把酒言歡能幾回：（一七八）侯柯柯侯配不成
作者：吳聰賢醫師
唐崔顥（行經華陰）：「岧嶢太華俯咸京，天外三峰削不成。武帝祠前雲欲散，仙人掌上雨初晴。河山北枕秦關險，驛路西連漢畤平。借問路旁名利客，何如此處學長生。」
不在彰化市區的醫療院所，通報法定傳染病時，檢體採集後，會直接送來衛生局疾管科嗎？難！醫院人力考量、成本考量，檢體要送來疾管科，常利用人員下班後，搭便車順便送來，結果呢？我疾管科常是晚上6、7點收到檢體，等資料繕打完畢，冰桶打包完成，把檢體順利送出，都已晚上7點過後了。所以，每逢下班時分，我疾管科辦公室不時燈火通明，同仁也必得時常加班工作。我常想，衛生局每年上網公開招標，有自己的合約快遞公司，當轄內醫療院所通報傳染病時，從醫院源頭端，快遞公司就負責把檢體送來疾管科，應可減省和加快檢體運送流程，豈非方便多了，也省事多了？不過，疾管科就得增編檢體運送預算了。我們請快遞公司將檢體送出，送往哪裡？送往疾管署南陽昆陽實驗室嗎？不是！是送往台中市文心南三路的疾管署中區管制中心，此管制中心管轄台中市、南投縣和彰化縣3個縣市，負責把病毒性檢體往台北轉送，當晚上8、9點，甚至10點過後，檢體才送到他們手上，夜幕低垂，夜深人靜的，要怎麼處理？當然隔天才處理了！以致檢體檢驗必得花上2、3天，我們等報告，等到急死人！民國98年前後，某孕婦感染腸病毒，生下死胎，醫院通報疑似腸病毒致死，是完整的死胎，不是血液、血清、腦脊髓液等檢體，合約快遞公司拒送，結果呢？死胎打包裝箱，怕顛簸破損，雙腿夾緊包裝箱，就由我獨自一人，搭公務車，直接送往昆陽實驗室。
好幾年來，流行性感冒有快篩試劑，一份試劑，可以同時篩出A型或B型流行性感冒，甚至A型和B型合併流行性感冒。最近2、3年，新冠肺炎疫情期間，新冠肺炎也有快篩試劑，且試劑種類繁多，多如繁星，連我都搞不大清楚，由於我高齡65以上，幾乎每打一劑新冠肺炎疫苗，疾管署就免費贈送新冠肺炎快篩試劑，不僅如此，112年10月2日，我連施打流感疫苗，疾管署也贈送了兩盒新冠肺炎快篩試劑，總共10支試劑。我自己手上有20幾劑試劑，我懷疑在有效期限內，我是否能用完？我配合疾管署，很努力地接種疫苗，也很謹慎地戴口罩，要讓我罹患新冠肺炎，可難呢！門都沒！我公職期間，登革熱有快篩試劑嗎？沒有！如果有快篩試劑那多好！發燒、頭痛和全身酸痛，極度類似感冒，不！根本就是感冒嘛！保證病人認定自己感冒了！不過是感冒罷了，病人會往大醫院跑嗎？掛號費挺兇的，當然不會，必然往小診所就醫去。明知對方有國外旅遊史，但診所醫師沒有快篩工具，沒有診斷依據，診所醫師能胡亂通報登革熱嗎？或診斷疑似登革熱，轉介去大型醫院通報嗎？不管病人最後是確診或排除，診所醫師有如豬八戒照鏡子，兩面不是人，必然被病患駡到臭頭。診所醫師手上沒有工具，我公衛端能駡這些診所醫師是豬頭嗎？駡他們沒有知識，也沒有常識，連TOCC也不懂，讓病人到處亂跑，也讓登革熱到處蔓延嗎？這是單面思考的誤差！
