簡易流行病學與生物統計學 一五六、彰化縣衛生所護理人員在職訓練第七講-後記

簡易流行病學與生物統計學
一五六、彰化縣衛生所護理人員在職訓練第七講-後記
作者：吳聰賢醫師
【參考資料】
1.  生物統計入門：美國哈佛大學公共衛生碩士，楊玉隆醫師編箸，匯華圖書出版有限公司，1997年出版。
2.  生物統計學新論（增訂二版）：美國密西根大學公共衛生學院哲學博士，台灣大學楊志良教授著，巨流圖書公司，1996年出版。
3.  Excel於資料分析與統計學上的應用：美國加州大學柏克萊分校（University of Cailfornia at Berkeley）哲學博士，國立中正大學心理學系副教授王文中著，博碩文化股份有限公司，1997年出版。
4.  社會及行為科學研究法（上下冊）：台灣大學心理系楊國樞教授、台灣大學政治系文崇一教授、台灣大學農業推廣學系吳聰賢教授、台灣大學考古人類學系李亦園教授編著，東華社會科學叢書，1997年出版。
5.  SPSS統計應用實務：高師大教育學博士，吳明隆編著，松崗電腦圖書資料股份有限公司。
6.  吸菸之行為研究：財團法人國家衛生研究院論壇，健康促進與疾病預防委員會文獻回顧研析計劃，發行人吳成文，總編輯賴美淑，主編姚克明，撰寫人周桂如，2000年出版。
7.  兒童之肥胖問題與對策：財團法人國家衛生研究院論壇，健康促進與疾病預防委員會文獻回顧研析計劃，發行人吳成文，總編輯賴美淑，主編姚克明，撰寫人游素玲，2000年出版。
8.  疫情報導「民國87年高雄市三民區登革熱流行之危險因子調查」：疾病管制局病媒昆蟲組邱鴻英、台灣大學流行病學研究所博士班趙黛瑜、省立苗栗醫院家醫科羅財樟等人撰稿，中華民國88年10月25日，第十五卷第十期，行政院衛生署發行。
9.  分子生物學：李權益編著，合記圖書出版社，1998年10月10初版一刷。
10. 病理學（上下冊）：葉曙著，國立編譯館出版，正中書局印行，民國59年7月台重排三版。
11. 生理學：劉華茂編譯，大學圖書出版社印行，民國59年12月出版。
12. 自由基之陰謀：作者增山吉成。「健康世界雜誌社」之「健康世界叢書」，民國86年8月一版一刷。
13. 嬰幼兒養育講座第十二輯：財團法人純青嬰幼兒營養研究基金會出版，2001年8月一版一刷。
14. 嬰幼兒養育講座第六輯：財團法人純青嬰幼兒營養研究基金會出版，2001年8月一版一刷。
15. 臨床醫學：第二十三卷第一期，民國78年1月出版。
16. 臨床醫學：第四十卷第四期，民國86年10月出版。
17. 現代遺傳學（修正版）：陳嘉芬編著，藝軒圖書出版社印行，民國86年10月在版。
18. 高醫醫訊：第十七卷第二期，中華民國86年7月1日版。
19. 高醫醫訊：第十七卷第三期，中華民國86年8月1日版。
20. Y. K. Goh, J. A. Jumpsen, E. A. Ryan, M. T. Clandinin. Effect of ω3 fatty acid on plasma lipids, cholesterol and lipoprotein fatty acid content in NIDDM patients. Diabetologia (1997) 40: 45-52.
21. Kailash Prasad, M.D., Ph.D., F.I.C.A., Subrahmanyam V. Mantha, Ph.D., Jawahar Kalra, M.D., Ph.D., F.I.C.A., Paul Lee, M.Sc. Hypercholesterolemia-induced oxidative stress in heart and its prevention by vitamin E. International Journal of Angiology 6: 13-17 (1997).
22. L. T. Dalgaard, T. I. A. Sorensen, T. Andersen, T. Hansen, O. Pedersen. An un-translated insertion variant in the uncoupling protein 2 gene is not related to body mass index and changes in body weight during a 26-year follow up in Danish Caucasian men. Diabetologia (1999) 42: 1413-1416.
23. H. Kim-Motoyama, K. Yasuda, T. Yamaguchi, N. Yamada, T. Katakura, Alan R. Shuldiner, Y. Akanuma, Y. Ohashi, Y. Yazaki, T. Kadowaki. A mutation of the β3-adrenergic receptor is associated with visceral obesity but decreased serum triglyceride. Diabetologia (1997) 40: 469-472.
24.S. Otabe, K. Clement, C. Dina, V. Pelloux, B. Guy-Grand, P. Froguel, F. Vasseur. A genetic variation in the 5’ flanking region of the UCP3 gene is associated with body mass index in human in interaction with physical activity. Diabetologia (2000) 43: 245-249.
自由基之陰謀：「健康世界雜誌社」之「健康世界叢書」，民國86年8月一版一刷，作者增山吉成，1923年出生於日本東京，慶應義墊大學經濟學部經濟學士，美國Pacific Western University doctor of philosophy。

