白袍診間驚奇
三十七、白內障與人工水晶體
作者：吳聰賢醫師
這天，大學同學的Line群族，彼此間互相關心起視力來，四、五個同學介入討論。「您的視力減退，有否做進一步檢查？是否與白內障有關？6-7年前，我因白內障影響視力，經開刀後，連眼鏡都可以不用戴了。」「眼科檢查說沒有白內障。」「是否有眼底病變？」「你用何種人工水晶體？目前如何選擇呢？彰化區高價的一顆，都開價十萬元。」「眼底有破洞，跑出漂流物，阻擋視線。做雷射後，漂流物減少，但還有，惟視力穩住了。」「老年視網膜病變，還真不少呀！」
「最近視力減退很多，一位眼科醫師說，我右眼有皺摺，影響視力，另位醫師說是白內障，兩位醫師說法不同，還真頭痛。」「我的眼科醫師，來自秀傳醫院眼科團隊的蔡醫師。兩年下來，視力不再惡化，也就ㄧ天過一天。每次醫策會評鑑、急診考核、感控考核、健康醫院、消防考核、醫院評鑑等等的簡報，我都要越來越走近螢幕。另外，在健保局的核刪工作，也要把字體放大，才能看得清楚。其他沒有不適。」
「我裝的是多焦距人工水晶體，6-7年前價錢是6萬出頭。有糖尿病的，要將血糖控制穩定外，是否嘗試吃點中藥？幫忙改善眼底病變。至於病因不明的，可能要確定是白內障或眼底病變，如果是白內障，找位高手開刀就好，如果是眼底病變，可考慮用中藥改善。」人工水晶體還有多焦距的，我非眼科醫師，還是第一次聽到。眼科對我來說，蠻陌生的，也蠻深奧的。
「從初中到60歲，眼鏡度數都維持在650度，ㄧ過60歲，度數上升近700度，又有老花，又有閃光，深怕視網膜剝離，當眼前出現ㄧ大堆黑影，才看院內的眼科醫師，結果沒事，作了雷射就改善許多了。目前策略是控制血糖，ㄧ年追蹤ㄧ次眼底變化。謝謝兄長的意見。有機會再當面請教指導。」
我目前沒有糖尿病，但隨著年齡老化，若我活得過長，白內障也會找上我。白內障發生的原因，主要原因是人體老化，其次是意外傷害、虹膜炎和青光眼的併發症、糖尿病代謝毛病、長期使用類固醇藥物等，還有，長期使用3C產品，藍光對眼睛的傷害，加速了人體水晶體的退化和病變。喜歡玩手機Line通訊軟體的，早晚會碰上白內障。
唉！人生多舛，有同學罹患視網膜剝離，有同學罹患白內障，我視力還行，卻重聽，有救嗎？107年8月24日，週日，在褒忠召開同學會，與同桌同學談話，緊鄰身旁的，可聽清楚七、八成；若是桌對側的，只能聽清楚四、五成。若是與眾同學的尊夫人談話，縱然座位緊鄰，也只能聽三成。唉！每位尊夫人的聲音，在我耳裡聽來，都成天籟。
本文僅針對白內障和人工水晶體做討論。上個月，我門診老病號，65歲，少我3歲，中型紡織公司老闆，常主訴頭暈、頭痛和腰酸背痛的患者，他說：「眼睛視力減退
，看東西模模糊糊的，開起車來都會害怕，很怕撞死人，今天下午，去看了鎮內某眼科診所，很有名的眼科醫師，平時就有認識，他說兩眼都有白內障，須手術治療。」
「醫師又說，健保的人工水晶體品質不好，自費的人工水晶體才好，要放的人工水晶體分三種款式，價錢分別是5萬8千、2萬8千和1萬8千，他要我自己挑選，您認為哪一種比較好？我曾經探聽過，這裡價錢有便宜一點點，若在彰化市某家診所開刀的話，三種款式價錢分別是6萬、3萬和2萬，各貴了2千元。」拜託！雖同是醫學院唸了七年，雖同是醫師，但隔行如隔山，我是外科醫生，對眼科同樣是大外行呢。
取出白內障後，我哪知要植入何種人工水晶體？人工水晶體有哪些款式？各有哪些功能或適應症？我全然不知道。曾聽說過，有眼科醫生開完白內障後，竟勸說患者不要裝人工水晶體的。我岳父罹患多年糖尿病，幾年前，85、86歲時，因白內障，在中山附醫開刀，眼科醫師沒推薦自費的人工水晶體，僅採用健保有給付的人工水晶體，術後至今，視力進步，成效蠻好的。總之，我對採用何種人工水晶體，完全沒有半絲概念。