民國106年1月，我公職屆齡退休，那年，還沒有登革熱快篩試劑，醫師手邊沒有診斷工具，只能低報或高報，各隨心意通報，有一半確診率，就是高竿的好醫師了。我公職期間，凡不明原因發燒，就有不少大醫院的醫師，不管三七二十一，在傳染病通報單上，隨心意勾選，下筆如有神，通報了5、6種傳染病，最高紀錄是8、9種傳染病，下筆不汗顏，其中必然包括登革熱。每屆雨季或颱風季，全國各衛生單位，尤其是南部各縣市衛生局，守勢待發，嚴陣以待，戰戰兢兢，如臨深淵，如履薄冰，等著登革熱不知何時爆發出來。疾管署當然看出了窘境，登革熱是嚴重的疫病，很容易快速蔓延，醫師豈能沒有診斷工具？登革熱是蟲媒傳染病，流行於熱帶和亞熱帶地區，此等地區大抵屬於開發中國家，無能力研發快篩試劑，至於疫苗更不用說了，歐美等西方已開發國家，都處於溫帶或寒帶地區，碰不上登革熱，沒有燃眉之急，火燒屁股之痛，當然不會有廠商，花時間、精力和資源，去研發快篩試劑了，「登革熱每年爆發流行，是你家的事，不是我家的事！」各人自掃門前雪，不管他家瓦上霜，各自國家，自求多福了。
千盼望，萬盼望，望穿秋水，就是等不到登革熱快篩試劑，民國104年9月，疾管署看不下去，也等不下去了，狠下心來，終於出手了，正式公開招標，評選符合「登革熱NS1抗原快速檢驗試劑技術」轉移條件的國內廠商，最終由亞洲基因科技股份有限公司承接，雙方於105年1月7日，正式簽訂非專屬授權契約，並於106年5月，獲食藥署核發登革熱NS1抗原快速檢驗試劑許可證。何謂「非專屬授權」？有下述三種授權專有名詞，順便了解一下。（一）非專屬授權：指專利權人為授權後，不排除專利權人自己實施專利發明，以及再向第三人授權。以此登革熱快篩試劑來說，疾管署是試劑發明人，是試劑專利權人，除了授權亞洲基因科技股份有限公司製造試劑外，疾管署也可以自行製造，甚至授權第三人製造。（二）專屬授權：指專利權人為專屬授權後，排除專利權人自己實施專利發明，以及再向第三人授權。（三）獨家授權：指專利權人只對一人所為之授權，專利權人不得授權第三人實施，但不排除專利權人自己實施。從上面敘述，專屬授權和獨家授權，有一點點不同，卻是大大的不同，必得小心，無法隨意矇混。
我為何要提此三個專有名詞？我故意的，我故意要引出藍白合聲明書的話題。人要有知識，沒有知識，也要有常識；沒有常識，也要常看電視，這根本是無聊的廢話！沒有知識，就得盡快學習，若學不來，或來不及學，也應該移樽就教，促膝長談，秉燭夜談，直到搞懂為止；若仍搞不懂，只好閃躲，避免觸及了。我個人的結論，孔子說：「知之為知之，不知為不知，是知也！」不知裝知，不懂裝懂，真的很要命，不僅全盤翻盤，也全盤皆輸。第16任中華民國總統、副總統選舉，於112年11月20日至24日，受理候選人申請登記，並將於113年1月13日投票。日期非常緊迫，有如千鈞一髮，迫在眉睫，直到112年11月15日，柯侯配，還是侯柯配？藍白終於舉行政黨協商，在前總統馬英九見證下再度登場，並達成共識，在共識聲明書上，總共4人，各自簽名畫押，好像簽下生死狀，生死兩不追究，富貴在天，生命如浮雲，永不反悔。會後由國民黨主席朱立倫、國民黨總統參選人侯友宜、民眾黨總統參選人柯文哲，加上馬英九共4人，在媒體面前，共同發表聲明和牽手合影。當然，此共識聲明書，也發布媒體，公諸於世。