簡易流行病學與生物統計學 一五五、宣導活動之設計

簡易流行病學與生物統計學
一五五、宣導活動之設計
作者：吳聰賢醫師
前述大葉大學休閒管理學系謝佩伶講師，在彰化縣衛生局、所專題演講中，提到美國留學時，班上同學寄出500封問卷調查，每封信附贈一元美金，結果只回收一封。那次專題演講，由衛生局保健課安排，人事室主辦，於民國91年5月20日，下午二時至五時，假衛生局三樓會議室舉行。
謝老師主講「宣導活動之設計」，內容充實、實際，對各業務承辦人將來設計宣導活動應有幫助。謝老師國立台中體育學院畢業，留學美國，取得碩士學位，在學時副修舞蹈，有氧舞蹈是其專長之一。民國89年下半年，921震災社區健康營造中心由員林鎮伍倫綜合醫院取得，大業大學是其指導學校。
大葉大學休閒管理學系負責協助健康營造中心，當年，營造中心業務在防疫課，每次活動謝老師均參加，宣導主題是「要活就要動」，所以與些老師夫婦有數面之緣。兩夫婦甚為年輕，30歲不到，均是大業大學講師。
因謝老師會後，將指導同仁跳韻律有氧舞蹈健身操，故上課時，一襲緊身衣褲，顯出身材勻稱，凸凹有緻。我覺得不好意思，兩隻眼睛不知要往哪裡看。演講後，我提出兩點問題：「第一個問題，何種情況下進行墊檔活動？如何規劃墊檔活動？利用break time、tea time、coffee time當墊檔是否恰當？」
第二個問題，我接著說，「第二個問題最重要，第一個問題可以不用回答，但第二個問題一定要回答。跳何種舞蹈才會像謝老師一樣具有魔鬼身材？」我代同仁說出心裡話，一說完，整個會議室有點騷動，羼雜起哄聲。有長官接著致詞，「魔鬼身材這句話說到大家的心坎裡，每位同仁均羨慕謝老師漂亮的身材。」
散會時，我趨前，伸手跟謝老師握手致意，謝老師豪爽劇烈地擺動手臂，感覺很棒，沒有一般女性的忸怩，「感謝老師指導，我希望內人也有您一樣魔鬼身材！」這不是一句讚美話，它是實情。其實，我吳家姊妹身材也一級棒，結婚20餘年，仍然保持年輕時的身材，160公分身高，50-51公斤體重。不過，內心另一感受，「年輕真好！」（91年7月28日完稿）

簡易流行病學與生物統計學 一五四、聽力師與糖尿病衛教師

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一五四、聽力師與糖尿病衛教師
作者：吳聰賢醫師
民國91年6月26日、27日兩天，假衛生局三樓會議室，舉行「彰化縣91年度純音聽力篩檢標準化訓練研習會」，衛生所兒保主辦人及推展聽力保健人員參加，研習課程由國建局與中華民國聽力語言學會研訂。第一天上午，彰基耳鼻喉科主治醫師蕭錦棋主講「聽覺系統的基本解剝生理學」、「基本聽覺障礙疾病之分類及病理變化」，我全程參加。
接著，由中華民國聽力語言學會聽力師葉文英主講「純音聽力檢查、鼓室圖檢查之原理與分類」、「聽力篩檢的重要性、聽力篩檢沿革、流程、紀錄、轉診、注意事項」、「聽力計操作及示範、儀器基本認識保養校正、幼兒聽力檢查之技巧及注意事項」。可惜無法全程參加，學了有限。
第二天，由彰基、秀傳兩位聽力師，將學員分成兩組，帶隊至鵝媽媽托兒所和慈親托兒所，直接示範聽力篩檢操作和實習後考評。很羨慕衛生所同仁能心無旁鶩學習。研習會開始第一天，我以兼代保健課長身分致詞，「糖尿病衛教師、感染控制師、聽力師、語言師、心理衛教師等專業領域，都是我們護理同仁看齊的目標，不需妄自菲薄，有努力就會受到肯定，我希望同仁爭取糖尿病衛教師的資格。」另外我提到「我們在公共衛生領域的學習、成長與付出，是否應爭取公共衛生護理師的頭銜？」
民國91年6月18日，局長簽准，彰化縣衛生局不落人後，保健課替衛生所同仁爭取一項福利，個人不必自掏腰包。衛生局糖尿病共同照護網業務主辦人黃淑珠擬出的簽呈上，6月14日我蓋上職章，跨出歷史一小步。請衛生所自編92年度預算，從醫療門診作業循環基金勻支，代繳「中華民國糖尿病衛教學會」入會費1000元、年費1000元。早年，「市場買菜、接送小孩、兼職賣雜貨」、「一天簽兩個字，一個月領一萬二」的衛生所形象，應該讓它死得徹底，如果同仁再找理由推諉、抗拒，對得起良心嗎？同仁能抬頭挺胸嗎？被譏為「衛生所功能不彰，裁撤掉算了！」此屈辱豈非咎由自取？
基層醫療院所不願加入健保局糖尿病包裹式給付（DM package model），衛生所再不積極辦理糖尿病共同照護（DM share care），局裡不會有任何處罰，但對得起轄區民眾嗎？只有40%糖尿病患接受區域級以上醫療機構良好照顧，其餘60%遊走各小型醫療院所，沒有良好護理衛教、營養衛教，半年檢查不到一次血糖（AC or PC blood sugar），其他糖化血色素（Hb1Ac）、微量白蛋白（microalbulin）更別談，每年會診眼科醫師（ophthalmologist）做視網膜鏡檢查（retinoscopy），醫師管您的？除非吃飽撐著。

