簡易流行病學與生物統計學 一五三、肥胖與減肥

簡易流行病學與生物統計學

一五三、肥胖與減肥

作者：吳聰賢醫師

肥胖是好幾年來熱門的話題，減肥成為某些醫師賺錢的利器。去（90）年，不少醫師為了「減肥醫學會」的成立鬧了不可開交，誰才有資格加入？家醫科、內科、外科、婦產科、小兒科爭著要加入，復健科、眼科、皮膚科、耳鼻喉科、放射科醫師也不遑其讓。不知各方角力爭逐如何？「減肥醫學會」成立了沒？

目前，兒童肥胖也受相當重視，教育部補助各國小舉辦減肥班。民國88年，我前往彰化市國聖國小義務幫胖哥胖妹做體檢，30-40位過胖的同學，如果有心雜音、高血壓、氣喘的，建議退出減肥班，避免因不當運動造成遺憾。

事實上，經過減肥三要素「要控制飲食、要多運動、要有恆心」，仍然肥胖者，基因是主要因素。與肥胖有關的基因，我估計可能有百個，現在舉幾個例子讓您嘗點滋味，不要嚇壞了。

A、分開性蛋白質2、3（uncoupling protein 2、3，簡稱UCP2、UCP3）此兩基因突變讓人肥胖。此些基因是粒腺體傳輸性蛋白質家族（a family of mitochondrial transporters）成員之一，利用增加粒腺體內膜質子的傳導性（proton conductance of the inner mitochondrial membrane），質子如何傳導和如何增加？我不懂，來降低氧化性磷酸化作用（uncouple the oxidative phosphorylation），此結果造成能量（ATP）的產生多於能量的儲存。

UCP3基因的寂靜性突變（silent Tyr99Tyr mutation）與BMI有關係，認為UCP3基因某處不明的基因多型性與肥胖有關係。目前已有三種UCP基因被鑑定出來：UCP1、UCP2、和UCP3；UCP1主要在棕色脂肪組織（brown adipose tissue）表現，生活在溫暖環境的大型成人動物和人類，因為不需要消耗能量來維持體溫，所以與體重的調控關係不大。UCP2在成年人類各組織廣泛表現，在肥胖的白種人尚未發現基因多型性，在印地安人種發現一突變與BMI有相關性。UCP3表現在人類的骨骼肌，在病態性肥胖（morbid obesity，BMI≧35kg/m²）法國白種人，UCP3基因的Tyr99Tyr寂靜性突變與BMI有相關性。

UCP2基因是研究肥胖的候選基因（candidate gene for obesity），位於染色體11q13，全身多處細胞均會表現，主要在白色脂肪組織（white adipose tissue）、和骨骼肌，此基因的功能或表現低下時，能量消耗減少，轉變為脂肪儲存引發肥胖。

UCP2基因的45bp非轉譯性插入的基因多型性與BMI、睡眠代謝率（sleeping metabolic rate）、和休息代謝率（resting metabolic rate）的研究已被發表。此篇論文探討其與BMI、長期性體重變化（long-term body weight changes）的關係，結果卻沒有相關性。45bp非轉譯性插入會造成此基因表現增加。

有報告指出肥胖的個體，其脂肪組織和骨骼肌的UCP2 mRNA的量均減少；亦有報告指出對肥胖有抗性的老鼠株（obesity-resistant mouse strain，C57BL A/J），UCP2基因的表現多於對肥胖有傾向的老鼠株（obesity-prone mouse strain，C57BL 6/J）。

UCP2基因的密碼區極少有變異，唯一常見的變異Ala/Val 55，已被證實與肥胖沒有相關性。何為「非轉譯性插入」？老師沒教，我不懂，難啊！研究一個基因可拿博士學位，甚至一輩子就研究此一基因，想讀一、兩篇論文就搞懂，學問豈能算無價之寶？

