律師內心好意,也不想砸爛自己的招牌,既然兩兄弟不聽勸,只好算了,重新寫狀紙,再賺一筆律師費當業績。寫狀紙是律師的專長,法條背得滾瓜爛熟,東拉西扯,輕易成文又成章,再簡單不過了!
有醫療糾紛的專業律師嗎?有的!有些律師是專門幫人打醫療糾紛的,這些律師中,不少人還兼具醫師身份呢!醫療相當專業,學術殿堂深奧,若非醫師本人,一般人保證是門外漢,無法釐清,不明狀況,不知所云。此類雙重身份的偉大人才,我不禁想起我公職期間的往事,有兩位衛生所主任,北彰化和南彰化各有一位,因不慎犯上了小事,惹上麻煩,以致痛心疾首,發憤圖強,報考東海大學法律學程,經年苦讀,最終也取得了律師資格。醫師確實高人一等,不單是學霸,也是菁英,理科行,文科也行,考律師證照易如反掌。兩位老同事犯何等小事?事涉個人隱私,簡單敘述:一位主任,認定非屬於行政相驗範疇,拒絕喪家的到宅行政相驗,以致喪家投訴,被叫到議會列席,被議員抨擊到狗血淋頭,無地自容。另一位主任,不熟悉相關法律規範,自己掏口袋腰包,購買自家衛生所的賸藥,卻被告監守自盜,移送了法院。當然,結局是平安無事,因勢利導,才創造了兩位醫師兼律師的人才。有醫療糾紛,找這兩位就對了,醫師不被告倒才怪!對能者來說,危機就是轉機,還真的有道理。
旺哥家屬要上訴,提得出新的事證或理由嗎?可不容易喔!母子3人,再加上律師1人,總共4人,絞盡腦汁,討論許久,也想不出辦法來,時間緊迫下,捨不得放棄,又不得不放棄時,突然間,阿母有如當頭棒喝般,無意間說出心中的看法:「大腸鏡檢查當天,我陪老公去醫院的,就我所知道的,我老公只簽大腸鏡檢查同意書,並沒有簽瘜肉切除手術同意書,也沒有叫我們家屬簽名蓋章,這是否違反手術流程?沒有患者或家屬同意,怎能動手術?可以用這個理由上訴嗎?」大腸鏡檢查時,不管是大腸穿孔,還是捅破大腸,意思都是一樣的,最高風險時機是瘜肉切除手術時,因使用電燒進行止血,電燒深度掌控不好,把大腸燒破了。阿母的質疑是對的,旺哥簽的是檢查同意書,又不是手術同意書,若要動手術,難道不需要再簽一張手術同意書嗎?律師用他的專業,內心衡量著:沒有簽瘜肉切除手術同意書,算是新的事證或理由嗎?檢方會批准上訴嗎?縱然批准了,官司能打贏嗎?醫療法第82條的醫療除罪化,有如金鐘罩保護著醫師,想勝算簡直比登天還難!律師考慮再三,決定就此打住,既然不可能打贏官司,既然家屬堅持要上訴,管它是不是新事證或理由,胡亂套上就是了,否則蹉跎整個晚上,沒有好結論,全是浪費時間。
律師依照家屬意思,重新寫狀紙,向原審法院,也就是台灣彰化地方檢察署,提出上訴書狀,沒想到檢方沒刁難,順利審核通過,准予上訴。旺哥此死亡醫療糾紛案,屬台灣彰化地方法院簡易法庭判決的,提出上訴後,上級審查庭則是台灣彰化地方法院的刑事合議庭,不管是簡易法庭或合議法庭,同樣在員林市,同在彰化縣境內,位處南彰化,環境熟悉,交通便利,不用舟車勞頓,否則,跑去台中市的台灣高等法院,距離遙遠,可不方便了。上訴案開庭時,原告仍是母子3人,被告也是南彰化中小型醫院院長,院長缺席,仍指派公關主任,陪同己方律師出席。判決結果如何?雙方律師有在庭上,舌劍唇槍,進行攻防大戰嗎?別作夢了!律師的功能是寫狀紙,想表達的,想說明的,全在狀紙裡頭,還有什麼好廢話的?大半時間,都是法官在說話,最後下宣判:大腸鏡檢查的重點,就在惡性腫瘤的判定,包括腫塊切片或瘜肉切除,這是眾人皆知的事實,總之,簽了大腸鏡檢查同意書,等同涵蓋了瘜肉切除手術同意書,毋須再另簽一張手術同意書。最終呢?沒有翻盤,仍判定原告敗訴,被告無刑事責任,也不用賠償損失。
檢查同意書和手術同意書,字面上意義,明顯是不同的,挑剔地說,兩者是不等同的,病患內心想的是:「我來作檢查的,不是來作手術的。」進行大腸鏡檢查時,旺哥沒有接受靜脈無痛麻醉,意識是完全清醒的,檢查醫師有告訴他:「大腸裡頭有好幾顆瘜肉,所以我會動瘜肉切除手術,切下來的瘜肉,也會作切片檢查,檢查是否有惡性變化。」只是,檢查當下,旺哥哀嚎喊叫,痛苦不堪,痛到昏天暗地,哪會去注意瘜肉不瘜肉?所謂的瘜肉切除手術,又豈會在意?根本是有聽沒有到!另外,先前門診掛號,要預約大腸鏡檢查時,跟診護士很專業,也很負責任地,曾跟旺哥詳細說明,包括飲食和清腸注意事項,以及相關檢查流程等,也不厭其煩地告知旺哥,若大腸有腫塊,會進行切片檢查;若大腸有瘜肉,也會進行切除手術,並接受切片檢查。總之,醫院很盡責,一點也不馬虎,旺哥心理是有備而來的,簽了大腸鏡檢查同意書,不也等同簽了瘜肉切除手術同意書?據說,為了避免此類無端爭議,某些醫院未雨綢繆,乾脆釜底抽薪,把「大腸鏡檢查同意書」,修改為「大腸鏡檢查和手術同意書」,增加了「手術」兩個字,以絕後患。