簡易流行病學與生物統計學 一五三、肥胖與減肥

簡易流行病學與生物統計學
一五三、肥胖與減肥
作者：吳聰賢醫師
肥胖是好幾年來熱門的話題，減肥成為某些醫師賺錢的利器。去（90）年，不少醫師為了「減肥醫學會」的成立鬧了不可開交，誰才有資格加入？家醫科、內科、外科、婦產科、小兒科爭著要加入，復健科、眼科、皮膚科、耳鼻喉科、放射科醫師也不遑其讓。不知各方角力爭逐如何？「減肥醫學會」成立了沒？
目前，兒童肥胖也受相當重視，教育部補助各國小舉辦減肥班。民國88年，我前往彰化市國聖國小義務幫胖哥胖妹做體檢，30-40位過胖的同學，如果有心雜音、高血壓、氣喘的，建議退出減肥班，避免因不當運動造成遺憾。
事實上，經過減肥三要素「要控制飲食、要多運動、要有恆心」，仍然肥胖者，基因是主要因素。與肥胖有關的基因，我估計可能有百個，現在舉幾個例子讓您嘗點滋味，不要嚇壞了。
A、分開性蛋白質2、3（uncoupling protein 2、3，簡稱UCP2、UCP3）此兩基因突變讓人肥胖。此些基因是粒腺體傳輸性蛋白質家族（a family of mitochondrial transporters）成員之一，利用增加粒腺體內膜質子的傳導性（proton conductance of the inner mitochondrial membrane），質子如何傳導和如何增加？我不懂，來降低氧化性磷酸化作用（uncouple the oxidative phosphorylation），此結果造成能量（ATP）的產生多於能量的儲存。
UCP3基因的寂靜性突變（silent Tyr99Tyr mutation）與BMI有關係，認為UCP3基因某處不明的基因多型性與肥胖有關係。目前已有三種UCP基因被鑑定出來：UCP1、UCP2、和UCP3；UCP1主要在棕色脂肪組織（brown adipose tissue）表現，生活在溫暖環境的大型成人動物和人類，因為不需要消耗能量來維持體溫，所以與體重的調控關係不大。UCP2在成年人類各組織廣泛表現，在肥胖的白種人尚未發現基因多型性，在印地安人種發現一突變與BMI有相關性。UCP3表現在人類的骨骼肌，在病態性肥胖（morbid obesity，BMI≧35kg/m2）法國白種人，UCP3基因的Tyr99Tyr寂靜性突變與BMI有相關性。
UCP2基因是研究肥胖的候選基因（candidate gene for obesity），位於染色體11q13，全身多處細胞均會表現，主要在白色脂肪組織（white adipose tissue）、和骨骼肌，此基因的功能或表現低下時，能量消耗減少，轉變為脂肪儲存引發肥胖。
UCP2基因的45bp非轉譯性插入的基因多型性與BMI、睡眠代謝率（sleeping metabolic rate）、和休息代謝率（resting metabolic rate）的研究已被發表。此篇論文探討其與BMI、長期性體重變化（long-term body weight changes）的關係，結果卻沒有相關性。45bp非轉譯性插入會造成此基因表現增加。
有報告指出肥胖的個體，其脂肪組織和骨骼肌的UCP2 mRNA的量均減少；亦有報告指出對肥胖有抗性的老鼠株（obesity-resistant mouse strain，C57BL A/J），UCP2基因的表現多於對肥胖有傾向的老鼠株（obesity-prone mouse strain，C57BL 6/J）。
UCP2基因的密碼區極少有變異，唯一常見的變異Ala/Val 55，已被證實與肥胖沒有相關性。何為「非轉譯性插入」？老師沒教，我不懂，難啊！研究一個基因可拿博士學位，甚至一輩子就研究此一基因，想讀一、兩篇論文就搞懂，學問豈能算無價之寶？
B、腎臟腺素激導性接受體（β3-adrenergic receptor）此基因突變會讓人肥胖。β3-adrenergic receptor（簡稱β3AR）基因的Trp 64 Arg突變在某些種族盛行率高，其與肥胖、高血脂症、胰島素抗性等X症候群（syndrome X）有關係。此突變是否跟內臟型肥胖（visceral obesity）有關尚待研究。所謂內臟型肥胖（visceral obesity）的定義，是利用電腦斷層測量內臟脂肪厚度與皮下脂肪厚度之比（ratio of visceral to subcutaneous fat area，V/S）來斷定，已有報告指出內臟型肥胖是高血壓、高血脂症、胰島素抗性（insulin resistance）、第二型糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM）、動脈粥狀硬化等疾病的高危險因子。
在中等度肥胖（22≦BMI＜26.4kg/m2）者，包括同合子和異合子有較高比率β3AR基因的Trp 64 Arg突變。統計學分析時，當調整BMI和年齡兩變項，此基因突變併同較低的三酸甘油脂，暗示此突變可降低內臟脂肪組織的脂肪分解。但在重度肥胖者無此現象，可能重度肥胖者另有其他基因或環境因素。
何為重度肥胖？一般肥胖分類如下：正常體重（normal subjects ）BMI＜22，中度肥胖（moderately obese ）22≦BMI＜26.4，重度肥胖（severely obese ）BMI≧26.4，另有病態肥胖（morbidly obese）的分類BMI≧35。
交感神經系統（sympathetic nervous system）在能量的消耗佔重要角色，兒茶酚胺（catecholamine）促進白色脂肪組織（white adipose tissue）脂肪分解（lipolysis），和促進棕色脂肪組織（brown adipose tissue）和骨骼肌產生熱能，此作用須靠兒茶酚胺接受體（catecholamine receptors 或稱adrenergic receptors）來進行。接受體有α2、β1、β2、β3共四種，只有β3 adrenergic receptor（β3AR）廣泛表現在所有脂肪組織，加上對β adrenergic receptor kinase 引起的ligand-dependent desensitization有抗性，所以β3AR在媒介兒茶酚胺的脂肪分解作用最為重要。何為ligand-dependent desensitization？我不懂。
β3AR在白色脂肪組織（white adipose tissue）、棕色脂肪組織（brown adipose tissue）均會表現，特別是人類的內臟脂肪組織（visceral adipose tissue）。白色脂肪組織指皮下脂肪組織（subcutaneous adipose tissue），白色脂肪細胞（white adipocyte）來自皮下脂肪組織；棕色脂肪組織指腹腔內或內臟脂肪組織（intra-abdominal or visceral adipose tissue），棕色脂肪細胞（brown adipocyte）來自腹腔內或內臟脂肪組織。但β3AR在白色脂肪組織表現極少，而且對β3-selective agonists幾乎沒反應，但在棕色脂肪組織則相反，表現多且有反應，所以當β3AR突變時，內臟脂肪組織脂肪分解減少，內臟脂肪沉積增加，產生內臟型肥胖。
測量身體脂肪分布的方法有很多方法，其中腰臀比（waist to hip circumferenceratio，W/H ratio）、或內臟皮下脂肪比（visceral to subcutaneous fat ratio at umbilical level，V/S ratio），此兩種被當作代謝疾病的指標（indicator for metabolic disorders）、或心血管疾病的危險因子（risk factor of cardiovascular diseases）均優於BMI。已有報告指出內臟型肥胖（visceral obesity）是胰島素抗性症候群（insulin resistance syndrome，亦稱syndrome X、或visceral fat syndrome）、第二型糖尿病（NIDDM）、動脈粥狀硬化的危險因子。
內臟型肥胖常合併高三酸甘油脂血症、和其他代謝疾病，稱為胰島素抗性症候群（insulin resistance syndrome，亦稱syndrome X、或visceral fat syndrome），有報告指出此類病人的網膜脂肪細胞脂肪分解作用增強，釋放非酯化脂肪酸（non-esterified fatty acid）進入門脈系統，使肝臟VLDL -triglyceride合成增加，促成內臟肥胖症候群（visceral fat syndrome）。

