把酒言歡能幾回:(一七四)鎮靜安眠複方藥

把酒言歡能幾回:(一七四)鎮靜安眠複方藥
作者:吳聰賢醫師
唐劉長卿(長沙過賈誼宅):「三年謫宦此棲遲,萬古惟留楚客悲。秋草獨尋人去後,寒林空見日斜時。漢文有道恩猶薄,湘水無情弔豈知?寂寂江山搖落處,憐君何事到天涯。」
基隆長榮桂冠酒店,我大學同學會餐會上,我中部同學的國小同學,氣質典雅出眾的退休女老師,家居基隆市,訴說也是教職退休的先生,因衛生所公衛護士的勸導,接受了糞便潛血檢查,因糞便潛血檢查陽性反應,又接受了大腸鏡檢查,結果導致大腸穿孔的意外,我當場聽到公衛護士,因20幾年前,基隆市暖暖區衛生所來我大竹區衛生所觀摩的機緣,我馬上聯想到此公衛護士,說不定來自於暖暖區衛生所呢?因暖暖區衛生所也是很標竿的衛生所,公衛同仁認真負責,成績挺優秀的。為了安心起見,夫婦倆不考慮基隆的大小醫院,專程找上了台北的某著名醫院,是醫學中心,也是教學醫院,且是大牌的,遠近馳名的部長兼主任級名醫,安排了大腸鏡檢查,檢查當天,雖不是主任本人親自動手,卻也是門下團隊醫師,代為操刀作了大腸鏡檢查,沒想到的,竟然引發捅破大腸事件,真的無語問蒼天,人已經盡心盡力,到處尋找名醫了,老天爺仍不給情分,卻來攪局,真莫可奈何啊!女老師的先生,靜默不語,低著頭,小口地吃著老婆佈的菜,我猜測,可能體力不濟,沒體力多話吧。同是衛生所公衛護士鼓吹的,我想起前述旺哥的案例,來自南彰化鄉下人,為了省靜脈麻醉費,選擇傳統大腸鏡檢查,而非無痛大腸鏡檢查,以致引發大腸穿孔,難道無麻醉的傳統大腸鏡檢查,是大腸穿孔的重要危險因子嗎?我多話了,是為了好奇,不是為了故意親近女老師,我問道:「老師接受大腸鏡檢查,是採用傳統大腸鏡檢查,還是無痛大腸鏡檢查?有沒有接受無痛麻醉?」我得到的答案是,老師有接受靜脈無痛麻醉!由此可見,是否無痛麻醉,並不是大腸穿孔的重要危險因子,兩者機率看似一樣的!
旺哥有接受多顆瘜肉切除手術,大腸穿孔是否與瘜肉切除有關?據說,瘜肉切除會動用電燒灼,切除後出血也會動用電燒灼,電燒灼是高溫、高熱的,燒灼溫度、時間和深度,其掌控極為重要,若醫師經驗不足,或者精神不濟,稍有閃神,燒灼過度了,豈非要把大腸燒出洞來?很不好意思,好奇心驅使,我又多話了,「請問另一個問題,老師接受大腸鏡檢查時,是否有發現瘜肉?是否也動了瘜肉切除手術?瘜肉切片檢查結果,是良性的,還是惡性的?」女老師用驚訝的眼神望著我,難道今天遇上了專家?遇上了貴人?她知道我們都是醫師,醫學院畢業同學會的餐會上,她可能認定我就是肝膽腸胃科醫師,專業又專家,可以幫她們主持正義,很欣快地回答:「是啊!是啊!有發現3顆瘜肉,醫師說都動了切除手術,是不是切除手術有問題,不小心弄破了大腸?後來,瘜肉切片檢查報告都是陰性的,沒有發現不正常癌細胞,我先生動瘜肉切除手術是否多餘的?若沒動切除手術,是否就不會大腸穿孔了?」
誤會了!差遠了!我不敢不懂裝懂,我不專業,也非專家,我不是肝膽腸胃科的內科醫師,而是小咖的一般外科醫師,她的問題很尖銳,把瘜肉切除手術打入死囚,她直指問題核心,瘜肉切除造成腸穿孔,讓人難以回答,我簡直不知要如何回答了!講錯話了,會得罪一大票內科醫師,甚至一竿子打翻整船人,把所有醫師都得罪了,眾人群起攻之,眾矢矢之,我沒有千萬人吾往矣的勇氣,我承受不了!其實,我也是如此懷疑,瘜肉切除手術可能是罪魁禍首,真的是電燒灼惹禍,電燒灼過強、過度,不小心把大腸燒破了?然而,最近的醫學新知,臨床上,早已有瘜肉止血夾的研發,可以用止血夾代替電燒灼,花不了多少成本,再說,大不了讓患者,使用者付費,否則大腸穿孔,口耳相傳,醫院名聲損失慘重。小小止血夾,在大腸腸腔內,經過一段時間,黏膜傷口癒合後,自然會脫落,隨糞便解出體外,此止血夾沒副作用或併發症,可止血,還可避免燒灼過度呢!有此利器,大腸鏡檢查穿孔併發症,不是該罕見又罕見嗎?怎麼至今仍會碰上?我不懂!我小心翼翼地,避重就輕地回答:「醫學報告上,大腸鏡檢查就是有那腸穿孔的併發症,雖然極度罕見,僅有千分之三到萬分之三的機率,但對當事人來說,卻是百分百的機率,難以面對,確實很無辜,也很無奈!」
我真的很無聊,也很不要臉,看到氣質優雅老美女,竟然顧不得面子,滔滔不絕地,話直說個不停,且還想繼續說。教員退休的女老師,跟我大學同學是國小同學,兩人年齡應該相仿,跟我年齡不也是相仿的?也就是說,至少是七旬以上的老女人了,72或73歲,甚且74歲了,老都老了,怎會是老美女?很難說喔!白嘉莉,台灣著名女歌手,也是著名節目主持人,號稱最美麗的節目主持人,其電視節目代表作是「群星會」和「銀河璇宮」,民國37年3月1日出生,實歲75,虛歲76,不也就例外?青春永駐,看不出年齡,看不出歲月的痕跡,簡直天生麗質難自棄,回眸一笑百媚生呢!我不害臊,厚著臉皮接著說:「醫學研究報告說,瘜肉放久了,有癌變機率,為了安全和保險起見,凡發現了瘜肉,原則上都要切除的,不能說動切除手術是多餘的。」為何說厚著臉皮說?這是雙關語:一者,我討女老師歡心,直說著話,不要臉,臉皮有夠厚。二者,啥醫學研究報告?我厚著臉皮唬人的,查遍世界各國醫學文獻,哪來這種醫學研究?保證沒有這種研究報告的!我問你,多少比例的瘜肉會癌變?瘜肉放多久才會癌變?有沒有終生不癌變的瘜肉?沒有答案!所以,大半醫師把瘜肉當成癌前病變,甚至跟癌症劃上等號,這種沒有實證醫學證據的唬弄,你能相信幾分?有幾分證據,才說幾分話,不是嗎?
至於女老師提問的,「若沒動瘜肉切除手術,是否就不會大腸穿孔了?」我故意裝聾作啞,假裝有聽沒見,不敢再繼續回答了,我不能不懂裝懂,早晚會穿幫的,反而更丟臉。會造成大腸穿孔的,除了瘜肉切除手術外,應該還有其他原因吧?動手作大腸鏡檢查的內科醫師,瞎子吃湯圓,心裡有數,內心最明白了,只是自己犯錯了,沒有勇氣去面對吧了。所有大腸穿孔病例中,據說,瘜肉切除手術佔了重要原因,至於佔了幾成?我不知道,你看過這種統計報告嗎?很可惜,似乎沒有!我不敢繼續回答,除了自己不懂,怕出醜外,還有其他原因,因我從同桌同學眼神中,發現了眾人不屑和厭惡的神情,不屑我緊把著氣質老美女講話,尋人家開心;厭惡我不同於往日,滔滔不絕地,獨自說個沒完沒了。我不敢再講話了,我會犯眾怒的,眾怒難犯,我寡不敵眾的。我不再說話了,留機會給別人,即刻有同學來不及思考,劈頭問道:「大腸穿孔了,後來怎麼處理?有開刀嗎?」還用問?多此一問,當然要開刀,且緊急開刀,命在旦夕,命懸一線,生命稍縱即逝,否則會死人的!
與前述旺哥一樣,女老師的先生,也是分兩次開刀的,絕不可能一次完成,因簡單縫合幾針,哪裡破洞,就縫合哪裡,大腸桿菌是壞蛋,不是省油的燈,保證仍會爛出洞來,且越爛越大洞,油盡燈枯,會出人命的。怎兩次手術?我不厭其煩,再重新說一次,因對人的身心靈傷害極大。第一次手術:把破洞的地方,拉出腹腔外來,縫在肚皮上,往後黏稠噁心的,黃澄澄且髒兮兮的大便,就從這個人工肛門濺出來,湧出來,甚至噴出來。不管是自己,還是他人,不看還好,看了一眼,整天作嘔,三餐都吃不下了。第二次手術:經過幾個月休養,等症狀穩定了,大抵3、4個月以上,再動第二次刀,把拉在外面的大腸,全不要了,徹底切除乾淨後,重新端對端吻合,再放回腹腔內,最後,再封閉肚皮上傷口,一切手術完成了。一陣子後,肚皮傷口癒合了,大便也從肛門解出了,除了肚皮上,那扭曲糾結的傷口疤痕外,從此,神不知,鬼不覺了嗎?身心靈傷害,全無影無蹤了嗎?愛說笑了!
上週一,10月23日,夜間門診,此日剛好農曆,九九重陽節,進入十月後,晚間才6點,天色不是昏暗一片,而是整個漆黑黯淡,來了一位老阿公,80餘歲,老態龍鍾,拄著拐杖,步履蹣跚,有重聽,也有些老年癡呆,由兒孫和外籍看護工等人,陪著,也攙扶著,來看我門診,要來看感冒。家屬主訴是發燒、惡寒、咳嗽和流鼻水,典型的上呼吸道感染症狀,但微燒,37.5上下,不像新冠肺炎感染,更不像A型流行性感冒,大抵僅是普通感冒吧了。但病患的主訴則不同,他向我抱怨,肚子鼓脹、肚子不舒服,還把上衣掀了起來,裸露整個肚子,指著肚皮一坨肉塊,我才發現他左下腹部,作了人工肛門,一大坨腸子鼓在肚子上,噁心的黃綠色糞水,冒泡地持續湧出來,還好套著人工肛門袋,否則濺滿病人全身,也會濺滿整個診間呢。家屬解釋著,年初,因肚子鼓脹,解便不順,大腸鏡檢查結果,證實是大腸癌,因腸腔幾近阻塞,無法清腸和灌腸,只好分兩階段手術:第一階段手術,切除大腸腫瘤,加上暫時性人工造口,所謂的人工肛門;第二階段手術,關閉暫時性人工造口,腸子吻合後,放進腹腔內。家屬又說,某家醫院醫師已安排,下週就要住院了,將動人工肛門關閉手術了,希望感冒趕快痊癒,不要延誤動手術時間。
老人家雖有老年癡呆,但他的主訴是真的,肚子鼓脹和肚子不舒服,肯定是真的,不會騙人的,怎說?我是外科醫師,難逃我法眼,我一眼就看穿,他除了人工肛門外,還有嚴重的腹壁疝氣。人工肛門處,有稍微鼓出來,但不厲害,較厲害的是,人工肛門下方,鼓起一大腫塊,圓鼓鼓的,直徑15公分以上,有如一塊山東大饅頭。腹壁疝氣,又名切口疝氣,很類似鼠蹊部疝氣,由於腹部開刀,腹部筋膜癒合不好,有缺損,導致腹腔內腸子,從筋膜缺損處鼓了出來。腹壁疝氣的原因,有以下幾種:可能手術刀傷了筋膜,也可能筋膜縫合不紮實,或者老人家筋膜老化薄弱,但很大原因跟咳嗽、腹腔用力有關,比如,菸癮患者,罹患慢性阻塞性肺疾病,長期咳嗽關係,腹腔壓力增加,硬把腸子擠了出來,容易導致鼠蹊部疝氣,也容易引發腹壁疝氣。老人家要接受第二階段手術了,到時候,可以一起修補腹壁疝氣,不算是大問題,但術後,要使用束腹帶,免得腹壁疝氣復發。以終生公衛人的立場,我要呼籲的是,「抽菸絕不是好事一樁,禁止抽菸,或者戒菸吧!」
女老師滿腹委屈,很哀怨地訴苦:「很可憐!很不捨!小小的大腸鏡檢查,怎會搞成這樣呢?我先生不幸大腸穿孔後,半年內陸續動了兩次手術,整個身體都垮了,精氣神也消失殆盡了,退休後的生活作息全都亂套了,出門開車,原本是他開車載我,現在變成我開車載他;三餐伙食,原本是他煮飯給我吃,現在變成我煮飯給他吃;衣服床單棉被清洗工作,家裡清潔打掃工作,庭園花草整理工作,更不用說,也全都由我頂替了,因為他沒體力了,體力不濟了,不管大小細工粗活,全都做不來了...。唉!好像整個人瞬間老了十幾歲,從70幾歲,老成80、90歲了...!讓人好無奈,怎樣也難以接受啊...!」確實,連吃飯都要老婆夾菜、佈菜,更要挑魚刺、切小塊的,連80歲老人都不如。也因此,以前每週日,倆人常連袂外出,爬遍鄰近各親山和健行步道,包括基隆、台北、新北的,甚至遠征宜蘭、桃園的,如今,連走幾步路都虛弱無力,豈敢想啥親山步道或健行步道?同桌某位同學搶著安慰:「安啦!不用操心,幾個月調養後,體力就可恢復了!」只能祈禱了,希望如此!
此大腸穿孔意外,有出現醫療糾紛,甚至告上法院嗎?夫婦兩人都是高級知識份子,教職員退休,有房,有車,有儲蓄,雖然公務員18%優惠利率沒有了,但夫婦月退俸也不少,足夠倆人日常生活,不擔心拮据或匱乏;而兩名兒女,都已成年,都有良好栽培,分別移民美國和澳洲,成家立業,在公立大學,從事教職和學術研究,有很好的工作和收入,也就是說,全家人完全不在乎錢,沒有要求賠償的心思。然而,令人生氣的,醫院方、肝膽腸胃科主任、大腸鏡檢查操刀醫師等人,心態都很不正常,不單沒有一句抱歉的話,也沒有半句安慰的話,甚且逃避推諉,不聞不問的,裝做無事人兒般,故意躲閃。女老師氣不過,找上院長室理論,務必求個公道!沒想到院長室秘書,多次刁難,直說院長開會,正忙碌中,另找時間溝通等等。等了好幾天,等來了醫院的公關主任,對方口風很緊,態度強硬,直不認錯,僅說大腸鏡檢查就是有這個風險,屬機率問題,任何大小醫院都有這種案例,沒有醫師會故意犯這種失誤的!公關主任的口氣,咄咄逼人,讓人聽了更加生氣,完全沒有同理心,好似腸穿孔僅是小毛病,算不了大問題,手術修補就沒事了,只能說運氣不佳,老天不配合,誰碰上誰倒楣!
夫婦倆人商量結果:老公含蓄內斂,自認倒楣,多一事不如少一事,想息事寧人,其實,也沒體力去招惹醫療官司;但老婆則不同了,事情都是她出面處理的,不僅沒討回半點公道,反冷風冷雨的,受盡委屈,傷透了心,氣憤填膺,以致堅持要提告,商量結果就是提告。聘請律師嗎?一場官司,價碼少說10萬元起跳,覺得無此必要,只是求個公道,又不要求賠償,幹嘛浪費這筆錢?不請律師,但請律師幫忙寫訟文如何?律師專業勝於老師。一篇訟文,大不了千來個字,要價絕不會低於1萬元,等於一個字十塊錢,覺得很可惜,無此必要,夫婦倆人又不是不識字,都是師大畢業的,都是為人師表的,當然自己寫狀紙了。搜尋網路資料,字句斟酌後,完成了千餘字的狀紙,終於定稿了,原告是夫婦倆人,被告是醫院院長、肝膽腸胃科主任和操刀的肝膽腸胃科總醫師,告訴理由是「過失傷害罪」。此為告訴乃論罪,須在6個月內提出告訴,否則失效。寫完了狀紙,問題來了,要投訴哪家地方檢察署?夫婦倆人戶籍和住所都在基隆,是否投訴台灣基隆地方檢察署?錯!還是投訴被告住所的地方檢察署?對!但麻煩了,三名被告住不同縣市,有住台北的、新北的,也有住桃園的,要怎麼提告呢?
被告分住3個縣市,難道一張狀紙,影印3份,分別投訴台北地檢署、新北地檢署和桃園地檢署嗎?這是錯誤的,應該是投訴無效的!依據「刑事訴訟法」第5條:由犯罪地或被告之住所、居所或所在地之地方法院管轄,因女老師之先生,在台北市某醫學中心,接受大腸鏡檢查,導致了大腸穿孔,犯罪地在台北市,所以,夫婦倆的狀紙,就郵寄台灣台北地方檢察署了,由該地檢署依流程處理了。此告訴案有成立,後來有贏了官司嗎?跟前述旺哥案一樣,如出一轍,徹底輸了官司,被告們沒有刑事責任,也不用負擔損害賠償,連兩次手術的健保住院部分負擔,也必須繳交院方,公私分明,沒有半分糊塗帳,旺哥是死人,都如此判決,何況女老師的先生還活著!為何如此判決?道理很簡單,還不就是修法後的醫療法第82條,只要醫師應注意有注意,且不是故意的,因執行醫療行為造成了病人損害,醫療端就是免刑事責任,也免損害賠償。在餐桌上,我自以為高人一等,提出了修正後的醫療法82條,所謂的醫療除罪化或醫療過失除罪化,女老師眼眶含淚,激動地高喊著:「對!法官就是這樣宣判的!」病人委屈了,家屬也委屈了,很可憐,除了捶胸頓足,自認倒楣外,豈能奈何?反面來說,醫師執行醫療業務,不也很辛苦,壓力不也蠻大的?難道...,健保署要成立一筆醫療損害賠償基金嗎?
倆夫婦屬高級知識份子,再如何委屈,再如何不服氣,總得接受事實,她們沒有上訴,此案就此結束了。女老師內心或許想著,人活著就有希望,兩次手術折騰,身體自然差了,但往後慢慢調養,總能恢復往昔健康吧?甚至內心想著,塞翁得馬焉知非禍?塞翁失馬焉知非福?難保因禍得福,往後日子,更加注意身體健康。上回「同學會上訴冤屈」,文章一鋪出後,就有彰化高中的老同學回應,說鄰近彰化的台中市,某家極大型的醫學中心,數年前,其家屬接受大腸鏡檢查,也造成了大腸穿孔意外,除了自嘆倒楣外,又能如何?難道跳樓死給醫院看?唉!千萬使不得!旺哥官司失敗後,但用旁門左道的方式,在網路上,幾乎一字不漏地,用剪貼的方式,鋪出了律師的訴訟文,以及法院的判決文,再以私下和解的方式,逼迫院方醫師,以取得部分賠償,這種強求方式,屬負面教材,只會製造醫病對立和爭端,造成社會混亂和不信任,在餐桌上,我自然閉口不語,不良的負面教材,讓它煙消雲散,不該在社會橫行。
大腸鏡檢查分兩種,傳統大腸鏡檢查和無痛大腸鏡檢查,兩者之差異,前者沒有無痛麻醉,後者有無痛麻醉。關於無痛大腸鏡檢查,我文章中有留下伏筆,此刻,就此伏筆作解釋。何伏筆?說來話長,慢慢聽我道來。民國112年11月7日,週二,下午13:00-14:30,衛福部食藥署將召開「112年管制藥品管理法規暨常見違規實務線上說明會」,採線上視訊會議,其中一項報告主題,就是巴比妥及苯二氮平等複方製劑列為4級管制藥品說明。何為巴比妥類製劑?何為苯二氮平類製劑?何為複方製劑?後面會再詳述,簡單來說,巴比妥類單方製劑和苯二氮平單方製劑,大抵早已納為管制藥品,受「管制藥品管理條例」所管理,如今,要將巴比妥類複方製劑和苯二氮平類複方製劑,也納入管制藥品管理,其影響大嗎?其影響不可小覷!將增加醫療端的管理負荷。此線上說明會召開後,是否正式上路實施,相關複方製劑全都成了管制藥品?時間未到,是否定案,尚未可知,只能靜觀其變,不過醫界早在2、3個月前,已出現反彈聲浪,連中華民國醫師公會全國聯合會,也站了出來,持反對的立場,不僅增加行政管理作業,也影響患者用藥權利。你猜結局會如何?誰輸誰贏?官方贏呢?還是社團法人贏呢?好戲將會上場,會天下大亂嗎?肅穆以待。開啥玩笑?放心啦!不怕官,只怕管,官方怎會輸?
無痛大腸鏡檢查,乃使用鎮靜、安眠、止痛等藥劑,讓患者無痛覺地,順利地接受檢查,一般醫學中心等大型醫療院所,較長採用的藥劑有兩種,一種是硫噴妥鈉(Pentothal);另一種是導美睡(Dormicum),在第一六八回「無痛大腸鏡檢查」和第一六九回「低渣飲食大腸鏡」,有詳細說明,今簡單提起,以喚起你的記憶。硫噴妥鈉,屬於巴比妥類藥劑,乃中樞神經抑制劑,用於鎮靜和安眠,也用於誘導麻醉和治療癲癇。導美睡,屬於苯二氮平類藥劑,乃中樞神經抑制劑,用於鎮靜和安眠,也用於抗焦慮和抗癲癇,惟止痛效果不那麼強,常須併用嗎啡,以增加止痛效果。比起巴比妥類藥劑,苯二氮平類藥劑,種類更加繁多,也使用得更加浮濫,包括Mogadon、Valium、Ativan、Xanax、Halcion、Flunitrazepam等等,不勝枚舉。總之,不管是巴比妥或苯二氮平類藥劑,大抵均納入為管制藥品,接受管制藥品管理條例所管控。
所謂複方製劑,就是很多種藥方,可能是2、3種藥方,甚至6、7種藥方,混合在一起,所形成的製劑。比如,屬於複方製劑的綜合感冒藥,因感冒關係,人顯得倦怠、無力和精神不濟等,以致綜合感冒藥常混加了咖啡因,以便提神醒腦。又如,屬於複方製劑的胃藥,常混加了巴比妥或苯二氮平類製劑,利用其鎮靜、安眠和抗焦慮的作用,治療胃痙攣、胃疼痛等,效果甚佳。其實,此等複方製劑,巴比妥和苯二氮平都不是主成分,僅是次成分,劑量不高,大抵上稍可放心些。關於巴比妥和苯二氮平複方製劑,要納入4級管制藥品管理,醫界為何會反彈?除了上述病人用藥權利外,主要是行政管理耗力又費時,例如,醫療院所進了1000顆此類藥劑,必須詳細登錄、載明使用量、定期申報,且接受中央食藥署和地方衛生局,定期或不定期的稽核,若有違規,將裁罰6萬元以上罰鍰,若1000顆藥少了1、2顆,罰款就是6萬元起跳。我公職期間,前彰基小兒科老同事,在鄉下老家執業,被食藥署查到管制藥品沒登錄,移送衛生局裁罰,他跑來疾管科辦公室,請求我協助。牽扯中央,事關重大,我沒有通天本領,有同理心,但無能為力啊!
民國112年9月12日,行政院公告修正「管制藥品分級及品項」,將巴比妥複方製劑和苯二氮平複方製劑,納管為4級管制藥品,並宣布112年12月1日起生效,全面正式實施納管。112年11月7日,衛福部食藥署為了此案,將要召開線上說明會,你猜猜看,醫界的反彈聲浪,連中華民國醫師公會全國聯合會也出來讚聲了,能讓此案翻盤嗎?你用膝蓋想也知道,醫界別作夢了,政府公信力、公權力豈會不值錢?為何出現此納管爭議案呢?是烏龍案嗎?還是羅生門?撲朔迷離,令人眼花撩亂,後來成了總統参選人間的政治口水戰,簡直吵翻天了!依據聯合新聞網112年6月30日報導,新北市板橋和汐止兩地幼兒園,陸續傳出幼童疑似被幼教老師,餵食不明藥物風波,爭議了一個多月。此風波起源於家長向警方報案,指控幼兒園某幼教老師,讓幼童服用不明藥物,幼童的尿液檢驗出,含有鎮靜安眠類藥物成分。接著,新北市政府將幼童血液送驗,公布了8名幼童,其血液檢測出巴比妥陽性反應。哇!問題大條了,社會譁然,家長恐慌,四面楚歌,草木皆兵,控訴飛上了天!難道不良幼兒園,為了節省人力,避免照顧麻煩,餵食幼童鎮靜安眠藥,把幼童都擺平了,以省卻人力照顧成本嗎?
事情鬧大了,台灣新北地方檢察署必然介入調查,將幼童毛髮送調查局檢驗,6月29日公布檢驗結果,檢驗巴比妥類和苯二氮平類共47種藥物,均未檢出不當藥物成分,證實為烏龍事件,偵結後不起訴,還給幼兒園和幼教老師清白。幼童尿液檢驗單位,應是私人檢驗所;幼童血液檢驗單位,可能是公立市立醫院;至於幼童毛髮檢驗單位,則是調查局,這可是國家級檢驗機構,要相信誰檢驗的才正確?當然要相信國家級檢驗機構囉!幼童餵藥風波,被指控的兩家幼兒園,均位於新北市,新北市市長是誰?侯友宜!也是中華民國第16任總統參選人,代表國民黨參選,這是很好玩的政治話題,當然引發政治口水戰了,沒有才奇怪!但較麻煩的,納入4級管制藥品議題,反成了燙手山芋,因是烏龍案件,新北地檢署已結了案,衛福部卻結不了案,不知該硬撐?還是該轉彎?或是採拖延戰術?好可憐喔!我這個終生公衛人,忍不住同情起衛福部。總之,不管決定為何,我都支持衛福部!衛福部加油!(112年10月30日完稿)