原告母子3人,尤其是兩個兒子,原本滿懷期待的,贏了官司,也贏了賠償金,白花花的銀子,辛苦一輩子,也存不了這麼大筆錢,那可多美好!然而,期望越高,失望越大,兩兄弟有如從天堂跌入地獄,不單官司沒翻盤,拿不到半毛賠償金,甚且偷雞不著蝕把米,多花了近10萬元,包括律師費和訴訟費,忍不住再次大聲幹譙:「幹!他媽的!法官偏袒!司法不公!法律之前,人人平等,根本是騙肖ㄟ!」兩兄弟很有默契,不約而同地,再次向律師表白:「不服氣!無法接受,嚥不下這口氣!幹!仍然要繼續上訴,一定要告倒醫院院長!」律師心知肚明,醫療法第82條罩著醫師,再如何上訴力爭,照樣是無用的,一而再,再而三地敗訴,多丟人現眼,何必賠上自己苦心經營來的名聲?然而,再如何安撫,多大的解釋,講明法規,說明利害關係等,兩兄弟好像耳聾般,就是聽不進去,怎麼辦?律師下定決心,再也不同流合污了,再也不引火自焚了,他不客氣地下達謝客令:「既然你們如此堅決,我自嘆能力不足,江郎才盡了,再也幫不上忙了,就另請高明吧!」不想再賺律師費,總行吧!經此強力刮臉嗆聲後,家屬才死了心,放下再上訴的企圖。
事件就此落幕了嗎?旺哥家屬們,自怨自艾,自嘆倒楣,捶胸頓足,傷心欲絕,莫可奈何嗎?出人意料之外的,後面還有續集呢!有如網路攻擊般,醫院院長雖贏了官司,最終仍然認輸,多少要賠錢了事!我個人猜測,應該是用喪葬補助金和慰問金名義理賠的,至於理賠多少,這是雙方不對外公開的秘密,外人無從得知。為慰問新冠肺炎(COVID-19)不幸死亡者之家屬,減輕家屬喪葬費用負擔,衛福部於民國110年7月9日,發布「衛生福利部辦理嚴重特殊傳染性肺炎死亡喪葬慰問金發給要點」,凡經中央流行疫情指揮中心認定的確診死亡個案,追溯自109年1月15日起,發給10萬元喪葬慰問金。至於民國92年,死於嚴重急性呼吸道症候群(SARS)者,發給的慰問金比前者還優渥些,依據「嚴重急性呼吸道症候群強制隔離期間慰問金及死亡慰問金發給要點」,每人發給10萬元死亡慰問金,並全額補助火化等喪葬費用。
我公職期間,凡施打公費疫苗,不幸造成死亡者,媒體一報導出來,事件很棘手,為了避免引發民眾恐慌,四面楚歌,草木皆兵,社會混亂,導致疫苗緩打潮,沒人敢打疫苗了,當下,必得馬上釐清死因,給死者和社會一個交代,我必得親自出馬,這是我的工作,舉香向亡靈祭拜外,也虔敬地拜託喪家,幾乎下跪地懇求,請准予死者接受遺體解剖。若家屬好不容易地同意了,我們會給與20萬元喪葬補助費,這筆公費來自中央衛福部。不僅施打疫苗死亡案例要解剖,不明原因的傳染病死亡案例,為了傳染病防治,避免傳染病擴散,也必得遺體解剖,以釐清死因。跟疫苗注射一樣,傳染病防治也是我重要業務之一,都是我的工作,我也得盡快親自出馬,畢恭畢敬,感同身受地,懇求喪家同意遺體解剖,喪葬補助費也是20萬元。民國95、96年前後,北彰化某窮困鄉民,因不明原因傳染病死亡,留下數名幼兒,經濟拮据,生活頓失依靠,家屬堅決拒絕遺體解剖,除非喪葬補助費提高至30萬元。後來,經地方具愛心士紳,另外湊集10萬元,加上衛福部的20萬元,總共30萬元,才能進行遺體解剖。
想起此30萬元遺體解剖案例往事,你可知有多悽慘?雖事過境遷,我忍不住眼眶含著淚水。死者屍體停靈在家徒四壁的客廳,鄉下破舊的老房子,未亡人懷抱著幼兒,痛哭流涕,傷心欲絕,其內心之苦,可想而知,至於我呢?我內心也是苦的!怎麼說?我來到喪家,從下午溝通到黃昏,又從黃昏溝通到晚上,未亡人捨不得,怎這麼年輕就守寡了?丟下孤兒寡母的,往後日子怎麼過?一而再,再而三,找著各種理由拖延著,始終拒絕遺體解剖!而我的手機,卻不時傳來疾管署中區管制中心長官的詢問電話:「溝通得怎樣?家屬同意遺體解剖了嗎?」當下,溝通失效,進退失據,我的內心是相當煎熬的!人心不是鐵打的,看那未亡人哭得唏哩嘩啦,哭得肝腸寸斷,我能怎麼強硬?我能怎麼鐵石心腸?最後,在庄頭鄉紳協助下,30萬元喪葬補助費,終於有眉目了,已經解決了,但未亡人反悔了:「我不忍心啊!年紀輕輕的就走人,我心痛,他也心痛啊!他還年輕,他的英靈還在,我要擲筊杯,如果連續3次都是聖杯,表示他願意遺體解剖了,我才會答應解剖的!嗚...,嗚...,老天啊!我命苦啊...!」很驚險的擲筊杯,第一次是聖杯,我內心鼓起希望;第二次又是聖杯,我內心極度激動;第三次擲筊杯時,出了狀況,筊杯竟然滾進靈桌後面了,是聖杯,還是笑杯?