以上關於肥胖基因的討論，希望沒有把您嚇跑。我不懂的一大堆，只是拾些別人牙穗自我滿足，過些乾癮，對工作沒有幫助。

簡易流行病學與生物統計學 一五二、財團法人器官移植登錄中心

簡易流行病學與生物統計學
一五二、財團法人器官移植登錄中心
作者：吳聰賢醫師
財團法人器官移植登錄中心，民國91年5月正式上路。衛生署醫政處三科廖素華科長表示，衛生署經過多年努力，終於說服器官移植界的各個山頭，加入此登錄中心。目前台灣的器官移植網路有好幾個，器官捐贈協會有自己的登錄、通報系統，醫院的移植醫師也有個人的資料庫。由於管道多元，有些管道不透明，常讓病患與家屬疑慮公平性，也讓有本事的家屬有運作空間。
此登錄中心運作後，先前所有的民間、私人器官捐贈網路全部取消，維持公平性，避免器官買賣之發生。除非基因工程更進步，如移植豬等大量繁殖，否則目前器官難求，將來器官也一樣難求。防疫課業務與登錄中心沒關聯，不知要如何登錄？我表兄陳古內人罹患尿毒症，洗腎七、八年，我曾建議去醫學中心登錄腎臟移植。陳古的阿公與我的阿媽是親姊弟，世居彰化縣線西鄉。
「純青嬰幼兒營養研究基金會」執行秘書賴茂雄，將就任本登錄中心行政組長，不知身兼兩職，還是辭去執行秘書職位，專職行政組長？期望登錄中心業務推展順利，拯救更多的生命，維持更多家庭的美滿。

簡易流行病學與生物統計學 一五一、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

簡易流行病學與生物統計學
一五一、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
作者：吳聰賢醫師
民國87年，醫院暨教學醫院評鑑制度改革座談會會議，決議成立財團法人機構，然後，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation），於88年4月正式掛牌運作。
由衛生署結合相關醫療團體共同捐助成立，董事會成員包括：衛生署、中華民國醫院協會、中華民國私立醫療院所協會、中華民國醫師公會全國聯合會、學者專家及消費者代表等。本會的宗旨包括：協助國家醫療品質政策推展及執行、醫療品質認證、醫療機構管理輔導、促進醫病關係和諧。
主要業務包括：接受中央衛生主管機關委託或授權辦理醫療機構評鑑相關業務之研究、規劃及執行，及協助辦理醫療品質評估及認證工作。醫院評鑑與醫政課較有關，與防疫課業務沒有交集，詳細內容不了解。

簡易流行病學與生物統計學 一五Ｏ、財團法人醫藥品查驗中心

簡易流行病學與生物統計學
一五Ｏ、財團法人醫藥品查驗中心
作者：吳聰賢醫師
財團法人醫藥品查驗中心，為配合「發展台灣成為亞太營運製造中心－生物技術與製藥工業推動計劃」，民國87年7月正式成立，位於台北市中正區杭州南路。此中心兩大目的：1.推動生技製藥產業發展。2.為國人用藥安全把關。
查驗中心訓練醫藥品審查專業人才，提供廠商申請藥品登記對話之窗口，協助衛生署加強國內法規修改以符合國際標準，建立嚴謹有效率的新藥審核制度。查驗中心或許與藥政課較有關係，與防疫課業務扯不上，中心實際運作不知道。
中研院李遠哲院長兩年前提起，「台灣的生物科技在十年內會贏得諾貝爾獎。」我不相信，只當成鼓舞的話。生物科技易商業化的就是製藥產業，希望有一天，台灣的生技製藥產業與資訊產業並駕齊驅，讓中國人揚眉吐氣。