把酒言歡能幾回:(一七三)同學會上訴冤屈

把酒言歡能幾回:(一七三)同學會上訴冤屈
作者:吳聰賢醫師
唐劉長卿(自夏口至鸚鵡洲夕望岳陽寄源中丞):「汀洲無浪復無煙,楚客相思益渺然。漢口夕陽斜度鳥,洞庭秋水遠連天。孤城背嶺寒吹角,獨成臨江夜泊船。賈誼上書憂漢事,長沙謫去古今憐。」
從民國86年1月,就任衛生所主任起,以至民國106年1月,滿65歲屆齡退休止,恰好滿20年,我服務公衛20年,幹了3年衛生所主任,以及17年防疫科長,自認是終生防疫人,也是終生公衛人,但願此文,沒把芸芸眾生嚇壞了,怕大腸鏡捅破了大腸,就不敢接受大腸鏡檢查,甚至不願接受糞便潛血反應檢查,尤其有大腸癌家族史者!切記!不要被我的文章嚇了,不要斷章取義,這不是我的本意,大腸鏡檢查導致大腸穿孔,臨床醫學上,這是極為罕見的併發症,依據各家醫院統計,其發生機率大約萬分之三,最多也不過千分之三,機率甚微,仍希望眾人勇於接受糞便潛血反應檢查和大腸鏡檢查,健康是無價的,沒有健康的身體,一切都是空白的,可不要傷了國民健康署的愛心,公家推動人們健康,是替健康把關的。除了大腸癌篩檢,子宮頸癌、乳癌、口腔癌等其他癌症篩檢,也都是免費的,喔!不是免費!而是公費!由政府負擔篩檢費用的。至於後續的治療,也有健保給付,無須自掏腰包,這麼好的福利,豈能浪費呢!我那位彰中老同學,糞便潛血檢查陽性反應,無須太恐慌啦!我告訴他,以平常心面對,不要直往大腸癌鑽,此種負面情緒是多餘的,不用擔心和害怕,只要接受大腸鏡檢查就是了,據說,糞便潛血檢查陽性反應者,經過大腸鏡檢查後,只有3%被證實是大腸癌,所以,過度操心豈非多餘?無非庸人自擾嘛!當然,我祝福老同學,大腸鏡檢查順利,平安無事。
雖說大腸鏡檢查導致大腸穿孔,是罕見的併發症,卻也不是微乎其微,真實案例還不少,偶爾仍會碰上喔。民國112年2月26日,週日,就有一位患者,活生生地出現在我眼前,他跟我們一起同一桌吃飯,經他夫人訴說,他也是大腸鏡捅破大腸的受害者,不同的是,他經過兩次手術煎熬,一、兩個月前,才剛開完第二次刀,健康受損的情況下,很幸運地,勉為其難地活了下來,好理家在地,不像前述的旺哥案例,剛動完第二次手術,就在麻醉恢復室內,心血管痼疾突發,醫護人員跟前,搶救不及,一命嗚呼,天人永隔,家屬哭斷腸。這年年初,因新冠肺炎疫情持續攪局,延宕3年的大學同學會,在疫情緩和下,總算溫馨熱情地,如期舉行了,老同學終能相聚一塊,歡聚一堂,回味年少歲月了。想像得到的,歲月催人老,離校已經46個年頭了,每位同學,不是滿頭白髮,就是兩鬢飛霜,躲避不了,也隱藏不了歲月的無情。同學會聚餐地點,基隆長榮桂冠酒店9樓頂樓,正好面對基隆港,居高臨下,海陸相連,晴空萬里,了無雲煙,視野開闊,風光明媚,令人心曠神怡,不禁感謝主辦同學們的用心;至於包租一輛大型遊覽車,安排基隆景點一趟遊,更不在話下,讓人倍感溫馨,感懷在心,借此一隅,再次道謝。
新冠肺炎疫情緩和了嗎?是緩和了,但疫情仍在,雖屬強弩之末,卻留個尾巴,不堪寂寞地,頻頻回首,一次又一次,斷續不肯離去,好似要擁抱過往溫情,令人厭惡。在我的門診,仍偶有確診病例出現,1天或2天的,就會爆發一個出來,嚇唬人們,不過,大抵是輕症的,隔個24小時就退燒了,絕不會超過72小時。如今,秋涼時節,新冠肺炎疫情似乎真的窮途末路了,我已1、2個禮拜沒再見到它蹤跡了。同學會在即,竟然有某同學發燒了,極可能感染了新冠肺炎病毒;無獨有偶,禍不單行,緊接著,另有某同學,打高爾夫球,精神過於興奮,在果嶺摔跤,右足踝骨折,急診住院,骨科打鋼釘,走不了了,同學會自然要缺席了。我可慶幸了,老同學多年不見,機會難得,人生邁入減法,見一次面,就少一次,我豈能不小心?離同學會越近,看診時,我口罩可戴得緊,還隔上膠質面罩,且雙手不時噴灑酒精噴劑,保證萬無一失。大清早田裡工作,我騎機車挺小心的,眼觀八方,絕不讓車禍惹上身,以致,我能順利出席同學會。都已72、73,甚至74高齡的老頭子了,忍不住呼籲大家,時刻保重自己,比什麼都重要!
兩位南部的老同學,原定要出席的,興高采烈,躍躍欲試的,幾個月前就報名了,卻臨時出了狀況,無法出席同學會了,殊多遺憾,讓人失望,更令人不捨。多年同學會,大抵賢伉儷一起出席的,恩恩愛愛,雙雙對對,一起蒞臨,結果呢?2*2就是4個空位,預定的餐位自然空出來了,場景多寂寥,也多落寞,且空著可惜,怎麼辦?無巧不巧的,來自中部的某同學,忒歡喜的,「有空位出來嗎?太好了,我乾脆找我國小同學過來吧,自從她遠嫁基隆後,我們已經多年未謀面了,我好想念她喔!」很有意思,我們辦的是大學同學會,竟然也羼雜了小學同學會,太感人了。初中3年,高中3年,加上大學7年,相隔13年的大小同學會,一同召開,也太有趣了。可能平時就有在聯絡,也可能手機號碼20年都沒變,如大S徐熙媛和具俊曄的巧遇,雖多年未見面,但手機一撥,竟然馬上接通了,兩人聊上話了,對方答應過來了,為免太神了!
對方住在基隆,基隆市區不大,住家應該不很遠,加上基隆港邊的長榮桂冠酒店,基隆地標,目標顯著,地點好找,不用15分鐘,同學的小學同學,已搭上電梯,直達九樓來了。哇!眾人眼睛一亮,驚為天人,雖同是70餘歲的老女人,但那高挑的身材,端莊漂亮的五官,豐腴的臉龐,柔軟的稜角,白皙的膚色,令人驚艷,讓人窒息,尤其全身散發出來的氣質,溫柔婉約,秀外慧中,婀娜標致,漂亮至極,簡直筆墨難以形容!我不禁猜想,早年,不管是國小、初中、高中或大學,甚至研究所,不單是班花,更是校花,她的漂亮有如仙女下凡,肯定是轟動全校的!難怪,60年過去了,我那滿頭白髮的同學,還會思思念念,永難忘懷呢!兒時愛慕的對象,能加以忘懷嗎?不!早已烙印腦海深處,刻進腦神經細胞了!其實,我同學跟她挺速配的,他高大壯碩,亦帥氣英挺,雙方郎才女貌,再完美不過了,可惜的,兩人無法成雙成對。據同學說,女的師大畢業不久,嫁給學長後,來到基隆,在基隆女中,春風化雨,作育英才,已有30餘年,如今,已從教職退休多年,正含飴弄孫呢。
來自中部的那位同學,慌慌張張,差點樂極生悲,被自己的腳步絆倒,等穩定步伐後,盡快迎向電梯口,迎接自己夢寐以求的國小同學,而我們這些旁觀者,也向電梯口行注目禮。只見身材美好的,氣質高雅的退休老師,剛走出電梯那一刻,我好似聽到一陣「哇」的驚呼聲,屬於讚美的驚呼聲!這也難怪,這位退休女老師的氣質,就是不一般呢!但接著,稍感意外的,女老師才踏出電梯,後面一個老男人,與我們同樣年齡的,也跟著走了出來,有如護花使者,緊緊相伴,我猜測,他應該是女老師的先生。真好笑,太俗氣了,我似乎又聽到一陣「哇」的驚呼聲,不過,前後聲調有差異,前面的「哇」,聲音上揚,是讚美的驚呼聲;後面的「哇」,聲音下墜,是失望的驚呼聲!夫婦是同根生,也是比翼鳥,更是老來伴,不管是夫唱婦隨,還是婦唱夫隨,夫婦一起出席活動,再自然不過了,有何好驚訝或失望的?俗話說得好,做人守本分,尤其老人家,修心養性,德高望重,過好自己的日子,不要癡心妄念,貪圖別人的老公或老婆,更要排斥外來誘惑,色字頭上一把刀,免得惹禍上身,尤其名聲掃地,何臉見兒孫和世人?
請兩位老師上座後,眾人重新就坐。只見女老師的先生,似乎極為孱弱,行動遲緩,走路蹣跚,舉止顧忌,慢條斯理地,聲音有氣無力的,好似患了什麼重大疾病,看似體力不濟喔!一般常見的,餐桌上禮儀,都是男性服務女性,老公幫老婆夾菜和佈菜的,但這對老師夫婦,卻截然相反,反而是老婆幫老公夾菜和佈菜!不僅佈菜而已,老婆還小心翼翼地,會幫忙剔除魚刺,也幫忙分割大小,把較大塊的肉,細切成小塊,好方便一口吞。至於喝的湯,也是老婆幫老公舀的,每喝一口湯,還會貼心地叮嚀:「小心燙嘴。」甚至幫忙吹涼,再把湯匙餵進老公嘴裡,有如媽媽在照顧年幼小孩。哇塞!讓人羨慕死了,好有福氣的老公,享盡人間幸福,簡直羨煞在場所有男性,不禁自嘆「有為者亦若是」。老師看出眾人的狐疑,服侍完老公,吃了幾口佳餚,再餵了一口湯後,在老公眼神應允下,她娓娓道來,說出老公的狀況。原來老公最近罹患了重大疾病,半年內,全身麻醉下,陸續動了兩次大刀。何重大毛病?跟前述旺哥一樣,接受大腸鏡檢查,卻弄破了大腸,大腸穿孔豈能不開刀?大腸桿菌跑進腹腔,急性腹膜炎、菌血症、敗血症連著來,不開刀會死人的。
兩位教職退休的老師,如同旺哥一樣,也是在衛生所公衛護士宣導下,會不會是基隆市暖暖區衛生所?接受了糞便潛血檢查,老婆檢查是陰性反應,老公卻檢查出陽性反應,給了老公相當大的心理震撼,不!更大的震撼是老婆,老婆直擔心著老公,會不會是大腸癌?日夜叨唸著,要老公進一步檢查;加上公衛護士鍥而不捨,不時惦念陽性個案追蹤,三不五時打來電話,稽催去大醫院作大腸鏡檢查。兩面煎熬下,不是老婆,就是公衛護士,老公無法躲閃,不能置之不理,只好認了。兩老夫妻商量結果,基隆市沒有知名的大型醫院,不如跑點距離,去台北市某大醫院作檢查,這是夫婦倆常就醫的醫院,熟門熟路的,掛號熟悉,環境也熟悉,且是大型醫學中心,亦是教學醫院,台灣整個醫界排名,應該是很前面的,沒有排名五大,至少也排名十大,總能讓人放心。網路流行,使用方便,手機都能掛號,於是利用網路掛號,專挑肝膽腸胃科主任,想說主任級醫師年資深,學經歷豐富,檢查必然安全,且詳盡徹底,然而,名醫就是不同,連著一個月都是掛號額滿,只好掛一個月後的門診了。
女老師輕喘一口氣,停止說話,暫時停頓一會,先幫先生夾了一塊魚肉,很仔細地挑去魚刺,務必沒有魚刺,放在湯匙上,再遞給先生;同時,也幫先生舀了半碗雞湯,小心翼翼地放在瓷盤上,避免湯汁濺到自己的手,也避免先生的手,不注意碰撞到小湯碗,然後再繼續往下說。女老師的優雅氣質,吸引了同桌8、9位男生,大家眼光齊注目,讓人看了心曠神怡,比起滿桌佳餚,更加秀色可餐。因主辦方的安排,也或許是臨時併桌關係吧,同學的寶眷們同一桌,同學本身也是同一桌,班上同學共43位,女同學只有3位,陽盛陰衰,女生是班上的寶,以致我們這桌,全是男生。當所有男生,看到女老師佈菜的小舉止和小動作,拘謹到位,分寸到位,曼妙到位,優雅到極致,一副不食人間煙火的模樣,更讓眾人目瞪口呆,有如在人間天堂,對方不是化外之人,也不是方外之人,而是仙女下凡間。不必多描述,簡單來說,俗氣來說,就是賞心悅目啦!
女老師繼續說:讓人不可理喻,也無法認同,我們掛肝膽腸胃科主任的門診,也是肝膽腸胃科主任親自看的診,亦由他安排大腸鏡檢查,結果呢?當天進行大腸鏡檢查的,卻是另一名年輕的醫師,怎會這樣?真讓人傻眼,也無言以對!或許是命吧!應該要怪誰?主任嗎?年輕醫師嗎?還是老天爺?還是追根究柢,怪誰衛生所的公衛護士,鼓勵我們作糞便潛血檢查?別人大腸鏡檢查沒問題,我們大腸鏡檢查卻出了問題!雖然很氣憤,氣憤得眼眶飆淚,但說句良心話,我們也不忍苛責主任,他是北部名醫,門診不僅常額滿,還常受病患懇求,加額掛號,每個診次都掛到130、140幾號,幾乎從早上8點半,看診到晚上8點半,也真可憐,又無奈的。至於大腸鏡檢查,整天安排下來,沒有10例,也有5、6例,病人一個換一個,簡直無止境的來,人是肉體做的,又不是AI機器人,難怪要退一步,讓年輕醫師出面,來執行檢查了。如此看來,專挑主任看診,或專挑名醫看診,是對,還是錯?還真很難說!主任和名醫,門庭若市,病患塞爆,顧此失彼,忙中自然有錯,犯錯就是醫療傷害!有的大牌醫師,乾脆成立各種醫療團隊,交給屬下醫師,完全去執行了。
民國95年,我罹患心房撲動和心房顫動,已有4、5年,經由台中榮總門診,轉診台北榮總門診,因中榮尚無此設備,直接轉診北榮,我沒有挑醫師,也沒有多餘的醫師可挑,北榮看診的就是心臟內科主任,由他親自看診,也親自安排住院,預備接受心導管電氣檢查和電燒灼手術,但手術當天,因屬局部麻醉,我意識是清楚的;雖眼睛被外科鐘單蓋住,但從燒灼輕重手腕,我是心知肚明的,進行相關手術的,不是主任本人,而是門下的團隊醫師,包括好幾名醫師,不是1、2位,可能有3、4位,甚至4位以上,不單是門下醫師,更多的是院外研究醫師,甚至來自國外的研究醫師。不過,差強人意的,稍感安慰的,在進手術房時,心臟科主任有在門口迎接;經過2、3個小時,等手術結束時,心臟科主任也有在門口送行,當然,他都穿著醫師白袍,從頭到尾,沒換過手術服,我本身是外科醫師,在這方面,我會被人唬弄嗎?誰動的手術?不管是哪位醫師,但絕不會是主任本人。動手術前6、7天,心律不整很平靜,沒有發作,動完手術後,才過24小時多些,心律不整又爆了,手術以失敗告終,不是北榮醫師安慰我的,「術後短暫發作而已。」而是失敗至今。我要怪罪誰?心臟科主任?門下醫師或研究醫師?還是老天爺?不如怪罪自己,怪罪自己命運多舛?算了,20多年來,我已習慣了,心律不整不會死人,我能活過73歲,自然能活到90歲!有心律不整毛病也不錯,讓我謙卑、拘謹、感恩,愜意地過日子。
談到基隆市衛生所的公共衛生護士,我不想其他區的衛生所,怎會單想到暖暖區衛生所?除了少數2、3次旅遊外,我跟基隆完全沒有淵源,我是外地人,怎知道基隆有暖暖區衛生所?為何有暖暖區?這種行政區域命名蠻奇怪的,怎是「暖暖」呢?可能是全國唯一特例吧?基隆市行政劃分成7個區,包括:中正區、中山區、仁愛區、信義區、七堵區、安樂區和暖暖區,怎會有暖暖區?我不是當地人,不明其原因,難道該區自古有溫泉嗎?還是日據時代,加上那卡西鼎盛,到處是男人的溫泉鄉和溫柔鄉,以致有暖暖區的命名?如果,我說錯話了,冒犯了,乃無心之過,望基隆人勿見怪。我怎知道有暖暖區衛生所?雖僅是一次謀面,對當年的護理長和公衛護士們,當互相道別時,那份公衛人,熱絡不捨的情誼,我至今難以忘懷,永存我腦海深處。我怎跟遠在基隆的暖暖區衛生所搭上關係?這是公衛大家庭造成的,此大家庭關係,讓我產生「終生公衛人」的情懷,時刻默念著,以此自豪和驕傲,我愛公衛,我愛公衛人,也愛世人,願所有公衛人和世人健康,願眾生們,生活美滿幸福快樂。我與暖暖區衛生所同仁情緣一面,至今已過往25年了,她們大抵已公職退休了吧?時光荏苒,歲月不饒人,不禁令人唏噓。
民國86年1月,我離開臨床,初任公職,擔任彰化市大竹區衛生所主任,當年,在衛生署保健處推動下,全國各縣市衛生局所屬的衛生所,如火如荼地,大力推行「社區健康營造」,我剛就任,正恭逢其勝,也跟著忙得不可開交,也忙得不亦樂乎,每天上班,日子是充實的。咱們衛生所營造啥東西?營造主題依社區需求,由各衛生所自主決定,我們健康主題是高血壓防治,因計畫案排山倒海而來,以致大家早出晚歸,披星戴月地,不斷發揮創意,辦理相關活動,例如,到社區活動中心、廟口、廟埕、圖書館、學校、村里長家、曬穀場、四合院中庭等,不介意公立或私立場所,就是設站量血壓,公衛護士負責量血壓,我則負責高血壓衛教宣導。為了不影響衛生所正常作業,我們大抵在下班後辦理活動,害得我回到家時,都已晚間7點過後了,雖肚子餓得發慌,大口扒著飯,狼吞虎嚥的,卻也吃得充實又香甜,滿心歡喜,也滿懷成就感。
所謂保健處,就是今日的國民健康局、國民健康署。民國90年7月12日,由保健處及所屬的3個研究所,整併而成國民健康局,負責婦幼衛生、家庭計畫與慢性病防治,有別於疾病管制局的傳染病防治。此3個研究所,包括公共衛生研究所、家庭計畫研究所和婦幼衛生研究所,原本都隸屬於臺灣省衛生處,因凍省關係,省政府沒了,省衛生處自然裁撤了,劃歸保健處所屬了。我早期公職期間,衛生所主任時代,跟省衛生處、公共衛生研究所、家庭計畫研究所等,都有所接觸,不是出席開會,就是參與觀摩。後來,於102年,因應中央政府組織調整,國民健康局改制為國民健康署。社區健康營造,不僅如火如荼推行,也轟轟烈烈進行,衛生處還在台北,舉辦了各縣市衛生局成果發表會,以資鼓勵。因咱衛生所護理長,盡忠職守,認真負責,為人公正,加上領導統御佳,人緣特好,整個衛生所同仁,不分上下,齊心協力,極力配合,以致成效顯著,頗獲局裡長官賞識,彰化縣衛生局保健科(當年稱呼第五課),派出最優的2家衛生所參與成果發表會,除了彰化市大竹區衛生所外,另一家是彰化市南西北區衛生所。
民國86或87年,中央辦理成果發表會時,各縣市衛生局大抵只派一家衛生所參與,分別代表縣市衛生局報告,據咱局裡長官說,由於大竹區衛生所和南西北區衛生所,各在優秀護理長領導之下,兩位護理長俱是難得的菁英,此項業務的靈魂人物,兩家衛生所表現俱優,不分上下,不分軒輊,難以抉擇哪家衛生所出線,經與中央溝通後,乾脆兩家衛生所連袂出席,表現我彰化泱泱大縣,人才輩出之勢。我與衛生所護理長和業務主辦人,3人共同出席,南西北區衛生所也如是。我在局裡保健科長官的激勵下,尤其輸人不輸陣的氛圍下,我這位老大不小的主任,上台報告時,平時雖自閉、內斂和含蓄,此時此刻,趕鴨子上架般,我還跟它客氣什麼?此必然之勢,我自然全力以赴,千萬人吾往矣,奮勇前行,極盡誇張地,搬出十八般武藝,在台上不僅侃侃而談,更是夸夸而談,說得天花亂墜,說得滿地開花,以致贏得台下不少掌聲呢!怎說我老大不小?時代演變,時勢所趨,醫學院公費生逐年輩出,不少衛生所主任都是年輕的公費醫師,在公家醫院受訓3、4年後,就下鄉服務了,相形之下,已在臨床混了18年的我,屬半路出家,中途進公衛的,當然比其他衛生所主任,要年長不少。衛生所主任,屬公職人員,服務鄉民,犧牲奉獻,賺不了大錢,公家限制又多,以致衛生所普遍招募不到醫師,只好採用公費醫師制度鼓勵了。
保健處推動社區健康營造,全國有368個鄉鎮市區,但有374家衛生所,比如,彰化市屬於縣轄市,而非基隆市、新竹市、嘉義市、台中市和台南市等省轄市(台中和台南,經過縣市合併後,成為直轄市;凍省後,基隆市、新竹市和嘉義市,不再是省轄市,改為內政部所管轄之市),卻有兩家衛生所,大竹區衛生所和南西北區衛生所,此為全國特例,所有衛生所均雷厲風行,有如長江水滾滾而來,長江後浪推前浪,全國齊一步伐,奮力邁進,追求國人健康。後來,保健處也轟轟烈烈地,辦了成果發表會,有如曇花一現,此計畫是否就此結束,束之高閣,然後壽終正寢了嗎?錯了!國家政策不是這樣幹的,不會1、2年或2、3年,就此結案的,為免太短程了,簡直虎頭蛇尾,虛應故事,顯不出多大成效的!國民健康偉大議題,大抵是5年,甚至10年的計畫案才對!沒錯!後續,保健處還大張旗鼓,推動了跨縣市衛生所觀摩會,他山之石可以攻錯,全國各縣市衛生所,乾坤大挪移,南來北往,到他縣市衛生所去觀摩和學習,以精進自己社區的健康議題和架構。坦白說,從這裡,我的人生豁然開朗,我學習很多,也感觸良多,犧牲奉獻,鞠躬盡瘁,服務鄉里,才是人生的意義,我將一生埋進診間那小空間,孜孜矻矻,見相同的患者,看相同的疾病,死而後已,豈是生命的真諦?
在成果發表會上,由於我親自粉墨登場,唱作俱佳,賣力演出,「老子跟你拼了!」得到了很大回響,想像不到的,竟然有兩家衛生所,不遠千里,不顧旅途顛簸,遠道而來,來到我大竹區衛生所,進行觀摩和交流,一家是基隆市暖暖區衛生所,另一家是新竹市東區衛生所。暖暖區衛生所來賓眾多,幾近10人,除了基隆市衛生局保健科長官外,不單衛生所主任、護理長和公衛護士到齊,連醫檢師、保健員、稽查員和放射師也來了。來賓人馬強強滾,咱衛生所空間狹小,也沒會議室,只好搬出衛教宣導用的小矮凳,主人和賓客,如幼兒園小朋友般,齊聚在違章建築的鐵棚屋簷下,彼此自我介紹,開放胸懷,召開相見歡,以及心得分享。當年,大竹區衛生所是40、50年的老舊房舍,不僅空間狹窄破爛,甚且隱居在郊區巷弄內,不管是正門或側門,進出都是面對和經過窄巷的。回憶當年,民國86年1月16日,上班第一天,我問了4次路,才能踏進大竹區衛生所。至於最基本的衛生設備「廁所」,衛生所不能不衛生,卻僅有一間,蹲式馬桶和男士尿桶,男女通用,且極度簡陋,牆壁水泥斑駁脫落,洗手台水龍頭常沒有水,亦僅容一人轉身,簡直是老古董了,可劃入老舊歷史建築了。說來很自卑,衛生所破舊簡陋,很寒酸,好丟臉,真丟彰化人的面子!
其實,我無需自卑,早年的衛生所,哪家衛生所不也都如此?民國40、50年代,早期的衛生所,都是「農復會」花錢蓋的,建築架構大抵是一致的,都是一樓平房,佔地約40坪上下,劃分辦公室、掛號室、門診室、候診區、檢驗室、放射室等,麻雀雖小五臟俱全,也足見各空間之狹窄。歷經40、50年歲月的老舊房舍,早期經濟拮据,百廢待舉,民生困苦,怎能跟今日新建公家機關相比呢?後來,3年後,我轉調衛生局擔任科長,衛生所新建辦公廳舍業務,就掛在我疾管科身上,我退休前5、6年,才轉移行政科主辦。在我手上,包括督工、監工和驗收,我總共蓋了5、6家衛生所,當然,此時農復會早已撤銷了,是衛生福利部花的公務預算,縣府提供的縣有地,有時再加上縣府補助款,涵蓋了秀水鄉、溪湖鎮、二水鄉、田中鎮、福興鄉、南西北區等衛生所,這是我公職的巔峰,也是我公職的驕傲,造福鄉民,維護鄉民健康,還有比這更偉大的事蹟嗎?今年,秀水鄉衛生所前主任說,秀水衛生所辦公廳預備打掉重蓋,我嚇了一跳,大樓結構有問題嗎?我不僅督工、監工,也負責驗收,若有問題,我豈非要面對法律追溯?負責衛生所辦公廳舍改建是有壓力的,每回颱風天或地震,我都會擔心這些新建衛生所,是否龜裂漏水了?是否崩潰倒塌了?年紀一大把了,還得面對法律追溯呢!
農復會是何單位?我無緣面對面,親自感謝農復會,因農復會早已裁撤了,卻也誠懇地懷抱謝意,有了大竹區衛生所,我的人生才有去處,榮幸成了衛生所主任,成了公衛人,實踐造福人群的幸福,這是我這輩子的榮耀。對日抗戰勝利後,政府為復興農村,於民國37年10月1日,依據中美兩國所簽經濟合作協定,在南京成立「中國農村復興聯合委員會」,簡稱「農復會」,由美國出錢,提供充裕資金,協助我國戰後農村復興工作。國共內戰,大陸淪陷後,農復後亦隨中央政府來台,為台灣早期農村復興奉獻心力。豈只農業復興?連全民健康也照顧到了,早期的衛生所,都是農復會花錢蓋的。基隆市暖暖區衛生所來訪,新竹市東區衛生所也跟著來訪,除了感謝外,我不再多話,但與新竹市東區衛生所,卻似乎緣定前生呢!民國97年,由加強地方建設擴大內需方案經費,使用縣有地,新建大竹區衛生所辦公廳舍;於98年12月26日正式搬遷啟用,我恭逢其盛,參加啟用典禮,但此衛生所是行政科全權主辦的。因縣有地關係,大竹區衛生所仍處在巷弄內,彰化市彰南路二段346巷31弄26號,比原址更郊區和偏僻,沒人帶路是找不上門的。彰化市沒有「大竹區」,只有「大竹里」,舊稱「大竹圍」,因位於彰化市東區,也為了與南西北區衛生所對應,以致大竹區衛生所,更名為東區衛生所,與新竹市東區衛生所,不正好遙遙呼應嗎?(112年10月23日完稿)