眾人怔住了,有如鬼魂現身,出現靈異事件了,張口結舌,不敢發出聲響。房子外頭,萬籟俱寂,廳堂裡頭,燈光是昏暗的,筊杯又躲進靈桌裡頭,看不到是聖杯或笑杯,挺詭異的,其他的親屬嚇壞了,七手八腳,緊快拿來手電筒,鑽進桌腳一照,結果為何?我旁觀著,整個心懸在空中,我生出悲觀的念頭:「死者才30餘歲,年輕早逝,英靈猶存,應該捨不得心愛的少婦和幼兒,乾脆躲進了桌腳,用反抗的態度,拒絕死亡,更拒絕遺體解剖!」是這樣嗎?出乎意料的,手電筒照耀下,竟然是聖杯!是聖杯啊!瞬間,我滴下眼淚來,謝天謝地!我不斷地哽咽著,也瞬間雙腿一軟,跪倒靈桌前,感謝死者英靈,感謝未亡人,感謝所有幫忙的人,包括鄉親、村里長、教會長老等人,終於有了結果,可以遺體解剖了,我完成了我的職責,我完成了我的使命,我對上級長官有交代了!那當下,我淚流滿面,我想起民國74年,我那去世的先父;也想起民國89年,我那去世的先母,我曾跪哭他們的靈堂前,如今,我卻跪哭在不曾謀面的,且比我年輕20餘歲的陌生人靈堂前。
經過此解剖案例之折騰,我對防疫工作之盡心盡力,以及盡忠職守的拼勁,疾管署的長官們看在眼裡,透過他們的引薦和推舉,我獲得了民國100年防疫獎章,個人榮耀,光宗耀祖,深感榮幸。當年公務類個人獎章獲獎名單中,除了我以外,共有14位,其中一位是全國知名的偉大人物「張上淳」。張上淳何人也?媒體不時出現,你應該知道,他台大醫學院畢業,現任台大內科部感染科醫師、行政院首席防疫醫師、國立台灣大學副校長,於新冠肺炎疫情期間,擔任中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人。其實,更早期,民國87年,後腸病毒時期,以及民國92年,後SARS時期,依據傳染病防治法規定,全國各區分別成立傳染病防治醫療網,張上淳出任台北區傳染病防治醫療網的指揮官,彰化縣隸屬中區傳染病防治醫療網,指揮官則是王任賢醫師。當然,能擔任指揮官的,都是感染科裡頭,菁英中的菁英,王任賢亦不遑多讓。公職期間,我不時代表衛生局長官,列席中區傳染病防治醫療網會議,以致張上淳指揮官名號,如雷灌耳,不時耳聞,欽佩不已,他是全國各區傳染病防治醫療網的表率。我能與張上淳,同時列名100年防疫獎章,可說是三生有幸,榮幸有加。
我要感謝這位未亡人的堅持,她堅持要30萬元的喪葬補助費,否則寧願保持全屍,拒絕死者遺體解剖,她起了帶頭作用,把解剖喪葬補助費提高了10萬元。此30萬元案子,我向疾管署中區管制中心長官反應了,長官也聽到了,「民之所欲,長在我心」,以致很快地,似乎是隔年,「屍體解剖喪葬費用補助標準」修法了,凡傳染病或疑似傳染病致死屍體,經中央主管機關施行病理解剖檢驗者,每一個案給付的喪葬補助費,從原來的20萬元,提高為30萬元。不僅傳染病,也包括公費疫苗死亡解剖案例,喪葬補助費均提高為30萬元。我公職期間,使命必達,經我介入請託,完成相關遺體解剖的案例,總共有12例,我身上背負12位死者的恩情。「民之所欲,長在我心」,讓我想起一件事:112年10月15日,週日,下午2點,台中烏日高鐵特區臻愛花園飯店,召開了中區醫事人員侯友宜後援會成立大會,會中不時展現的氛圍,就是政治人物的「民之所欲,長在我心」,讓人感動。不能為民服務的政治人物,能算是政治人物嗎?
關於醫療衛生政策,侯友宜提出了五點政見,亦均呼應了「民之所欲,長在我心」的思維:ㄧ、優先投資醫療保健預算支出。二、照顧兒童及婦幼。三、推動高風險癌症預防。四、整合推動國民心理健康計畫。五、推動疫苗及醫藥採購透明化。尤其第一點,更是大會上,眾人抨擊的焦點:台灣目前的醫療保健支出,僅佔全國GDP(國內生產毛額)的6%,對比於加拿大、英國、德國、日本、韓國等五個經濟合作發展組織國家(OECD)之平均值9.6%,台灣遠遠落於其後,單以韓國來說,台灣經濟體與韓國較為接近,早在多年前,韓國的醫療保健支出已拉到8%以上,據說,今日已高達11%,所以大會上,侯友宜高喊著:「為了民眾健康幸福,要把台灣的醫療保健支出,從目前GDP的6%,逐年提高到8%!」你認為呢?有夢最美!依國際貨幣基金會(IMF)統計,西元2021年,亞洲四小龍GDP排序:韓國1.8兆美元、台灣0.79兆美元、新加坡0.4兆美元、香港0.37兆美元。台灣跟韓國相比,GDP不到人家的一半,僅有43.9%不到,再乘以8%,其間的差距豈只十萬八千里?台灣加油!健保加油!
旺哥家屬,終究與中小型醫院院長,雙方私下和解了,官司打輸了,不和解又能怎樣?難道買兇,找黑社會動私刑?殺敵一千,自損八百,台灣又不是沒法治的地方,豈能胡搞瞎搞,反加倍傷害自己!不管是喪葬補助費或喪葬補貼金,從疾管署遺體解剖喪葬補助費30萬元的標準來看,這是公家公定價格,我猜和解金大抵也是30萬元上下,再多沒有了。你或許會說,既然官司打贏了,醫院院長為何還要給錢?難道不顯得自家理虧?道理很簡單,若家屬持續在網路發布訊息,說醫院大腸鏡檢查捅破大腸,以致病人死亡,法官判處無罪,雖完全依事實陳述,但對醫院名聲傷害有多大?網路瘋傳後,病人口耳相傳,還敢上門嗎?保證門可羅雀!我彰中58年畢業的同學,看到我上一回文章後,私下用Line,向我詢問:「拜讀貴作,想了解南彰化是哪間醫院大腸穿孔?彰化哪家醫院適合作大腸鏡檢查?」跟我同年的高中老同學,家住南彰化,近日糞便潛血檢查陽性反應,內心恐慌,預備找家醫院,接受大腸鏡檢查。國民健康署推動癌症篩檢,凡50-75歲民眾,每2年1次,可接受糞便潛血檢查,我這位老同學,70歲時,檢查一次,陰性反應;兩年後,72歲了,又再檢查一次,卻是陽性反應,他嚇得要命,直擔心罹患大腸癌。
老同學提問,於情於理,我都該坦言告知,但是,我能輕易在網路上回答嗎?牽涉個人資料,包括病人和醫師個人隱私,以及醫院名聲,我沒有這個膽子回答。我想到上個月,我在網路上,意外找到一篇文章,應該是旺哥家屬鋪的,不然就是旺哥家屬同意鋪的,這篇文章相當長,我那「把酒言歡能幾回」,每回文章是1萬個字,而這篇文章至少有3、4倍長,也就是有3、4萬個字,我沒有逐字閱讀完畢,大致上看完後,毫無疑義地,我猜測它是旺哥家屬,透過律師幫忙,再加上第三者幫忙,然後鋪上網路的!怎麼說?一般醫療糾紛案例,都屬回顧性探討報告,必然隱藏個資,不會公開病人姓名、醫師姓名和醫院名稱,而這篇文章可怪了,不合常理,簡直網路有鬼,竟然把病人姓名、醫師姓名和醫院名稱,大剌剌地公開透明了,洩漏隱私,不惹上官司才奇怪。個人資料保護法,法有明文規定,違反者必然法律侍候,裁罰可不輕的。不僅如此,這篇文章竟然赤裸裸地,五體大呈,幾乎把法庭訴訟文和法官判決文,全部照搬上網了,難怪文章落落長,害得我看得眼花撩亂,也大感意外,竊竊欣喜,收穫頗豐,意外挖到寶了!