簡易流行病學與生物統計學 一四九、國家衛生研究院環境職業組

簡易流行病學與生物統計學
一四九、國家衛生研究院環境職業組
作者：吳聰賢醫師
    國家衛生研究院環境職業組，民國91年5月3日，國家衛生研究院派人到衛生局，與保健課討論一項研究計劃案。此計畫執行單位國家衛生研究院環境職業組，計劃主持人環境職業組張惠華主任、吳焜裕博士和王淑麗博士。見到吳博士很高興，吳博士中國醫藥學院職業安全系、環境醫學研究所教授，我碩士班老師，專長風險評估、環境與職場污染。
據說前翁金珠立委、周清玉立委多次質詢衛生署長李明亮：彰化地區不法電鍍業甚多，造成土壤、水源重金屬污染（heavy metal pollution），曾發生鎘米事件，要求對當地居民健康檢查與追蹤。重金屬包括鋁（Aluminum，Al）、砷（Arsenium or Arsenicum or Arsenic，Ar）、鎘（Cadmium，Cd）、鉻（Chromium，Cr）、銅（Cuprum or Copper，Cu）、鋅（Zincum or Zinc，Zn）、鉛（Plumbum or Lead，Pb）、錳（Magnesium，Mn）、汞（Mercury or Hydrargyrum，Hg）、鎳（Nickel，Ni）等，其中砷與烏腳病、汞與水侯病、鎘與痛痛病是著名例子。
環境偵測與生物偵測 所以國家衛生研究院擬撥出三百萬研究經費，配合彰化縣社區自我健康照護健康列車系列活動，從27個鄉鎮市區，挑出和美鎮、鹿港鎮、福興鄉、芳苑鄉等鄉鎮，除環境偵測（environmental monitoring）外，利用健康列車成人健檢機會，抽血做健康評估（health assessment）與生物偵測（biological monitoring）。
此計畫尚未成熟，是否做哪些環境偵測、生物偵測？我不知道。因保健課在中央健保局全力配合下，剛推動台灣地區首創的「社區自我健康照護試辦計劃」，業務繁重，加上新、舊課長交接過渡時期，此計畫只得喊暫停。另外，局裡許局長有數點疑慮，此計畫是否腹死胎中，尚待觀察。
環境偵測指土壤偵測（soil monitoring）、水質偵測（water monitoring）、空氣偵測（air monitoring）等，食物偵測（food monitoring）應包括在裡面。假設和美鎮某灌溉溝渠流水、某地號農田土壤、某農田第一期稻作，個別採樣檢驗鎘含量，若含量超出正常值，代表此地區有污染存在，除揪出污染源外，能證明居民遭受傷害？多深的傷害？
假設自己種的稻米不吃，自己種的蔬菜不吃，也不喝地下水，多大的污染也奈何不了他。稻米轉賣台北，受傷害的是台北人，蔬菜轉賣台北，受傷害的也是台北人，溝渠水流至海岸，潮汐帶養殖的牡蠣、文蛤轉賣台北，受傷害的一樣是台北人。該健康評估的是和美鎮人，還是台北市人？
重金屬對人體的傷害，牽涉生物累積作用（biologic accumulation），會與脂肪（lipid）、蛋白質（protein）、去氧核糖核酸（DNA）結合，代謝率低，排泄出體外困難。暴露少，體內累積少，傷害就少，反之，傷害就大。居住和美鎮十年與二十年，兩者傷害即有差別；一天吃三碗鎘米與一天吃九碗鎘米，兩者傷害一樣不同。
用環境偵測來推估人體傷害是緣木求魚，統計學推算的誤差應相當大，其結果與用掰的是否五十步與百步？因為環境偵測無法正確顯示環境中有害物質進入人體的劑量，當然無法正確預估對人體的傷害。避免這種缺失，須靠生物偵測彌補。
西元1980年，美國國家職業安全衛生研究所（US. National Institute for Occupational Safty and Health，NIOSH）、美國職業安全衛生署（US. Occupational Safty and Health Administration，OSHA）對生物偵測提出如下定義：生物偵測係針對生物組織（tissues）、分泌物（單數secrete or secretion；複數 secreta or secretions，例如唾液、胃液、胰液）、排出物（單數excrete or excretion；複數excreta or excretion，例如汗水、尿液、大便）、呼出氣體（expired air，例如肺部呼出的空氣），或綜合以上任何生物樣本之使用，以測定環境中有害物質或其代謝物之值，以評估外在暴露與健康的危險性。
環境偵測測量環境中有害物質的量，生物偵測測量人體內有害物質的量；環境偵測是間接測量，生物偵測是直接測量；環境偵測有若隔靴搔癢，不能代表人體真正的傷害，生物偵測就能代表人體真正傷害？不見得。
早期傳統流行病學（epidemiology）研究，探討暴露（exposure）與疾病（disease）的相互關係，例如大竹國小食品中毒案，100名學生吃荷包蛋，90人腹痛下痢，10人沒症狀，而100名學生沒吃荷包蛋，20人腹痛下痢，80人沒症狀，求吃荷包蛋（暴露）與腹痛下痢（疾病）是否有關係。
由於實驗醫學（laboratory medicine）進步，生物化學（biochemistry）檢測技術，如腎機能（renal function test，RFT）、肝機能（liver function test，LFT）；免疫學抗原抗體反應（antigen antibody reaction）檢測技術，如酵素免疫分析法（enzyme immunity assay，EIA，或稱ELISA）；放射免疫學（radioimmunity）檢測技術，如放射免疫分析法（radioimmunity assay，RIA）；另外，毒物學（toxicology）、病理學（pathology）、細胞病理學（cytopathology）、影像學（imaging science）、電子顯微鏡（electric microscopy）、超音波（sonagraphy）等檢測工具與技術進步，不必等發病才來探討與暴露的因果關係。
例如，當肝機能GPT大於40，甚至大於100，即能判定四氯化碳（carbon tetrachloride，CCl4）與肝毒性的關係，不必等到肝硬化（liver cirrhosis）、黃疸（jaundice）、腹水（ascites），人都快死了，才來推論其相關性。
假設兩個體的血液，檢測出相同濃度的四氯化碳，能說兩人有相同肝毒性？不見得，因為兩個體代謝速率不同、解毒機能不同、免疫機能不同等，不會有相同的肝毒性。是否等肝機能GPT顯示變化，才來評估其肝毒性？不需要。由於分子生物學（molecular biology）的發展，擴大生物偵測的領域。
生物指標 從暴露於有害物質到產生疾病，其過程是冗長的，數月或數年，甚至數十年，根據偵測到的指標物質，可分成幾個階段。利用生物偵測到的指標物質，稱做生物指標（biological marker or biomarker），此時的生物偵測已超出1980年的定義。依據致病階段，生物指標依序如下。如果您沒學過分子生物學，可以閃過，有看沒懂：
1.  內在劑量（internal dose）或稱起始劑量（initial dose）：例如血中鉛（blood lead）劑量、尿中菸鹼（nicotine）劑量。
2.  生物有效劑量（biological effective dose）：例如血中鉻去氧核糖核酸鍵結物（Cr DNA adducts）、血中鉻蛋白質鍵結物（Cr protein adducts）、血中鉻去氧核糖核酸蛋白質連接物（Cr DNA protein crosslink）。
3.  早期生物效應（early biological response or effect）：例如染色體異常（chromosomal aberrations）、姊妹染色體交換（sister chromatid exchange，SCE），微小核（micronuclei）、各類基因突變等。
4.  結構或功能改變（altered structure or function）：例如肝細胞病變、壞死等，或肝機能GTP升高等。
5.  易感性（susceptibility）：例如不同的代謝功能、解毒功能。這是個人先天的體質，影響疾病的發生，與環境中有害物質的暴露無關，非階段性變化。
內在劑量與生物有效劑量的測量，合稱暴露生物偵測或生物暴露偵測（biological monitoring of exposure or biological exposure monitoring），早期生物效應與結構或功能改變的偵測，合稱效應生物偵測（biological monitoring of effect），又稱健康檢查（health surveillance）。
重金屬污染地區居民健康調查研究 國家衛生研究院的「重金屬污染地區居民健康調查研究」，我曾與許局長短暫意見溝通，局長內心疑慮，我心有同感，親自整理出來，應該包括以下幾點，只是單純疑慮，若有誤，是個人意見，與局長無涉：
1.  民意機關介入：轄區民意代表質疑污染造成民眾傷害，有砲轟環保、衛生單位的口實。非轄區民意代表要求當地社區比照辦理，造成預算不堪負荷。
2.  民眾串聯要求賠償：不管調查結果，甚至沒有任何傷害，仍然會有假借污染之名，要求國家賠償之實。
3.  健康檢查：肝腎等機能，大多數檢查為健康者，有病者佔少數，無法評估本身病變，還是環境污染造成。
4.  環境偵測：環境污染高低無法評斷身體傷害性。
生物偵測：生物偵測有幾種等級，國家衛生研究院做何等級？三位計劃主持人是否有分子生物背景？如果此計畫是環境偵測加上肝腎機能檢查，研究結果可能束之高閣，消耗巨額預算的計劃案而已。