由於他是公司的老闆，開車是朋馳代步的，手上戴的是勞力士金錶，我打哈哈，故意跟他戲謔，「公司大董事長，人稱老董的，出入都是4、5百萬的朋馳轎車，金庫、銀庫滿房間，還用計較金錢啊？越貴的，當然越好啊！就採用5萬8千的啦！醫師高興，您也歡喜。」他也打哈哈，開玩笑地回應我：「我哪來的錢？您以為錢那麼好賺啊？您錢很多啦，我才想向您借錢呢！啥朋馳？那是開了二十幾年的爛車子，賣十萬塊都沒人要。」
有錢人故意裝窮，也喜歡開玩笑，每回來看診，都說我是院長級醫師，要跟我借錢。他為了不讓朋馳轎車日曬雨淋，也怕遭人忌，被人暗中無端破壞，最近，他特別買了一塊田地，400多坪，要蓋了一間100多坪的車庫。他手腕戴的勞力士金錶，價值百多萬，怕被搶，平常是不戴的，只有特殊的日子，如喜慶婚宴場合，或者來診所就醫時，他才敢放下心來，明目張膽地，戴著出來招搖一下。
前天，白內障開刀後第三天，他又來診所，仍然是頭暈、頭痛和腰酸背痛，還是指定要來打針。他邊打招呼，「院長級醫師啊，我來向您請安了。」折煞我了，他才是我的衣食父母。他說：「賺錢也要懂得花，自己不花，難道留給子孫花啊？不能虧待自己，我忍痛花下去了，幾乎要向您借錢，就採用5萬8千的款式，希望眼睛看清楚一點，賺錢能賺多一點，至少不要發生車禍，沒賠錢就是賺錢啦。」
他左眼並沒有蓋著紗布或眼罩，僅戴著一副墨鏡，他故意搞笑，「您有沒有覺得，我今天看起來很煙斗？抽菸用煙斗，人就煙斗。開刀效果不錯，視力馬上恢復大半，這位眼科醫師就是厲害。醫師有跟我說，再隔兩個禮拜，就可以開右眼了，喔！怕怕的，不急啦！右眼是否開刀，以後再說。我，也沒錢啦，您當醫師，賺錢很多，您不借我錢，我哪來的錢去開右眼？」他故意戴正墨鏡，好像我展示。
我好奇，請他拿下墨鏡，拿著看診用的筆型手電筒，猛瞧他的左眼，在他眼裡繞了一圈，瞳孔上，眼角膜四周，並沒有看到縫合的線頭，除了下眼瞼稍微浮腫外，也沒看到結膜上有瘀青或出血。我很驚訝，手術太完美了，根本看不到手術後的痕跡。奇怪，怎沒縫線？早年個案，眼睛都要蓋上紗布，眼睛傷口也都要拆線，沒想到時代進步了，我落伍了。
他繼續說：「我被安排下午開刀，護士小姐說，我是那天第32號開刀的病患。才報到，剛掛完號，護士小姐馬上伸手收取現金，5萬8千大張的白花花鈔票，她數過鈔票後，確定無誤後，才幫我排定開刀的順序。」他拿下墨鏡說：「這把墨鏡是眼科診所送的，雖是塑膠製品，可不要瞧不起它，它的價值是5萬8千元。」
我幾乎驚呼出來，「什麼！天啊！一天開30幾個白內障的刀，每個人都拿現鈔，一天現金收入豈非一百萬或兩百萬！豈不要買一台點鈔機來數錢？也更應該聘請運鈔車來保全？嚇死我了！我走錯行了，我應該去學眼科。您不是跟他有熟嗎？乾脆您幫我介紹好了，我去那家眼科診所當學徒好了。」後悔來不及了，我沒有賺錢的命。
老董愛說笑，「您要去當學徒啊？不可以，也不可能！您是院長級醫師，怎能去小診所當學徒？我跟眼科醫師說，我去他那裡當工友，掃地、打雜兼跑腿，結果他說，工友已經有了，不缺人啦！」我是小診所小醫師，好命遇到貴人，公職屆齡退休後，總算有安身立命之處，哪來的院長級醫師？想都不敢想，都已年近70了，也來不及想了。
他停不下話來，「一天不要說開三、四十個刀，縱然五、六十個也有可能，因為開刀很快，醫師拿著什麼雷射刀，在眼睛上刮，刮得沙沙響，有留一些血，然後才十幾分鐘，醫師就說好了。哇！好快喔！一下下，5萬8千就被賺走了。不僅如此，我用健保掛號，他還可以向健保申請費用，不知可申請多少呢。唉！下輩子我要當醫師，特別是眼科醫師，賺錢太容易了。不過，我是做工人，腦筋不好，白痴一個，怎能考醫學院？怎能當醫師？」一般，醫師醫療器材的利潤，少說五成以上，所以，單只人工水晶體部分，器材成本約2萬9千，醫師也是淨賺2萬9千吧？我這樣估計會離譜嗎？
關於人工水晶體，健保訂有使用規範，凡符合該規範者，其所使用的一般功能人工水晶體，健保有給付，如自願選用特殊功能人工水晶體，可扣除一般功能人工水晶體的2744元，超出的部分，才由被保險對象自行負擔。然而，一般病患不了解此項規定，沒有人會要求醫師退還2744元，其實，也沒人會要求退款，大錢都已經砸下去了，5萬8千、2萬8千或1萬8千的，還須要去計較那2744元嗎？
