白袍診間驚奇 三十五、第二型糖尿病的首選藥物Metformin

白袍診間驚奇

三十五、第二型糖尿病的首選藥物Metformin

作者：吳聰賢醫師

107年9月16日，週日，接受教育訓練後，小弟寫的一篇文章，「抑制葡萄糖從從腎小管重吸收的糖尿病口服藥Canagliflozin」，網路送出後，隔日，週一，在醫界好友間，引發小小回響。「這個藥，病人服後，全身無力者不少。」「SGLT2 inhibitor包含3種藥物，即Canaglu、Jardiance和Forxigar，都有降血糖、降血壓以及減重的藥效。但是要注意腎功能，Forxigar在eGFR小於45時，不可用；Jardiance在eGFR小於30時，不可用。Canaglu較會造成截肢的缺點。它們的副作用都是泌尿道感染（UTI），尤其是女性。但我很少聽到病患說全身無力。所以，要衛教病患多喝水，和注意下體衛生。而我比較偏愛用Jardiance。」

「這種藥，我才不用，那不是白忙一場嗎？就少吃幾口碳水化合物，不是更安全嗎？我喜歡用簡單的胰島素增敏劑，Metformin；再不行，就加促胰島素分泌劑；再不行，就用長效胰島素注射了。」我也用玩笑的口吻回應，其實，也不是玩笑話，農業社會回不去了，物質富裕的時代，養尊處優，四肢不勤，茶來伸手，飯來張口，得到第二型糖尿病豈是奇怪？「好耶，世界大藥廠就是這樣賺錢的。可是，不少人就是肥得不像樣，是基因嗎？還是控制不了自己的口？滿足口慾後，再來後悔。有第二型糖尿病的人，是否送往敘利亞當難民？吃不飽，穿不暖，命在旦夕，命懸一線間，保證他啥藥也不用吃，啥針也不用打。」

網路上，又陸續有回應，「糖尿病，我個人臨床經驗微薄，它是很複雜的毛病，那些西藥固然功不可沒，但是病人該做的都做了，還是控制不好，打了胰島素，發生了胰島素抗體的，比比皆是，甚而，我有一位病人，大學醫院叫他不要吃碳水化合物，照樣HbA1c高達10，要怎麼辦？高齡78，他是土木公司大社長，想要活到12O歲呢。」「中藥有它發揮的地方嗎？有人說他不信中醫，至於從事中醫藥的大國手們，你們能發表一些看法嗎？當然，關於西醫的經驗，也可以加入討論。任何想法都可以發表。」

「第二型糖尿病，它的治療方式，當然需要依照guideline來執行，首先用Metfomin，其次用SU、DPP4i、SGLT2i或胰島素，就需依照病患的情形而下處方。有些人上次HbA1c在7左右，下次卻飆到9，細問之下，原來病患這個月吃了大量水果，或者糕餅、粿糰等。所以，飲食控制也很重要。目前，我都建議病患先吃魚、瘦肉、蛋、豆腐和清菜，然後吃飯，如此碳水化合物攝取量就不會太多，不知那位同學還有高見？」很有道理的飲食搭配。

口服降血糖藥物有好幾大類，SU（sulfonylurea），指磺醯尿素類藥物，也翻譯成硫醯基尿素類，常用藥物是euglucon，屬於胰島素增泌劑。DPP-4 inhibitor（Dipeptidyl peptidase 4inhibitor），指二肽基肽酶-4抑制劑，藥理機轉較複雜，不在本文討論。SGLT2 inhibitor（sodium-dependent glucose transporter 2 inhibitor），指鈉依賴型葡萄糖共同運輸蛋白抑制劑，就是上一篇所提的Canagliflozin（商品名Canaglu，中文名可拿糖），它可以抑制葡萄糖從腎小管重吸收。

SGLT2抑制劑研發何其多？十幾、二十種。身處這個時代，太平盛事，吃好的，喝好的，穿暖的，不用為三餐打拼，糖尿病患何其多？超過25%？不止啦。廠商眼睛雪亮，搶著大撈特撈，白花花銀子呢，誰不想要？但是，較常用和有名的藥物有三，除了我上一篇文章提的，商品名Canaglu（成分名Canagliflozin），日本田邊藥廠研發外，另兩種藥物是：商品名Jardiance（成分名Empagliflozin），德國百靈佳殷格翰藥廠（Forefinger Ingelheim）所研發，有好友用此藥，用得蠻順心應手的。商品名Forxiga（成分名Dapagliflozin），由瑞典阿斯特（Astra）和英國捷利康（Zeneca）合組的藥廠，阿斯特捷利康藥廠所研發。