把酒言歡能幾回:(一七二)私下和解斷糾紛

 把酒言歡能幾回:(一七二)私下和解斷糾紛

作者:吳聰賢醫師

唐劉禹錫(西塞山懷古):「王濬樓船下益州,金陵王氣黯然收。千尋鐵鎖沉江底,一片降旛出石頭。人世幾回傷往事,山形依舊枕寒流。從今四海為家日,故壘蕭蕭蘆荻秋。」

經過兩次開庭,依據下述三要件:醫療法第82條、衛福部醫事審議委員會醫療糾紛鑑定書和彰基死亡證明書,旺哥接受大腸鏡檢查,意外大腸穿孔,接著兩次手術治療,以至術後死亡,法官判定的結果:南彰化中小型醫院院長勝訴,無須負刑事責任,也無須民事賠償,連法庭訴訟費用,都得旺哥家屬負擔,輸的付錢。這樣的結局,旺哥的家屬會接受嗎?當然不會接受!尤其旺哥的兩個兒子,司馬昭之心,路人皆知,雖為亡父喊冤,內心卻懷抱著,向醫院狠敲一筆的心態,幹譙連連,大罵判決不公,裁判有偏頗,難道法官被收買了?有錢判生,無錢判死?如果老爸沒接受大腸鏡檢查,如果醫師不捅破大腸,老爸不是還活得好好的,有說有笑,全家在一起,其樂無比呢?法官怎說醫師完全沒有責任?簡直匪夷所思啊!其實,家屬這種心態相當正常,誰能接受,突然間,莫名其妙地,親密的家人就此永別了?不等其他家屬發聲,兩兄弟有如精神錯亂般,已癲狂地大聲呼喊著:「要上訴!要上訴!幹!一定要上訴,不告死那醫院院長,絕不善罷甘休!」

要上訴嗎?判決書送達後20天內,送達當天不算,就得提出上訴書狀,這是法律的規範,如果逾期提出,譬如21天提出,多出了半天或1天,則上訴不合法,檢察官絕不通融,是不准上訴的。何須等20天?剛滿臉豆花,氣憤難平地退出法庭,來到簡易法庭的停車場,兩兄弟忍住幹譙,迫不及待地,沒跟阿母半句商量,就迎上律師的坐車,一言九鼎似地,肯定地向律師說:「沒有商量或討論的餘地,我們不服氣,我們無法接受,我們一定要上訴,一定要告到底,還請你多幫忙!我們發誓,為了阿爸的冤屈,我們一定要告倒醫院院長!」等不到判決書送達,也等不到隔天,兩兄弟硬拉著阿母,當晚就來到律師事務所,商討上訴事宜。兩兄弟沒聽古人勸,台灣俗諺「緊事緩辦」,事緩則圓,欲速則不達,若能靜下心來,族人間多討論,多向他人請教,或者網路多搜尋,也不至於再次人財兩失,不僅沒告倒醫院院長,獲得賠償金,還得再花上一筆律師費;又因再次告輸,照樣得負擔法庭訴訟費用,兩筆加起來豈會少?又是10萬元上下呢!

可以用原先的狀紙,一字不改,再次呈給檢察官,然後請求上訴嗎?開啥玩笑!不行!舊有的狀紙等同過時月曆,無效了,不能再使用了,除非有發現新的事證或理由,才能向檢方請求上訴。不僅如此,檢察官還有權利判斷此新的事證或理由,是否合乎上訴的條件,才准予上訴的,否則意氣用事,無理取鬧,不斷興訟,豈非浪費訴訟資源?累死眾檢察官和法官們?也就是說,檢方須為上訴把關。醫療法第82條,所謂的「醫療除罪化」,於民國107年修法公布時,造成不少輿論波瀾,縱然非醫療糾紛的專業律師,也應有所知悉,邇來,法律相關判例,都逐漸偏袒醫師方,所以,此位律師也心知肚明,再如何上訴,肯定贏不了官司,最好的辦法是私下和解,不管是賠償金或喪葬補助費,不管金錢大和小,多少拿一點,好彌補失去阿爸的傷痛,免得拿金錢打水漂!律師很婉轉地暗示,但兩兄弟被氣憤沖昏了頭,完全聽不下去,整個腦筋只想著上訴,捅破大腸,人也死了,事實具在,不怕告不贏,只想著要告死醫院院長。律師內心好意,也不想砸爛自己的招牌,既然兩兄弟不聽勸,只好算了,重新寫狀紙,再賺一筆律師費當業績。寫狀紙是律師的專長,法條背得滾瓜爛熟,東拉西扯,輕易成文又成章,再簡單不過了!

有醫療糾紛的專業律師嗎?有的!有些律師是專門幫人打醫療糾紛的,這些律師中,不少人還兼具醫師身份呢!醫療相當專業,學術殿堂深奧,若非醫師本人,一般人保證是門外漢,無法釐清,不明狀況,不知所云。此類雙重身份的偉大人才,我不禁想起我公職期間的往事,有兩位衛生所主任,北彰化和南彰化各有一位,因不慎犯上了小事,惹上麻煩,以致痛心疾首,發憤圖強,報考東海大學法律學程,經年苦讀,最終也取得了律師資格。醫師確實高人一等,不單是學霸,也是菁英,理科行,文科也行,考律師證照易如反掌。兩位老同事犯何等小事?事涉個人隱私,簡單敘述:一位主任,認定非屬於行政相驗範疇,拒絕喪家的到宅行政相驗,以致喪家投訴,被叫到議會列席,被議員抨擊到狗血淋頭,無地自容。另一位主任,不熟悉相關法律規範,自己掏口袋腰包,購買自家衛生所的賸藥,卻被告監守自盜,移送了法院。當然,結局是平安無事,因勢利導,才創造了兩位醫師兼律師的人才。有醫療糾紛,找這兩位就對了,醫師不被告倒才怪!對能者來說,危機就是轉機,還真的有道理。

旺哥家屬要上訴,提得出新的事證或理由嗎?可不容易喔!母子3人,再加上律師1人,總共4人,絞盡腦汁,討論許久,也想不出辦法來,時間緊迫下,捨不得放棄,又不得不放棄時,突然間,阿母有如當頭棒喝般,無意間說出心中的看法:「大腸鏡檢查當天,我陪老公去醫院的,就我所知道的,我老公只簽大腸鏡檢查同意書,並沒有簽瘜肉切除手術同意書,也沒有叫我們家屬簽名蓋章,這是否違反手術流程?沒有患者或家屬同意,怎能動手術?可以用這個理由上訴嗎?」大腸鏡檢查時,不管是大腸穿孔,還是捅破大腸,意思都是一樣的,最高風險時機是瘜肉切除手術時,因使用電燒進行止血,電燒深度掌控不好,把大腸燒破了。阿母的質疑是對的,旺哥簽的是檢查同意書,又不是手術同意書,若要動手術,難道不需要再簽一張手術同意書嗎?律師用他的專業,內心衡量著:沒有簽瘜肉切除手術同意書,算是新的事證或理由嗎?檢方會批准上訴嗎?縱然批准了,官司能打贏嗎?醫療法第82條的醫療除罪化,有如金鐘罩保護著醫師,想勝算簡直比登天還難!律師考慮再三,決定就此打住,既然不可能打贏官司,既然家屬堅持要上訴,管它是不是新事證或理由,胡亂套上就是了,否則蹉跎整個晚上,沒有好結論,全是浪費時間。

律師依照家屬意思,重新寫狀紙,向原審法院,也就是台灣彰化地方檢察署,提出上訴書狀,沒想到檢方沒刁難,順利審核通過,准予上訴。旺哥此死亡醫療糾紛案,屬台灣彰化地方法院簡易法庭判決的,提出上訴後,上級審查庭則是台灣彰化地方法院的刑事合議庭,不管是簡易法庭或合議法庭,同樣在員林市,同在彰化縣境內,位處南彰化,環境熟悉,交通便利,不用舟車勞頓,否則,跑去台中市的台灣高等法院,距離遙遠,可不方便了。上訴案開庭時,原告仍是母子3人,被告也是南彰化中小型醫院院長,院長缺席,仍指派公關主任,陪同己方律師出席。判決結果如何?雙方律師有在庭上,舌劍唇槍,進行攻防大戰嗎?別作夢了!律師的功能是寫狀紙,想表達的,想說明的,全在狀紙裡頭,還有什麼好廢話的?大半時間,都是法官在說話,最後下宣判:大腸鏡檢查的重點,就在惡性腫瘤的判定,包括腫塊切片或瘜肉切除,這是眾人皆知的事實,總之,簽了大腸鏡檢查同意書,等同涵蓋了瘜肉切除手術同意書,毋須再另簽一張手術同意書。最終呢?沒有翻盤,仍判定原告敗訴,被告無刑事責任,也不用賠償損失。

檢查同意書和手術同意書,字面上意義,明顯是不同的,挑剔地說,兩者是不等同的,病患內心想的是:「我來作檢查的,不是來作手術的。」進行大腸鏡檢查時,旺哥沒有接受靜脈無痛麻醉,意識是完全清醒的,檢查醫師有告訴他:「大腸裡頭有好幾顆瘜肉,所以我會動瘜肉切除手術,切下來的瘜肉,也會作切片檢查,檢查是否有惡性變化。」只是,檢查當下,旺哥哀嚎喊叫,痛苦不堪,痛到昏天暗地,哪會去注意瘜肉不瘜肉?所謂的瘜肉切除手術,又豈會在意?根本是有聽沒有到!另外,先前門診掛號,要預約大腸鏡檢查時,跟診護士很專業,也很負責任地,曾跟旺哥詳細說明,包括飲食和清腸注意事項,以及相關檢查流程等,也不厭其煩地告知旺哥,若大腸有腫塊,會進行切片檢查;若大腸有瘜肉,也會進行切除手術,並接受切片檢查。總之,醫院很盡責,一點也不馬虎,旺哥心理是有備而來的,簽了大腸鏡檢查同意書,不也等同簽了瘜肉切除手術同意書?據說,為了避免此類無端爭議,某些醫院未雨綢繆,乾脆釜底抽薪,把「大腸鏡檢查同意書」,修改為「大腸鏡檢查和手術同意書」,增加了「手術」兩個字,以絕後患。

原告母子3人,尤其是兩個兒子,原本滿懷期待的,贏了官司,也贏了賠償金,白花花的銀子,辛苦一輩子,也存不了這麼大筆錢,那可多美好!然而,期望越高,失望越大,兩兄弟有如從天堂跌入地獄,不單官司沒翻盤,拿不到半毛賠償金,甚且偷雞不著蝕把米,多花了近10萬元,包括律師費和訴訟費,忍不住再次大聲幹譙:「幹!他媽的!法官偏袒!司法不公!法律之前,人人平等,根本是騙肖ㄟ!」兩兄弟很有默契,不約而同地,再次向律師表白:「不服氣!無法接受,嚥不下這口氣!幹!仍然要繼續上訴,一定要告倒醫院院長!」律師心知肚明,醫療法第82條罩著醫師,再如何上訴力爭,照樣是無用的,一而再,再而三地敗訴,多丟人現眼,何必賠上自己苦心經營來的名聲?然而,再如何安撫,多大的解釋,講明法規,說明利害關係等,兩兄弟好像耳聾般,就是聽不進去,怎麼辦?律師下定決心,再也不同流合污了,再也不引火自焚了,他不客氣地下達謝客令:「既然你們如此堅決,我自嘆能力不足,江郎才盡了,再也幫不上忙了,就另請高明吧!」不想再賺律師費,總行吧!經此強力刮臉嗆聲後,家屬才死了心,放下再上訴的企圖。

事件就此落幕了嗎?旺哥家屬們,自怨自艾,自嘆倒楣,捶胸頓足,傷心欲絕,莫可奈何嗎?出人意料之外的,後面還有續集呢!有如網路攻擊般,醫院院長雖贏了官司,最終仍然認輸,多少要賠錢了事!我個人猜測,應該是用喪葬補助金和慰問金名義理賠的,至於理賠多少,這是雙方不對外公開的秘密,外人無從得知。為慰問新冠肺炎(COVID-19)不幸死亡者之家屬,減輕家屬喪葬費用負擔,衛福部於民國110年7月9日,發布「衛生福利部辦理嚴重特殊傳染性肺炎死亡喪葬慰問金發給要點」,凡經中央流行疫情指揮中心認定的確診死亡個案,追溯自109年1月15日起,發給10萬元喪葬慰問金。至於民國92年,死於嚴重急性呼吸道症候群(SARS)者,發給的慰問金比前者還優渥些,依據「嚴重急性呼吸道症候群強制隔離期間慰問金及死亡慰問金發給要點」,每人發給10萬元死亡慰問金,並全額補助火化等喪葬費用。

我公職期間,凡施打公費疫苗,不幸造成死亡者,媒體一報導出來,事件很棘手,為了避免引發民眾恐慌,四面楚歌,草木皆兵,社會混亂,導致疫苗緩打潮,沒人敢打疫苗了,當下,必得馬上釐清死因,給死者和社會一個交代,我必得親自出馬,這是我的工作,舉香向亡靈祭拜外,也虔敬地拜託喪家,幾乎下跪地懇求,請准予死者接受遺體解剖。若家屬好不容易地同意了,我們會給與20萬元喪葬補助費,這筆公費來自中央衛福部。不僅施打疫苗死亡案例要解剖,不明原因的傳染病死亡案例,為了傳染病防治,避免傳染病擴散,也必得遺體解剖,以釐清死因。跟疫苗注射一樣,傳染病防治也是我重要業務之一,都是我的工作,我也得盡快親自出馬,畢恭畢敬,感同身受地,懇求喪家同意遺體解剖,喪葬補助費也是20萬元。民國95、96年前後,北彰化某窮困鄉民,因不明原因傳染病死亡,留下數名幼兒,經濟拮据,生活頓失依靠,家屬堅決拒絕遺體解剖,除非喪葬補助費提高至30萬元。後來,經地方具愛心士紳,另外湊集10萬元,加上衛福部的20萬元,總共30萬元,才能進行遺體解剖。

想起此30萬元遺體解剖案例往事,你可知有多悽慘?雖事過境遷,我忍不住眼眶含著淚水。死者屍體停靈在家徒四壁的客廳,鄉下破舊的老房子,未亡人懷抱著幼兒,痛哭流涕,傷心欲絕,其內心之苦,可想而知,至於我呢?我內心也是苦的!怎麼說?我來到喪家,從下午溝通到黃昏,又從黃昏溝通到晚上,未亡人捨不得,怎這麼年輕就守寡了?丟下孤兒寡母的,往後日子怎麼過?一而再,再而三,找著各種理由拖延著,始終拒絕遺體解剖!而我的手機,卻不時傳來疾管署中區管制中心長官的詢問電話:「溝通得怎樣?家屬同意遺體解剖了嗎?」當下,溝通失效,進退失據,我的內心是相當煎熬的!人心不是鐵打的,看那未亡人哭得唏哩嘩啦,哭得肝腸寸斷,我能怎麼強硬?我能怎麼鐵石心腸?最後,在庄頭鄉紳協助下,30萬元喪葬補助費,終於有眉目了,已經解決了,但未亡人反悔了:「我不忍心啊!年紀輕輕的就走人,我心痛,他也心痛啊!他還年輕,他的英靈還在,我要擲筊杯,如果連續3次都是聖杯,表示他願意遺體解剖了,我才會答應解剖的!嗚...,嗚...,老天啊!我命苦啊...!」很驚險的擲筊杯,第一次是聖杯,我內心鼓起希望;第二次又是聖杯,我內心極度激動;第三次擲筊杯時,出了狀況,筊杯竟然滾進靈桌後面了,是聖杯,還是笑杯?