簡易流行病學與生物統計學 一四八、健康促進與疾病預防委員會

簡易流行病學與生物統計學
一四八、健康促進與疾病預防委員會
作者：吳聰賢醫師
    健康促進與疾病預防委員會，於87年1月成立，由當時衛生署副署長賴美淑（不久轉任中央健保局總經理）擔任委員會召集人。此委員會成立宗旨，要發掘我國當前健康促進與疾病預防兩大議題之重要問題，提出建言與策略，供決策者參考。此委員會初期之工作，以文獻回顧（literatue review）方式進行。
文獻探討第一期，研議主題選定為：1.菸害與心血管疾病。2.飲食與生長發育。3.檳榔與口腔癌。4.運動與體適能。每一主題有二至三個子題，總共有11個子題。每一子題公開徵求相關科系學者專家，進行國內外文獻回顧研析。
11個子題包括：「吸菸之行為研究」、「吸菸之流行病學研究」、「吸菸與心臟血管疾病的關係-可能之病理生理機轉」、「兒童之肥胖問題與對策」、「兒童體位之評定及影響因素」、「檳榔嚼塊與口腔癌流行病學研究」、「嚼檳榔與口腔癌癌基因、抑癌基因的突變和表現」、「檳榔嚼塊的化學致癌性暨其防治：現況與未來」、「運動與肌肉適能」、「運動與心血管功能」等。
民國90年，中國醫藥學院環境醫學研究所即將畢業，碩士論文「信義鄉全民健保成人健檢資料分析探討－高血脂症、痛風及肥胖」大致完成，拿來「兒童之肥胖問題與對策」閱讀，一樣是肥胖問題。從5月12日至26日，只讀了19頁，就此停頓，唸不下去，不是內容艱澀，不是語法詏齒，而是每一句子，每一段落，字字皆珠璣，滿是學問，一時無法承受，腦筋擠爆。舉例子如下：
肥胖症 。「肥胖會造成高血壓，可能是因為高胰島素活化了交感神經系統（sympathetic nervous system），進而活化了腎素血管增壓素系統（renin-angiotensin system），加強腎臟對鈉的再吸收使鈉排出減少」、「青春期有肥胖者，對飲食中的鈉量特別敏感，例如把飲食由高鈉轉變成低鈉時，肥胖青春期個案的血壓變化為-12±1mmHg，而非肥胖者的血壓變化僅+1±2mmHg」、「小孩slipped capital epiphyses的發生率為10萬分之3.4，但其中50-70%式肥胖者。肥胖小孩也因過多體重負荷，造成脛骨彎曲，此稱為Blount’s疾病」。
又如，「兒童肥胖會有胰島素拮抗（insulin resistance）及高血清雄性素（hyperandrogenemia）的現象，特別是青春期女性」、「肥胖女性過份分泌雄性激素，破壞了LH/FSH的正常分泌型態，伴著同時存在的高胰島素，造成多毛症（hirsutism）及月經過稀（oligomenorrhea）等現象。慢性的不排卵（non-ovulation）及排卵太少（oligo-ovulation）會造成次發性多囊性卵巢症狀（polycystic ovary syndrome）」、「肥胖的人脂肪分解增加，混合著胰島素拮抗效應，會產生肝臟脂肪變性（liver steatosis），20-25%的肥胖小孩，會發現有脂肪變性型肝炎（steatohepatitis），更嚴重的肥胖，有脂肪性肝炎的發生率更高，有時甚至伴隨肝臟纖維化（liver fibrosis），甚至肝硬化（liver cirrhosis）的現象」。
吸菸 。民國91年7月2日，閱讀「吸菸之行為研究」，兩天看了12頁，再也讀不下去，只要翻開書就打瞌睡。現在抄一段，考您的能耐，「菸鹼（nicotine）在中樞能增加乙醯膽鹼（acetylcholine）、正腎上腺素（non-epinephrine）、腎上腺素（epinephrine）及多巴胺（dopamine）的釋出速率，也能刺激許多神經調節性polypeptide的釋出，包括生長激素（growth hormone）、血管加壓素（angiotensin）、內生性類鴉片物質（endogenous opioids）及泌乳激素（lactogenic hormone）」，接下來的內容更絕，請您不要落跑。
「許多受菸鹼影響及代謝的內生性物質本身會影響行為的表現，舉例來說，乙醯膽鹼徑路參與學習及記憶、警覺及疼動抑制，正腎上腺徑路與覺醒程度的調整有關，多巴胺神經元在獎賞機制（reward mechanism）扮演重要角色，血管加壓素能在正常人及記憶缺損病人上促進記憶固化（consolidation）及取回（retrieval），內生性的類鴉片物質與減輕疼動的感覺及解除焦慮有關」。