這篇網路文章,把整個醫療過程說得非常詳細,包括糞便潛血檢查陽性反應、安排大腸鏡檢查、瘜肉切除手術、晚間嚴重腹痛掛急診、轉診彰基緊急手術等等,日期、時間和地點,一五一十地,都交代得很清楚,包括原告母子3人、被告1人,姓名全披露了,醫師就職醫院名稱也批露了,連求償細項和金額,以及計算方式,也全都露了,無庸置疑,這些肯定都是狀紙上的內容。另外,法庭的裁判文,也不例外,也幾近全被批露了,依據醫療法第82條、衛福部醫事審議委員會醫療糾紛鑑定書和彰基死亡證明書,法官判定醫師無刑事責任,也無須民事賠償等等,內容完整無缺,一目瞭然,一清二楚,全都是法律用語,等同醫療糾紛網路大公開了!是否違反個人資料保護法?當然是!處於灰色地帶,會有很大的爭議,須卯上很大的風險,若被告上法庭,必得走上法律途徑。我猜測旺哥家屬敢如此放肆,必然有其盤算,他們認定醫院院長不會提告,因院方不會那麼傻,無端自攪糞坑,讓惡臭越發厲害,致醫療糾紛越發眾人皆知,其結果只能隱忍了。豈能隱忍?文章掛在網路上,好事不出門,壞事穿千里,總是傷害,口耳相傳,一傳十,十傳百,以致成千上萬,難道醫院關門?該怎麼辦?討論結果,必得花錢擺平了,雙方坐下談判,以金錢為條件,讓網路文章從此銷聲匿跡。
我想出變通辦法,我不明說南彰化哪家醫院,但讓老同學自己網路搜尋。我重新上網,欲找出此篇文章,然後告知老同學,請依樣畫葫蘆,自行上網搜尋,自然能知南彰化哪家醫院了。然而,僅事隔一個月,不管我耗多大精力,用了無數個關鍵字,再也找不到此網路鋪文了,它離奇地消失不見了!以致我猜測,應是用金錢談條件,雙方各讓一步,錢能使鬼推磨,此鋪文從此灰飛煙滅,從人間蒸發了。我不禁擔憂,這會是醫療糾紛的另一種處理途徑嗎?縱然法律途徑敗訴了,仍用網路鋪文方式,不擇手段地,逼迫醫師私下拿錢和解,是不是這樣?奉勸天下所有醫師們,醫療法第82條是護身符,但不是金鐘罩,仍有罩不住之處,即使官司勝訴了,不等同全身而退,可能還得面對金錢賠償呢。找不到此鋪文,我也不敢說出此南彰化哪家醫院來,只好用Line,忽悠回覆他:「小說方式書寫,但台灣真實案例不少。」至於大腸鏡檢查,我則建議他去彰基總院,若不幸捅破了大腸,彰基自有大腸直腸肛門科醫師,不用費心轉院,就可在彰基總院,直接緊急開刀了!(112年10月17日完稿)
把酒言歡能幾回:(一七一)捅破大腸法庭見
把酒言歡能幾回:(一七O)大腸穿孔急重症
把酒言歡能幾回:(一七O)大腸穿孔急重症
作者:吳聰賢醫師
唐錢起(贈闕下裴舍人):「二月黃鸝飛上林,春城紫禁曉陰陰。長樂鐘聲花外盡,龍池柳色雨中深。陽和不散窮途恨,霄漢長懸捧日心。獻賦十年猶未遇,羞將白髮對華簪。」
長輩聽到大腸癌,整個人嚇傻了,長跪俯趴在手術台上,我提醒他兩次,檢查完了,可以下來了,他卻渾渾噩噩,不知所措,到底先穿上褲子,再翻身;還是先翻身後,再穿上褲子,自己傻傻地都搞不定了。甚至,他僵在手術台上,不知該從左側下來,還是從右側下,直到,跟診護士伸出手來,他才因勢利導,在跟診護士扶持下,滑下了手術台。下了手術台,可能因驚嚇或眩暈,他站不住腳,人幾乎要倒下來,說時遲,當時快,我盡快拿把椅子讓他坐下,免得跌倒受傷。我惹出來的禍,解鈴人也是繫鈴人,我必須出面安撫,我用輕鬆的口吻告訴長輩,「不用擔心,不用害怕,這是大腸癌沒錯,沒有任何可疑慮,但看起來,尚屬初期階段,還沒有遠處轉移,開刀治療效果很好,可以大大放心。我轉介您去北部大醫院開刀,比如台大或長庚等醫學中心。」我是小醫院的小卡醫師,僅是一般外科醫師,非大腸直腸肛門專科醫師,大腸癌是大手術,非我能力所及,我無能為力,我必須轉院,尤其乙狀結腸腫瘤,很接近直腸,正好位於骨盆腔內,空間狹窄,視野不好,且血管、神經、淋巴一叢叢的,手術治療是很大程度的挑戰。很慶幸的,腫瘤位於乙狀結腸,有足夠長度,能完全切除,接受端對端吻合手術,無須在肚子上開口,進行大腸造瘻術,仍可保留肛門功能。
大腸癌發生部位,據統計,有70%發生在左側,包括直腸、乙狀結腸、下行結腸和部份橫行結腸;其餘30%發生右側,包括部份橫行結腸、上行結腸和盲腸。另據統計,總計約有60%的大腸癌發生在直腸和乙狀結腸,較靠近肛門部位,大腸癌症狀明顯,如血便等,有利於病患警覺,也有利於醫師診斷。若是長在直腸的腫瘤,我遇過此類病患,我甚至用手指伸進肛門觸診,有如探囊取物,就可以輕易診斷。彰基就在鄰近,我為何不轉診彰基?彰化人在彰化住院開刀,不必舟車勞頓,遠赴他鄉,家屬就近照顧,不也挺方便,不是挺好的嗎?可惜的,當時,彰基大腸直腸肛門科主任,是年輕一輩醫師,才從台大受訓回來,且剛升任主任未久,雖名聲挺好,口碑甚佳,但自己長輩關係,總讓人不放心,保守起見,我寧願轉診北部大醫院,免得手術不順利,怪罪下來,我成了家族的罪人。由於長輩是社會中堅份子,交際廣闊,經某醫界長輩介紹,直奔高雄某大醫院,因當時台灣治療大腸癌的權威名醫,在高雄當院長,很快就安排手術,切除惡性腫瘤。手術順利,不曾復發,30年過去了,長輩已邁入90高齡,仍耳聰目明,健康如昔,每次見面,就誇讚我,說他這條老命,是我賜給他的。
早期,民國70、80年代,大腸鏡檢查怎麼清腸?大致上,給口服蓖麻油;大不了,再加上灌腸,如甘油球灌腸或肥皂水灌腸。我所知道的,不要求清得很乾淨,原則上,視線清楚,可行就好了,灌腸也免了,就直接上陣了。近代,醫藥發達,有號稱「清腸劑」出現,可以把大腸清得很乾淨,幾近窗明几淨,一塵不染,結果呢?健保給付大腸鏡檢查費用,給付切片檢查費用,給付瘜肉切除費用,也包括病理切片檢查費用,就是不給付清腸劑費用,患者須自費300、400元,難怪旺哥內心很幹譙嘴巴直嘮叨:「誤上賊船!」很好笑,健保給付大錢,但不給付小錢,或許,健保署認為:「蓖麻油就很好用了,幹嘛偏要使用清腸劑?怕藥廠不賺錢倒閉啊!還是醫院或醫師也分一杯羹?」有人,陽春麵就很滿足了;另有人,就是偏要牛肉麵。如果,可以任人選擇,我寧願選擇蓖麻油,蓖麻油一定比清腸劑便宜,甚至健保有給付。不是有一句俗話說「天然的尚好」?蓖麻油從蓖麻種子壓榨出來,純屬天然的,再好不過了,不是嗎?