眾人怔住了,有如鬼魂現身,出現靈異事件了,張口結舌,不敢發出聲響。房子外頭,萬籟俱寂,廳堂裡頭,燈光是昏暗的,筊杯又躲進靈桌裡頭,看不到是聖杯或笑杯,挺詭異的,其他的親屬嚇壞了,七手八腳,緊快拿來手電筒,鑽進桌腳一照,結果為何?我旁觀著,整個心懸在空中,我生出悲觀的念頭:「死者才30餘歲,年輕早逝,英靈猶存,應該捨不得心愛的少婦和幼兒,乾脆躲進了桌腳,用反抗的態度,拒絕死亡,更拒絕遺體解剖!」是這樣嗎?出乎意料的,手電筒照耀下,竟然是聖杯!是聖杯啊!瞬間,我滴下眼淚來,謝天謝地!我不斷地哽咽著,也瞬間雙腿一軟,跪倒靈桌前,感謝死者英靈,感謝未亡人,感謝所有幫忙的人,包括鄉親、村里長、教會長老等人,終於有了結果,可以遺體解剖了,我完成了我的職責,我完成了我的使命,我對上級長官有交代了!那當下,我淚流滿面,我想起民國74年,我那去世的先父;也想起民國89年,我那去世的先母,我曾跪哭他們的靈堂前,如今,我卻跪哭在不曾謀面的,且比我年輕20餘歲的陌生人靈堂前。

經過此解剖案例之折騰,我對防疫工作之盡心盡力,以及盡忠職守的拼勁,疾管署的長官們看在眼裡,透過他們的引薦和推舉,我獲得了民國100年防疫獎章,個人榮耀,光宗耀祖,深感榮幸。當年公務類個人獎章獲獎名單中,除了我以外,共有14位,其中一位是全國知名的偉大人物「張上淳」。張上淳何人也?媒體不時出現,你應該知道,他台大醫學院畢業,現任台大內科部感染科醫師、行政院首席防疫醫師、國立台灣大學副校長,於新冠肺炎疫情期間,擔任中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人。其實,更早期,民國87年,後腸病毒時期,以及民國92年,後SARS時期,依據傳染病防治法規定,全國各區分別成立傳染病防治醫療網,張上淳出任台北區傳染病防治醫療網的指揮官,彰化縣隸屬中區傳染病防治醫療網,指揮官則是王任賢醫師。當然,能擔任指揮官的,都是感染科裡頭,菁英中的菁英,王任賢亦不遑多讓。公職期間,我不時代表衛生局長官,列席中區傳染病防治醫療網會議,以致張上淳指揮官名號,如雷灌耳,不時耳聞,欽佩不已,他是全國各區傳染病防治醫療網的表率。我能與張上淳,同時列名100年防疫獎章,可說是三生有幸,榮幸有加。

我要感謝這位未亡人的堅持,她堅持要30萬元的喪葬補助費,否則寧願保持全屍,拒絕死者遺體解剖,她起了帶頭作用,把解剖喪葬補助費提高了10萬元。此30萬元案子,我向疾管署中區管制中心長官反應了,長官也聽到了,「民之所欲,長在我心」,以致很快地,似乎是隔年,「屍體解剖喪葬費用補助標準」修法了,凡傳染病或疑似傳染病致死屍體,經中央主管機關施行病理解剖檢驗者,每一個案給付的喪葬補助費,從原來的20萬元,提高為30萬元。不僅傳染病,也包括公費疫苗死亡解剖案例,喪葬補助費均提高為30萬元。我公職期間,使命必達,經我介入請託,完成相關遺體解剖的案例,總共有12例,我身上背負12位死者的恩情。「民之所欲,長在我心」,讓我想起一件事:112年10月15日,週日,下午2點,台中烏日高鐵特區臻愛花園飯店,召開了中區醫事人員侯友宜後援會成立大會,會中不時展現的氛圍,就是政治人物的「民之所欲,長在我心」,讓人感動。不能為民服務的政治人物,能算是政治人物嗎?

關於醫療衛生政策,侯友宜提出了五點政見,亦均呼應了「民之所欲,長在我心」的思維:ㄧ、優先投資醫療保健預算支出。二、照顧兒童及婦幼。三、推動高風險癌症預防。四、整合推動國民心理健康計畫。五、推動疫苗及醫藥採購透明化。尤其第一點,更是大會上,眾人抨擊的焦點:台灣目前的醫療保健支出,僅佔全國GDP(國內生產毛額)的6%,對比於加拿大、英國、德國、日本、韓國等五個經濟合作發展組織國家(OECD)之平均值9.6%,台灣遠遠落於其後,單以韓國來說,台灣經濟體與韓國較為接近,早在多年前,韓國的醫療保健支出已拉到8%以上,據說,今日已高達11%,所以大會上,侯友宜高喊著:「為了民眾健康幸福,要把台灣的醫療保健支出,從目前GDP的6%,逐年提高到8%!」你認為呢?有夢最美!依國際貨幣基金會(IMF)統計,西元2021年,亞洲四小龍GDP排序:韓國1.8兆美元、台灣0.79兆美元、新加坡0.4兆美元、香港0.37兆美元。台灣跟韓國相比,GDP不到人家的一半,僅有43.9%不到,再乘以8%,其間的差距豈只十萬八千里?台灣加油!健保加油!

旺哥家屬,終究與中小型醫院院長,雙方私下和解了,官司打輸了,不和解又能怎樣?難道買兇,找黑社會動私刑?殺敵一千,自損八百,台灣又不是沒法治的地方,豈能胡搞瞎搞,反加倍傷害自己!不管是喪葬補助費或喪葬補貼金,從疾管署遺體解剖喪葬補助費30萬元的標準來看,這是公家公定價格,我猜和解金大抵也是30萬元上下,再多沒有了。你或許會說,既然官司打贏了,醫院院長為何還要給錢?難道不顯得自家理虧?道理很簡單,若家屬持續在網路發布訊息,說醫院大腸鏡檢查捅破大腸,以致病人死亡,法官判處無罪,雖完全依事實陳述,但對醫院名聲傷害有多大?網路瘋傳後,病人口耳相傳,還敢上門嗎?保證門可羅雀!我彰中58年畢業的同學,看到我上一回文章後,私下用Line,向我詢問:「拜讀貴作,想了解南彰化是哪間醫院大腸穿孔?彰化哪家醫院適合作大腸鏡檢查?」跟我同年的高中老同學,家住南彰化,近日糞便潛血檢查陽性反應,內心恐慌,預備找家醫院,接受大腸鏡檢查。國民健康署推動癌症篩檢,凡50-75歲民眾,每2年1次,可接受糞便潛血檢查,我這位老同學,70歲時,檢查一次,陰性反應;兩年後,72歲了,又再檢查一次,卻是陽性反應,他嚇得要命,直擔心罹患大腸癌。

老同學提問,於情於理,我都該坦言告知,但是,我能輕易在網路上回答嗎?牽涉個人資料,包括病人和醫師個人隱私,以及醫院名聲,我沒有這個膽子回答。我想到上個月,我在網路上,意外找到一篇文章,應該是旺哥家屬鋪的,不然就是旺哥家屬同意鋪的,這篇文章相當長,我那「把酒言歡能幾回」,每回文章是1萬個字,而這篇文章至少有3、4倍長,也就是有3、4萬個字,我沒有逐字閱讀完畢,大致上看完後,毫無疑義地,我猜測它是旺哥家屬,透過律師幫忙,再加上第三者幫忙,然後鋪上網路的!怎麼說?一般醫療糾紛案例,都屬回顧性探討報告,必然隱藏個資,不會公開病人姓名、醫師姓名和醫院名稱,而這篇文章可怪了,不合常理,簡直網路有鬼,竟然把病人姓名、醫師姓名和醫院名稱,大剌剌地公開透明了,洩漏隱私,不惹上官司才奇怪。個人資料保護法,法有明文規定,違反者必然法律侍候,裁罰可不輕的。不僅如此,這篇文章竟然赤裸裸地,五體大呈,幾乎把法庭訴訟文和法官判決文,全部照搬上網了,難怪文章落落長,害得我看得眼花撩亂,也大感意外,竊竊欣喜,收穫頗豐,意外挖到寶了!

這篇網路文章,把整個醫療過程說得非常詳細,包括糞便潛血檢查陽性反應、安排大腸鏡檢查、瘜肉切除手術、晚間嚴重腹痛掛急診、轉診彰基緊急手術等等,日期、時間和地點,一五一十地,都交代得很清楚,包括原告母子3人、被告1人,姓名全披露了,醫師就職醫院名稱也批露了,連求償細項和金額,以及計算方式,也全都露了,無庸置疑,這些肯定都是狀紙上的內容。另外,法庭的裁判文,也不例外,也幾近全被批露了,依據醫療法第82條、衛福部醫事審議委員會醫療糾紛鑑定書和彰基死亡證明書,法官判定醫師無刑事責任,也無須民事賠償等等,內容完整無缺,一目瞭然,一清二楚,全都是法律用語,等同醫療糾紛網路大公開了!是否違反個人資料保護法?當然是!處於灰色地帶,會有很大的爭議,須卯上很大的風險,若被告上法庭,必得走上法律途徑。我猜測旺哥家屬敢如此放肆,必然有其盤算,他們認定醫院院長不會提告,因院方不會那麼傻,無端自攪糞坑,讓惡臭越發厲害,致醫療糾紛越發眾人皆知,其結果只能隱忍了。豈能隱忍?文章掛在網路上,好事不出門,壞事穿千里,總是傷害,口耳相傳,一傳十,十傳百,以致成千上萬,難道醫院關門?該怎麼辦?討論結果,必得花錢擺平了,雙方坐下談判,以金錢為條件,讓網路文章從此銷聲匿跡。

我想出變通辦法,我不明說南彰化哪家醫院,但讓老同學自己網路搜尋。我重新上網,欲找出此篇文章,然後告知老同學,請依樣畫葫蘆,自行上網搜尋,自然能知南彰化哪家醫院了。然而,僅事隔一個月,不管我耗多大精力,用了無數個關鍵字,再也找不到此網路鋪文了,它離奇地消失不見了!以致我猜測,應是用金錢談條件,雙方各讓一步,錢能使鬼推磨,此鋪文從此灰飛煙滅,從人間蒸發了。我不禁擔憂,這會是醫療糾紛的另一種處理途徑嗎?縱然法律途徑敗訴了,仍用網路鋪文方式,不擇手段地,逼迫醫師私下拿錢和解,是不是這樣?奉勸天下所有醫師們,醫療法第82條是護身符,但不是金鐘罩,仍有罩不住之處,即使官司勝訴了,不等同全身而退,可能還得面對金錢賠償呢。找不到此鋪文,我也不敢說出此南彰化哪家醫院來,只好用Line,忽悠回覆他:「小說方式書寫,但台灣真實案例不少。」至於大腸鏡檢查,我則建議他去彰基總院,若不幸捅破了大腸,彰基自有大腸直腸肛門科醫師,不用費心轉院,就可在彰基總院,直接緊急開刀了!(112年10月17日完稿)