如果，你真的呆頭呆腦，腦筋不開花，偏偏要醫師退費，護士小姐一定告訴你，已經退費了，否則還要再加2744元，也就是說，原本收費應該是6萬0744元，因扣掉2744元，所以僅收費5萬8千元，其他收款價目，當然依次類推，如3萬0744元、2萬0744元。為了討那2744元，不僅要不到，護士小姐會揶揄，讓你自卑、羞愧難當，恨不得自己跳樓算了。還好，醫師算有良心，還不至於太大膽，敢胡作非為，任意巧立名目，多收手術相關費用。健保都有給付，不管是使用一般人工水晶體或特殊人工水晶體，手術相關費用都可向健保署申請。
人工水晶體分成兩種，健保有給付的「一般功能人工水晶體」，及健保不給付的「特殊功能人工水晶體」。健保署有給付「一般功能人工水晶體」，乃利用合成塑脂、矽質或壓克力等材質，合成具有屈光特性的人工水晶體，來取代原有的人體水晶體的屈光聚焦功能。衛福部認為，「一般功能人工水晶體」，已具有良好的長期穩定度，國內眼科醫師累積二十年的經驗，應足夠9成的白內障病人使用。
此「一般功能的人工水晶體」，是屬於單焦點球面人工水晶體，單焦點顧名思義，就是焦距只有一個，只能看遠，無法看近；至於球面的話，有一缺點，就是水晶體邊緣看到的物體，形像會變形。如果為了工作需要，或更好的生活品質，希望能看遠、看近、抗散光、抗紫外線、過濾藍光等，則可以使用「特殊功能的人工水晶體」，如非球面人工水晶體、多焦點人工水晶體或治療散光人工水晶體。
「特殊功能人工水晶體」，大致上分成三大類：非球面人工水晶體、多焦點軟式人工水晶體、治療散光人工水晶體。第一大類，非球面人工水晶體，包括下面三種廠牌：
一、愛爾康可舒視明軟式單片型人工水晶體（Alcon
Acrysof HOA Single Piece
SA60WF）：由雙凸型視盤和支撐腳所組成，可同時過濾紫外線和藍光，具有減低負向球面像差的設計，在水晶體摘除或超音波水晶體乳化術後，植入晶體囊中，此軟式材質可以被折疊後植入，且在植入後，會溫和地展開，直到恢復原狀。
二、眼力健添視明（AMO
Tecnis IOL ，及Tecnis
Foldable Acrylic
IOL）：添視明非球面人工水晶體，運用前導波科技，測量老年人白內障患者的角膜像差，以減低術後眼球的像差程度，並增加老年人暗光下或夜間活動的安全。它為三片式、折疊式人工水晶體，高抗光、抗UV等；有矽膠（Silicone）和壓克力（Acrylic）兩種型號。它是目前全球唯一，獲得美國食品及藥物管理局認可的非球面人工水晶體。它也是所有非球面人工水晶體中，率先獲得美國the
Centers for Medicare and Medicare Services（CMS）的新科技人工水晶體獎項（New
Technology Intraocular Lens，NT10L）。
三、銳能非球面人工水晶體（Rayner
C-Flex/Superflex Aspheric
IOL）：採單片型設計，特殊的支撐腳形狀類似蘋果葉，可防止人工水晶體在晶體囊袋內移動、翻轉，並能抗拒囊袋過度收縮；光學區採用360度方邊設計，可防止表皮細胞長入人工水晶體和囊袋之間，大幅降低二次白內障發生機率，國外的臨床數據僅1.8%，明顯低於健保給付的各種人工水晶體。此銳能人工水晶體，植入晶體囊中，每一片皆附加一支拋棄式注射器，不用重複消毒植入器械，且植入過程中，人工水晶體不會翻轉，更為簡單且安全。它採用零球面像差設計，有較佳的對比敏感度、夜視力和影像景深。
上述三種非球面人工水晶體廠牌，單純從說明來看
似乎銳能人工水晶體略勝一籌，是嗎？接著，介紹第二大類，多焦點軟式人工水晶體，它也有三種廠牌。
一、愛爾康視然銳視單片型人工水晶體（Alcon-Acrysol
Restor Natural Single-Piece