今日,清腸劑種類繁多,不勝枚舉,依據成份,大致上可分成三大類。第一大類,聚乙二醇(polyethylene glycol),包括耐福力散、腸見淨等,屬於等滲透壓清腸劑,據說清腸效果不錯,但需飲用大量的,且味道不佳的液體,才能促進排便,較讓人卻步。說到聚乙二醇,我不禁聯想到聚丁二烯,兩者名稱是否很接近?外行如我者,還以為兩者同類,令我恐怖!112年9月22日傍晚,屏東明揚國際科技股份有限公司,專門製造高爾夫球的大型代工廠,發生了火災,引發了大爆炸,截至26日,已有9人死亡,1人失聯,死者中包括4名消防員,另有103人輕重傷,據說罪魁禍首是工廠內的聚丁二烯(polybutadiene),它從原油中提煉出來,用於製備輪胎、膠管、膠板和黏合劑等,有很強的爆炸威力,才會導致如此慘重傷亡。當然,請不要誤會,聚乙二醇和聚丁二烯,完全是兩碼子事,風馬牛不相及,我沒有任何含義,只是藉機悼念亡者,祝福傷者,盡快恢復健康罷了!我是基層公務員,消防員也是基層公務員,盡忠職守,戮力從公,全都是國家的公僕,4名消防員因公殉職,感同身受,更令我唏噓不已,潸然淚下,難以自止。
第二大類,磷酸鹽類,包括腹立瀉、司樂舒等,屬於高滲透壓清腸劑,由不被吸收的離子組成,會把體液內大量水分吸進腸腔內,軟化大便,同時,具有相當的刺激性,可促進排便。如果,水分攝取不足,會造成電解質不平衡、脫水、腎衰竭等毛病;若發生磷酸鹽沉積,則會導致急性磷酸鹽腎病變,使用上有其風險。第三大類,其他鹽類,不包括磷酸鹽類,如保可淨,也是屬於高滲透壓清腸劑,其作用機轉同磷酸鹽類,大抵上,其清腸效果稍差,不如磷酸鹽類功效好,但是,不會有急性磷酸鹽腎病變的併發症,讓人放心,以致不少大型醫院,尤其醫學中心,都採用「保可淨」當清腸劑。保可淨屬醫師處方藥,沒有醫師處方箋,無法在藥局買到,其有效成份包括:焦硫酸鈉、氧化鎂、無水檸檬酸等,因屬於高滲透壓清腸劑,服用時,必須多喝水;因具有相當刺激性,可能會有輕微腹痛副作用;因效果較弱,據說,若遇上習慣便秘的患者,可能無法達到清腸作用。旺哥使用的清腸劑,就是保可淨。本人要澄清的,本文不為藥廠作廣告,還有不少醫學中心,採用其類藥物當清腸劑,不能一概而論,仍以醫師個人使用習慣,以及喜好為定論。
南彰化這家中小型醫院,習慣使用保可淨當清腸劑,所以旺哥買回家的清腸劑,就是保可淨。保可淨共2包,服用第一包保可淨,約2小時開始腹瀉,持續作用時間約3小時;服用第二包保可淨,約1小時開始腹瀉,持續作用時間約2小時,總之,會下瀉好幾次,直到解出澄清、透明的液體,才算清腸乾淨;如果,仍有黃橙色的液體,表示尚未清乾淨,須多喝水來清腸。不單保可淨要多喝水,其他的磷酸鹽類清腸劑,因都屬高滲透壓作用機轉,也必得多喝水。怎麼多喝水?喝到何種程度?以下是中部某醫學中心的處方說明:如果安排上午大腸鏡檢查,第一包保可淨,在檢查前一天下午5點服用;第二包保可淨,在檢查當天上午5點服用。若安排下午大腸鏡檢查,第一包保可淨,檢查前一天下午5點服用;第二包保可淨,在檢查當天上午8點服用。每包保可淨加150c.c.常溫開水,攪拌至少5分鐘,溶解後再喝下,接著開始大量補充水分了。第一包保可淨喝下1小時後,每15分鐘喝250c.c.水分,至少8次,也就是說,總共至少喝下2000c.c.水分。第二包保可淨喝下30分鐘後,每15分鐘喝250c.c.水分,至少3次,也就是說,總共至少喝下750c.c.水分。
沒想到服用保可淨,僅僅是清腸劑,不就是瀉藥嗎?又不是殺菌劑、抗生素或維生素的,規矩竟然這麼多,鉅細靡遺,一板一眼,一絲一毫,都不能馬虎,簡直囉哩八嗦的,尋病人開心啊!旺哥看到大腸鏡檢查說明單,第一個反應就是反彈:「整人啊!」鄉下人書唸得不多,哪能記得那麼多?一下子150c.c.,一下子又250c.c.;剛說完1小時,再來又說30分鐘,都要讓人頭昏腦脹,無法適從了,只好拜託女兒,幫忙指導和提醒了。可能水喝得不夠多,腸子沒清得很乾淨,當天早上來到醫院,解出來的糞水,仍帶有黃橙色,跟診小姐指示再喝水,直到解出澄清的糞水,才能進檢查室。結果呢?浪費了半個多小時。為了省靜脈麻醉的錢,旺哥自承不怕痛,婉拒無痛麻醉,結果呢?悽慘到不行,痛苦到哀嚎!大腸鏡剛插入肛門、直腸,還好,不覺得痛,談笑風生;通過乙狀結腸時,勉強,不怎麼痛,但皺起眉頭來;等來到下行結腸轉折處時,情況完全不同了,問題來了,旺哥開始哼哼呀呀,發出痛苦的聲音,沒多久時間,旺哥喊出淒厲的叫聲,緊接著,不要臉地哀嚎呼喊了:「醫生啊!痛啊!很痛啊!痛死了,救命啊!會死人啊!嗚...,我不要檢查了!」
頭髮洗了一半,已經抹上了洗髮精,能停下來不洗嗎?大腸鏡看到一半,能停下來喊卡嗎?半途而廢,無功而返,有損醫師的專業,更戕害醫師的尊嚴!醫師不善罷甘休,幾近怒吼般,高聲喊著:「馬上好了!不要亂動!再忍耐一下下,再5分鐘,就可以結束了!」卻仍不顧一切,不理會病人呼喊哀嚎,邊往腸腔內灌氣,邊把大腸鏡直往裡頭插,就是要橫衝直撞地插。病人與醫師,雙方對峙了近5分鐘,病人哭喊,醫師慌張,總算,如獲至寶,不虛此行,發現了兩處瘜肉病灶,上頭沾染一絲鮮紅色血絲,醫師很有成就地興奮起來,又高聲喊著:「找到啦!總算找到了,有兩處瘜肉,大小各約0.5公分和0.4公分,表面不是很光滑,稍微有些糜爛,難保不是惡性腫瘤,請再忍耐一下下,請不要扭動屁股,我作完瘜肉切除後,我們就結束了!」旺哥痛到昏天暗地,幾乎快成休克狀態了,哪聽得到啥瘜肉不瘜肉?連惡性腫瘤都聽不清楚了。等醫師草草作完瘜肉切除,紮上止血夾,將大腸鏡拔出來時,旺哥已經痛到失去意識,沒了知覺,只能直挺挺地,張大嘴巴喘氣。我個人良心建議,接受大腸鏡檢查,確實非常疼痛,身歷其境後,才徹底知道,病人不能逞強,還是花錢接受無痛麻醉,花錢消災啦!原因有兩點:第一點,醫師能好整以暇地作檢查,徹徹底底地檢查,不會草草行事,虛應故事。第二點,醫師不慌不忙,按部就班進行,可以避免慌張,造成意外發生。