把酒言歡能幾回:(一七一)捅破大腸法庭見

把酒言歡能幾回:(一七一)捅破大腸法庭見
作者:吳聰賢醫師
唐盧綸(晚次鄂縣):「雲開遠見漢陽城,猶是孤帆一日程。估客晝眠知浪靜,舟人夜語覺潮生。三湘愁鬢逢秋色,萬里歸心對月明。舊業已隨征戰盡,更堪江上鼓鼙聲。」
民國59年,我醫學生時代,在醫學上,教授的課堂上,有所謂的「gold standard」,何意思?中文翻譯就是「黃金標準」。民國69年,我初任彰基第一年外科住院醫師,臨床上,我學到的第一個「黃金標準」診斷,就是胸部X光片上,左橫膈膜下的游離空氣,看到此游離空氣,代表十二指腸潰瘍穿孔了,這是這是腹部急症,更是外科急症,必得緊急送開刀房,馬上全身麻醉,立刻連夜動刀。為何說是黃金標準診斷?因為真金不怕火煉,真的假不了,假的真不了!確實是假的真不了,歲月如梭,我兩鬢發白,垂垂老矣,40幾年過去了,左橫膈膜下的游離空氣,仍是腸穿孔的黃金標準診斷,但橫出了大腸鏡檢查的腸穿孔,沒有大腸鏡檢查,就沒有大腸穿孔,這是醫師捅出來的毛病,罪魁禍首是醫師。然而,時代是往前走的,醫學是進步的,總不能故步自封,永遠停在傳統裡,不求上進,不求精進,因大腸鏡是科技產物,診斷大腸癌等疾病的利器,必得接受大腸鏡檢查。反過來說,大腸鏡檢查不也是大便潛血反應的「黃金標準」檢查?
旺哥,上午才接受大腸鏡檢查,因肚子痛,在觀察室待了一陣子,下午勉強回家後,肚子仍持續疼痛,且越發劇烈疼痛,熬到了晚上,再也憋不住了,喊痛聲氣如游絲,全身虛弱,連眼睛都開始翻白了,家屬嚇壞了,不敢再觀望了,只能緊急送醫,仍回到南彰化這家中小型醫院。急診醫師可能是外科出身,很上道,很有經驗,二話不說,在家屬扶持下,馬上照站立的胸部X光片,看到了左橫膈膜下的游離空氣,確定了腸穿孔的診斷。其實,稍有經驗的醫師也知道,大腸鏡檢查最可怕的併發症,就是大腸穿孔,說直白點,就是大腸鏡捅破了大腸,雖是罕見的併發症,卻極為凶險,問題一堆,會死人的!開刀容易嗎?大腸捅破了,不就把破洞縫合幾針了事嗎?不!開啥玩笑?這是外行人的說法!大腸穿孔手術,是燙手山芋,說簡單,也簡單;說困難,也困難,總有其風險在,特別是後續的處理,要分兩階段開刀,可挺麻煩的,等於要面對兩次風險。可憐的旺哥,命懸一線,命在旦夕,腹膜炎正在進行,菌血症和敗血症,正虎視眈眈,稍遲疑,敗血性休克馬上來,不轉診豈行?在院長內心悔恨,又無奈的指示下,急診醫師將旺哥,馬不停蹄地轉往彰基總院。彰基除了彰化市總院外,在南彰化地區,另有二林鎮的二基,和員林市的員基,為何不就近轉去呢?不!水平不一樣,尤其是外科醫師,挺缺的,轉去總院較令人放心。
旺哥被送進開刀房,總院的大腸直腸肛門外科醫師,不知破洞在何處,卻也沒半絲遲疑,刀起刀落,採取中央縱切,打開了整個腹腔,只見腹腔裡頭,全是髒兮兮,如餿水般膿樣湯汁,少說近千c.c.。正常情況下,腹腔內是乾淨、漂亮的,且幾乎沒有半絲分泌液,有膿樣分泌液就是不正常。大腸桿菌為人類和動物腸道中,正常存在的一種細菌,主要寄生在大腸,故有此命名。大腸桿菌寄生在大腸內,不會引發疾病,若從大腸內,意外鑽進人體內,問題可大條了,必然造成細菌感染、化膿、菌血症、敗血症、敗血性休克等。大腸桿菌繁殖速度非常快,在體外培養皿內,只要20-40分鐘,就能分裂一次,也就是說成倍數成長;若在體內繁殖,體內環境好,保證分裂更加快速。旺哥早上接受大腸鏡檢查,當天夜晚動手術,前後時間拖過12小時以上,大腸桿菌跑進腹腔內,不知已繁殖幾倍了!假設在腹腔內,大腸桿菌20分鐘繁殖1倍,12個小時總共720分鐘,720分鐘除以20分鐘,等於36,2的36次方是687億1947萬6736倍,也就是說,一隻大腸桿菌跑進腹腔,經過12小時後,會繁殖成687億1947萬6737隻大腸桿菌!如果1萬隻大腸桿菌,瞬間同時跑進腹腔,12小時後,大腸桿菌是多少隻?上面數字再乘以1萬就對了!多到不知如何計算了!
醫師開刀進去,有發現破洞的地方嗎?依據法院的判決書,醫師的手術紀錄是「沒有發現大腸破洞」。奇怪?這是不可能的事!X光片有游離空氣,且腹腔內滿是膿樣的分泌液,大腸豈能不穿孔?否則,空氣從哪裡來?天上掉下來的禮物?細菌從哪裡來?糊裡糊塗自己長出來的?這是講不通的!難道醫師官官相護說謊?難道醫師被金錢收買?其實,找不到破洞的地方是有可能的,怎麼說?當大腸穿孔時,大腸內空氣和大腸桿菌,排山倒海般,瞬間衝進了腹腔,由於穿孔處不大,加上大腸鏡沒繼續灌氣,有如消風的氣球,破洞可能瞬間密合了,以致整條大腸找不到破洞處。你想想看,醫師為了找出破洞處,難道找人幫忙,再從病患肛門灌氣,從新檢測破洞處嗎?這是不可能的,豈非讓病患第二次大腸穿孔?照這樣說,旺哥手術是否很簡單囉?只要用大量生理食鹽水,努力沖洗和清洗腹腔,然後在最低處的骨盆腔內,水往低處流,左右各放一條引流管,排泄腹腔內殘存的,亂七八糟的分泌物,手術就可以大功告成了?錯!所擔的風險太大了,難保穿孔處,因細菌感染,又再出現破洞;也難保糞便通過時,又撐破了穿孔處,豈非又要剖腹開刀進去?沒有醫師敢這樣膽大妄為的。一勞永逸的作法,才保險,絕不敢自討苦吃。
開刀的標準流程是怎樣的?或許是罕見的併發症,也因醫師自負和自信,不認為大腸穿孔併發症,會倒楣地落在自己身上,以致進行大腸鏡檢查時,只進行瀉藥清腸,沒有給與抗生素滅菌,當穿孔不幸真的發生了,不怕一萬,只怕萬一,絕不能簡單縫合,簡單縫合幾針想了事嗎?別作夢了!風險極大!大腸桿菌很毒,因細菌感染關係,簡單縫合處不會癒合,必然腐爛,再生破洞,此問題沒解決,反生更大問題!怎麼處置?也是黃金標準流程喔!不用懷疑,就在肚皮上打洞,將破洞處的大腸拉出腹腔外,然後作成大腸瘻管,往後大便就從這裡排泄,也就是所謂的人工肛門。現在,問題來了,不知大腸破洞在何處,怎麼把破洞處拉出腹腔外?可能破在左腹部的下行結腸,也可能破在上腹部的橫行結腸,更可能破在右腹部的上行結腸,怎麼辦?窮則變,變則通,只好不管三七二十一,把接近盲腸的上行結腸,拉出部份結腸,在肚皮上作了人工肛門,暫時代替肛門的功能了。大腸鏡檢查,插入的最深處,不過是盲腸,絕不會進入迴腸,所以,最遠的破洞處,不會超過盲腸,必定在盲腸之後。請你特別注意,不要被誤導,不要以訛傳訛,一般所謂的急性盲腸炎,是錯誤名詞,正確名稱是急性闌尾炎!盲腸是上行結腸的起端,跟闌尾風馬牛不相及,此是此,彼是彼,不要指鹿為馬,混淆是非。
完成人工肛門手術後,旺哥用推車,送進了外科加護病房。術後順利,病情穩定,血壓、脈搏和體溫正常,沒兩天,就轉入了一般病房。緊接著,導尿管和鼻胃管,也都拔除了,至於那兩條腹腔引流管,在一週左右,也分數次,分別順利拔除了,但旺哥卻仍住院了10幾天,怎住院那麼久?醫師怎沒趕人?原因無他,是那人工肛門惹的禍!對一般人來說,自己肚皮上突然長出一團肉來,紅通通的,血淋淋的,閃閃發亮地,簡直像外星人,更像妖精鬼怪,橫空出世,嚇都嚇死了!不僅如此,開始進食後,還三不五時地,時時刻刻地,流出黃澄澄的糞水和糞汁,有時加上不成形的糞便,又髒又臭,相當地噁心,挺恐怖的。人的肛門,有各式各樣括約肌,可以管控大便的排泄,人工肛門哪來括約肌?人永遠是人,醫師也一樣,凡夫俗子,當不了上帝的,糞水和糞汁,自然時時刻刻地,任意橫流而來!肛門有內括約肌,屬於平滑肌,為不隨意肌,無法隨意控制,可以幫助排便,但無法制約排便;肛門另有外括約肌,包括皮下部、淺層和深層三種外括約肌,屬於橫紋肌,為隨意肌,可隨意志來控制,有制約排便的功能,人類才能視時機控制大便。雖醫師告訴他,2、3個月後,會把人工肛門,收進肚子裡,但旺哥聽不下去,難以面對,恨死肚皮上那塊肉,恨不得躲在醫院裡,永遠不要出院回家。
旺哥接受大腸鏡檢查,也接受瘜肉切除手術,幸運地,切片報告是良性的,沒有惡性腫瘤,結局是良好的,沒有大礙。大腸鏡檢查報告出爐,回條終於回到衛生所來,經過輾轉探聽,那位公衛護士大感驚訝,「怎會這樣?僅是作個大腸鏡檢查,竟然搞到大腸穿孔,怎會這樣離譜,太不小心了!」公衛護士不禁自責起來,為了個人目標數,她強邀他來接受,衛生所的萬人整合式健檢;為了追蹤完成率,她半勸說半強迫他,去合約醫院接受大腸鏡檢查,如今,出了問題,她難辭其咎,好像罪魁禍首是自己,害得他遭受痛苦。於情於理,自覺虧欠,等到旺哥出院回家的第一天,她買了一罐奶粉,去他家慰問了。好理家在,原本擔心會吃上閉門羹,甚至換來旺哥或家屬的臭臉,沒想到,全家大小對她還蠻客氣的,又是請坐,又是奉茶的,沒有說半句埋怨的話。衛生所是公家機關,為民眾健康把關,在地方上,很受鄉民愛戴,也普受尊敬,人們捨不得說句難聽的話。不過,全家人把矛頭都指向醫院,怪罪醫師技術太爛了,發生醫療疏失,進行大腸鏡檢查,卻弄破了病人的大腸。旺哥的兩個兒子,年輕氣盛,火氣很大,越說越生氣,臉孔漲紅外,也幹譙連連,「幹!弄破大腸,明顯是醫療疏失,醫師有過錯,豈能善罷干休,肯定要他賠償!等過一陣子,病情穩定些,找律師告上法院,要當醫師的,賠得脫褲子!」
經過了3個多月,旺哥依照醫師安排,重回彰基,準備動第二次手術,把人工肛門切除,大腸端對端吻合後,再把大腸重新放回肚子裡,解除人工肛門的困擾,這正是旺哥日夜所期待的。沒想到,第一次手術很順利,第二次手術就沒有那麼順利了,不僅不順利,甚至天人永隔了!住院當天,由老婆陪著辦理住院手續,情況都很好,如期的完成大腸清腸和滅菌過程,血壓、脈搏和體溫,都很正常;肺部X光和心電圖常規檢查,也很正常;前幾天,門診抽血檢查的生化值和電解質,也全都很正常,沒有任何一絲異狀,只等著明天進開刀房手術,了卻一樁心事。然而,人有旦夕禍福,月有陰晴圓缺,旺哥動完手術,手術是很成功的,送進麻醉恢復室後,在恢復室就出狀況了!他原本就有心血管疾病,冠狀動脈曾安插無數根支架,長期服用心血管藥物,包括強心藥、毛地黃、阿斯匹林等,在恢復室卻出現了大口喘氣、呼吸困難、意識不清、心律不整、心搏過速等症狀,經過麻醉科和心臟科醫師積極搶救,搶救了一個多小時,在家屬面前,旺哥最終被宣布了死亡,自此一命嗚呼。極瞬間地,晴天霹靂,風雲變色,手術成功,病人卻死了,家屬哪能接受?悲痛逾恆,哀傷欲絕,簡直要哭斷腸了!
依鄉下習俗,遺體不會放在彰基地下室停屍間,也不會送往殯儀館,而是直接回家。遺體送回家後,家屬悲傷難過,不分大人小孩,全部哭倒在地,迎接旺哥回家。兩個年輕氣盛的兒子,淚流滿面,握緊拳頭,幹譙連連,嚥不下這口氣,怎好好的一個人,能吃能睡的,活靈活現的,還自己開了一間小雜貨店,沒想到,搞到後來,竟然莫名其妙地,成了十八層地獄的冤死鬼,情何以堪?當然要告上法院,告死醫師,必得醫師陪死啦!在三嬸婆、九叔公等族親的唆使下,以及眾鄰居的吆喝聲下,就此下定決定,花錢聘請律師,走法律途徑,尋求公道!要告誰?告彰基大腸直腸肛門科醫師,開刀失誤開死人?還是告南彰化中小型醫院院長,大腸鏡檢查弄破大腸?或者,兩名醫師一起告?結果呢?沒有告彰基的醫師,家屬內部商量結果,也跟律師商量結果,追根究柢,始作俑者,還是中小型醫院院長,若非大腸鏡捅破了腸子,哪來的第一次手術,以及後續的第二次手術?第一次和第二次手術,全為了腸子穿孔作補救,擦屁股,手術是無辜的,罪魁禍首仍是中小型醫院院長,他不該發生醫療疏失,把病人的大腸捅破,以致延伸出後續的手術和死亡,所以,要告的人是誰?當然是中小型醫院院長。