聲明書共6點，白紙黑字，一清二楚，可說是簽下生死狀，直球對決，針峰相對，無法閃躲，其主要內容如下：由前總統馬英九、國民黨和民眾黨，各推薦一位民調統計專家，由民調統計專家評估112年11月7日至11月17日，社會各界公布的民調結果，以及國民黨、民眾黨各提供一份內參民調的民調結果。雙方同意，若民調超過統計誤差，由勝者得1點；若在統計誤差範圍內，由侯柯配得1點。11月18日公布結果，柯侯配得1點，侯柯配得5點，也就是說有一份民調，柯勝過侯，且超過統計誤差；但是，有五份民調，不管柯勝侯，還是侯勝柯，均沒有超過統計誤差，也就是說五份民調不分勝負，等同雙方打成平手，惟依據雙方協議內容，此五份民調全算侯贏。結果如何？5：1，侯柯配大勝柯侯配！簡單一句話，柯全盤皆輸，輸得很慘，輸到脫褲子，輸得超出柯文哲意料之外！依照雙方協議，結局就是：侯友宜參選總統，柯文哲參選副總統。怎會這樣？依照各方民調數據，柯不是幾乎都勝過侯嗎？確實是如此！以致柯文哲從始至終，均認定柯侯配才是最佳組合，不管民調怎麼比，自己命中注定要參選總統的。
我唸了3年研究所，輕鬆自如，如魚得水，但最蒙受痛苦的，也是吃足苦頭的痛點，就是統計學，讓我焦頭爛額，一個頭兩個大，它給我的感覺就是深奧，難以搞懂的深奧，還要自認為搞懂！我無法用筆算，只能跑電腦程式，電腦怎麼算？如何算？我不知道！程式是否用對？程式是否跑對？我也不知道！從頭到尾，都是一筆糊塗帳。不管啥統計學，不管啥統計誤差，兩黨協商，為何要搞出統計誤差呢？為何不能用原始民調數據，然後加減乘除簡單運算？這是百年大黨國民黨的傲慢？還是百年大黨國民黨的計謀？我不知道，你認為呢？比起統計來，我更不懂政治！其實，所謂的統計誤差，是依據常理推斷的，由人所設想出來的，不見得真的會發生，也不見得真的如此發生，所謂的+-1.5%、+-2%或+-3%，甚至+-6%，是誰規定的？民調專家？還是統計學家？始作俑者的以訛傳訛？難怪柯文哲不認帳，認定民眾黨受委屈了，被欺侮了，無端要讓國民黨3%，甚至無端要讓國民黨6%！其實，要判定兩組數據的輸贏，誰優誰劣，真正的統計學，必得靠統計檢定，而檢定方法挺複雜的，種類繁多，方式繁多，不是你我能輕易判定的，我也是照樣一知半解，當檢定結果出爐，達到統計學的差異，也就是p值小於0.05時，才能說此兩組數據達到統計學差異，有差異，有優劣，始能判定誰輸或誰贏。總之，拋棄簡單，故意搞複雜，這是國民黨第一個錯誤。
國民黨的第二個錯誤，在6點協調聲明書中，白紙黑字寫得很清楚，「若（民調）在統計誤差範圍內，由侯柯配得1點」，既然在統計誤差範圍內，代表兩組數據平手，平手就是沒有輸贏，應該柯侯配和侯柯配各得1點，不然的話，就是柯侯配和侯柯配均不得點，為何聲明書裡頭卻完全偏袒侯友宜？有失公允，這是不公平的敗筆！難道這是百年大黨國民黨的傲慢？也是百年大黨國民黨的計謀？或許，兩黨協商過程中，在聲明書後面，各有讓步也說不定，但寫出來的白紙黑字，昭然若揭，就是很明顯地不公平。國民黨有錯誤，難道柯文哲就沒有錯誤？不！柯文哲照樣有兩個錯誤。柯文哲第一個錯誤，他沒有深思熟慮，原本可以利用談判，加以拒絕的，不該不懂裝懂，把民調扯上統計誤差，似乎很科學，很有學識，也很上道，卻恰恰相反，反陷入泥淖中。柯文哲台大醫學系畢業，頭腦豈是一般人？豈會看不出癥結？難道柯文哲扮豬吃老虎，扮不成豬，反被老虎吃了？柯文哲第二個錯誤，他失去了誠信，尤其政治人物特別注重的誠信，既然已簽字同樣了，點數都送給了侯友宜，豈能找不相干的理由事後反悔？大言不慚地，理直氣壯地高喊：不採用較高勝率的組合，卻反其道而行，豈非開玩笑？藍白破局，搞到無言的結局，不知傷了多少台灣人的心意和期待，令人扼腕，這是誰之過？一切都遲了，悔之晚矣！
