走過公衛二十年歲月（小說、雜文、散文集） 一二五、懷上小頭症胎兒怎麼辦？

走過公衛二十年歲月（小說、雜文、散文集）

一二五、懷上小頭症胎兒怎麼辦？

作者：吳聰賢醫師

105年9月2日，週五，16:00-16:50，本局醫保大樓地下室，第三會議室，我對兩位新進醫師，針對疾管科業務，進行職前訓練。兩所衛生所醫師兼主任近日出缺，一所，主任屆齡退休；另一所，主任自動離職，轉私人醫院，何故？離職原因曲折離奇，遺憾又無辜，非本文主題，不在此敘述。

新進醫師職前訓練，共一天半，由首長、副首長，和各科室主管親自講授。兩位醫師，一流醫學院畢業，也已接受四年專科醫師訓練，青年才俊，年輕有為，台灣的菁英。兩人分別73和74年次，跟我兩個兒子同齡，相形之下，我不得不承認，長江後浪推前浪，自己已是過氣的人了。歲月不饒人，也確實如此，再4個月又9天，我也將屆齡退休。退休前的心情複雜，難以言喻，欣喜、不捨、徬徨或遺憾？都有，唯一痛恨的是，時光不能重來。

86年1月15日，離開臨床，走入公衛，歲月如梭，光陰似箭，20年韶光飛逝，大嘆「大江東去不復還」，還是唏噓「人生生命苦短」？都已是過去式，過眼雲煙，再多感嘆也無用。20年前，沒有所謂的新進醫師職前訓練，我倉促就任，來不及轉換心情，即轉換工作，當下，懵懂無知，對衛生所業務一知半解，對領導統御門外漢，艱辛困頓可想而知。等省衛生處辦理類似教育訓練，已是兩、三年後了。當年，壓力大，左眼瞼下方，長出直徑兩公分的皮脂囊腫（Sebaceous cyst），紅腫化膿，持續近半年。

依科室業務性質，我對兩位醫師講授：「急性傳染病防治、慢性傳染病防治、預防接種實務」等。但依據本縣「衛生局組織規程」，疾管科掌理「傳染病防治、營業衛生管理、外籍勞工健康管理及其他有關事項」，怎遺漏營業衛生和外籍勞工業務？沒錯，此兩項業務原在疾管科，但數年前，分別移到其他科室。縣府近日下令修正組織規程，自8月1日起，將「藥政科」修改為「藥政暨物質濫用防制科」。我很好奇，疾管科掌理業務，為何不一併修改？據說，須行文銓敘部同意和備查，有困難度，還是有其他緣故？我不知道。此為人事室主管業務，事有專攻，學有專精，我無權知悉，也無權過問，毋需胡亂猜測，引發無謂紛爭。

不要說講授50分鐘，縱然秉燭促膝，長談三天三夜，各項業務也無法交代清楚。何況，衛生所生態，領導統御心得，滿肚子感言，非一朝一夕，所能完全敘述。我曾擔任衛生所主任，以前輩身分，對後進提攜，豈會少？或留一手？然而，作了才知道，千叮嚀，萬交代，想那麼多也無用，如人飲水，冷暖自知。結尾，我誠摯告訴兩位後進，「科長退休前，遇到任何問題或困難，不用客氣，打電話過來吧。」助人為快樂之本，能當他人生命中的貴人，是自己一輩子的功德或幸福。

因近日，美國佛州、新加坡茲卡疫情嚴重，且小頭症令人恐慌，我把茲卡病毒感染症（Zika viral infection），當作講授主題之一。我提到「2226防護原則」，何謂？當從茲卡流行區回國，女性，無疑似症狀者，延後「2」個月懷孕；有疑似症狀者，亦延後「2」個月懷孕。男性，無疑似症狀者，至少「2」個月避免性行為或使用保險套；有疑似症狀者，至少「6」個月避免性行為或使用保險套。這是美國、世界衛生組織相關規定，應該有其科學證據或理論基礎，我不懂。