雙胍類（Biguanide）藥物，其代表藥物是Metformin（二甲基雙胍，dimethyl biguanide），廣泛用於第二型糖尿病，它絕對是第一線藥物，也是首選藥物，不用考慮其他。其商品名稱，包括Glucophage、Glibudon等，太多了，背不了。過去幾世紀，山羊豆（學名Galega officinalis），非中國本草綱目內的中藥，在國外，它一直作為糖尿病的傳統民俗療法藥物，類似中醫的中草藥。

直到1920年代，從山羊豆萃取物中，發現了胍類化合物，動物實驗也發現這些化合物可以降低血糖濃度，從此，此藥搬進了藥櫃裡。但是，自從發現了胰島素後，這藥劑被冰凍了數十年，直到1950年，胰島素產生抗體問題，雙胍類藥物又重出江湖，用於治療第二型糖尿病了。各類雙胍類藥物中，以Metformin（二甲基雙胍）有較高的安全性，是目前唯一最常用的雙胍類藥物。

近來，台灣網路瘋傳苦瓜治療糖尿病，說多有療效，還說山苦瓜療效高於綠苦瓜，而綠苦瓜療效又高於白苦瓜，害得不少糖尿病患者，內心忐忑，不知如何適從，卻也姑且聽之，不敢放棄正統醫療。不知未來是否能像山羊豆，研發出另一種抗糖尿病新藥？有網路商家，大打廣告，說榮獲9國11張專利認證，還說從苦瓜中提煉出特定序列的多胜肽，在國際期刊「農業食品化學」發表，證實苦瓜胜肽可促進新陳代謝，調節生理機能，並維持身體健康，好樣的，商家不敢說用於治療糖尿病。

上述種種說法，讓人懷疑，這是藥品嗎？還是健康食品？還是什麼都不是？僅是買一條苦瓜，就再送一條苦瓜罷了？在台灣，健康食品必須獲得小綠人「健康食品標章」，它不是阿貓阿狗自己號稱的，而是需經過衛生福利部所核定，認定其食品「具有保健功效，並標示或廣告其具該功效，且須具有實質科學證據，非屬治療或矯正人類疾病之醫療效能為目的之食品。」總之，健康食品須有科學證據，證明它有保健功效，但絕不可誇大療效，說它可以治療某種疾病或某種毛病，否則會遭受嚴重裁罰。

雙胍類藥物，並不歸類於胰島素增泌劑吧，也不歸類於胰島素增敏劑吧，確切的藥理機轉，還沒完全了解，目前，知道它有下述三種藥理作用。第一種作用，它會減少肝臟的葡萄糖新生作用（gluconeogenesis），使血中的血糖下降，指的是非碳水化合物，如乳酸、丙酮酸、甘油、生糖胺基酸等，轉變為葡萄糖的過程。

第二種作用，會促進細胞對葡萄糖的利用，使葡萄糖可以加速進入細胞內。糖尿病患是高血糖，但細胞內是低血糖，人被醃在糖缸裡，快要醃死了，細胞內卻沒半滴糖分，幾乎要餓死了，人不死也奇怪。高血糖原因，主要是三種，胰島素分泌不足、胰島素抗體拮抗和胰島素敏感性低落等。

此項作用，換另一種口氣說，即所謂的增加周邊組織利用葡萄糖；即所謂的增強外圍組織、脂肪、肌肉等，對於胰島素的敏感性；即所謂的增加細胞膜上胰島素接受體的敏感度等。後面兩個「即所謂的」，「增加胰島素敏感度」、「增加胰島素接受體敏感度」，都是我個人私掰的，相關文件上沒有此種說法。因雙胍類藥物藥理機轉不明確，是否如此，不是我說的算，若真的如此，那跟胰島素增敏劑有何差別？