每本書1-200篇文獻的回顧，文獻英文為主，中文不到十篇，假設每篇文獻平均五頁，總共約1000頁，撰寫人將它濃縮成50頁左右小冊子，可以想見是精華中的精華。作者至少花2年以上時間研讀，然後撰稿，想要幾天內據為己有，未免不自量力，難怪吸收不良。
開卷總有益，可學些別人思考模式、研究策略和理論基礎。何為吸菸的正向增強效果？負向增強效果？沒看書您我包准不懂。假若吸菸前，本人心情處於中性或正向，則吸菸的增強效果稱做正向增強；如果吸菸前，本人心情處在負向狀態下，則吸菸的增強效果稱做負向增強。此兩者均不涉及厭惡性刺激（aversive stimulation）或剝奪性刺激（deprived stimulation）；吸菸者禁止其抽菸，稱剝奪性刺激，因停止吸菸而產生戒斷症候群（withdrawal syndrome），稱厭惡性刺激。
用白話來說，增進愉悅感、促進工作表現、增進記憶等，將好的狀況增強，屬正向增強，；減低焦慮與緊張、減低疼動感受、避免體重增加、解除菸鹼戒斷症候群等，將壞的狀況減少，屬負向增強。
您或許會說，「國民健康局規定我們衛生所舉辦戒菸門診，辦三場戒菸班，辦二十場座談會，辦一場大型活動。一個口令一個動作，我把目標數完成，管它吸菸生物學、心理學、社會學因素？」如果您沒抽菸，或許您會說，「戒菸還不簡單，只要有決心，有恆心，還怕戒不了菸？」您應該聽過，除非您不曾參加戒菸研習會，「沒有他人協助，戒菸成功率只有1%；若有醫師在門診勸說，戒菸成功率可增至5%。」難怪有一則聽多了的笑話，「戒菸很簡單，我每天都在戒菸。」
為何有菸鹼口嚼片、貼片？因為單靠決心、恆心戒不了菸。依照菸鹼成癮理論（Nicotine addiction model），菸鹼是正向及負向增強物（reinforcer），如果牽扯戒斷症候群，菸鹼無疑是負向增強物。在何種情境下會吸菸？吸多少支？吸多深？似乎有某種機制在調控菸鹼的吸入量，把它稱做菸鹼恆定中樞（central nicostat）如何？還是您要稱它放屁？
台灣原住民有較高的酒精成癮性，在分子生物學上已獲得證實。酒精的代謝和酒精去氫脢（alcohol dehydrogenase）、乙醛去氫脢（acetic aldehyde dehydrogenase）有關，基因的分子生物學研究，因核甘酸（nucleotide）鹼基對（base pairs）突變，此兩種脢有多種基因多型性（polymorphism）。酒精去氫脢慢速代謝型，乙醛去氫脢快速代謝型，在成癮者身上有較高的比例。我提出類似看法，菸癮的形成是否有分子生物學因素在裡頭？目前未有人研究，您敢肯定沒有？1%戒菸成功率，為何是您，而不是我？期待吧！
學無涯，「先知先覺，後知後覺，不知不覺」，我們想當哪種人？所有衛生所姊妹們，我想鼓勵大家的一句話，「工作領域上，不只要具備專業，更要成為專家，甚至，有侵入其他領域當專家的野心。」人生數十寒載，轉眼成空，痛苦堅忍也是一輩子，舒服快樂也是一輩子。您可能會反駁，「我為何要挑痛苦？」
我以前會因此語塞，現在，我在教會裡學到一句話「把榮耀歸給神」。屬靈上，我才剛剛踏出第一步，尚無法將這句話溶入腦海中，但我會說「把榮耀歸給先父與先母」。如果您想不出甚麼說服自己，那就舒服快樂過一輩子吧！只要將份內工作做好，每月領薪水，對得起納稅人，也對得起自己。

簡易流行病學與生物統計學 一四七、財團法人國家衛生研究院

簡易流行病學與生物統計學
一四七、財團法人國家衛生研究院
作者：吳聰賢醫師
財團法人國家衛生研究院（National Health Research Institutes），衛生署轄下四個財團法人機構之一，民國85年1月成立，此研究院為公設財團法人，非營利性之自主學術研究機構，包括內湖院區和南港院區，創立基金由政府捐助，經費由政府與私人捐贈維持。
    民國77年，中央研究院院士會議建議成立國家醫學研究中心；民國79年中央研究院吳成文院士，在總統府國父紀念月會演講中，建議籌設國家衛生研究院；接著衛生署成立國家衛生研究院規劃小組，行政院核准成立國家衛生研究院指導小組，直到民國84年，國家衛生研究院設置條例在立法院三讀通過。吳成文院士後來成為國家衛生研究院首任院長。
國家衛生研究院於85年12月成立論壇，仿效國際著名的各國家級醫藥衛生論壇，希望成為我國醫藥衛生界的智庫。至89年，已經成立四個委員會，負責推動研議不同之主題，包括：醫療人員培育及醫療制度委員會、健康保險委員會、長期照護委員會及健康促進與疾病預防委員會。