旺哥被抬到恢復室,休息了一陣子,血壓和脈搏逐漸恢復正常,人也慢慢清醒過來,但清醒過來的第一句話是,「阿母啊!好痛啊!」旺哥回到兒時記憶,半清醒,半昏迷地,哭喊著叫阿母。做人一輩子,最親密的人是誰?除了阿母,還會有誰?原本由老婆陪著,兩人共騎機車,來醫院接受大腸鏡檢查,如今,旺哥病懨懨,躺在病床上,輾轉反側,不停地喊肚子痛,只好通知女兒,開車來接阿爸回家,機車則由阿母自己騎回家。如此折騰,回到家已下午2、3點了,原想著肚子痛,在家休息一陣子,很快會好轉,沒想到肚子還是痛,且疼痛似乎加劇,眼淚都飆出來了,還是不停地痛。肚子疼痛厲害,手稍微摸上肚皮,更是疼痛,碰也不能碰,旺哥堅持著,不知如何是好,如此等待著,痛苦煎熬著,直到晚上8、9點了,還是照樣肚子痛,甚至痛到翻白眼了,老婆看不下去,怕會死人,下定決心,盡快叫女兒開車,又把旺哥送回醫院。醫院急診醫師摸了摸肚子,應該是外科醫師出身,心裡已有譜了,內心暗自叫著,「糟糕!麻煩了!出事情了!上午作大腸鏡檢查,現持續肚子痛,肯定腸穿孔了!」哪地方腸穿孔,當然是大腸穿孔了!馬上安排照胸部X光!大腸穿孔怎會照胸部X光?後面再來詳細解釋。由於疼痛,再加上體力不濟,已水瀉了兩天,且一整天沒進食了,哪來體力?旺哥無法自己站立照X光,只好請老婆穿鉛衣,扶著老公照X光。為何要站著照X光?以旺哥目前的狀況,不是該躺著照胸部X光嗎?這是醫學專業,外行人不會懂,我後面再來詳細說明。
我為何說急診醫師是外科醫師出身?外科醫師雙手很敏銳,這是內科醫師所欠缺的,外科醫師雙手觸診,憑藉多年經驗,就能摸出罹患何種疾病來,保證八九不離十。我在彰基外科醫師的訓練,只要詢問病史,雙手再摸了病人的肚子,就可判定是否急性腹症?是否需要緊急動手術?突然的劇烈腹痛,原因甚多,包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰臟炎、腸阻塞、腸扭曲、腸套疊、腸壞疽、腸穿孔和腹腔內出血等。腹腔內出血主要是肝破裂、脾破裂和子宮外孕,也涵蓋腎破裂;腸穿孔主要是消化性潰瘍穿孔,以及大腸鏡檢查造成的穿孔。外科醫師雙手怎麼檢查?包括兩個動作:第一個動作「按壓」,從小範圍到大範圍,從輕微按壓到重力按壓,依據病人肚皮柔軟或剛硬程度,作出判斷,越是剛硬,甚至僵直,所謂的木板狀剛硬(board-like rididity),此為醫學專門術語,表示症狀嚴重了,問題極大條了,要送開刀房了。第二個動作「反彈性疼痛(rebounding pain)」,也是醫學專門術語,意思是說,按壓病人腹部時,立刻瞬間放手,然後看病人對疼痛的反應,如果疼痛更甚於按壓,送開刀房動手術,已是必然的結果。外科醫師的手,按壓和撫摸,是主要的診斷,後續的檢驗或檢查,僅是驗證醫師的診斷而已。
旺哥嚴重肚子痛,要照X光檢查,不是要照腹部嗎?怎會照到胸部去?風馬牛不相及,八竿子打不著,難道急診醫師突然癡呆了?還是值班太累打盹了?既然旺哥痛到站不直,也虛脫到站不起來,為何不躺著照X光,卻偏偏要站著照?豈非故意折騰病患,要把病患逼入絕境?誤會了!肚子痛卻照胸部,這就是外科醫師的專業,可能連內科醫師也不一定懂,至於一般人更不用說了。胸部X光照射,大抵有3種攝影圖,包括「後前攝影圖」、「前後攝影圖」和「側面攝影圖」。此3種攝影圖如何區別?前者,最常見,凡健康檢查或常規檢查,胸部X光攝影都指此,主要用於診斷肺臟和心臟毛病,尤其肺炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺結核、肺腫瘤,以及心臟肥大等;後兩者,較為少見,診斷焦點放在肋骨,用於排除是否肋骨骨折。此3種攝影圖,醫學術語分別是「PA」「AP」和「Lat」,P原文是posterior,A原文是anterior,Lat 原文是lateral,屬拉丁文,代表後面、前面和側面。當然,側面包括右側面和左側面。
PA胸部X光片,代表X光底片放在患者胸前,X光射線射頭在患者背後,從患者後面往前面照射,此種攝影圖像,患者必須站立。AP胸部X光片,剛好相反,X光底片放在患者背後,X光射線射頭在患者胸前,從患者前面往後面照射,患者大抵仰臥躺著照。至於Lat胸部X光片,類似AP胸部X光片,也是躺著照,X光底片在下方,只是身體會側躺,懷疑右邊肋骨骨折,須右側躺;若懷疑左邊肋骨骨折,則須左側躺,總之,越接近X光底片的部位,照射下來越是清晰。近來,由於數位化科技進步,早已邁入數位化時代,已不再使用X光底片,不用洗片了,也不再有X光實體片了,醫師只要2、3分鐘,就可以從電腦螢幕,調出X光影像來。凡接受健康檢查的,一般也會接受胸部X光檢查,例如衛生局的社區萬人健康篩檢,就有X光檢查項目,但健保成人健檢則無X光檢查,此X光檢查,即是PA胸部X光片。你應該還記得,照胸部X光時,放射師會叫你下巴抵緊X光框架上緣,雙手叉腰,也抵緊X光框架,然後躲起來高喊:「深呼吸,停止呼吸!好,可以呼吸了!」喀嚓一聲,X光已照好了。