民國112年11月23日，藍白配在台北君悅酒店，作臨門一腳的最後努力，因隔天是中央選舉委員會，總統、副總統候選人申請登記的最後一天，除了馬英九、朱立倫、侯友宜和柯文哲，原本的4人外，又多出了一位局外人郭台銘，雖說是居中協調人，但似乎更像是攪局者，這次的協商，是中外媒體的鬧劇，更是天大的笑話，各懷鬼胎，存心就是抱定來破局的，不破局也難！破局的隔天，Team Taiwan網路視頻，馬上播出民進黨總統參選人賴清德的講話：「今天我總共走了11個行程，這裡是第11個行程，我有沒有認真？這樣子有躺著選嗎？這樣子有躺著選嗎？我們是所有候選人裡面，最認真的一組，你說是不是？」不！此地無銀三百兩，欲蓋彌彰，越描越黑，既然藍白破局了，賴清德天下無敵手了，不但可躺著選，也可以坐著選，也可以走著選，縱然趴著選也沒問題！我怎會這樣說？因視頻裡頭，賴清德的臉色、嘴角和語氣，已經說明了一切，擺明一切都搞定了！他的臉色是滿臉春風，也是笑容滿盈；他的嘴角是喜氣飛揚，更是掩不住的喜氣顫動；他的語氣是興奮高昂，更是瞞不住的自信驕傲。我不曾見過賴清德如此喜樂，也不曾見過任何候選人如此喜悅，這種喜樂和喜悅，帶來的是喜事連連，賴清德不樂翻天才奇怪呢！
廢話少說，話休細繁，重回登革熱話題。疾管署把登革熱NS1抗原快速檢驗試劑技術，以非專屬授權方式，與亞洲基因科技股份有限公司簽下契約，將快篩試劑技術轉移，經過一年多商業運轉，登革熱NS1抗原快速檢驗試劑終於上市了，簡稱NS1抗原快篩試劑。為何稱之為「NS1」抗原快篩試劑？登革熱病毒的結構，包括3種結構蛋白（structural protein）和7種非結構蛋白（nonstructural protein），其中第1個非結構蛋白（簡稱NS1）之抗原，在感染初期，可於感染者血清中偵測到，所以用來研發登革熱快篩試劑。如何使用此NS1抗原快篩試劑？靜脈注射方式，用不含抗凝血劑之採血管，收集病人5c.c.全血，再以拋棄式滴管，吸取血液檢體，滴3滴至快速檢驗試劑之檢體孔，等反應5至15分鐘後，判讀檢驗結果，陰性反應只出現1條C線（對照線），陽性反應則出現2條線，包括C線（對照線）和T線（檢驗線）。此為登革熱檢驗利器，醫師診斷登革熱會更加容易。
民國106年5月起，恰我公職退休後4個月，開始有了此公費NS1抗原快篩試劑，它是登革熱診斷利器，理論上，會產生兩個結果：第一個結果，因診斷容易，醫師敢於通報，通報的登革熱病例數，會比平常增加。第二個結果，因醫療端早期診斷、早期通報，公衛端也能早期介入，阻斷登革熱疫情的擴散，不至於發生大流行。然而，證之事實，依據今（112）年，台南登革熱流行態勢，豈只是大流行而已，簡直是排山倒海地大爆發！為何如此？為何NS1抗原快篩試劑無用武之地？我個人猜測，與快篩試劑使用不普及有關，因有醫師嫌麻煩，多一事不如少一事，且賺不了多少利潤，不願向衛生單位申請NS1抗原快篩試劑，免得面對後續的，挺折騰人的通報事宜。近3年來的新冠肺炎疫情，幾近每個大人，都會使用新冠肺炎快篩試劑，至少每個家庭都有人會使用，因疫情後期，藥局可以輕易買到，或者免費領到公費的快篩試劑，眾人在家自行動手篩檢，順風順水，易如反掌，疫情較能反制。然而，NS1快篩試劑不同於新冠肺炎快篩試劑，兩者立足點有差別，以致難以普及。