IOL）：具有複消色差設計的繞射視盤人工水晶體，可過濾紫外線與藍光，可折疊的壓克力材質的單片型後房人工水晶體。視盤是高折射率專利製品，具有前面繞射設計的雙凸視盤來分開光線，以達到假性調節的能力，可過濾藍光，且在400-475nm波長藍光區間時，其過濾效果近似人類的水晶體。其支撐腳，也是相同的軟性壓克力材質所製成，這種材質可折疊，可透過比視盤直徑更小的切口來植入，然後，水晶體會自動溫和展開，恢復原有形狀。此人工水晶體使用時，也應植入晶體囊內。
二、眼力健回視明全程多焦人工水晶體（AMO-ReZoom
Acrylic Multifocal Intraocular
Lens）：為三片式壓克力材質折疊式人工水晶體，高透光，抗紫外線，採用OptiEdge專利晶體邊緣設計，「前圓、中斜、後方」，除了可以降低晶體眼內的折射、增加術後舒適感外，也可有效降低二次白內障的發生。它使病人在術後，大幅降低眼睛的佩戴率，增加生活的便利性。它具有專利的平衡光學區設計（Balanced
View Opic
Design），五大焦區使病患擁有極佳的遠、中距離的視力，及良好的近距視力，較適合生活型態仍需使用電腦，以及喜愛打麻將、橋牌、四色牌的患者。它應植入晶體囊中，植入切口大小約2.8mm。
三、眼力健添視明非球面多焦點人工水晶體（The
Tecnis Aspherical Multifocal Intraocular
Lens）：為結合非球面與多焦點兩種功能的人工水晶體，其非球面設計運用前導波科技，測量白內障患者的角膜像差，所設計的非球面晶體，這種設計主要為減低患者眼球的像差程度，提升夜間視力，增加暗光下夜間活動的安全，是目前，全球唯一獲得美國食品及藥物管理局，在非球面上的認可，有效減低球面像差，提升有效視力。它可大幅減低眼鏡的配戴率，增加生活便利性。它有32圈繞射多焦圈，使患者擁有極佳的遠、近距離的視力，較適合生活型態仍需要看近的，及從事縫紉工作的患者。植入時，應置於眼晶體囊中，植入切口大小約為2.8mm。
此兩大類人工水晶體，包括非球面的、多焦點的，總共有六種商業產品，似乎多焦點的優於非球面的，若不考慮價錢問題，很明顯的，最優的產品，當然是結合非球面和多焦點兩種功能的人工水晶體，也就是眼力健添視明非球面多焦點人工水晶體。
第三大類，治療散光的人工水晶體。它只有下述一種商業產品。愛爾康可舒視明人工水晶體（ALCON
AcrAcrysol Toric Single-Piece Intraocular
Lens），它可矯正散光，並同時過濾紫外線與藍光的軟式單片型後房人工水晶體。它的特殊設計，可以正確地放置於散光軸度上，有效矯正散光。此水晶體由雙凸型視盤與支撐腳所組成，具有減低負向球面像差的設計，其視盤是由具有高折射係數的軟式壓克力材質所組成，可以折疊後植入，植入後，會溫和地展開，直到恢復原狀。
以上人工水晶體產品的介紹，參考浤泰眼科醫療體系的眼科資訊網，上述產品均取得衛署醫器輸字第號，在台灣合法上市。
扣除健保支付的2744元「一般功能人工水晶體」材料費後，單眼「特殊功能人工水晶體」，其自負差額從1萬多元到9.5萬元，功能越多的，價錢也越高。健保署104年統計，台灣一年17萬人次接受人工水晶體植入術，約有3成患者，採用自付差額的方式，植入特殊功能人工水晶體，因社交網路的發達，應該有更多人，寧願花錢，來植入特殊功能人工水晶體。
有一點須注意，健保署統計，約有3.2%患者，採用住院方式手術，也就是說，約96.8%患者是門診手術。目前，強調實支實付的商業保險，理賠僅限住院手術者，如此規定，將造成96.8%的患者，申請不到保險理賠，相當傷腦筋。有不少醫師有感而發，「只要住院動刀，自付額都是好幾萬、好幾萬，甚至數十萬，不去買個醫療保險，還真不行呢。」（107年10月3日完稿）
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