衛生所的公衛護士,再次輾轉得知,沒想到,旺哥居然開刀死亡了,內心的悲痛,簡直排山倒海,有如天崩地裂,無以復加,我不殺伯仁,伯仁因我而死,豈堪良心的折磨?公衛護士內心哭喊著:「天啊!怎會這樣!我作孽啊!我害死人了!早知如此,我就不該強邀他參加萬人整合式健康篩檢!我更不該強逼他接受大腸鏡檢查!始作俑者是我,我是罪魁禍首啊!」公衛護士來到靈堂前,悲傷逾恆,捶胸頓足,哭倒在地。不!公衛護士是盡忠職守的公務員,她沒有犯錯,為了公眾健康,她盡自己的本份,把工作作好,哪來的罪魁禍首?然而,良心的不安,會跟隨和折磨她這輩子,會是一輩子的苦。這是基層公務員的宿命,政府任何失誤或過錯,身為人民公僕,都得往自己身上攬。我公職期間,約10年前,逢流行性感冒疫苗施打季節,秋高氣爽的10月份,南彰化某偏鄉,一名5、6歲,學齡前小女生,活潑可愛,患有先天性心臟病,在林口長庚醫院,多次接受開心手術,原本都在林口長庚醫院,接受流感疫苗注射,這年例外,家屬認為打了好幾年流感疫苗,不都沒事兒?為了避免舟車勞頓,不如就近到衛生所,直接施打疫苗好了,於是,阿嬤帶著孫女來到衛生所。
衛生所主任,台大畢業的高材生,很負責盡職的醫師,經過一番詢問、檢查和評估,雖然聽診器聽診下,心臟有明顯的雜音,呼呼亂跳,也呼呼亂叫,但女孩一般健康狀況挺好的,加上曾接種過幾劑疫苗都沒事,主任就准予接種疫苗了。然而,林口長庚醫院施打沒問題,衛生所施打就來了問題,才下針沒半分鐘,女孩即刻出現休克,臉色蒼白,眼白上吊,失去意識,緊接著,沒了呼吸,沒了心跳!衛生所主任和公衛護士們,全都嚇壞了,立刻進行急救,實行心肺復甦術,也多次施打腎上腺素,急救了近半個小時,再119送往彰基急救,仍然回天乏術,一命嗚呼。疫苗打死人,公家必然要跳出來,我親自前往喪家慰問和弔唁,我告訴喪家:很遺憾,很難過,我是衛生局科長,也代表衛生局局長,以及縣府縣長,來向家長和死者致意。死者的阿公,緊抓著我的肩膀搖晃,哭訴著:「小孩身體不好,我們是知道的,但是,每回她叫我阿公時,你可知道我心裡有多高興!如今,誰再來叫我阿公?...嗚...嗚!」天人永隔,哭斷腸啊!
我是公職人員,我是基層公務員,領公家的薪水,薪水來自納稅人的荷包,我代表的是公家,我當科長期間,將近20年,用公僕的身份,虔誠地、謙卑地,在死者靈堂前,舉3支香祭拜的機會,豈會少嗎?有的家屬給3支香,有的家屬給1支香,我不知道3支香對,還是1支香對?不管3支或1支,我總是了無禁忌地,接過香來,就是行禮祭拜。有些較傳統的家屬,在我祭拜時,會隨同叨唸著:「衛生局的吳科長,親自來向你祭拜,祝你一路平安。你嘛愛祝福吳科長,身體健康,萬事如意。」疫苗接種和傳染病防治,都是我疾管科的業務,當疫苗打死人,我就得去祭拜;因傳染病死亡,我就得去祭拜,去安慰家屬,也安慰亡靈。自從女孩施打流感疫苗死亡後,我忍心苛責衛生所主任嗎?當然不行!難保我自己碰上了,也會遇上此悽慘的結局呢!不過,往後,衛生所主任間有了共識,遇上有先天性心臟病,且多次心臟開刀的患者,雖麻煩些,造成患者和家屬的困擾,但保守起見,仍以轉診大醫院為優先考慮,保證雙方安全無事。
旺哥的靈柩仍在廳堂,英魂未散,誦經聲傳唱著「南無阿彌陀佛...南無阿彌陀佛...」,可他的家屬,尤其是2個兒子,已經反復跟律師商量好幾次,要告中小型醫院院長過失致死,除了過失致死,民事賠償才是商量的重點。律師的狀紙上,原告共有3人,包括旺哥的老婆,以及旺哥的2個兒子;至於被告,只有1人,就是中小型醫院院長。民事部份如何求償?求償多少?分門別類,細分如下:一、旺哥今年57、58歲,小雜貨店老闆,若工作到65歲退休,尚有8年工作時間,每月營業淨所得,以基本工資2萬3千元計算,2.3萬元*12個月*8年=220.8萬。二、台灣男性平均壽命78歲,旺哥65歲退休後,可領勞保月退奉1萬1千元,連續領13年,1.1萬元*12個月*13年=171.6萬元。三、喪葬補助費,以30萬元計算。四、手術住院部份負擔、門診部分負擔,以及聘請看護照顧費等,各類收據總共18.6萬元。四、旺哥未亡人,老婆的精神慰問金,以200萬元計算。上述四項加總,總共求償641萬元。旺哥的2個兒子,欲求不滿,貪心不足,認為641萬元太便宜了,至少也要上千萬元,但被律師強力說服下來。
旺哥的家屬,敲鑼打鼓,放出風聲,間接傳來訊息,已聘請律師,要走法律途徑解決了。南彰化中小型醫院院長,內心煩躁不安,寢食難安,茶飯不思,更沒心情看診,已停診一陣子,連醫院都不想去,內心苦悶著:「夭壽喔!真倒楣!僅是單純的大腸鏡檢查,竟然惹出一身騷,必得上法院,面對醫療糾紛!唉!老了!該退休了,錢夠多了,再多的錢也花不完了,不要再折騰自己了。」後來,經同行建議,上法院,耗費精神和心力,更耗費時日,沒完沒了的,不如找人出來調解,花錢消災,看是否能和解,避免訴訟。後來,真的找上南彰化某議員幫忙,但不知何故,議員沒有親自出面,卻指示服務處主任,前往喪家協調溝通。服務處主任出面,談出條件來,願以30萬元喪葬補助費,大事化小,小事化無。家屬會接受嗎?當然不會接受,尤其是旺哥那兩個兒子,雄心壯志,連640萬元都嫌少了,何況是30萬元?太開玩笑了!後來,上法院時,這30萬元反成了對方把柄,原告方喊冤:「因被告有醫療疏失,自知理虧,逃不了法律制裁,才會找人來關說,想要以30萬元來和解。」
我很不明白,找議員出來調停,就是看上議員在社區的面子和號召力,為何議員沒有出面,卻是議員服務處的主任出面?豈非兒戲?難道服務處主任的面子大於議員?還是服務處主任能力和口才較好?或是服務處主任原本就是影武者?如議員的老公、兒子或老爸。服務處主任獨自一人前往喪家協調,太過於自信了,這也犯了兵家大忌,難怪協調不成,不僅顏面喪失,自討沒趣,反被喪家猛咬一口,賠了夫人又折兵,自取其辱!議員要如何調停?怎麼調停?自古以來,這是有固定模式的,經驗老道的議員,必然如此進行:第一點、找來雙方兩造,坐下來面談,不准動氣,更不准動干戈。第二點、會面地點為議員服務處辦公室,眾目睽睽之下,屬公開場合,但不對外開放,不許外人參與。第三點、議員公平公正,坐主席座位,擔任仲裁者,不輕易發言,但必須掌控整個場面,不能有任何不良氛圍。第四點、任何協調條件和事項,都不由議員口中說出,但可帶風向地,輕描淡寫,似有若無地表示看法。第五點、不管調停結果好或壞,也不管調停成功與否,雙方都得切結,包括所有參與人員,當然也涵蓋議員,簽名蓋章簽署調停結果,以示正式和莊重,也為往後再次調停留伏筆。總之,議員和雙方,都要有自知之明和心理準備,任何調停,都不是一蹴可及,可輕易達成的,常須反復協調溝通的,越是往後,成功機率越大。
進入法律程序,開始法院攻防戰,原告方,包括旺哥老婆和兩個兒子,信誓旦旦,自信滿滿,全熱衷地出席;被告方,南彰化中小型醫院院長,沒出席,由醫院公關主任代表出席,至於雙方律師呢?分別繕寫訴訟和答辯的,看在錢的份上,必然要出席法庭。一場法律訴訟案,寫狀紙和出庭,行情價至少5萬元,由於近來物價飛漲,律師要求的,應該高於5萬元,絕不會少於5萬元。第一次法庭上,法官高高在上,道貌岸然,莊嚴肅穆,不苟言笑,安靜到針掉地上,都能聽到聲音來,他依據狀紙內容,重點式地,大抵複述一遍,敘明關鍵內容,詢問雙方有無異議等,如此行禮如儀,很老道地,前後花不上20分鐘,很快速地宣布,三個月後再次審判。時間很難熬,歲月逼人老,更是逼人殘,等三個月後,雙方相同的人馬,再次會面法庭上。相同的法官,相同的書記官,沒有不同,因輪班關係,只有法警是新面孔。第二次開庭,法官手上多了一份資料,他向衛福部醫事審議委員會,申請到了一份醫療糾紛鑑定書。
法官有了醫療糾紛鑑定書,判案更加的俐落明快了,加上上回開庭時,法官要求原告方,須補足的部份患者病歷,也都到手了,好幾疊病歷影本,疊滿法庭桌上,不分大小,鉅細靡遺,悉數備案,包括中小型醫院大腸鏡檢查紀錄、彰基第一次手術住院病歷、彰基第二次手術住院病歷、彰基歷次門診病歷,由於旺哥有心血管疾病,多次在彰基接受心導管支架手術,這些相關病歷,一次不漏,也都收集齊全。法官證據完備,說話有底氣,不再複述狀紙內容,只是依次揚著手上證據,用超然的語氣,沉穩的口氣,不疾不徐地宣判,他宣判重點共有三點,分述如下:第一點,依據醫療法第82條規定,醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人,以故意或違反醫療上必要之注意義務,且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,才需負損害賠償責任,以及負起刑事責任。因大腸糞便潛血反應陽性,醫院院長依規定流程,進行大腸鏡檢查,以排除大腸癌等病因,醫者仁者心,懸壺濟世,以拯救病人生命為使命,醫師會違反醫療上必要之注意義務,故意弄破病人的大腸嗎?普天下會有這種人嗎?普天下會有這種醫師嗎?不可能!弄破病人大腸對醫師有利嗎?不可能!只有醫療糾紛的困擾,哪來的一絲半毫利益?目前,醫院院長不就面對醫療糾紛的折磨嗎?所以,本官依法判定醫院院長,不需負刑事責任,也不需負損害賠償責任。
何謂醫療法第82條?它是民國107年1月24日,總統號令修正公布的,簡單來說,就是「醫療除罪化」!醫師在行醫過程中,除非故意或逾越標準處置流程,往後不用再面對刑事責任和賠償責任了!否則,遇上極嚴重和危難病例,生死在一瞬間,且命懸一線間的,醫師擔心往後的醫療糾紛,哪位醫師膽敢挺身相救?縱然有50%的救助機會,甚至90%的活命機會,不怕一萬,只怕萬一,為了保護自己,為了避免醫療糾紛,醫師必然袖手旁觀,眼睜睜看著病人死亡,也不願意動手搶救!在這種法律氛圍下,是醫師受害,還是病人受害?醫師不會受害,但良心會遭受譴責,而受害的,僅有病人。病人等著下十八層地獄,向閻羅王哭訴。依你非醫師的立場,醫療法第82條修法是否應該?民國112年10月1日,週日,下午1點30分起,在臻愛花園飯店,台中市烏日區高鐵路三段168號,中部醫師挺賴「信賴台灣」後援會造勢活動大會上,賴清德上台致詞,幫立法委員參選人拉票,他鼓吹地說:跟醫師最有關係的是醫療法第82條,這些專業立法委員參選人,才有能力幫醫療法82條修法。民進黨總統參選人愛說笑了!我聽不懂意思,醫療法第82條,早在5、6年前修法通過了,這是現場民進黨立法委員參選人的功勞嗎?還是醫療法第82條,往後仍須再次修法?
法官接著宣判:第二點,依據衛福部醫事審議委員會的醫療糾紛鑑定報告書,大腸鏡檢查必然有其風險,依照坊間各家醫院的統計,大腸鏡導致大腸穿孔的機率,從萬分之三,以致千分之三都有,甚至高於千分之三的,總之,大腸穿孔的併發症,雖然罕見或稀少,但必然存在的,既然要接受大腸鏡檢查,天有不測風雲,人有旦夕禍福,當然須有大腸穿孔的心理準備,這種風險是難以避免的,即使神仙下凡也難以阻擋。既然如此,醫院院長僅是凡人,意外造成大腸穿孔,是有可能發生的結局,也絕非故意的,所以,本官第二次判定醫院院長,不需負刑事責任,也不需負損害賠償責任。第三點,依據彰基第二次手術住院紀錄,外科手術成功,開刀麻醉也順利,但病人在麻醉恢復室時,卻出現了意外狀況,依現場護理紀錄,病人曾出現心律不整、呼吸困難、張口呼吸等症狀,證諸病人先前心血管疾病病史,有多次心絞痛、心肌梗塞病史,加上彰基醫師開的死亡證明書,第一款主要死因是心肺衰竭,足見病人的死因,跟大腸穿孔無關,死因是原有的心血管疾病。既然死因與大腸穿孔無關,醫院院長更加沒有相關責任,所以本官第三次判定醫院院長,不需負刑事責任,也不需負損害賠償責任。(112年10月9日完稿)