民國69年,初任彰基外科住院醫師,我學習到的第一張X光診斷,就是PA胸部X光片,可以看到左邊橫膈膜下方,有明顯的游離空氣(free air),空氣的X光影像是黑色陰影。前輩醫師診斷為何?是消化性潰瘍穿孔。消化性潰瘍包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍,因胃壁較厚,十二指腸壁較薄,會穿孔的,大半是十二指腸潰瘍穿孔,我只見過十二指腸潰瘍穿孔的,不曾遇過胃潰瘍穿孔的。水往低處流,空氣往高處飄,當左橫膈膜下出現游離空氣時,人站立時,腹腔的最高處,代表腸穿孔了,主要是十二指腸潰瘍穿孔,不然就是大腸穿孔。大腸穿孔屬「醫源性」穿孔,由於醫師的診療行為「大腸鏡檢查」,所不幸造成的。民國70-80年代,我早期臨床醫師階段,每年冬天,冬天較多,我不時遇到十二指腸潰瘍穿孔的,幾乎每1-2週,就會碰上一名病患,以致我緊急開刀的消化性潰瘍穿孔病例,累積120餘例。有單純橫向縫合的;有縱向縫合的,或加上幽門整形的;有次全胃切除的,或再加上迷走神經截斷的,總之,參酌病人病情,以選擇手術方式應對。當年30、40餘歲,年輕勇猛,不知天高地厚,不知天外有天,不知人外有人,如今回想,不禁嚇出一身冷汗。在那2、3小時或3、4小時內,我竟然主宰某個人他一生的生命,我豈非在刀口上舔血?
人的身體是對稱的,左邊有橫膈膜,右邊也是有橫膈膜,為何游離空氣只存在左橫膈膜下,卻不存在右橫膈膜下?原因很簡單,解剖學的關係,因右橫膈膜下有肝臟,一整片大肝臟佔去了空間,自然沒有空氣停留的地方,只能流竄到左橫膈膜下空間了。不過,要懂得鑑別診斷,左橫膈膜下有胃底,胃底位於賁門左上方圓形部份,因講話、吞嚥等關係,會有空氣積存在胃底,眼拙了,粗心了,還以為是腸穿孔的游離空氣呢。其實,兩者的鑑別診斷不困難,第一點鑑別診斷,胃底的空氣,侷限在胃內,不會跑出胃外,更不可能緊貼,或擴散到整個左橫膈膜下方,所以,胃底貯存的空氣,不能稱為游離空氣。第二點鑑別診斷,胃底成圓球形,以致胃底貯存的空氣,X光照射下,也成半圓頂或半拱形,形狀很固定,看過一次,終生難忘記,不會有誤診之疑慮。旺哥嚴重腹痛,晚間掛急診,南彰化那間中小型醫院,急診醫師懷疑大腸穿孔,照了胸部X光,發現左橫膈膜下方有游離空氣,證實了自己的診斷,問題大條了,怎麼辦?急診醫師偷偷打電話給院長,早上給旺哥進行大腸鏡檢查的肝膽腸胃科醫師,「早上才接受大腸鏡檢查,晚上因腹痛掛急診,胸部X光顯示游離空氣,肯定大腸穿孔了,很麻煩,須要緊急開刀,我們要怎麼處理呢?」自家醫院沒有腸胃外科醫師,必然要轉院,否則會死人的。急診醫師通知院長,也在警示會有醫療糾紛的。
晚上休診,丟下醫院,獨自在自家書房,關著房門,抽著雪茄,喝著紅酒,正在麻醉自己,解放自己的院長,接到電話後,不自覺地哀嘆了一聲,麻醉不了,解放不了,內心嘆氣著:「唉!該來的總會來!」他在電話中下達了指令:「就轉診彰基總院吧。」掛斷電話後,他又哀嘆了一聲,雖然很難堪,但事不宜遲,總要打這通電話,請彰基這邊多關照了。他打彰基院長的手機,說明事情原委,因作大腸鏡檢查,弄破了病人的大腸,如今只能轉診彰基,請彰基幫忙收拾爛攤子了。至於後面,彰基各科室、各層級醫師的關照,彰基院長自會傳話下去。同樣身處醫界,且是常聚會的同窗好友,當遇上困難,彼此幫忙和拉拔是應該的,不敢奢望瞞天過海,不敢奢求隱瞞事實,其實,也隱瞞不了,但求不要落井下石,就是天大的慈悲了。以醫師來說,同樣一句話,往好意方面來講,跟往壞意方面來講,其間差別可大了,病人聽起來感受不同,甚至180度的轉變,好到大事化小,壞到醫療糾紛!院長不坐鎮醫院,為何要休診?又為何關起房門抽悶菸、喝悶酒?因他早上已有自覺:「可能弄破大腸了!」病人痛得哀哀叫,屁股、手腳和全身亂抖動的,跟診護士幫忙抓人,自己也心慌意亂地,趕著作大腸鏡檢查,加上瘜肉切除術,不出問題才奇怪!自己不禁嘆道:「老了!該放手的時候了,不要太勉強自己了!」
南彰化中小型醫院急診醫師,他含含糊糊地不明講,僅籠統地向家屬解釋,「有急性腹膜炎的症狀,腸子出了問題,且出現休克症狀,剛才聯絡了院長,院長有交代,為了安全起見,即刻轉診彰基總院!」家屬急切問著,尤其是有些見識的女兒:「是不是早上大腸鏡檢查時,弄破了大腸?」急診醫師假裝忙碌著,交代打上點滴輸液,忙著整理病歷,趕著寫轉診單,也急呼掛號小姐找救護車,停不下身地,裝聾作啞地,不予正面回答。電話中,就近找來員林基督教醫院的救護車,很快地,眾人七手八腳,把旺哥送上推車,送進了救護車,往彰化市直奔而去。彰基急診室上下,已獲得自家院長的通知,當救護車駛進急診室騎樓時,醫護人員早已等候著,一氣呵成,沒浪費時間,重照胸部X光確認後,即刻安排緊急手術,不敢等到隔天早上。大腸直腸肛門外科醫師,被通知後,馬上趕來醫院,分秒必爭,進入手術房,為了病人生命安全,搶著半夜動刀。手術前後,總共花了近2個小時,若非為了反復清洗腹腔,腹腔已充滿膿樣的分泌液,必須清洗,否則開刀時間會縮短更多。外科醫師怎麼開刀?如何開刀?