簡易流行病學與生物統計學 一四六、異形第二集：肝膽俱裂

簡易流行病學與生物統計學
一四六、異形第二集：肝膽俱裂
作者：吳聰賢醫師
民國91年7月9日（星期二），晚上11點，無意間發現小孩在看影片，坐下來陪著看，後來剩我一個人看，因為「異形第二集」小孩看過。忍了近二十年，一方面老大終於要上大學，一方面因電視收視不良，小孩抗議要看2002年世界足球賽，終於買了34吋新電視，和花4500元（裝機和半年租費）請人裝無線頻道。等七月一日裝好，世足賽決賽已踢完。
「異形第二集」描述美國太空船登路火星，男女主角史派克、夏娃受異形基因感染，回地球後發病，失去人性，兇猛殘暴，男主角以姦殺女性，繁殖更多異形寶寶為職志。同上火星的另一位黑人太空人，竟沒受異形感染，而且，受異形荷爾蒙激發的女主角，不以此黑人太空人為交媾對象，科學家研究結果與黑人罹患鎌狀細胞貧血有關。
影片說「異形不願感染具有不健康基因的細胞」，與瘧原蟲無法寄生鎌狀紅血球，有異曲同工之妙。異形基因感染細胞，不只基因插入人類DNA，改變人類正常DNA運作，還會遺傳給子細胞，經由精蟲、卵細胞分裂繁殖，製造異形寶寶。
這部影片掰得最離譜的是結局，科學家認為鎌狀細胞可以反過來感染異形，和殺死異形。結尾，眾人難逃異形肆殺，束手待斃時，突發奇想，用沾有黑人太空人血液的農用大鐵叉，擲向異性背部，受傷的異形反身，憤怒衝向黑人太空人，預備撲上去，千鈞一髮之際，異形拖過流滿黑人太空人血液的地板，瞬間身體整個腐蝕崩解爆炸。
如前述，鎌狀細胞是基因上一個鹼基被置換，所造成的突變，本身仍是紅血球，不是病毒、立克次小體、細菌、黴菌或寄生蟲。輸入人類體內，不會感染人，也不會造成他人鎌狀細胞貧血，鎌狀細胞終將被脾臟巨噬細胞（macrophage）破壞，或其他器官的網狀內皮結締組織系統（reticular endothelial system）消滅，只擔心可能造成微細血管栓塞（embolism）。異形（special species）豈怕鎌狀細胞的傷害？

簡易流行病學與生物統計學 一四五、必須氨基酸與必須脂肪酸

簡易流行病學與生物統計學
一四五、必須氨基酸與必須脂肪酸
作者：吳聰賢醫師
氨基酸共有20種，其中必須氨基酸有10種（「自由基之陰謀」作者增山吉成說必須氨基酸只有8種），為人體必須元素（essential elements）、必須營養素（essential nutrient），除纈氨酸、組氨酸、白氨酸外，另外七種為精氨酸（Arginine，Arg）、異白氨酸（Isoleucine，Ile）、離氨酸（Lysine，Lys）、甲硫氨酸（Methionine，Met）、苯丙氨酸（Phenylalanine，Phe）、蘇氨酸（Threonine，Thr）、色氨酸（Tryptophan，Try）。
有必須氨基酸，當然也有必須脂肪酸，體內無法合成，需從飲食攝取。必須脂肪酸（essential fatty acids）有三種，屬不飽和脂肪酸，包括亞麻油酸（Linoleic acid，18個碳，2個雙鍵）、次亞麻油酸（Linolenic acid，18個碳，3個雙鍵）、花生油酸（arachidonic acid，20個碳，4個雙鍵）。必須脂肪酸在植物油中含量較多，尤其紅花籽油、葵花籽油、玉米油。目前，次亞麻油酸不認為是必須脂肪酸。其他，必須維生素15種，必須礦物質18種。
流行病學研究發現，愛斯基摩人的糖尿病、冠心病罹患率均很低，從飲食研究認為與深海魚油有關。魚油含有多量ω3脂肪酸，包括：二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid， EPA，C20：5ω3；表示20個碳，5個雙鍵），及二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid, DHA，C22：6ω3 ；22個碳，6個雙鍵）兩種，具有降低三酸甘油脂（triglyceride，TG）、膽固醇（cholesterol）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-cholesterol）、和極低密度脂蛋白三醯基甘油脂（VLDL-triacyl- glycerol）濃度的作用。
魚油（fish oil）中的EPA、和DHA，其ω3脂肪酸可降低三酸甘油脂，但不會降低低密度脂蛋白短固醇（LDL-cholesterol，LDL-C）或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-cholesterol，HDL-C）。亞麻油酸（Linoleic acid）的2個ω3脂肪酸及次亞麻油酸（linolenic acid）的3個ω3脂肪酸，對TG、LDL-C、或HDL-C均沒降低作用。
飲食中多元不飽和脂肪酸、飽和脂肪酸的比率（polyunsaturated to saturated fatty acid，P/S ratio）高低，會影響血脂肪的濃度變化，較低的P/S比率，可增強ω3脂肪酸的作用。以上所提五種脂肪酸與各類血脂肪的關係非常混亂，我自己都搞不清楚。電台賣藥廣告「深海阿拉斯加某某魚油，打筋絡，通血路，降血油，治療血濁、血膏效果好，專治高血壓、心臟病、糖尿病，沒吃會後悔！」誰相信？很多人相信。
哪家幼兒奶粉不吹噓EPA、和DHA的功效？好像吃了智商馬上變180，未來不是狀元就是探花。我在大竹區衛生所，每星期二上午的預防注射門診，好像生意人，也會吹噓誇大唬人，「有沒有給小孩吃母奶？吃母奶的小孩健康，不會生病，腦筋也比較聰明，將來一定台大醫科。我是吃母奶長大的。」您想這位母親下一胎會不會哺餵母乳？
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