把酒言歡能幾回:(一七O)大腸穿孔急重症

 把酒言歡能幾回:(一七O)大腸穿孔急重症

作者:吳聰賢醫師

唐錢起(贈闕下裴舍人):「二月黃鸝飛上林,春城紫禁曉陰陰。長樂鐘聲花外盡,龍池柳色雨中深。陽和不散窮途恨,霄漢長懸捧日心。獻賦十年猶未遇,羞將白髮對華簪。」

長輩聽到大腸癌,整個人嚇傻了,長跪俯趴在手術台上,我提醒他兩次,檢查完了,可以下來了,他卻渾渾噩噩,不知所措,到底先穿上褲子,再翻身;還是先翻身後,再穿上褲子,自己傻傻地都搞不定了。甚至,他僵在手術台上,不知該從左側下來,還是從右側下,直到,跟診護士伸出手來,他才因勢利導,在跟診護士扶持下,滑下了手術台。下了手術台,可能因驚嚇或眩暈,他站不住腳,人幾乎要倒下來,說時遲,當時快,我盡快拿把椅子讓他坐下,免得跌倒受傷。我惹出來的禍,解鈴人也是繫鈴人,我必須出面安撫,我用輕鬆的口吻告訴長輩,「不用擔心,不用害怕,這是大腸癌沒錯,沒有任何可疑慮,但看起來,尚屬初期階段,還沒有遠處轉移,開刀治療效果很好,可以大大放心。我轉介您去北部大醫院開刀,比如台大或長庚等醫學中心。」我是小醫院的小卡醫師,僅是一般外科醫師,非大腸直腸肛門專科醫師,大腸癌是大手術,非我能力所及,我無能為力,我必須轉院,尤其乙狀結腸腫瘤,很接近直腸,正好位於骨盆腔內,空間狹窄,視野不好,且血管、神經、淋巴一叢叢的,手術治療是很大程度的挑戰。很慶幸的,腫瘤位於乙狀結腸,有足夠長度,能完全切除,接受端對端吻合手術,無須在肚子上開口,進行大腸造瘻術,仍可保留肛門功能。

大腸癌發生部位,據統計,有70%發生在左側,包括直腸、乙狀結腸、下行結腸和部份橫行結腸;其餘30%發生右側,包括部份橫行結腸、上行結腸和盲腸。另據統計,總計約有60%的大腸癌發生在直腸和乙狀結腸,較靠近肛門部位,大腸癌症狀明顯,如血便等,有利於病患警覺,也有利於醫師診斷。若是長在直腸的腫瘤,我遇過此類病患,我甚至用手指伸進肛門觸診,有如探囊取物,就可以輕易診斷。彰基就在鄰近,我為何不轉診彰基?彰化人在彰化住院開刀,不必舟車勞頓,遠赴他鄉,家屬就近照顧,不也挺方便,不是挺好的嗎?可惜的,當時,彰基大腸直腸肛門科主任,是年輕一輩醫師,才從台大受訓回來,且剛升任主任未久,雖名聲挺好,口碑甚佳,但自己長輩關係,總讓人不放心,保守起見,我寧願轉診北部大醫院,免得手術不順利,怪罪下來,我成了家族的罪人。由於長輩是社會中堅份子,交際廣闊,經某醫界長輩介紹,直奔高雄某大醫院,因當時台灣治療大腸癌的權威名醫,在高雄當院長,很快就安排手術,切除惡性腫瘤。手術順利,不曾復發,30年過去了,長輩已邁入90高齡,仍耳聰目明,健康如昔,每次見面,就誇讚我,說他這條老命,是我賜給他的。

早期,民國70、80年代,大腸鏡檢查怎麼清腸?大致上,給口服蓖麻油;大不了,再加上灌腸,如甘油球灌腸或肥皂水灌腸。我所知道的,不要求清得很乾淨,原則上,視線清楚,可行就好了,灌腸也免了,就直接上陣了。近代,醫藥發達,有號稱「清腸劑」出現,可以把大腸清得很乾淨,幾近窗明几淨,一塵不染,結果呢?健保給付大腸鏡檢查費用,給付切片檢查費用,給付瘜肉切除費用,也包括病理切片檢查費用,就是不給付清腸劑費用,患者須自費300、400元,難怪旺哥內心很幹譙嘴巴直嘮叨:「誤上賊船!」很好笑,健保給付大錢,但不給付小錢,或許,健保署認為:「蓖麻油就很好用了,幹嘛偏要使用清腸劑?怕藥廠不賺錢倒閉啊!還是醫院或醫師也分一杯羹?」有人,陽春麵就很滿足了;另有人,就是偏要牛肉麵。如果,可以任人選擇,我寧願選擇蓖麻油,蓖麻油一定比清腸劑便宜,甚至健保有給付。不是有一句俗話說「天然的尚好」?蓖麻油從蓖麻種子壓榨出來,純屬天然的,再好不過了,不是嗎?

今日,清腸劑種類繁多,不勝枚舉,依據成份,大致上可分成三大類。第一大類,聚乙二醇(polyethylene glycol),包括耐福力散、腸見淨等,屬於等滲透壓清腸劑,據說清腸效果不錯,但需飲用大量的,且味道不佳的液體,才能促進排便,較讓人卻步。說到聚乙二醇,我不禁聯想到聚丁二烯,兩者名稱是否很接近?外行如我者,還以為兩者同類,令我恐怖!112年9月22日傍晚,屏東明揚國際科技股份有限公司,專門製造高爾夫球的大型代工廠,發生了火災,引發了大爆炸,截至26日,已有9人死亡,1人失聯,死者中包括4名消防員,另有103人輕重傷,據說罪魁禍首是工廠內的聚丁二烯(polybutadiene),它從原油中提煉出來,用於製備輪胎、膠管、膠板和黏合劑等,有很強的爆炸威力,才會導致如此慘重傷亡。當然,請不要誤會,聚乙二醇和聚丁二烯,完全是兩碼子事,風馬牛不相及,我沒有任何含義,只是藉機悼念亡者,祝福傷者,盡快恢復健康罷了!我是基層公務員,消防員也是基層公務員,盡忠職守,戮力從公,全都是國家的公僕,4名消防員因公殉職,感同身受,更令我唏噓不已,潸然淚下,難以自止。

第二大類,磷酸鹽類,包括腹立瀉、司樂舒等,屬於高滲透壓清腸劑,由不被吸收的離子組成,會把體液內大量水分吸進腸腔內,軟化大便,同時,具有相當的刺激性,可促進排便。如果,水分攝取不足,會造成電解質不平衡、脫水、腎衰竭等毛病;若發生磷酸鹽沉積,則會導致急性磷酸鹽腎病變,使用上有其風險。第三大類,其他鹽類,不包括磷酸鹽類,如保可淨,也是屬於高滲透壓清腸劑,其作用機轉同磷酸鹽類,大抵上,其清腸效果稍差,不如磷酸鹽類功效好,但是,不會有急性磷酸鹽腎病變的併發症,讓人放心,以致不少大型醫院,尤其醫學中心,都採用「保可淨」當清腸劑。保可淨屬醫師處方藥,沒有醫師處方箋,無法在藥局買到,其有效成份包括:焦硫酸鈉、氧化鎂、無水檸檬酸等,因屬於高滲透壓清腸劑,服用時,必須多喝水;因具有相當刺激性,可能會有輕微腹痛副作用;因效果較弱,據說,若遇上習慣便秘的患者,可能無法達到清腸作用。旺哥使用的清腸劑,就是保可淨。本人要澄清的,本文不為藥廠作廣告,還有不少醫學中心,採用其類藥物當清腸劑,不能一概而論,仍以醫師個人使用習慣,以及喜好為定論。

南彰化這家中小型醫院,習慣使用保可淨當清腸劑,所以旺哥買回家的清腸劑,就是保可淨。保可淨共2包,服用第一包保可淨,約2小時開始腹瀉,持續作用時間約3小時;服用第二包保可淨,約1小時開始腹瀉,持續作用時間約2小時,總之,會下瀉好幾次,直到解出澄清、透明的液體,才算清腸乾淨;如果,仍有黃橙色的液體,表示尚未清乾淨,須多喝水來清腸。不單保可淨要多喝水,其他的磷酸鹽類清腸劑,因都屬高滲透壓作用機轉,也必得多喝水。怎麼多喝水?喝到何種程度?以下是中部某醫學中心的處方說明:如果安排上午大腸鏡檢查,第一包保可淨,在檢查前一天下午5點服用;第二包保可淨,在檢查當天上午5點服用。若安排下午大腸鏡檢查,第一包保可淨,檢查前一天下午5點服用;第二包保可淨,在檢查當天上午8點服用。每包保可淨加150c.c.常溫開水,攪拌至少5分鐘,溶解後再喝下,接著開始大量補充水分了。第一包保可淨喝下1小時後,每15分鐘喝250c.c.水分,至少8次,也就是說,總共至少喝下2000c.c.水分。第二包保可淨喝下30分鐘後,每15分鐘喝250c.c.水分,至少3次,也就是說,總共至少喝下750c.c.水分。

沒想到服用保可淨,僅僅是清腸劑,不就是瀉藥嗎?又不是殺菌劑、抗生素或維生素的,規矩竟然這麼多,鉅細靡遺,一板一眼,一絲一毫,都不能馬虎,簡直囉哩八嗦的,尋病人開心啊!旺哥看到大腸鏡檢查說明單,第一個反應就是反彈:「整人啊!」鄉下人書唸得不多,哪能記得那麼多?一下子150c.c.,一下子又250c.c.;剛說完1小時,再來又說30分鐘,都要讓人頭昏腦脹,無法適從了,只好拜託女兒,幫忙指導和提醒了。可能水喝得不夠多,腸子沒清得很乾淨,當天早上來到醫院,解出來的糞水,仍帶有黃橙色,跟診小姐指示再喝水,直到解出澄清的糞水,才能進檢查室。結果呢?浪費了半個多小時。為了省靜脈麻醉的錢,旺哥自承不怕痛,婉拒無痛麻醉,結果呢?悽慘到不行,痛苦到哀嚎!大腸鏡剛插入肛門、直腸,還好,不覺得痛,談笑風生;通過乙狀結腸時,勉強,不怎麼痛,但皺起眉頭來;等來到下行結腸轉折處時,情況完全不同了,問題來了,旺哥開始哼哼呀呀,發出痛苦的聲音,沒多久時間,旺哥喊出淒厲的叫聲,緊接著,不要臉地哀嚎呼喊了:「醫生啊!痛啊!很痛啊!痛死了,救命啊!會死人啊!嗚...,我不要檢查了!」

頭髮洗了一半,已經抹上了洗髮精,能停下來不洗嗎?大腸鏡看到一半,能停下來喊卡嗎?半途而廢,無功而返,有損醫師的專業,更戕害醫師的尊嚴!醫師不善罷甘休,幾近怒吼般,高聲喊著:「馬上好了!不要亂動!再忍耐一下下,再5分鐘,就可以結束了!」卻仍不顧一切,不理會病人呼喊哀嚎,邊往腸腔內灌氣,邊把大腸鏡直往裡頭插,就是要橫衝直撞地插。病人與醫師,雙方對峙了近5分鐘,病人哭喊,醫師慌張,總算,如獲至寶,不虛此行,發現了兩處瘜肉病灶,上頭沾染一絲鮮紅色血絲,醫師很有成就地興奮起來,又高聲喊著:「找到啦!總算找到了,有兩處瘜肉,大小各約0.5公分和0.4公分,表面不是很光滑,稍微有些糜爛,難保不是惡性腫瘤,請再忍耐一下下,請不要扭動屁股,我作完瘜肉切除後,我們就結束了!」旺哥痛到昏天暗地,幾乎快成休克狀態了,哪聽得到啥瘜肉不瘜肉?連惡性腫瘤都聽不清楚了。等醫師草草作完瘜肉切除,紮上止血夾,將大腸鏡拔出來時,旺哥已經痛到失去意識,沒了知覺,只能直挺挺地,張大嘴巴喘氣。我個人良心建議,接受大腸鏡檢查,確實非常疼痛,身歷其境後,才徹底知道,病人不能逞強,還是花錢接受無痛麻醉,花錢消災啦!原因有兩點:第一點,醫師能好整以暇地作檢查,徹徹底底地檢查,不會草草行事,虛應故事。第二點,醫師不慌不忙,按部就班進行,可以避免慌張,造成意外發生。