B、腎臟腺素激導性接受體（β3-adrenergic receptor）此基因突變會讓人肥胖。β3-adrenergic receptor（簡稱β3AR）基因的Trp 64 Arg突變在某些種族盛行率高，其與肥胖、高血脂症、胰島素抗性等X症候群（syndrome X）有關係。此突變是否跟內臟型肥胖（visceral obesity）有關尚待研究。所謂內臟型肥胖（visceral obesity）的定義，是利用電腦斷層測量內臟脂肪厚度與皮下脂肪厚度之比（ratio of visceral to subcutaneous fat area，V/S）來斷定，已有報告指出內臟型肥胖是高血壓、高血脂症、胰島素抗性（insulin resistance）、第二型糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM）、動脈粥狀硬化等疾病的高危險因子。

在中等度肥胖（22≦BMI＜26.4kg/m²）者，包括同合子和異合子有較高比率β3AR基因的Trp 64 Arg突變。統計學分析時，當調整BMI和年齡兩變項，此基因突變併同較低的三酸甘油脂，暗示此突變可降低內臟脂肪組織的脂肪分解。但在重度肥胖者無此現象，可能重度肥胖者另有其他基因或環境因素。

何為重度肥胖？一般肥胖分類如下：正常體重（normal subjects ）BMI＜22，中度肥胖（moderately obese ）22≦BMI＜26.4，重度肥胖（severely obese ）BMI≧26.4，另有病態肥胖（morbidly obese）的分類BMI≧35。

交感神經系統（sympathetic nervous system）在能量的消耗佔重要角色，兒茶酚胺（catecholamine）促進白色脂肪組織（white adipose tissue）脂肪分解（lipolysis），和促進棕色脂肪組織（brown adipose tissue）和骨骼肌產生熱能，此作用須靠兒茶酚胺接受體（catecholamine receptors 或稱adrenergic receptors）來進行。接受體有α2、β1、β2、β3共四種，只有β3 adrenergic receptor（β3AR）廣泛表現在所有脂肪組織，加上對β adrenergic receptor kinase 引起的ligand-dependent desensitization有抗性，所以β3AR在媒介兒茶酚胺的脂肪分解作用最為重要。何為ligand-dependent desensitization？我不懂。

β3AR在白色脂肪組織（white adipose tissue）、棕色脂肪組織（brown adipose tissue）均會表現，特別是人類的內臟脂肪組織（visceral adipose tissue）。白色脂肪組織指皮下脂肪組織（subcutaneous adipose tissue），白色脂肪細胞（white adipocyte）來自皮下脂肪組織；棕色脂肪組織指腹腔內或內臟脂肪組織（intra-abdominal or visceral adipose tissue），棕色脂肪細胞（brown adipocyte）來自腹腔內或內臟脂肪組織。但β3AR在白色脂肪組織表現極少，而且對β3-selective agonists幾乎沒反應，但在棕色脂肪組織則相反，表現多且有反應，所以當β3AR突變時，內臟脂肪組織脂肪分解減少，內臟脂肪沉積增加，產生內臟型肥胖。

測量身體脂肪分布的方法有很多方法，其中腰臀比（waist to hip circumferenceratio，W/H ratio）、或內臟皮下脂肪比（visceral to subcutaneous fat ratio at umbilical level，V/S ratio），此兩種被當作代謝疾病的指標（indicator for metabolic disorders）、或心血管疾病的危險因子（risk factor of cardiovascular diseases）均優於BMI。已有報告指出內臟型肥胖（visceral obesity）是胰島素抗性症候群（insulin resistance syndrome，亦稱syndrome X、或visceral fat syndrome）、第二型糖尿病（NIDDM）、動脈粥狀硬化的危險因子。

內臟型肥胖常合併高三酸甘油脂血症、和其他代謝疾病，稱為胰島素抗性症候群（insulin resistance syndrome，亦稱syndrome X、或visceral fat syndrome），有報告指出此類病人的網膜脂肪細胞脂肪分解作用增強，釋放非酯化脂肪酸（non-esterified fatty acid）進入門脈系統，使肝臟VLDL -triglyceride合成增加，促成內臟肥胖症候群（visceral fat syndrome）。

以上關於肥胖基因的討論，希望沒有把您嚇跑。我不懂的一大堆，只是拾些別人牙穗自我滿足，過些乾癮，對工作沒有幫助。