NS1抗原快篩試劑，如同新冠肺炎快篩試劑般，患者可以在家自行篩檢嗎？不行！絕對不行！如果行的話，結果會很不同，病人自己篩檢的，病人會有自覺，會主動配合，願意在家掛蚊帳，自行居家隔離，以打斷登革熱傳播鏈，疫情自然較能控制。順便一提的，愛滋病也是可以在家自行篩檢的。為何登革熱不行？沒辦法，這是受法律規範的，衛福部「醫療器材管理辦法」規定，登革熱NS1抗原快篩試劑屬第2等級醫療器材，須由醫師或醫檢師等專業人員操作，故該試劑販售通路僅限於醫療院所和檢驗所，一般人是無法在藥局購買到。為何有這種差異？其實原因很簡單，因檢驗操作人體侵入程度有別，新冠肺炎快篩試劑採用鼻腔或咽喉檢體，愛滋病快篩試劑採用口腔黏膜拭子，雖多少都有些侵入性操作，但安全且簡易多了。至於登革熱NS1快篩試劑則大大不同，必得抽靜脈血使用，不僅專業，且侵入性太嚴重了，豈是一般人可以自行檢驗的？只能作罷！我突發奇想，如果NS1抗原快篩試劑能用鼻腔、咽喉、口腔檢體來操作，人人作防疫，人人是公衛的後盾，還害怕登革熱大流行或大爆發？既然疾管署能研發NS1抗原快篩試劑，何不加把勁，繼續研發更簡易的快篩試劑？台灣的傳染病疫情，應可減少三分之一！當然，疾管署若有通天本領，獨領世界風騷，能研發出登革熱疫苗來，有如賴清德競選總統般，中央疾管署和地方疾管科，可以躺著愜意辦公了。
因登革熱病毒共有4種血清型，截至目前為止，世界各大藥廠所研發的登革熱疫苗，尚沒有非常安全和穩定的功效，可以符合對抗這4種血清型病毒之需求，世界大藥廠都有困難了，疾管署更不用說了，只能千萬倍努力了。看來，快篩試劑的研發比起疫苗來，要簡單億萬倍了。說到登革熱NS1抗原快篩試劑，以及登革熱疫苗，我不禁想起腸病毒疫苗來，民國87年起，台灣每年必然爆發腸病毒流行，四面楚歌，草木皆兵，不是大爆發，就是小流行，沒有一年是順遂、平安、無事的，日子總在膽戰心驚中、提心吊膽中度過，對年輕父母來說，生活就是夢魘，擔心寶貝孩子被感染！負責腸病毒防治的疾管署，沒有想到疫苗研發嗎？豈會沒有！疾管署實驗部門，就有專人承受重大壓力，拼死拼活從事疫苗研發，頭尾共研發了10幾、20年，但只見樓梯響，不見人下來，遲遲等不到疫苗下凡間，等到實驗室主任退休了，還看不到疫苗蹤影；等到我公職屆齡退休了，望洋興嘆，疫苗仍在虛無縹緲中。至今，疾管署有研發出腸病毒疫苗嗎？沒有！豈只沒有疫苗，可能早在好幾年前，腸病毒疫苗之研發，已胎死腹中，全然壽終正寢了，沒有看到人下來，也沒有聽到樓梯響！
腸病毒疫苗容易研發嗎？當然不容易研發，不僅困難重重，甚至比登天還難！因腸病毒種類繁多，型別也繁多，即使有三兩三的酒量，也不敢上梁山。疾管署監測資料統計，截至112年5月上旬，因腸病毒就診人次已達2.3萬人，腸病毒疫情整體呈上升趨勢；若單計算今年第43週，112年10月22日至28日，全國腸病毒門急診就有9642人次，平均1天1377人次。腸病毒是一群病毒的總稱，包括腸病毒、克沙奇病毒、伊科病毒、小兒麻痺病毒，總數約70株病毒，台灣常見的腸病毒類型為「克沙奇病毒A型」，但真正會造成重症及嚴重併發症的型別是，「腸病毒71型」和特殊的「腸病毒D68型」，而5歲以下幼兒為易得重症的高風險族群。疾管署利用國家資源及國家力量，花了無數精力和時間，仍研發不出腸病毒疫苗，真莫可奈何！腸病毒無特效藥，只能症狀治療，頭痛醫頭，腳痛醫腳，若得了重症和嚴重併發症，難道只能楚囚對泣，束手無策，聽天由命嗎？