旺哥被抬到恢復室,休息了一陣子,血壓和脈搏逐漸恢復正常,人也慢慢清醒過來,但清醒過來的第一句話是,「阿母啊!好痛啊!」旺哥回到兒時記憶,半清醒,半昏迷地,哭喊著叫阿母。做人一輩子,最親密的人是誰?除了阿母,還會有誰?原本由老婆陪著,兩人共騎機車,來醫院接受大腸鏡檢查,如今,旺哥病懨懨,躺在病床上,輾轉反側,不停地喊肚子痛,只好通知女兒,開車來接阿爸回家,機車則由阿母自己騎回家。如此折騰,回到家已下午2、3點了,原想著肚子痛,在家休息一陣子,很快會好轉,沒想到肚子還是痛,且疼痛似乎加劇,眼淚都飆出來了,還是不停地痛。肚子疼痛厲害,手稍微摸上肚皮,更是疼痛,碰也不能碰,旺哥堅持著,不知如何是好,如此等待著,痛苦煎熬著,直到晚上8、9點了,還是照樣肚子痛,甚至痛到翻白眼了,老婆看不下去,怕會死人,下定決心,盡快叫女兒開車,又把旺哥送回醫院。醫院急診醫師摸了摸肚子,應該是外科醫師出身,心裡已有譜了,內心暗自叫著,「糟糕!麻煩了!出事情了!上午作大腸鏡檢查,現持續肚子痛,肯定腸穿孔了!」哪地方腸穿孔,當然是大腸穿孔了!馬上安排照胸部X光!大腸穿孔怎會照胸部X光?後面再來詳細解釋。由於疼痛,再加上體力不濟,已水瀉了兩天,且一整天沒進食了,哪來體力?旺哥無法自己站立照X光,只好請老婆穿鉛衣,扶著老公照X光。為何要站著照X光?以旺哥目前的狀況,不是該躺著照胸部X光嗎?這是醫學專業,外行人不會懂,我後面再來詳細說明。

我為何說急診醫師是外科醫師出身?外科醫師雙手很敏銳,這是內科醫師所欠缺的,外科醫師雙手觸診,憑藉多年經驗,就能摸出罹患何種疾病來,保證八九不離十。我在彰基外科醫師的訓練,只要詢問病史,雙手再摸了病人的肚子,就可判定是否急性腹症?是否需要緊急動手術?突然的劇烈腹痛,原因甚多,包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰臟炎、腸阻塞、腸扭曲、腸套疊、腸壞疽、腸穿孔和腹腔內出血等。腹腔內出血主要是肝破裂、脾破裂和子宮外孕,也涵蓋腎破裂;腸穿孔主要是消化性潰瘍穿孔,以及大腸鏡檢查造成的穿孔。外科醫師雙手怎麼檢查?包括兩個動作:第一個動作「按壓」,從小範圍到大範圍,從輕微按壓到重力按壓,依據病人肚皮柔軟或剛硬程度,作出判斷,越是剛硬,甚至僵直,所謂的木板狀剛硬(board-like rididity),此為醫學專門術語,表示症狀嚴重了,問題極大條了,要送開刀房了。第二個動作「反彈性疼痛(rebounding pain)」,也是醫學專門術語,意思是說,按壓病人腹部時,立刻瞬間放手,然後看病人對疼痛的反應,如果疼痛更甚於按壓,送開刀房動手術,已是必然的結果。外科醫師的手,按壓和撫摸,是主要的診斷,後續的檢驗或檢查,僅是驗證醫師的診斷而已。

旺哥嚴重肚子痛,要照X光檢查,不是要照腹部嗎?怎會照到胸部去?風馬牛不相及,八竿子打不著,難道急診醫師突然癡呆了?還是值班太累打盹了?既然旺哥痛到站不直,也虛脫到站不起來,為何不躺著照X光,卻偏偏要站著照?豈非故意折騰病患,要把病患逼入絕境?誤會了!肚子痛卻照胸部,這就是外科醫師的專業,可能連內科醫師也不一定懂,至於一般人更不用說了。胸部X光照射,大抵有3種攝影圖,包括「後前攝影圖」、「前後攝影圖」和「側面攝影圖」。此3種攝影圖如何區別?前者,最常見,凡健康檢查或常規檢查,胸部X光攝影都指此,主要用於診斷肺臟和心臟毛病,尤其肺炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺結核、肺腫瘤,以及心臟肥大等;後兩者,較為少見,診斷焦點放在肋骨,用於排除是否肋骨骨折。此3種攝影圖,醫學術語分別是「PA」「AP」和「Lat」,P原文是posterior,A原文是anterior,Lat 原文是lateral,屬拉丁文,代表後面、前面和側面。當然,側面包括右側面和左側面。

PA胸部X光片,代表X光底片放在患者胸前,X光射線射頭在患者背後,從患者後面往前面照射,此種攝影圖像,患者必須站立。AP胸部X光片,剛好相反,X光底片放在患者背後,X光射線射頭在患者胸前,從患者前面往後面照射,患者大抵仰臥躺著照。至於Lat胸部X光片,類似AP胸部X光片,也是躺著照,X光底片在下方,只是身體會側躺,懷疑右邊肋骨骨折,須右側躺;若懷疑左邊肋骨骨折,則須左側躺,總之,越接近X光底片的部位,照射下來越是清晰。近來,由於數位化科技進步,早已邁入數位化時代,已不再使用X光底片,不用洗片了,也不再有X光實體片了,醫師只要2、3分鐘,就可以從電腦螢幕,調出X光影像來。凡接受健康檢查的,一般也會接受胸部X光檢查,例如衛生局的社區萬人健康篩檢,就有X光檢查項目,但健保成人健檢則無X光檢查,此X光檢查,即是PA胸部X光片。你應該還記得,照胸部X光時,放射師會叫你下巴抵緊X光框架上緣,雙手叉腰,也抵緊X光框架,然後躲起來高喊:「深呼吸,停止呼吸!好,可以呼吸了!」喀嚓一聲,X光已照好了。

民國69年,初任彰基外科住院醫師,我學習到的第一張X光診斷,就是PA胸部X光片,可以看到左邊橫膈膜下方,有明顯的游離空氣(free air),空氣的X光影像是黑色陰影。前輩醫師診斷為何?是消化性潰瘍穿孔。消化性潰瘍包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍,因胃壁較厚,十二指腸壁較薄,會穿孔的,大半是十二指腸潰瘍穿孔,我只見過十二指腸潰瘍穿孔的,不曾遇過胃潰瘍穿孔的。水往低處流,空氣往高處飄,當左橫膈膜下出現游離空氣時,人站立時,腹腔的最高處,代表腸穿孔了,主要是十二指腸潰瘍穿孔,不然就是大腸穿孔。大腸穿孔屬「醫源性」穿孔,由於醫師的診療行為「大腸鏡檢查」,所不幸造成的。民國70-80年代,我早期臨床醫師階段,每年冬天,冬天較多,我不時遇到十二指腸潰瘍穿孔的,幾乎每1-2週,就會碰上一名病患,以致我緊急開刀的消化性潰瘍穿孔病例,累積120餘例。有單純橫向縫合的;有縱向縫合的,或加上幽門整形的;有次全胃切除的,或再加上迷走神經截斷的,總之,參酌病人病情,以選擇手術方式應對。當年30、40餘歲,年輕勇猛,不知天高地厚,不知天外有天,不知人外有人,如今回想,不禁嚇出一身冷汗。在那2、3小時或3、4小時內,我竟然主宰某個人他一生的生命,我豈非在刀口上舔血?

人的身體是對稱的,左邊有橫膈膜,右邊也是有橫膈膜,為何游離空氣只存在左橫膈膜下,卻不存在右橫膈膜下?原因很簡單,解剖學的關係,因右橫膈膜下有肝臟,一整片大肝臟佔去了空間,自然沒有空氣停留的地方,只能流竄到左橫膈膜下空間了。不過,要懂得鑑別診斷,左橫膈膜下有胃底,胃底位於賁門左上方圓形部份,因講話、吞嚥等關係,會有空氣積存在胃底,眼拙了,粗心了,還以為是腸穿孔的游離空氣呢。其實,兩者的鑑別診斷不困難,第一點鑑別診斷,胃底的空氣,侷限在胃內,不會跑出胃外,更不可能緊貼,或擴散到整個左橫膈膜下方,所以,胃底貯存的空氣,不能稱為游離空氣。第二點鑑別診斷,胃底成圓球形,以致胃底貯存的空氣,X光照射下,也成半圓頂或半拱形,形狀很固定,看過一次,終生難忘記,不會有誤診之疑慮。旺哥嚴重腹痛,晚間掛急診,南彰化那間中小型醫院,急診醫師懷疑大腸穿孔,照了胸部X光,發現左橫膈膜下方有游離空氣,證實了自己的診斷,問題大條了,怎麼辦?急診醫師偷偷打電話給院長,早上給旺哥進行大腸鏡檢查的肝膽腸胃科醫師,「早上才接受大腸鏡檢查,晚上因腹痛掛急診,胸部X光顯示游離空氣,肯定大腸穿孔了,很麻煩,須要緊急開刀,我們要怎麼處理呢?」自家醫院沒有腸胃外科醫師,必然要轉院,否則會死人的。急診醫師通知院長,也在警示會有醫療糾紛的。

晚上休診,丟下醫院,獨自在自家書房,關著房門,抽著雪茄,喝著紅酒,正在麻醉自己,解放自己的院長,接到電話後,不自覺地哀嘆了一聲,麻醉不了,解放不了,內心嘆氣著:「唉!該來的總會來!」他在電話中下達了指令:「就轉診彰基總院吧。」掛斷電話後,他又哀嘆了一聲,雖然很難堪,但事不宜遲,總要打這通電話,請彰基這邊多關照了。他打彰基院長的手機,說明事情原委,因作大腸鏡檢查,弄破了病人的大腸,如今只能轉診彰基,請彰基幫忙收拾爛攤子了。至於後面,彰基各科室、各層級醫師的關照,彰基院長自會傳話下去。同樣身處醫界,且是常聚會的同窗好友,當遇上困難,彼此幫忙和拉拔是應該的,不敢奢望瞞天過海,不敢奢求隱瞞事實,其實,也隱瞞不了,但求不要落井下石,就是天大的慈悲了。以醫師來說,同樣一句話,往好意方面來講,跟往壞意方面來講,其間差別可大了,病人聽起來感受不同,甚至180度的轉變,好到大事化小,壞到醫療糾紛!院長不坐鎮醫院,為何要休診?又為何關起房門抽悶菸、喝悶酒?因他早上已有自覺:「可能弄破大腸了!」病人痛得哀哀叫,屁股、手腳和全身亂抖動的,跟診護士幫忙抓人,自己也心慌意亂地,趕著作大腸鏡檢查,加上瘜肉切除術,不出問題才奇怪!自己不禁嘆道:「老了!該放手的時候了,不要太勉強自己了!」

南彰化中小型醫院急診醫師,他含含糊糊地不明講,僅籠統地向家屬解釋,「有急性腹膜炎的症狀,腸子出了問題,且出現休克症狀,剛才聯絡了院長,院長有交代,為了安全起見,即刻轉診彰基總院!」家屬急切問著,尤其是有些見識的女兒:「是不是早上大腸鏡檢查時,弄破了大腸?」急診醫師假裝忙碌著,交代打上點滴輸液,忙著整理病歷,趕著寫轉診單,也急呼掛號小姐找救護車,停不下身地,裝聾作啞地,不予正面回答。電話中,就近找來員林基督教醫院的救護車,很快地,眾人七手八腳,把旺哥送上推車,送進了救護車,往彰化市直奔而去。彰基急診室上下,已獲得自家院長的通知,當救護車駛進急診室騎樓時,醫護人員早已等候著,一氣呵成,沒浪費時間,重照胸部X光確認後,即刻安排緊急手術,不敢等到隔天早上。大腸直腸肛門外科醫師,被通知後,馬上趕來醫院,分秒必爭,進入手術房,為了病人生命安全,搶著半夜動刀。手術前後,總共花了近2個小時,若非為了反復清洗腹腔,腹腔已充滿膿樣的分泌液,必須清洗,否則開刀時間會縮短更多。外科醫師怎麼開刀?如何開刀?

我前面有提過,我對大腸鏡檢查,有一項質疑值得討論,何質疑?請聽我細說分明。台北榮總的大腸鏡檢查暨切片、瘜肉切除說明書,提到大腸破裂穿孔發生機率約0.03%(萬分之三),這是北榮的數據;若是一般醫院的大腸鏡檢查,大腸破裂穿孔機率則是0.3%(千分之三);若是中小型醫院,就不會是0.3%,而是比0.3%還高。此等不怎麼罕見的併發症,特別容易發生在瘜肉切除時,因電燒灼切除瘜肉,可能燒灼過頭,把大腸也燒破了。民國95年,我因心房顫動和心房撲動,在北榮接受心導管電氣生理學檢查和電燒灼手術,手術沒成功,隔天就復發了,且復發至今,有可能電燒灼沒徹底,也有可能電燒灼太輕了,沒有把迴路神經燒得稀八爛,以至空留遺憾。若電燒灼過度,把心房燒破了,那問題可大條了,必得緊急送開刀房,補那心臟破洞,若心臟外科醫師來不及接手,我只能一命嗚呼了!上週,我的門診,來了一位老阿嬤,年近90,看感冒來的,聽診器剛接觸,夭壽喔!好嚴重的心律不整,心臟全然亂跳的,她卻輕鬆地說:10幾年前,在北榮接受心導管電燒灼術,沒有成功,心臟還是亂跳,已好幾年沒吃藥了,因吃藥也沒用。如此看來:一、北榮手術失敗的,不單我一個人,應該還有不少。二、好幾年來,不只我不再吃藥,也有人跟我一樣,也不吃藥了。三、心律不整老阿嬤,能活到近90,保證我也能活過90,誰怕誰!

既然大腸鏡檢查有此併發症,為何不能防範於未然?為何不能未雨綢繆?若事先有了準備,即使大腸破裂穿孔了,也不用太擔心,手術可以相對地簡單,只要動一次刀,而不用動兩次刀。如何防範未然?辦法簡單,進行大腸清腸時,也一併進行大腸滅菌,同一時間,進行兩件事。大腸清腸時,使用清腸劑,前面已提過,請自行回顧。如何進行大腸滅菌?早年,我在彰基外科時代,大腸癌、巨結腸症等大腸毛病,進行手術前,病人要接受兩件事:清腸和滅菌,前者,使用瀉藥,以及灌腸;後者,給與非口服性抗生素,例如肌肉注射的慶大黴素(gentamycin)或卡納黴素(kanamycin),再加上口服性抗生素,此口服性抗生素,必然是新黴素(neomycin),尤其是新黴素最為重要,此三者都屬於廣效性抗生素,用來殺死廣泛存在於大腸內的大腸桿菌。進行大腸鏡檢查,除了清腸,也有滅菌,若腸穿孔了,為何不用擔心?我們先來看旺哥腸穿孔開刀情形,再來作比較和說明。沒有滅菌腸穿孔,手術非常麻煩,可說非常悽慘。

旺哥腹部疼痛,不分上下左右,涵蓋了整個腹部,有木板般僵直的腹部壓痛,也有明顯的反彈性疼痛,加上血液白血球過高,超過2萬,典型的急性腹症,屬全腹部急性腹膜炎。怎麼下刀?從哪裡下刀?只能中間縱切下刀了,因屬全腹部,只好從上腹部下刀,閃過肚臍眼,直接縱切到下腹部,刀口全長超過40公分。剛打開腹膜,腹腔裡面全是髒兮兮的膿樣分泌液,有如常見的餿水,若非戴著外科開刀口罩,保證臭死人了!正常情況下,腹腔內是乾淨、漂亮的,且幾乎沒有半絲分泌液,有膿樣分泌液就是不正常。大腸桿菌為人類和動物腸道中,正常存在的一種細菌,主要寄生在大腸,故有此命名。大腸桿菌寄生在大腸腸道內,不會引發疾病,若從大腸內,意外鑽進人體內,問題可大條了,必然造成細菌感染、化膿、菌血症、敗血症、休克性敗血症等。大腸桿菌繁殖速度非常快,在體外培養皿內,只要20-40分鐘,就能分裂一次,也就是說成倍數成長;若在體內繁殖,體內環境好,保證分裂更加快速。旺哥早上接受大腸鏡檢查,當天夜晚動緊急手術,前後時間拖過12小時以上,大腸桿菌跑進腹腔內,不知已繁殖幾倍了!假設在腹腔內,大腸桿菌20分鐘繁殖1倍,12個小時總共720分鐘,720分鐘除以20分鐘,等於36,2的36次方是687億1947萬6736倍,也就是說,一隻大腸桿菌跑進腹腔,經過12小時後,會繁殖成687億1947萬6737隻大腸桿菌!如果1萬隻大腸桿菌,瞬間同時跑進腹腔,12小時後,大腸桿菌是多少隻?上面數字再乘以1萬就對了!多到不知如何計算了!

旺哥腹部疼痛,不分上下左右,涵蓋了整個腹部,有木板般僵直的腹部壓痛,也有明顯的反彈性疼痛,加上血液白血球過高,超過2萬,典型的急性腹症,屬全腹部急性腹膜炎。怎麼下刀?從哪裡下刀?只能中間縱切下刀了,因屬全腹部,只好從上腹部下刀,閃過肚臍眼,直接縱切到下腹部,刀口全長超過40公分。剛打開腹膜,腹腔裡面全是髒兮兮的膿樣分泌液,有如常見的餿水,若非戴著外科開刀口罩,否則,保證臭死人了!(112年10月2日完稿)