我前面有提過,我對大腸鏡檢查,有一項質疑值得討論,何質疑?請聽我細說分明。台北榮總的大腸鏡檢查暨切片、瘜肉切除說明書,提到大腸破裂穿孔發生機率約0.03%(萬分之三),這是北榮的數據;若是一般醫院的大腸鏡檢查,大腸破裂穿孔機率則是0.3%(千分之三);若是中小型醫院,就不會是0.3%,而是比0.3%還高。此等不怎麼罕見的併發症,特別容易發生在瘜肉切除時,因電燒灼切除瘜肉,可能燒灼過頭,把大腸也燒破了。民國95年,我因心房顫動和心房撲動,在北榮接受心導管電氣生理學檢查和電燒灼手術,手術沒成功,隔天就復發了,且復發至今,有可能電燒灼沒徹底,也有可能電燒灼太輕了,沒有把迴路神經燒得稀八爛,以至空留遺憾。若電燒灼過度,把心房燒破了,那問題可大條了,必得緊急送開刀房,補那心臟破洞,若心臟外科醫師來不及接手,我只能一命嗚呼了!上週,我的門診,來了一位老阿嬤,年近90,看感冒來的,聽診器剛接觸,夭壽喔!好嚴重的心律不整,心臟全然亂跳的,她卻輕鬆地說:10幾年前,在北榮接受心導管電燒灼術,沒有成功,心臟還是亂跳,已好幾年沒吃藥了,因吃藥也沒用。如此看來:一、北榮手術失敗的,不單我一個人,應該還有不少。二、好幾年來,不只我不再吃藥,也有人跟我一樣,也不吃藥了。三、心律不整老阿嬤,能活到近90,保證我也能活過90,誰怕誰!
既然大腸鏡檢查有此併發症,為何不能防範於未然?為何不能未雨綢繆?若事先有了準備,即使大腸破裂穿孔了,也不用太擔心,手術可以相對地簡單,只要動一次刀,而不用動兩次刀。如何防範未然?辦法簡單,進行大腸清腸時,也一併進行大腸滅菌,同一時間,進行兩件事。大腸清腸時,使用清腸劑,前面已提過,請自行回顧。如何進行大腸滅菌?早年,我在彰基外科時代,大腸癌、巨結腸症等大腸毛病,進行手術前,病人要接受兩件事:清腸和滅菌,前者,使用瀉藥,以及灌腸;後者,給與非口服性抗生素,例如肌肉注射的慶大黴素(gentamycin)或卡納黴素(kanamycin),再加上口服性抗生素,此口服性抗生素,必然是新黴素(neomycin),尤其是新黴素最為重要,此三者都屬於廣效性抗生素,用來殺死廣泛存在於大腸內的大腸桿菌。進行大腸鏡檢查,除了清腸,也有滅菌,若腸穿孔了,為何不用擔心?我們先來看旺哥腸穿孔開刀情形,再來作比較和說明。沒有滅菌腸穿孔,手術非常麻煩,可說非常悽慘。
旺哥腹部疼痛,不分上下左右,涵蓋了整個腹部,有木板般僵直的腹部壓痛,也有明顯的反彈性疼痛,加上血液白血球過高,超過2萬,典型的急性腹症,屬全腹部急性腹膜炎。怎麼下刀?從哪裡下刀?只能中間縱切下刀了,因屬全腹部,只好從上腹部下刀,閃過肚臍眼,直接縱切到下腹部,刀口全長超過40公分。剛打開腹膜,腹腔裡面全是髒兮兮的膿樣分泌液,有如常見的餿水,若非戴著外科開刀口罩,保證臭死人了!正常情況下,腹腔內是乾淨、漂亮的,且幾乎沒有半絲分泌液,有膿樣分泌液就是不正常。大腸桿菌為人類和動物腸道中,正常存在的一種細菌,主要寄生在大腸,故有此命名。大腸桿菌寄生在大腸腸道內,不會引發疾病,若從大腸內,意外鑽進人體內,問題可大條了,必然造成細菌感染、化膿、菌血症、敗血症、休克性敗血症等。大腸桿菌繁殖速度非常快,在體外培養皿內,只要20-40分鐘,就能分裂一次,也就是說成倍數成長;若在體內繁殖,體內環境好,保證分裂更加快速。旺哥早上接受大腸鏡檢查,當天夜晚動緊急手術,前後時間拖過12小時以上,大腸桿菌跑進腹腔內,不知已繁殖幾倍了!假設在腹腔內,大腸桿菌20分鐘繁殖1倍,12個小時總共720分鐘,720分鐘除以20分鐘,等於36,2的36次方是687億1947萬6736倍,也就是說,一隻大腸桿菌跑進腹腔,經過12小時後,會繁殖成687億1947萬6737隻大腸桿菌!如果1萬隻大腸桿菌,瞬間同時跑進腹腔,12小時後,大腸桿菌是多少隻?上面數字再乘以1萬就對了!多到不知如何計算了!
旺哥腹部疼痛,不分上下左右,涵蓋了整個腹部,有木板般僵直的腹部壓痛,也有明顯的反彈性疼痛,加上血液白血球過高,超過2萬,典型的急性腹症,屬全腹部急性腹膜炎。怎麼下刀?從哪裡下刀?只能中間縱切下刀了,因屬全腹部,只好從上腹部下刀,閃過肚臍眼,直接縱切到下腹部,刀口全長超過40公分。剛打開腹膜,腹腔裡面全是髒兮兮的膿樣分泌液,有如常見的餿水,若非戴著外科開刀口罩,否則,保證臭死人了!(112年10月2日完稿)