此防護原則，透露四點涵義。第一點，登革熱病毒血症期只有6天，發燒前一天至發燒後五天，然後被人體自身免疫系統消滅，但是，茲卡病毒在女性血液裡，可存活2個月，在男性精液裡，更長達6個月。第二點，茲卡病毒實驗室有診斷工具，為何以疑似症狀為依據？表示診斷工具的敏感度（Sensitivity）、準確度（Specificity），不是高到讓人放心，尤其假陰性更可怕。第三點，所謂疑似症狀，包括發燒、頭痛、關節痛、腰酸背痛、紅疹等，沒有疑似症狀為何也要防護？因為，感染茲卡病毒者，將近75%沒有症狀。第四點，登革熱不會人傳人，需白線斑蚊、埃及斑蚊為媒介，才能散播，然而，茲卡病毒卻可經由性行為，人傳人的方式來散播，其危險性豈只加倍？我們可以用殺蟲劑撲滅蚊子，但人可以撲滅嗎？

因感染茲卡病毒，大部分沒有症狀，加上病毒存活期長，台灣還能持續把茲卡阻隔在境外嗎？沒症狀，機場檢疫無法把關；沒症狀，就不會就醫，醫師就不會通報，等於社區無人把關。所以，中央衛生單位直言，流行病專家學者也如是說，東南亞不少國家是疫區，連新加坡都淪陷了，遑論其他？茲卡病毒正徘徊遊蕩，遊走我們家門口，入侵台灣只是遲早問題，總有一天，台灣也會變成疫區。中央新聞稿直言不諱，媒體也如此報導，不是我知法犯法，危言聳聽。我不禁擔心，少子化的今天，可能眾人怕得不敢懷孕生子。

105年9月5日，週一，下午2時，疾管署疫情防治週報視訊會議，提到東南亞的泰國、菲律賓、越南、印尼四國，持續有流行疫情，旅遊疫情建議劃歸為第二級的警示（Alert）。至於馬來西亞和新加坡，也淪陷了。新加坡8月27日公布該國首例本土病例後，經過ㄧ星期多，截至9月4日，已累計確診病例242例，讓人擔心，是否兵敗如山倒？是否山崩潰堤？各位看倌，到上述東南亞國家旅遊，您還能放得下心嗎？以國家立場，不能輕易宣布上述國家，為旅遊紅燈警告區（Alarm），只能警告大家「避免蚊蟲叮咬」，至於遊客呢？自求多福了。

全球有20個國家出現小頭症個案，其中以巴西最可怕，共出現1800病例。茲卡病毒與小頭症何關係？感染茲卡病毒就會生下小頭症嬰兒嗎？至今，世界衛生組織，不敢說兩者有絕對因果關係，只說，科學研究發現，兩者有重要相關性。下面有三篇研究論文，以老鼠進行動物實驗，兩篇證實茲卡病毒會引起小頭症，但另一篇則沒有小頭症發生。

北京中國中科院的Zhuheng Xu博士團隊，論文發表在今年7月份的Cell Stem Cell期刊上，他們直接將茲卡病毒注射入胎鼠腦部，而非感染母親，結果證實茲卡病毒造成小頭症。巴西聖保羅大學的Fernanda Cugola博士團隊，論文發表在今年5月份的Nature期刊上，他們找來天生免疫機能低下的母鼠，從其尾巴靜脈注射大量茲卡病毒，也證實茲卡病毒造成小頭症。

另外一篇論文，發表於今年5月份的Cell期刊，由華盛頓大學病毒免疫學家Michael Diamond所領導的團隊，他們發現，正常情況下，母鼠會啟動身體防禦機制，分泌干擾素，茲卡病毒無法在母鼠體內複製。他們採用兩種實驗方式，第一種方式，選取干擾素基因被剔除的母鼠，增進茲卡病毒對母鼠的感染力；第二種方式，對母鼠注射對抗干擾素的抗體，也用來提升茲卡病毒對母鼠的感染力。接著，將茲卡病毒注射入母鼠體內。研究結果，第一種方式，茲卡病毒大量複製，破壞胎盤血管，造成胎鼠死亡；第二種方式，茲卡病毒複製，但沒有那麼大量，胎鼠不會立即死亡，但發育受影響，胎鼠比較小隻。惟上述兩種方式，意外地，均不發生小頭症。

動物實驗，並未發現一致性結果，茲卡病毒與小頭症的關係，莫衷一是，是或不是，沒有定論。此外，動物實驗有其侷限性，無法推演到人體身上，尤其，茲卡病毒大量地、勉強地，注射到鼠腦和血液裡，與人類自然感染的途徑，差別甚巨，極難有說服力，不是嗎？總之，兩者因果關係，仍需進一步的科學證據，或稱之醫學證據（Medical evidence），來加以證實。以上三篇論文，參酌資料來自DHF（Dr. Health and Fertility）。