真的聽天由命嗎？不！雨過天晴，天空總算露出曙光了！台灣目前有兩家廠商，是本土廠商，不是西方歐美大藥廠，透過國家衛生研究院生物製劑廠技術轉移，它們開發出兩支腸病毒71型疫苗，包括國光/安特羅腸病毒71型疫苗和高端腸病毒71型疫苗，已獲得食藥署許可證，並於今（112）年7月開始施打。我很好奇，除了台灣許可證外，還獲得其他國家的許可證嗎？如日本、中國、新加坡、越南等亞洲國家，腸病毒儼然是亞洲兒童重要的傳染病。所謂腸病毒71型疫苗？是指單一支或單一價病毒株疫苗，而非71支或71價病毒株疫苗，你需站穩腳步，可別被誤導！也就是說，不包含其他腸病毒株，也不涵蓋腸病毒D68型病毒株。此兩種腸病毒71型疫苗，施打對象為2個月至6歲幼童，每劑4000元上下，前者共施打兩劑，後者須施打兩劑或三劑，這兩種腸病毒疫苗都沒有公費，必得掏腰包自費，對家長是一筆不小的經濟負擔，窮人家小孩肯定打不起。這兩種腸病毒疫苗保護力如何？成效如何？疫苗才開始施打，施打人數還不多，難以評估，只能靜觀後效，才能下評論了！你有沒有注意到，台灣自費疫苗行情都很高，帶狀皰疹疫苗、子宮頸疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等，每劑都在4000元上下，貴得要命，藥廠們似乎有志一同，心照不宣，大家蜂擁而上，一起世紀大撈錢。
重回登革熱無法根除的議題。台灣公衛史上，瘧疾早已從台灣根除，這是台灣的驕傲，但同是蟲媒傳染的登革熱，為何不能根除？依據上面四點探討，不敢使用滴滴涕，加上病媒蚊對殺蟲劑有抗藥性，以致登革熱無法根除？不！這不是主要原因！傳染病通報流程繁複，臨床醫師置身事外，懼於、懶於或不勇於通報登革熱，以致登革熱無法根除？不！這也不是主要原因！登革熱病毒有4種血清型，不易研發有效力的登革熱疫苗，以致登革熱無法根除？不！這也不是主要原因！公費登革熱NS1抗原快篩試劑不普及，加上操作利潤菲薄，醫師沒有強烈意願使用，以致登革熱無法根除？不！這也不是主要原因！那麼！什麼才是主要原因？依我個人10幾20年，從事登革熱防治的實際工作經驗，完全沒有症狀的登革熱患者，或症狀極為輕微的登革熱患者，才是登革熱爆發疫情和流行的主要原因！沒有症狀，就不會就醫，當然不會被診斷，也不會被通報，登革熱自然在社區暗中大流行。同樣的道理，症狀輕微，必然不會就醫，不會被診斷，不會被通報，登革熱能不擴散幾希？民國89年，大城鄉登革熱疫情，就是外籍看護工無症狀感染所引爆的；民國95、96年，社頭鄉登革熱疫情，就是外籍看護工輕微症狀感染所引爆的，患者輕微發燒，但半天不到就退燒，至於頭痛和全身酸痛，根本沒出現。無症狀和輕微症狀患者，似乎佔有不少比例，尤其來自東南亞的外勞，因經年累月的感染，有了抵抗力，導致他（她）們症狀沒有或症狀輕微，不變成我國防疫大漏洞才奇怪！（112年11月28日完稿）