第三種作用，抑制腸道吸收葡萄糖，因作用機轉不明確，我不知道，可能也沒人知道，它到底是依靠SGLT1的抑制機轉，抑制腸道吸收葡萄糖？還是依靠糖苷酶的抑制機轉，抑制腸道吸收葡萄糖？還是另一種未發現的新作用機轉呢？作研究談何容易，此藥不也用了數十年了，從40年前，我當住院醫師開始就有了。

雙胍類藥物，例如Metformin，它不像硫醯基尿素類藥物，例如Euglucon，會促進胰島素分泌，它不屬於胰島素增泌劑。它也不像苯丙胺酸類衍生物藥物，會促進胰島素分泌，它真的不屬於胰島素增泌劑。因為，Metformin不影響胰島素的分泌，所以，可以用於第二型糖尿病治療外，也可以和胰島素一起用於第一型糖尿病。

Metformin二甲基雙胍，其用法是，每次一顆500mg，一天服用2-3次，然後依病情調整劑量，需要時可以逐漸增加劑量，每日最大劑量是3gm，等於每次2顆，每天服用3次，共6顆，總共3gm。如果，血糖仍控制不好，就得併用其它類藥劑了，可能用上3或4種藥劑，甚至施打胰島素。

Metformin常見的副作用是腹瀉和消化不良，其發生率高達30%以上，不過，目前有緩釋劑型，可以減少此腸胃副作用，緩釋錠是Ansures ER（extended release） tablet 500mg，一天一顆，晚餐時服用，可以依需要調整，每天最高劑量2gm，計 4顆，一天服用一次4顆，或分成兩次服用，一次2顆。另外一項，最重要且嚴重的副作用是乳酸中毒，所以，腎衰竭的患者禁用，總之，使用前，必須評估患者的腎臟功能。

網路討論持續進來，「病患不忌口，點心、宵夜、茶飲樣樣來，縱使用了最好的藥，也是罔然，浪費健保資源！」天啊！一針見血的話，說得及有道理，這才是糖尿病治療的箴言，完全不忌口，大吃又大喝的，血糖哪能控制？一邊吃藥，一邊嘴巴停不住口，太好命了，說浪費健保資源，一點點也不為過。

有醫師想法較消極，人生得過且過，何必把人生焦點，全投注在血糖上？活得有夠命苦！這點相當接近我的人生觀，「糖尿病患者，衛教都有做的，我用長效胰島素，當然會調整劑量的，但是我不去在意 HbA1C是否超標，反正患者都已經七老八十了，我的胰島素只要是預防酮酸血症的發生，避免突然猝死的發生。我的糖尿病患者，幾乎都沒死在糖尿病的相關疾病，反而爬樹摔死的、車禍死的、癌症死的、心腦血管障礙等等，死得反比較多。」

已經上午10時餘，網路討論仍持續拋進來，個人覺得收穫蠻多的。「曾看過醫療影集，很胖很胖那種患者，要做胃部分切除數和十二指腸吻合術，效果不錯。有的肥胖患者，明明吃很多零食和熱量，也是會騙醫師說，他已經很忌口了。」糖尿病追根究底，就是吃得多，動得少。「對老人而言，HbA1c高一點，反而更安全，若要控制到很標準，反而會低血糖昏迷而休克。」

我在「吳聰賢醫師部落格」，連續花了兩個多月，張貼了一篇15萬餘言的小說，「低血糖昏迷驚魂記」，裡頭80、90歲的主人翁，有糖尿病，血糖常爆錶，700mg%以上，但活得挺好的，還性衝衝地追女人，當胰島素介入，強力控制後，多次發生低血糖休克，甚至昏迷，路倒騎樓，經人報警送醫，才挽回一條命。最難堪的，老人家瞬間變成行屍走肉般，老態龍鍾的老頭。

「現今的血糖藥，造成低血糖的機率已很低，可以繼續服用，糖尿病配合中藥治療，主要在防止血管粥狀硬化症。十年以上老病號，先看眼底變化，再談中醫治療，主要控制血糖為主，已血管硬化，則要注意蛋白尿和腎功能。中醫主治，在滋陰活血，用藥依辨證論治後，方可用方。」中醫藥治糖尿病，也有其一套，與西醫合併，或許更能相輔相成，讓患者達到真正的健康和生活品質。（107年9月17日完稿）