各位看倌，茲卡病毒會是人類的浩劫，也是台灣的浩劫嗎？讓人擔心。民國92年的SARS（嚴重急性呼吸道症候群，Severe Acute Respiratory Syndrome），我一個防疫科長，一人拿三支手機，力擋SARS，不讓它進入縣境，老天保佑，最後竟然擋下來，將它阻絕在境外。如今，垂垂老矣，也將屆齡，就留給繼任者。「革命尚未成功，同志仍需努力」。

古有明訓，重賞之下必有勇夫，中央也知茲卡疫情之嚴重性和可怕性，105年9月5日來函，特別針對茲卡病毒，強調「醫事人員主動通報茲卡病毒感染症並經證實者，核發通報獎金新台幣一萬元」。茲卡病毒感染症屬於第五類傳染病，依據「傳染病防治獎勵辦法」，凡主動通報並經主管機關證實者，包括第一類、第五類傳染病或生物病原攻擊事件病例，均可獲得此通報獎金。

避免獎金核發造成爭議，引發不悅，是否要有更明確規範？因登革熱、屈公病、茲卡病毒感染症三者，傳染途徑相同，臨床症狀類似，原則上，醫師通報登革熱，疾管署昆陽國家實驗室，也會加驗茲卡，如果檢驗結果證實是茲卡，而非登革熱，此情況，醫師該不該獲得那一萬元通報獎金？各位看倌，您認為呢？或許，醫師應該聰明些，概括性通報「登革熱、屈公病、茲卡病毒感染症」，甚者，再加上「地方性斑疹傷寒」，共四種傳染病，因彼此症狀類似，臨床上無法區分，免得通報獎金，失之交臂或產生爭端。是嗎？

回到本文主題，「懷上小頭症胎兒怎麼辦？」有藥物可治療嗎？沒有！腦部發育不全，畸形，生下小頭症嬰兒，代表生下白癡，一輩子須他人照顧的白癡，不僅孩子可憐，也是父母一輩子的痛。懷上此等胎兒，怎麼辦？各位看倌，您認為呢？

「回應」我：「千鼎：上述三篇論文，分別發表於2016年，哪月份？」吳千鼎：「第一篇，五月份，Cell. 2016 May 19;165(5):1081-91. doi: 10.1016/j.cell.2016.05.008. Epub 2016 May 11.Zika Virus Infection during Pregnancy in Mice Causes Placental Damage and Fetal Demise.。第二篇，七月份，Cell Stem Cell. 2016 Jul 7;19(1):120-6. doi: 10.1016/j.stem.2016.04.017. Epub 2016 May 11.Zika Virus Disrupts Neural Progenitor Development and Leads to Microcephaly in Mice.。第三篇，五月份，Nature. 2016 May 11;534(7606):267-71. doi: 10.1038/nature18296.The Brazilian Zika virus strain causes birth defects in experimental models.。這三篇都是部落格裡，『茲卡病毒真的會造成人類小腦症嗎？』的文章。」我：「謝謝。」吳千鼎：「台灣遲早會有茲卡。」我：「是，只是遲早而已。」吳鈴華：「在這天涯若比鄰的時代，人們來去自如，防疫談何容易，又是多重變種的病毒更是百藥不侵，已到無藥可侵的地步，據說世上現有的抗生素效能，已到了天花板，當病毒更具抗藥性，而人類還來不及發展出新藥時，將是世界末日的到來。能活到老年也是種福氣啦，有些都還來不及長大就夭折，或罹患種種的先天障礙。別說隔行如隔山，光是同事之間不同單位，其業務往往就摸不著頭緒。論助人為快樂之本，是呀！這是我們的肺腑之言，可是在他人的眼裡卻又是另一種解讀，在我的經驗裡，善良也是一種毒藥，也吃了不少的虧。」我：「善良是一種毒藥，很有創意的一句話，怎麼說？有例子嗎？」吳鈴華：「人善被人欺，馬善被人騎，偏偏只要是正常人，皆有善良之心，但不一定會得到善的回應，舉例如，我這次的社會工作實習，受到不少的無妄之災，不過一切已成過去式，後來也圓滿結束，還得了最高分呢，也算是一種經歴吧。成功是失敗的累積，失敗是因為放棄，了解自己才能趨吉避凶。」我：「妳有上進心，追求卓越，欽佩。老天有眼，低調行事，良心做事，不求回報。」吳鈴華：「感謝。」（105年9月6日完稿）